Constipation

Le mot ne veut pas dire la même chose pour tout le monde, et c'est par là que l'entretien commence. Pour l'un c'est aller aux toilettes tous les trois jours, pour l'autre c'est pousser, pour un troisième c'est ne pas se sentir vidé. Faire décrire ce qui se passe réellement vaut mieux que d'accepter le mot.

Décrire les selles et leur émission : fréquence par semaine, consistance, effort de poussée, sensation d'évacuation incomplète, besoin de manœuvres digitales, temps passé aux toilettes, douleur à l'exonération.

Dater et chercher la rupture. Depuis toujours, ou depuis quelques mois. C'est la question la plus rentable de tout l'entretien : une constipation ancienne et stable n'a pas la même signification qu'une constipation qui s'installe chez quelqu'un dont le transit était régulier.

Chercher les signes qui font sortir du cadre fonctionnel : sang dans les selles, amaigrissement, anémie connue, douleurs abdominales nouvelles, alternance avec des diarrhées, vomissements, arrêt des gaz, âge de plus de cinquante ans avec un changement récent, antécédent familial de cancer colorectal.

Passer l'ordonnance en revue, et ne pas se contenter de la question « prenez-vous des médicaments » : morphiniques et codéine, anticholinergiques, fer, calcium, certains antidépresseurs et neuroleptiques, antiparkinsoniens, inhibiteurs calciques, antiacides à base d'aluminium. Beaucoup se prennent sans ordonnance et ne sont pas comptés comme des médicaments.

Chercher le terrain : diabète, hypothyroïdie, maladie neurologique, dépression, antécédent obstétrical, chirurgie pelvienne, immobilisation récente.

Recueillir ce qui se passe autour : apports en fibres et en eau, activité physique, accès aux toilettes et retenue volontaire, laxatifs déjà pris et depuis combien de temps, ce que la personne craint.

Retenir la faute la plus fréquente : traiter avant d'avoir daté. Un laxatif soulage une constipation ancienne et une constipation récente avec la même efficacité, et retarde la seconde de plusieurs mois.

L'examen d'une constipation est court, et l'essentiel s'y joue en deux temps.

L'abdomen : distension, cicatrices, palpation des quatre quadrants, masse, sensibilité, matité, hépatomégalie, orifices herniaires, bruits hydro-aériques.

La marge anale et le toucher rectal, qui donnent ce qu'aucun examen ne remplace : fissure, hémorroïdes, fistule, prolapsus, tonus sphinctérien, présence et consistance des selles dans l'ampoule, masse palpable, sang sur le doigtier, et le comportement du sphincter à la poussée.

Ce que l'ampoule apprend : vide, elle oriente vers un trouble de la progression ; pleine de selles dures, vers un trouble de l'évacuation ; pleine chez quelqu'un qui n'a pas la sensation d'avoir besoin, vers une atteinte de la sensibilité rectale.

Le reste du terrain : poids et sa variation, pâleur, signes de dysthyroïdie, examen neurologique du périnée et des membres inférieurs quand une cause neurologique est envisagée.

Chez la personne âgée, chercher un fécalome : une fausse diarrhée avec incontinence par regorgement chez quelqu'un de constipé est un fécalome jusqu'à preuve du contraire, et le diagnostic se fait au doigt, pas au scanner.

Retenir que le toucher rectal ne se saute pas parce qu'il gêne. Il se prépare, s'explique, se fait avec l'accord de la personne et dans le respect de son intimité, et il apporte plus que la moitié de l'examen. Le sauter fait manquer un fécalome, une tumeur du bas rectum et un trouble de l'évacuation, trois choses dont la prise en charge n'a rien de commun.

Une constipation chronique typique et sans signe d'alarme ne demande aucun examen. C'est la règle, et elle s'applique à la majorité des situations.

Ce qui se demande quand un doute existe sur le terrain : numération à la recherche d'une anémie, glycémie, calcémie, dosage de la thyréostimuline, kaliémie. Ces examens ne cherchent pas la constipation, ils cherchent ce qui l'explique.

Ce qui impose la coloscopie, et sans délai : un saignement, une anémie ferriprive, un amaigrissement, une masse, un changement récent du transit après cinquante ans, un antécédent familial au premier degré, un test de dépistage positif. Le dépistage organisé n'est pas une réponse à un symptôme : quelqu'un qui saigne relève de la coloscopie, pas d'un test immunologique.

Ce qui s'envisage en seconde ligne, quand la cause n'est pas retrouvée et que le traitement échoue : temps de transit des marqueurs, manométrie ano-rectale, défécographie. Ces explorations distinguent un trouble de la progression d'un trouble de l'évacuation, et cette distinction change le traitement.

Interpréter une anémie dans ce contexte : microcytaire et ferriprive chez un adulte, elle impose l'exploration digestive haute et basse, quelle que soit l'explication alternative disponible. C'est la situation où une explication plausible est le plus dangereuse.

Retenir la règle qui structure : la question n'est pas quel examen demander devant une constipation, c'est s'il existe un signe d'alarme. S'il n'y en a aucun, on traite et on réévalue ; s'il y en a un, l'examen est presque toujours le même.

Une constipation se range dans quatre familles, et la démarche consiste à écarter les trois premières avant de retenir la quatrième.

L'obstacle. Cancer colorectal, sténose, compression, et chez l'enfant malformation. C'est ce que les signes d'alarme cherchent, et c'est la seule famille dont le retard coûte des années de vie.

La cause médicamenteuse. La plus fréquente des causes retrouvées, et la plus facile à corriger. Elle se cherche sur l'ordonnance et dans l'armoire à pharmacie.

La cause générale ou neurologique. Hypothyroïdie, hypercalcémie, hypokaliémie, diabète ancien, maladie de Parkinson, sclérose en plaques, lésion médullaire, et chez l'enfant maladie de Hirschsprung.

Le trouble fonctionnel, qui est de loin le plus fréquent, et qui se subdivise en deux mécanismes que la conduite distingue : le transit lent, où les selles progressent mal, et le trouble de l'évacuation, où elles arrivent et ne sortent pas. Le second se reconnaît à l'effort de poussée, à la sensation d'évacuation incomplète, aux manœuvres digitales, et il ne répond pas aux mêmes traitements.

Chez l'enfant, la constipation fonctionnelle domine largement et s'installe souvent après une exonération douloureuse : l'enfant retient, les selles durcissent, l'exonération devient plus douloureuse encore. Reconnaître ce cercle change le traitement, qui vise autant la peur que le transit.

Retenir que le diagnostic fonctionnel se pose sur des critères positifs et sur l'absence de signe d'alarme, jamais par défaut. Un diagnostic posé par défaut n'a pas été posé.

Cette section ne traite que ce qui fait sortir la constipation du cadre programmé, et cela tient à deux tableaux.

L'occlusion. Arrêt des matières et des gaz, vomissements, douleurs, distension, tympanisme, cicatrices d'abdomen. Elle impose l'hospitalisation, une voie veineuse, l'arrêt de toute alimentation, une sonde gastrique en cas de vomissements, et un avis chirurgical. Aucun laxatif ne se donne devant une suspicion d'occlusion, et un lavement encore moins.

La perforation et la péritonite, dont un fécalome peut être la cause chez la personne âgée : défense, contracture, fièvre, altération de l'état général, instabilité.

Le fécalome et ses conséquences, qui ne sont pas des urgences vitales mais qui se compliquent : rétention aiguë d'urines par compression, confusion, incontinence par regorgement, ulcération de la muqueuse rectale. Chez la personne âgée, un tableau confusionnel inexpliqué justifie un toucher rectal.

Ce qui fait revenir sans attendre, à donner par écrit : arrêt complet des gaz, vomissements, ventre tendu et douloureux, fièvre, sang rouge abondant.

Retenir la règle de partage : une constipation qui s'accompagne d'un arrêt des gaz et de vomissements n'est plus une constipation, et la démarche de cette fiche ne s'y applique plus.

Le traitement se construit dans un ordre, et l'ordre compte autant que le contenu.

Corriger ce qui est corrigeable : le médicament en cause quand il peut l'être, la cause générale quand il y en a une, et le fécalome avant tout le reste, parce qu'aucun traitement de fond ne fonctionne sur une ampoule pleine.

Les mesures de première intention, qui ne sont pas des conseils mais un traitement : fibres augmentées progressivement pour éviter les ballonnements, hydratation, activité physique, et surtout se présenter aux toilettes à heure régulière après un repas, sans attendre l'envie, avec une position favorable, pieds surélevés, sans retenir quand l'envie vient.

Les laxatifs, dans l'ordre : les osmotiques en première intention, les laxatifs de lest en association, les stimulants en usage ponctuel et non prolongé, les suppositoires et lavements pour un trouble de l'évacuation. Un laxatif osmotique se prescrit avec une dose, une durée et un objectif, pas « si besoin ».

Le trouble de l'évacuation se traite autrement : rééducation périnéale avec rétrocontrôle, qui obtient des résultats que les laxatifs n'obtiennent pas.

Chez l'enfant : évacuation initiale, traitement d'entretien prolongé plusieurs mois, apprentissage du passage aux toilettes sans contrainte ni punition, et explication aux parents du cercle rétention-douleur. Arrêter trop tôt est la cause la plus fréquente de rechute.

Réévaluer : à quatre à six semaines, sur la fréquence, la consistance, l'effort et la satisfaction. Ce qui n'a pas bougé fait rediscuter le mécanisme, pas augmenter la dose.

L'éducation est ici une part du traitement, et non un supplément : la moitié des échecs vient de ce qui n'a pas été expliqué.

Ce qu'il faut défaire. Aller à la selle tous les jours n'est pas une norme ; de trois fois par jour à trois fois par semaine, tout est normal si la personne est à l'aise. Beaucoup de gens se traitent pour une constipation qu'ils n'ont pas.

Ce que les laxatifs stimulants font vraiment. Ils ne détruisent pas le côlon comme on l'a longtemps dit, mais leur usage quotidien prolongé entretient une dépendance à l'effet, masque l'échec du traitement de fond, et coûte de l'argent. Ils gardent leur place en usage ponctuel.

Comment augmenter les fibres sans y renoncer. Progressivement, sur plusieurs semaines, parce qu'une augmentation brutale produit ballonnements et gaz, et fait abandonner le traitement en dix jours. Le prévenir change le taux d'abandon.

Ce qui appartient à la personne : l'horaire, la position, ne pas retenir, l'activité physique, la boisson. Ces gestes ne coûtent rien et sont ceux qu'on cite en dernier, quand la consultation est finie.

Le dépistage organisé du cancer colorectal, à distinguer nettement de l'exploration d'un symptôme : il s'adresse à partir de cinquante ans aux personnes sans symptôme et sans facteur de risque particulier. Le proposer à quelqu'un qui saigne serait une faute ; ne pas le proposer à quelqu'un qui n'a rien en serait une autre.

Ce qui fait revenir : apparition de sang, amaigrissement, douleurs nouvelles, échec à six semaines.