ECOS HGE : douleur abdominale et hémorragie digestive

Le patient se tient le ventre en gémissant. Il est pâle, en sueur. La consigne indique : "M. Martin, 55 ans, consulte aux urgences pour une douleur abdominale brutale depuis 3 heures avec vomissements. Réalisez l'évaluation clinique et proposez une prise en charge."

La douleur abdominale est l'un des motifs les plus fréquents aux urgences, et aux ECOS. L'enjeu : identifier les urgences chirurgicales que tu ne dois pas manquer, grâce à un raisonnement topographique rigoureux et un examen abdominal systématique.

Douleur Abdominale : Le Raisonnement Topographique

L'interrogatoire SOCRATES : ton cadre systématique

Le diagnostic par quadrant : tableau de référence

Les 3 pièges à ne JAMAIS oublier :

1. 1
   Douleur épigastrique = toujours évoquer le SCA (surtout terrain cardiovasculaire, diabétique, femme)
2. 2
   Douleur abdominale basse chez la femme = β-hCG systématiques (GEU jusqu'à preuve du contraire)
3. 3
   Douleur abdominale + FA = ischémie mésentérique jusqu'à preuve du contraire (discordance entre douleur intense et examen pauvre)

Les 5 urgences chirurgicales à ne JAMAIS manquer

1. 1
   Péritonite : défense → contracture généralisée ("ventre de bois"), fièvre, iléus réflexe. Chirurgie en urgence.
2. 2
   Appendicite : douleur FID migrant depuis l'épigastre, fièvre modérée, défense localisée au point de McBurney. Scanner abdo ou chirurgie.
3. 3
   Occlusion intestinale : douleur + vomissements + arrêt des matières et des gaz + distension abdominale. ASP/scanner → chercher la cause (bride, hernie étranglée, tumeur).
4. 4
   Ischémie mésentérique : douleur abdominale intense avec examen pauvre (discordance clinique), terrain vasculaire (FA, athérome). Scanner injecté en urgence.
5. 5
   Angiocholite : triade de Charcot = douleur HCD + fièvre + ictère. Urgence = drainage biliaire (CPRE ou chirurgie).

L'Examen Abdominal Systématique aux ECOS

Avant de palper : les étapes souvent oubliées

Inspection (ne touche pas encore) :

• Distension ? → occlusion, ascite
• Cicatrices ? → chirurgies antérieures = brides = occlusion possible
• Circulation veineuse collatérale ? → HTP (cirrhose)
• Orifices herniaires → toujours vérifier ! Hernie étranglée = occlusion

Le piège de l'occlusion. Un patient qui vomit avec arrêt du transit, tu penses "occlusion", tu fais un scanner. Mais pense à vérifier les orifices herniaires (inguinaux, cruraux, ombilical). La hernie étranglée est une cause fréquente d'occlusion, et c'est un item quasi systématique sur la grille.

Auscultation (AVANT la palpation, rappel IAAP) :

• BHA présents et normaux ? (péristaltisme actif)
• BHA augmentés ? (lutte contre un obstacle = occlusion mécanique)
• BHA absents ? (iléus réflexe = péritonite, post-opératoire)
• Souffle abdominal ? (anévrisme de l'aorte abdominale)

La palpation : technique et signes

Technique rigoureuse :

1. 1
   Patient allongé, jambes fléchies (relâcher les abdominaux)
2. 2
   Mains réchauffées. Préviens le patient.
3. 3
   Commencer par le quadrant le plus éloigné de la douleur
4. 4
   Palpation superficielle d'abord (défense ?), puis profonde (masse, organomégalie ?)
5. 5
   Les 9 quadrants, systématiquement

Les signes sémiologiques à connaître :

Le toucher rectal (TR) : systématique en douleur abdo

Le TR est systématique en cas de douleur abdominale aux ECOS. Il recherche :

• Douleur au Douglas : cri du Douglas = péritonite pelvienne, abcès du Douglas
• Sang : méléna (noir) ou rectorragie (rouge) = hémorragie digestive
• Masse : tumeur rectale palpable
• Fécalome : syndrome occlusif bas
• Prostate (homme) : prostatite, hypertrophie

Aux ECOS, le TR est simulé. Verbalise ton intention : "Je souhaiterais réaliser un toucher rectal pour rechercher une douleur au cul-de-sac de Douglas, du sang, une masse ou un fécalome. Puis-je procéder ?" L'examinateur te donnera le résultat.

Hémorragie Digestive : Reconnaître, Évaluer, Traiter

Les 3 présentations cliniques

Le piège. Une rectorragie abondante peut venir de l'étage haut (hémorragie massive qui transit rapidement sans être digérée). Patient instable + rectorragie abondante → envisager une FOGD en plus de la coloscopie.

Hémorragie digestive haute : les causes principales

1. 1
   Ulcère gastroduodénal (1re cause, 40%) : ATCD d'épigastralgies, AINS, aspirine, H. pylori
2. 2
   Rupture de varices œsophagiennes : terrain cirrhotique (alcool, VHC), ascite, ictère, CVC
3. 3
   Syndrome de Mallory-Weiss : déchirure du cardia après vomissements répétés (alcoolisation aiguë, grossesse)
4. 4
   Œsophagite : RGO chronique

Prise en charge de l'hémorragie digestive haute : la séquence

1. 1
   Évaluer l'hémodynamique : PA (hypotension ?), FC (tachycardie ?), signes de choc (marbrures, extrémités froides)
2. 2
   Deux VVP de gros calibre (16-18G) + remplissage cristalloïdes
3. 3
   Bilan en urgence : NFS, groupe sanguin ABO-Rh, RAI, hémostase, bilan hépatique
4. 4
   Commande de culots globulaires si Hb < 7 g/dL (ou < 9 si coronarien)
5. 5
   IPP IV forte dose (oméprazole 80 mg bolus puis 8 mg/h) si ulcère suspecté
6. 6
   FOGD dans les 12-24h (dans les 12h si grave, dans les 6h si hémorragie active)
7. 7
   Si cirrhose : ajouter octréotide (ou terlipressine) IV + antibioprophylaxie (ceftriaxone 1g/j) + FOGD urgente (ligature de VO)

Hémorragie digestive basse : les causes par âge

La règle : Rectorragie chez un patient > 50 ans = cancer colorectal jusqu'à preuve du contraire → coloscopie indispensable.

Les Pièges HGE aux ECOS : Récapitulatif

Ce qu'il faut retenir

L'HGE aux ECOS, c'est un raisonnement topographique rigoureux face à la douleur abdominale, un examen abdominal systématique (IAAP + TR + orifices herniaires), et une prise en charge protocolisée de l'hémorragie digestive.

Les 3 réflexes qui te sauveront : évoquer le SCA devant une douleur épigastrique, demander des β-hCG chez la femme, et vérifier les orifices herniaires devant une occlusion.

Entraîne-toi sur des stations d'HGE :

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Pour compléter ta préparation, lis notre article sur la pneumologie aux ECOS et l'examen physique systématique.