ECOS neurologie : AVC, céphalées et examen neurologique systématique

"Réalisez l'examen neurologique de ce patient qui présente un déficit moteur du membre supérieur gauche apparu il y a 2 heures."

La neurologie fait peur. L'examen neuro semble interminable, les pathologies sont complexes, et beaucoup d'étudiants redoutent ces stations. Pourtant, la réalité est rassurante : aux ECOS, les situations neurologiques sont très ciblées et prévisibles. On retrouve les mêmes 5 tableaux encore et encore.

Maîtrise l'examen neurologique de base et ces 5 situations, et tu seras prêt pour la grande majorité des stations neuro.

L'Examen Neurologique : La Séquence en 6 Temps

Quel que soit le motif, l'examen neuro suit toujours la même structure. C'est ta colonne vertébrale. Ne la modifie jamais.

1. Conscience et fonctions supérieures

• Glasgow (E + V + M) : à verbaliser avec le détail ("E4 V5 M6 = 15/15")
• Orientation temporo-spatiale : "Quel jour sommes-nous ? Où sommes-nous ?"
• Langage : fluence, compréhension, répétition, dénomination

2. Paires crâniennes : les 5 essentielles aux ECOS

La distinction facial central vs périphérique est un classique des ECOS. Central = atteinte du facial inférieur seulement (AVC). Périphérique = atteinte du facial supérieur ET inférieur (paralysie de Bell). Regarde si le patient peut froncer les sourcils.

3. Motricité

• Force segmentaire cotée de 0 à 5 (membres supérieurs et inférieurs, proximal et distal)
• Tonus : hypertonie spastique (pyramidale, en lame de canif) vs rigidité (extrapyramidale, en tuyau de plomb)
• Manœuvres de dépistage : Barré (MS tendus devant, yeux fermés → chute ?) et Mingazzini (MI fléchis à 90° en décubitus → chute ?)

4. Sensibilité

• Tact fin : coton sur les dermatomes principaux
• Piqûre : pointe mousse (thermoalgique)
• Proprioception : position des orteils yeux fermés ("Je bouge votre orteil vers le haut ou vers le bas ?")
• Comparer systématiquement droite-gauche

5. Réflexes

• ROT : bicipital (C5-C6), tricipital (C7), rotulien (L3-L4), achilléen (S1)
• RCP (Babinski) : extension du gros orteil = syndrome pyramidal. Toujours le chercher bilatéralement.
• Comparer l'intensité droite-gauche (asymétrie = pathologique)

6. Coordination et équilibre

• Doigt-nez et talon-genou : cervelet (dysmétrie, tremblement intentionnel)
• Romberg : yeux fermés, pieds joints → chute = atteinte proprioceptive
• Marche : normale, talons, pointes, funambule

Le "neuro express" en 3 minutes. Glasgow + pupilles + motricité 4 membres (Barré + Mingazzini) + Babinski bilatéral + doigt-nez. Verbalise : "Je complèterais par un examen sensitif et des paires crâniennes complet." Ces items seuls couvrent 60-70% de la grille.

Situation 1 : L'AVC, Chaque Minute Compte

Reconnaître l'AVC : le score FAST

Ce que l'examinateur attend (dans l'ordre) :

1. 1
   Reconnaître l'urgence et la nommer : "J'évoque un AVC"
2. 2
   Heure de début des symptômes → détermine l'éligibilité à la thrombolyse (fenêtre de 4h30). La thrombectomie mécanique étend la fenêtre thérapeutique jusqu'à 6h (voire 24h chez certains patients sélectionnés sur l'imagerie de perfusion)
3. 3
   Appeler le 15 / organiser le transfert en UNV (Unité Neuro-Vasculaire)
4. 4
   Glycémie capillaire immédiate → éliminer une hypoglycémie qui mime un AVC
5. 5
   Pas d'aspirine tant que le scanner n'a pas éliminé une hémorragie cérébrale
6. 6
   Monitoring : scope, PA (ne pas faire baisser la PA sauf si > 220/120 mmHg (patient non thrombolysé). Si thrombolyse envisagée : PA cible < 185/110 mmHg, seuil impératif avant et pendant l'administration de rt-PA)
7. 7
   Position : tête à 30°, à jeun strict

Le piège mortel. Donner de l'aspirine devant un déficit neurologique brutal. Si c'est un AVC hémorragique (20% des cas), tu aggraves le saignement. Scanner d'abord, aspirine ensuite.

Situation 2 : Céphalées, Les 5 Red Flags

Toute céphalée n'est pas une migraine. Ton travail aux ECOS : identifier les drapeaux rouges qui imposent une imagerie en urgence.

Les 5 red flags à rechercher systématiquement

"J'ai la pire céphalée de ma vie" = hémorragie méningée jusqu'à preuve du contraire. Ne te laisse pas rassurer par un examen neuro normal. Le scanner est obligatoire.

Le diagnostic différentiel des céphalées primaires

Situation 3 : Épilepsie, Crise et Conduite à Tenir

L'interrogatoire du témoin est ESSENTIEL

Le patient ne se souvient souvent de rien. Pose ces questions au témoin :

• "Qu'a-t-il fait exactement ? Décrivez-moi les mouvements."
• "Combien de temps ça a duré ?"
• "A-t-il perdu connaissance ? Était-il raide puis secoué ?"
• "Y a-t-il eu une morsure de langue ? Une perte d'urines ?"
• "Après la crise, était-il confus ? Combien de temps ?"

Devant une première crise : le raisonnement

1. 1
   Confirmer qu'il s'agit bien d'une crise épileptique (éliminer syncope, crise psychogène)
2. 2
   Rechercher une cause : fièvre, hypoglycémie, sevrage alcool/benzo, intoxication, lésion cérébrale
3. 3
   Bilan : glycémie, ionogramme, NFS, toxiques urinaires, EEG, IRM cérébrale

État de mal épileptique (crise > 5 min)

C'est une urgence vitale :

• PLS, protéger (ne rien mettre dans la bouche)
• Appel SAMU
• Benzodiazépine en urgence : clonazépam 1 mg IV lente (0,015 mg/kg) ou midazolam 10 mg IM (0,15 mg/kg) si pas d'accès veineux
• Si échec : charge d'antiépileptique IV (fosphénytoïne, lévétiracétam)

Situation 4 : Syndrome Méningé

La triade classique

1. 1
   Céphalées intenses (en casque, inhabituelles)
2. 2
   Raideur de nuque (Kernig : résistance à l'extension de la jambe quand cuisse fléchie. Brudzinski : flexion des MI lors de la flexion du cou)
3. 3
   Photophobie + vomissements en jet

Méningite bactérienne : une urgence absolue

La règle absolue. Purpura fébrile = ceftriaxone IM/IV IMMÉDIATEMENT, avant la PL, avant le scanner, avant tout bilan. Ne perds pas une seconde.

Situation 5 : Sciatique et Queue de Cheval

Sciatique L5 vs S1 : tableau comparatif

Le syndrome de la queue de cheval : URGENCE CHIRURGICALE

Recherche ces 3 signes systématiquement devant toute sciatique :

1. 1
   Troubles sphinctériens : rétention urinaire, incontinence urinaire ou fécale
2. 2
   Anesthésie en selle : hypoesthésie du périnée
3. 3
   Déficit moteur bilatéral des membres inférieurs

Si un seul de ces signes est présent → IRM en urgence + avis neurochirurgical immédiat. Le pronostic dépend du délai opératoire.

Ce qu'il faut retenir

La neurologie aux ECOS se résume à un examen systématique en 6 temps et 5 tableaux cliniques bien maîtrisés. L'examen neuro express en 3 minutes couvre la majorité des grilles, et les red flags par situation te protègent des pièges.

En neuro, la systématique est ton meilleur allié. Déroule ta séquence, et les trouvailles viendront à toi.

Entraîne-toi sur des stations de neurologie :

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Pour compléter ta préparation, consulte notre article sur l'examen physique systématique et la gestion du temps aux ECOS.