Constipation

Commencez par demander au patient ce qu'il entend par « constipation », et invitez-le à décrire la difficulté qu'il rencontre. Précisez ensuite la fréquence des selles, leur consistance, l'effort de poussée et la sensation d'évacuation incomplète. Ces informations vous permettent de partir de sa description avant de résumer le problème avec un terme médical.

Le mot ne désigne pas la même chose pour chacun. Pour l'un, c'est ne pas aller aux toilettes chaque jour ; pour l'autre, c'est pousser longtemps ; pour un troisième, c'est ne pas se sentir vidé. Une fréquence de 3 selles par jour à 3 selles par semaine reste dans la normale, et c'est la gêne ressentie, non le rythme, qui définit la constipation.

Faire décrire ce qui se passe vaut mieux que d'accepter le mot, et la description sépare déjà le transit lent du trouble de l'évacuation. Vous pouvez aider le patient à préciser son récit par des questions simples, en reprenant ses propres mots.

Demandez ensuite depuis quand le transit a changé. Faites préciser au patient comment il fonctionnait auparavant et ce qui lui paraît différent aujourd'hui. Rassemblez ces éléments dans une chronologie compréhensible, qui évite de disperser l'ancienneté, le changement récent et le transit habituel.

Dater est la question la plus rentable de l'entretien. Une constipation ancienne et stable n'a pas la même signification qu'une constipation qui s'installe chez quelqu'un dont le transit était régulier, et la seconde fait regarder le côlon. Une installation récente, en particulier après 50 ans, fait rechercher un obstacle colique.

Dans le même mouvement, passez les signes d'alarme en revue, nommément. Ce sont eux qui décideront des examens, et le chapitre qui leur est consacré dit ce que chacun impose.

Une constipation qui s'accompagne d'un arrêt des gaz et de vomissements n'est plus une constipation, et la démarche des autres chapitres ne s'y applique plus. Demandez l'arrêt des gaz séparément de l'arrêt des selles, parce que le patient ne fait pas la différence de lui-même.

L'occlusion associe l'arrêt des matières et des gaz, des vomissements, des douleurs, une distension et un tympanisme, chez quelqu'un dont l'abdomen porte parfois des cicatrices. Elle impose l'hospitalisation, une voie veineuse, l'arrêt de toute alimentation, une sonde gastrique en cas de vomissements et un avis chirurgical. Aucun laxatif ne se donne devant une suspicion d'occlusion, et un lavement encore moins.

Une défense, une contracture ou une fièvre chez une personne constipée font évoquer une perforation, qui relève d'une prise en charge chirurgicale immédiate. Chez la personne âgée, un fécalome peut en être la cause, et un tableau confusionnel inexpliqué justifie à lui seul un toucher rectal.

Ce qui doit faire revenir se remet par écrit. Dites au patient que l'arrêt des gaz, les vomissements et un ventre qui devient dur imposent de consulter sans attendre.

L'ordonnance se relit, elle ne se demande pas. « Prenez-vous des médicaments » obtient un non chez quelqu'un qui prend du fer, du calcium et un antiacide achetés sans ordonnance. Nommez-les un par un et demandez aussi l'armoire à pharmacie : la cause médicamenteuse est la plus fréquente des causes retrouvées, et la plus facile à corriger.

Le terrain ferme l'entretien. Cherchez une hypothyroïdie, un diabète ancien, une maladie neurologique, un antécédent obstétrical, une chirurgie pelvienne ou une immobilisation récente, qui ralentissent le transit ou gênent l'évacuation.

Le contexte compte autant que la maladie. Demandez les apports en fibres et en eau, l'activité physique, l'accès aux toilettes et la retenue volontaire, qui expliquent à eux seuls une part des constipations que vous verrez en station comme en consultation.

L'examen d'une constipation est court, et l'essentiel s'y joue en 2 temps. L'abdomen d'abord : distension, cicatrices, palpation des 4 quadrants, masse, sensibilité, matité, orifices herniaires et bruits hydro-aériques.

Le toucher rectal ne se saute pas parce qu'il gêne. Il s'annonce, s'explique, se fait avec l'accord de la personne et dans le respect de son intimité. Le sauter fait manquer un fécalome, une tumeur du bas rectum et un trouble de l'évacuation, dont les prises en charge n'ont rien de commun.

Il donne ce qu'aucun autre examen ne remplace : une fissure, une pathologie hémorroïdaire, une fistule, un prolapsus, le tonus sphinctérien, le contenu de l'ampoule, une masse palpable et du sang sur le doigtier. Dites ce que contient l'ampoule, et ce que ce contenu oriente.

Une ampoule vide fait penser à un trouble de la progression ; pleine de selles dures, à un trouble de l'évacuation ; pleine chez quelqu'un qui n'éprouve pas le besoin, à une atteinte de la sensibilité rectale. Demandez de pousser pendant l'examen : un sphincter qui se contracte au lieu de se relâcher signe un asynchronisme ano-rectal, et rien d'autre ne le montre en consultation.

Chez la personne âgée, une fausse diarrhée avec incontinence par regorgement chez quelqu'un de constipé fait chercher un fécalome, et ce diagnostic se fait au doigt. Inspectez la marge anale avant le toucher : une fissure explique à elle seule une retenue volontaire.

La question n'est pas quel examen demander devant une constipation, mais s'il existe un signe d'alarme. S'il n'y en a aucun, une constipation chronique typique ne demande aucun examen complémentaire : on traite et on réévalue, et l'abstention se dit avec sa raison. S'il y en a un, l'examen est le plus souvent le même, et c'est la coloscopie.

Le bilan biologique ne cherche pas la constipation, il cherche ce qui l'explique. Demandez une numération, la thyréostimuline, la calcémie, la kaliémie et la glycémie : une hypothyroïdie, une hypercalcémie ou une hypokaliémie ralentissent le transit, et leur correction dispense d'un traitement au long cours.

Une anémie ferriprive est la situation où une explication plausible est la plus dangereuse. Chez un adulte, elle impose l'exploration digestive haute et basse, quelle que soit la cause alternative disponible. Qualifiez l'anémie sur le volume globulaire et la ferritine avant de la commenter.

Le dépistage organisé n'est pas une réponse à un symptôme. Il s'adresse aux personnes de 50 à 74 ans sans symptôme et à risque moyen, par un test immunologique fécal tous les 2 ans, et un test positif conduit à la coloscopie. Quelqu'un qui saigne relève de la coloscopie d'emblée.

Les explorations fonctionnelles viennent en seconde ligne, quand la cause n'est pas retrouvée et que le traitement échoue : temps de transit des marqueurs, manométrie ano-rectale, défécographie. Elles séparent le transit lent du trouble de l'évacuation, et cette séparation change le traitement.

Une constipation se range dans 4 familles, et la démarche consiste à écarter les 3 premières avant de retenir la quatrième. L'ordre compte, parce que l'obstacle est la seule famille dont le retard coûte des années de vie.

Le trouble fonctionnel se subdivise en 2 mécanismes que la conduite distingue : le transit lent, où les selles progressent mal, et le trouble de l'évacuation, où elles arrivent et ne sortent pas. Le second se reconnaît à l'effort de poussée, à la sensation d'évacuation incomplète et au recours à des manœuvres digitales.

Un diagnostic posé par défaut n'a pas été posé. Le diagnostic de constipation fonctionnelle repose sur des critères positifs et sur l'absence de signe d'alarme, et vous devez pouvoir énoncer les arguments qui vous y conduisent.

Chez l'enfant, la constipation est fonctionnelle dans la grande majorité des cas, et elle s'installe souvent après une exonération douloureuse qui entretient la rétention. Un retard d'émission du méconium au-delà de 24 heures de vie, une constipation présente depuis la naissance ou un retard de croissance font évoquer une maladie de Hirschsprung.

Le traitement se construit dans un ordre, et l'ordre compte autant que le contenu. Corrigez d'abord ce qui est corrigeable : le médicament en cause quand il peut l'être, la cause générale quand il y en a une, et le fécalome avant tout le reste, parce qu'aucun laxatif oral ne produit son effet sur une ampoule pleine.

Les mesures de première intention sont un traitement, pas des conseils. Elles associent l'augmentation progressive des fibres, l'hydratation, l'activité physique et la présentation aux toilettes à heure régulière après un repas, sans attendre l'envie et sans la retenir quand elle vient. Annoncez les ballonnements en même temps que vous proposez les fibres : une augmentation rapide en provoque, et c'est ce qui fait abandonner.

Les laxatifs viennent ensuite, dans un ordre. Les osmotiques sont le traitement médicamenteux de première intention, prescrits avec une dose et une durée ; les laxatifs de lest s'y associent ; les stimulants gardent leur place en usage ponctuel, leur emploi quotidien prolongé entretenant une dépendance à l'effet et masquant l'échec du traitement de fond ; les suppositoires et les lavements servent un trouble de l'évacuation.

Un trouble de l'évacuation relève de la rééducation ano-rectale par rétrocontrôle, et non d'une augmentation des laxatifs oraux. Chez l'enfant, le traitement associe une évacuation initiale puis un entretien poursuivi plusieurs mois, avec un apprentissage du passage aux toilettes sans contrainte ni punition ; un arrêt précoce expose à la rechute, et c'est le cercle rétention-douleur qu'il faut expliquer aux parents.

La réévaluation se date avant la fin de la consultation : 4 à 6 semaines, sur la fréquence, la consistance, l'effort et la satisfaction. Ce qui n'a pas bougé fait rediscuter le mécanisme, et non augmenter la dose.

Ce qu'il faut défaire tient en une phrase : aller à la selle chaque jour n'est pas une norme, et beaucoup de gens se traitent pour une constipation qu'ils n'ont pas. Dites la fourchette normale, laissez au patient l'horaire, la position, l'activité physique et la boisson, et proposez le dépistage organisé à qui n'a aucun symptôme et relève de la tranche d'âge.