Diarrhée

Le mot recouvre trois choses différentes : des selles trop fréquentes, des selles trop molles, ou une impériosité. Faire décrire ce qui se passe évite de traiter une fausse diarrhée par regorgement ou une incontinence anale comme une diarrhée.

Dater, parce que la démarche en dépend entièrement. Moins de deux semaines, c'est une diarrhée aiguë et l'enquête est courte ; plus d'un mois, c'est une diarrhée chronique et l'enquête est complète. Entre les deux, la persistance est en elle-même une information.

Décrire : nombre de selles par jour et par nuit, consistance, volume, aspect graisseux, présence de sang, de glaires, d'aliments non digérés, impériosité, douleurs, fièvre.

Deux questions séparent l'organique du fonctionnel, et elles se posent toujours : la diarrhée réveille-t-elle la nuit, et y a-t-il eu un amaigrissement. Un trouble fonctionnel respecte le sommeil et ne fait pas maigrir.

Chercher le contexte de l'aigu : repas suspect et délai depuis le repas, cas groupés dans l'entourage, voyage récent et destination, prise d'antibiotiques dans les deux mois, hospitalisation récente, eau consommée.

Chercher le terrain du chronique : antécédents digestifs et familiaux dont maladie inflammatoire et cancer colorectal, chirurgie digestive, radiothérapie, maladie thyroïdienne, diabète, immunodépression, prise d'alcool.

Passer l'ordonnance en revue, et poser la question autrement que par « prenez-vous des médicaments » : antibiotiques, metformine, inhibiteurs de la pompe à protons, magnésium, anti-inflammatoires, colchicine, laxatifs, chimiothérapies orales, et les produits achetés sans ordonnance.

Sortir du tube digestif quand la diarrhée dure : palpitations, tremblement, thermophobie, amaigrissement avec appétit conservé, lésions cutanées, douleurs articulaires. Une diarrhée chronique n'a pas toujours une cause digestive.

Retenir la faute la plus fréquente : poser toutes les questions sur le ventre et aucune sur le reste. Une hyperthyroïdie, une insuffisance surrénale ou une prise cachée de laxatifs ne se trouvent pas dans un interrogatoire digestif, si complet soit-il.

L'examen répond à deux questions dans cet ordre : quel est le retentissement, et où est la cause.

Le retentissement d'abord, parce qu'il commande le délai : fréquence cardiaque, pression artérielle debout et couché, temps de recoloration, pli cutané, sécheresse des muqueuses, diurèse, poids comparé au poids habituel, conscience. Le poids est la mesure la plus fiable de la perte hydrique, et c'est celle qu'on omet.

L'abdomen : distension, douleur, défense, contracture, masse, bruits hydro-aériques, cicatrices.

La marge anale et le toucher rectal : fissure, fistule, abcès, tonus, selles dans l'ampoule, sang sur le doigtier. Une fistule anale chez un jeune adulte avec une diarrhée qui dure oriente d'emblée.

Chercher ailleurs, et c'est ce qui distingue un bon examen : thyroïde palpée, fréquence cardiaque et tremblement, état cutané et phanères, aphtes, érythème noueux, arthrites, œdèmes des membres inférieurs par hypoalbuminémie, adénopathies, pâleur.

Chez l'enfant, l'évaluation de la déshydratation obéit à des repères propres, développés dans la situation de départ qui lui est consacrée.

Retenir les deux gestes qui rapportent le plus et se font le moins : peser en comparant à un poids antérieur, et prendre la pression artérielle debout et couché. Le premier chiffre la perte, le second démasque une hypovolémie chez quelqu'un dont la pression assise est normale.

Une diarrhée aiguë banale ne demande aucun examen. C'est la règle, et elle vaut pour la grande majorité des situations : le traitement est symptomatique et la guérison précède le résultat.

Ce qui justifie un examen dans l'aigu : sang dans les selles, fièvre élevée ou durable, signes de gravité, terrain fragile ou immunodéprimé, retour de voyage, prise d'antibiotiques récente, cas groupés, évolution au-delà de trois jours sous traitement bien conduit.

Ce qui se demande alors : coproculture avec la recherche des bactéries invasives, examen parasitologique au retour de voyage ou si la diarrhée persiste, recherche des toxines de *Clostridioides difficile* après une antibiothérapie, ionogramme et créatinine si le retentissement l'impose, numération et protéine C réactive.

Dans le chronique, le bilan de première ligne se construit et ne se répand pas : numération, ionogramme, créatinine, protéine C réactive, albumine, ferritine, thyréostimuline, sérologie de la maladie cœliaque, calprotectine fécale. La calprotectine sépare l'organique du fonctionnel et évite bien des coloscopies.

Ce qui suit selon l'orientation : coloscopie avec biopsies étagées, endoscopie haute avec biopsies duodénales, imagerie de l'intestin grêle, dosages hormonaux ciblés.

Interpréter dans le contexte : une coproculture négative n'écarte pas une cause infectieuse, une calprotectine élevée n'est pas spécifique d'une maladie inflammatoire, et une sérologie cœliaque ne s'interprète que si les immunoglobulines A totales sont dosées.

Retenir la règle qui structure : dans l'aigu, la question est celle de la gravité et du terrain, pas celle du germe. Le germe n'intéresse que s'il change le traitement, la surveillance ou la déclaration.

La première question n'est pas « quelle cause », c'est « depuis quand ». Deux démarches entièrement différentes en découlent.

La diarrhée aiguë est infectieuse dans la grande majorité des cas, virale le plus souvent. Ce qui se cherche n'est pas le germe, ce sont les situations qui sortent du lot : syndrome dysentérique avec sang et fièvre, retour de voyage, antibiothérapie récente qui fait évoquer une colite à *Clostridioides difficile*, cas groupés, terrain fragile. Les causes non infectieuses existent et se cherchent quand rien ne colle : médicament introduit, colite ischémique chez une personne âgée vasculaire, poussée inaugurale de maladie inflammatoire.

La diarrhée chronique se range en quatre mécanismes, et le classement oriente les examens : motrice, avec des selles impérieuses postprandiales contenant des aliments non digérés ; osmotique, qui cède au jeûne, souvent médicamenteuse ; sécrétoire, abondante, qui persiste au jeûne ; par malabsorption, avec des selles graisseuses, un amaigrissement et des carences.

Les grandes causes du chronique : syndrome de l'intestin irritable, qui est le plus fréquent et se pose sur des critères positifs ; maladie cœliaque ; maladies inflammatoires chroniques ; colite microscopique, surtout chez la femme après cinquante ans et souvent médicamenteuse ; insuffisance pancréatique exocrine ; hyperthyroïdie ; causes médicamenteuses ; et la prise cachée de laxatifs.

Retenir les deux règles qui trient le mieux. Un syndrome de l'intestin irritable se pose sur des critères positifs et jamais par défaut, et il n'explique ni les selles nocturnes, ni le sang, ni l'amaigrissement. Une diarrhée chronique sans cause digestive évidente impose de regarder la thyroïde et l'ordonnance avant de programmer une exploration lourde.

Une diarrhée devient une urgence par trois voies, et la première est la seule qui tue vite.

La déshydratation et le choc hypovolémique : tachycardie, hypotension surtout orthostatique, marbrures, oligurie, soif intense, perte de poids rapide, somnolence. Les extrêmes de la vie et les personnes traitées par diurétique, inhibiteur de l'enzyme de conversion ou anti-inflammatoire y arrivent plus vite. La conduite est la voie veineuse, le remplissage, l'ionogramme et la surveillance de la diurèse.

Le sepsis d'origine digestive : fièvre élevée ou hypothermie, frissons, confusion, tachypnée, hypotension. Hémocultures et antibiothérapie sans attendre le germe.

La colite grave, dont les formes à *Clostridioides difficile* et les poussées sévères de maladie inflammatoire : douleur intense, distension, fièvre, arrêt paradoxal de la diarrhée, hyperleucocytose, insuffisance rénale, albumine effondrée. L'arrêt d'une diarrhée qui était profuse, chez quelqu'un dont le ventre se tend, n'est pas une amélioration : c'est le signe d'un côlon qui se paralyse, et l'imagerie s'impose.

Ce qui ne se donne pas devant une colite ou un syndrome dysentérique : les ralentisseurs du transit. Ils masquent, ils retiennent, et ils favorisent la dilatation colique.

Ce qui fait revenir sans attendre, à donner par écrit : impossibilité de boire, vomissements incoercibles, sang, fièvre qui dure, urines rares, somnolence, ventre tendu.

Le traitement d'une diarrhée aiguë se décide en trois temps, et un seul est obligatoire.

Réhydrater, et c'est le seul geste indispensable. Par voie orale quand elle est possible, avec des solutions de réhydratation adaptées chez l'enfant et la personne âgée, par voie veineuse quand les vomissements ou la gravité l'imposent. Rien d'autre ne modifie le pronostic autant que cela.

Continuer à manger. L'alimentation se poursuit, elle ne se suspend pas ; chez le nourrisson l'allaitement se maintient, et une diète prolongée aggrave la perte de poids sans rien apporter.

Décider s'il faut un traitement dirigé, et le plus souvent la réponse est non. Une antibiothérapie se discute devant un syndrome dysentérique fébrile, un terrain fragile ou immunodéprimé, une suspicion de *Clostridioides difficile*, une diarrhée du voyageur sévère. Une antibiothérapie donnée sans indication prolonge le portage et sélectionne des résistances.

Ce qui se manie avec précaution : le lopéramide, utile dans une diarrhée banale de l'adulte, contre-indiqué devant du sang, une fièvre élevée, une suspicion de colite, et chez le jeune enfant. Le racécadotril et les pansements ne dispensent d'aucune des mesures précédentes.

Réviser l'ordonnance : ce qui a pu causer la diarrhée s'arrête ou se remplace, et ce qui devient dangereux en cas de déshydratation se suspend, notamment les diurétiques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les anti-inflammatoires. Cette suspension se dit par écrit, avec la date de reprise.

Dans le chronique, le traitement suit la cause : régime sans gluten dans la maladie cœliaque, traitement spécifique des maladies inflammatoires, enzymes pancréatiques, arrêt du médicament responsable, traitement de la thyroïde. Le traitement symptomatique n'a de place qu'une fois la cause connue ou l'enquête aboutie.

Réévaluer, et fixer le rendez-vous plutôt que de le proposer : à quarante-huit heures dans l'aigu chez une personne fragile, à quelques semaines dans le chronique.

Ce qui se dit à la fin de la consultation décide de ce qui se passera les trois jours suivants.

Comment réhydrater concrètement. Par petites quantités et souvent, plutôt que par grands verres qui font vomir. Chez l'enfant, une solution de réhydratation orale, proposée après chaque selle, et non de l'eau seule ni des sodas. Montrer la quantité avec un verre sur le bureau vaut mieux que de l'annoncer en millilitres.

Ce qu'il faut manger, question toujours posée : reprendre normalement, en évitant simplement ce qui accélère le transit. Les régimes restrictifs prolongés n'ont aucun bénéfice démontré et retardent la reprise du poids.

L'hygiène qui empêche la transmission : lavage des mains à l'eau et au savon après chaque passage aux toilettes et avant de préparer les repas. Devant une suspicion de *Clostridioides difficile*, le savon est indispensable et le gel hydro-alcoolique ne suffit pas, parce qu'il n'inactive pas les spores. Nettoyage des surfaces, linge, et éviction des collectivités selon les règles en vigueur.

Avant un voyage : eau embouteillée ou traitée, aliments cuits et chauds, fruits pelés, glaçons évités, hygiène des mains, et conduite à tenir sur place remise par écrit avec ce qui doit faire consulter.

Ce qui fait revenir, et qui se donne par écrit : impossibilité de boire, vomissements répétés, sang, fièvre au-delà de trois jours, urines rares, somnolence, absence d'amélioration à quarante-huit heures.

Retenir que ce qui n'est pas expliqué se remplace tout seul : quelqu'un qui n'a pas reçu de consignes claires arrêtera de s'alimenter, boira trop peu, et prendra un ralentisseur acheté à la pharmacie.