ECOS psychiatrie : dépression, crise suicidaire et entretien psychiatrique

Le patient est assis en face de toi. Il ne te regarde pas. Il parle lentement, d'une voix monocorde. La consigne indique : "Ce patient de 42 ans consulte pour une fatigue persistante depuis 3 mois. Réalisez l'entretien."

Au bout de 2 minutes, tu comprends : ce n'est pas une fatigue. C'est une dépression. Et tu dois poser LA question, celle que beaucoup d'étudiants n'osent pas poser : "Avez-vous des idées de mettre fin à vos jours ?"

La psychiatrie aux ECOS met mal à l'aise. On a peur de mal dire, de déclencher quelque chose, de ne pas savoir quoi répondre face à la souffrance psychique. Pourtant, les stations psychiatriques sont très codifiées. Avec un entretien structuré et du courage pour poser les questions difficiles, tu peux exceller.

L'Entretien Psychiatrique Structuré

Ce qui rend la psychiatrie différente

Contrairement aux autres spécialités, l'entretien psychiatrique :

• Est thérapeutique en soi. La relation soigne autant que le traitement.
• Nécessite un cadre bienveillant et non jugeant. Le patient doit se sentir en sécurité.
• Exige une écoute active maximale. Les silences sont tes alliés, pas tes ennemis.
• Requiert le courage de poser des questions inconfortables

La structure en 4 temps

1. Accueil et observation (1-2 min)

• Se présenter chaleureusement, expliquer le cadre
• "Comment allez-vous aujourd'hui ?" (question ouverte)
• Observer activement (et verbaliser plus tard) : présentation (soignée, négligée ?), contact visuel (fuyant, fixe ?), psychomotricité (ralenti, agité ?), débit de parole, affect

2. Motif et histoire de la maladie (3 min)

• "Qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui ?" (laisser parler)
• Chronologie des symptômes : "Depuis quand vous sentez-vous ainsi ?"
• Retentissement : "Comment ça affecte votre quotidien ? Votre travail ? Vos relations ?"
• Facteurs déclenchants : "Y a-t-il eu un événement particulier ?"

3. Exploration systématique (2-3 min)

• Antécédents psychiatriques personnels : "Avez-vous déjà consulté un psychiatre ou un psychologue ?"
• Antécédents de tentative de suicide : "Avez-vous déjà essayé de mettre fin à vos jours ?"
• Antécédents familiaux psychiatriques
• Consommation de toxiques : alcool (quantité, fréquence), cannabis, autres substances
• Traitements actuels et passés : psychotropes, effets secondaires, observance

4. Évaluation du risque et conclusion (2 min)

• Risque suicidaire (SYSTÉMATIQUE, voir section dédiée)
• Résumé empathique : "Si je comprends bien, depuis 3 mois vous traversez une période très difficile..."
• Plan de soins : traitement, suivi, personne de confiance
• Numéro d'urgence : 3114 (numéro national de prévention du suicide)

En psychiatrie, tes silences valent des points. Un silence de 3-5 secondes après une confidence montre que tu accueilles ce que dit le patient. L'examinateur notera "fait preuve d'écoute active".

La Dépression : Savoir la Diagnostiquer

Les critères CIM-10 : à connaître parfaitement

Au moins 2 symptômes principaux (présents presque tous les jours pendant ≥ 2 semaines) :

1. 1
   Humeur dépressive : tristesse quasi permanente, différente du deuil normal
2. 2
   Anhédonie : perte d'intérêt ou de plaisir pour les activités habituellement agréables
3. 3
   Fatigue : réduction de l'énergie, épuisement au moindre effort

+ au moins 2 symptômes associés (pour épisode léger) :

• Perte de confiance ou d'estime de soi
• Sentiment de culpabilité excessive ou inappropriée
• Idées de mort ou de suicide
• Difficultés de concentration ou de décision
• Ralentissement psychomoteur ou agitation
• Troubles du sommeil (insomnie d'endormissement, réveils précoces, ou hypersomnie)
• Modification de l'appétit (anorexie avec perte de poids, ou hyperphagie)

L'interrogatoire ciblé : les questions qui cochent les items

La question sur l'avenir est ta transition naturelle vers l'évaluation suicidaire. "Vous me dites que vous ne voyez pas d'issue... Quand on se sent aussi mal, certaines personnes ont des pensées sombres. Est-ce votre cas ?"

Évaluation du Risque Suicidaire : Le RUD

Pourquoi tu DOIS poser la question

Tu dois évaluer le risque suicidaire dans toute station psychiatrique. C'est un item quasi systématique sur les grilles. Et non, poser la question sur le suicide ne donne pas l'idée au patient. C'est un mythe démenti par toutes les études. Au contraire, le patient se sent soulagé qu'on ose aborder le sujet.

Le modèle RUD : ton cadre d'évaluation

R : Risque (facteurs de risque prédisposants)

• ATCD de tentative de suicide (facteur le plus prédictif)
• Pathologie psychiatrique (dépression sévère, schizophrénie, trouble bipolaire, addiction)
• Isolement social (vit seul, rupture récente, deuil)
• Événement de vie récent (licenciement, divorce, humiliation)
• Maladie chronique douloureuse
• Antécédents familiaux de suicide
• Accès facilité à des moyens létaux (armes, médicaments)

U : Urgence (imminence du passage à l'acte)

D : Dangerosité (létalité du moyen envisagé)

• Arme à feu > pendaison > défenestration > phlébotomie > intoxication médicamenteuse
• Accès au moyen ? (une arme dans la maison = danger immédiat)
• Lieu isolé prévu ? (absence de possibilité de secours = plus dangereux)

Les phrases pour aborder le sujet : apprends-les par cœur

Entrée en matière (progressive) :

Approfondissement (si réponse positive) :

Les interdits absolus :

• "Ça va passer" → banalise la souffrance
• "Mais vous avez tout pour être heureux !" → culpabilise
• "Pensez à vos enfants" → charge émotionnelle culpabilisante
• "C'est un appel à l'aide" → minimise le risque

Soins Sans Consentement : Le Cadre Légal

Quand y penser ?

Un patient psychiatrique refuse les soins mais présente un danger pour lui-même ou pour autrui. Deux dispositifs existent.

SDT : Soins à la Demande d'un Tiers

Conditions (les 3 sont nécessaires) :

1. 1
   Troubles mentaux rendant le consentement impossible
2. 2
   Nécessité de soins immédiats assortis d'une surveillance constante
3. 3
   Demande d'un tiers (famille, proche, tuteur)

Certificats nécessaires : 2 certificats médicaux circonstanciés (dont 1 par un médecin extérieur à l'établissement)

Variante : SPI (Soins en cas de Péril Imminent). Si aucun tiers disponible, 1 seul certificat médical suffit si péril imminent pour la santé du patient.

SDRE : Soins à la Demande d'un Représentant de l'État

Conditions (les 2 sont nécessaires) :

1. 1
   Troubles mentaux nécessitant des soins
2. 2
   Comportement compromettant la sûreté des personnes ou l'ordre public

Décision : Arrêté préfectoral sur la base d'un certificat médical circonstancié.

Ce que l'examinateur attend

1. 1
   Connaître les conditions légales des deux mesures
2. 2
   Savoir que le juge des libertés et de la détention (JLD) intervient avant le 12e jour
3. 3
   Expliquer au patient ses droits : droit à un avocat, droit de recours, droit à l'information

Alliance Thérapeutique : Les Techniques Qui Comptent

En psychiatrie aux ECOS, ta posture relationnelle vaut autant que tes connaissances. Voici les gestes qui rapportent des points :

1. 1
   Validation émotionnelle : "Ce que vous ressentez est tout à fait compréhensible dans votre situation"
2. 2
   Reformulation empathique : "Si je comprends bien, vous vous sentez épuisé et vous avez l'impression que personne ne comprend ce que vous traversez"
3. 3
   Normalisation : "Beaucoup de personnes dans votre situation ressentent la même chose"
4. 4
   Absence de jugement : Écouter sans corriger, sans moraliser, sans faire la leçon
5. 5
   Engagement thérapeutique : "On va travailler ensemble pour que vous alliez mieux. Vous n'êtes pas seul."
6. 6
   Contenance : "Je vous entends. Ce que vous vivez est difficile, et vous avez bien fait de venir en parler."

Ce qu'il faut retenir

La psychiatrie aux ECOS demande avant tout de l'écoute, de la structure et du courage pour poser les questions difficiles. Le diagnostic de dépression repose sur des critères précis, l'évaluation suicidaire suit le modèle RUD, et l'alliance thérapeutique se construit par la validation et l'empathie.

Poser la question sur le suicide ne crée pas le risque. C'est ne pas la poser qui est dangereux.

Entraîne-toi sur des stations de psychiatrie :

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Pour approfondir la communication, lis notre article sur la communication médecin-patient aux ECOS et l'examen physique systématique aux ECOS.