Diarrhée

Le mot recouvre plusieurs plaintes différentes : des selles trop fréquentes, des selles trop molles, ou une impériosité. Faire décrire ce qui se passe, avant d'accepter le mot, évite de traiter comme une diarrhée une fausse diarrhée par regorgement ou une incontinence anale. Le nombre de selles se compte, par jour et par nuit.

La première question n'est pas « quelle cause », c'est « depuis quand ». Une diarrhée qui évolue depuis moins de 2 semaines est aiguë, et l'enquête est courte ; une diarrhée qui persiste au-delà de 4 semaines est chronique, et l'enquête est complète. La date du début s'obtient donc avant toute hypothèse.

2 questions séparent l'organique du fonctionnel, et elles se posent à chaque fois : la diarrhée réveille-t-elle la nuit, et y a-t-il eu un amaigrissement. Un trouble fonctionnel respecte le sommeil et ne fait pas maigrir. Des selles nocturnes, un amaigrissement, du sang ou des selles graisseuses orientent vers une cause organique.

Le contexte de l'aigu se recueille en quelques questions : un repas suspect et le délai depuis ce repas, des cas groupés dans l'entourage, un voyage récent et sa destination, une hospitalisation récente, l'eau consommée. Une antibiothérapie en cours ou terminée dans les 2 derniers mois se demande nommément : une diarrhée qui survient pendant le traitement ou dans les 2 mois qui le suivent fait évoquer une infection à Clostridioides difficile.

Une diarrhée qui dure n'a pas forcément une cause digestive. Une hyperthyroïdie ne se trouve pas dans un interrogatoire digestif, si complet soit-il. Elle se trouve en demandant les palpitations, le tremblement, la chaleur mal supportée, et un amaigrissement malgré un appétit conservé.

L'hyperthyroïdie donne une diarrhée motrice : des selles impérieuses après les repas, contenant des aliments non digérés. Le mécanisme se nomme, et se justifie par la description des selles.

L'ordonnance se relit ligne à ligne, y compris ce qui s'achète sans ordonnance. Les antibiotiques, la metformine, les inhibiteurs de la pompe à protons, le magnésium, les anti-inflammatoires et la colchicine figurent parmi les causes médicamenteuses à relire. La prise cachée de laxatifs fait partie des causes que l'on ne trouve qu'en y pensant.

Une diarrhée chronique sans cause digestive évidente fait regarder la thyroïde et l'ordonnance avant toute exploration lourde. C'est l'une des 2 règles qui trient le mieux, avec les critères positifs du syndrome de l'intestin irritable.

Une diarrhée aiguë est infectieuse dans la grande majorité des cas, virale le plus souvent. La recherche du germe n'a d'intérêt que si elle change la conduite. Ce qui se cherche, ce sont les situations qui sortent du lot : un syndrome dysentérique, un retour de voyage, une antibiothérapie récente qui fait évoquer une colite à Clostridioides difficile, des cas groupés, un terrain fragile.

Un syndrome dysentérique associe des selles glairosanglantes, des douleurs et de la fièvre, et oriente vers une bactérie entéro-invasive. Les causes non infectieuses se cherchent quand rien ne colle : un médicament introduit, une colite ischémique chez une personne âgée ou vasculaire, avec une douleur abdominale brutale et des rectorragies, une poussée inaugurale de maladie inflammatoire.

Une diarrhée aiguë sans signe de gravité ni terrain particulier ne justifie aucun examen : le traitement est symptomatique, et la guérison précède le résultat. L'abstention s'énonce avec sa raison. Ce qui justifie un examen tient au terrain et à la gravité, pas à la curiosité : du sang dans les selles, une fièvre élevée ou durable, des signes de gravité, un terrain fragile ou immunodéprimé, un retour de voyage, une antibiothérapie récente, des cas groupés.

Ce qui se demande alors est ciblé. Une coproculture avec recherche des bactéries invasives, un examen parasitologique au retour de voyage ou si la diarrhée persiste, la recherche des toxines de Clostridioides difficile après une antibiothérapie, un ionogramme et une créatinine si le retentissement l'impose, une numération et une protéine C réactive.

Un résultat négatif n'écarte pas tout : une coproculture négative laisse une cause infectieuse possible, et l'on ne s'appuie pas dessus. Le diagnostic d'infection à Clostridioides difficile repose sur la mise en évidence des toxines dans les selles.

La diarrhée chronique se range en 4 mécanismes, et le classement oriente les examens. Motrice, avec des selles impérieuses après les repas contenant des aliments non digérés ; osmotique, qui cède au jeûne et souvent médicamenteuse ; sécrétoire, abondante et qui persiste au jeûne ; par malabsorption, avec des selles graisseuses, un amaigrissement et des carences.

Les grandes causes du chronique se connaissent : syndrome de l'intestin irritable, maladie cœliaque, maladies inflammatoires chroniques, colite microscopique, insuffisance pancréatique exocrine, hyperthyroïdie, causes médicamenteuses, prise cachée de laxatifs. Le syndrome de l'intestin irritable se pose sur des critères positifs, qui s'énoncent. Il n'explique ni les selles nocturnes, ni le sang, ni l'amaigrissement.

Le bilan de première ligne se construit et ne se répand pas : numération, ionogramme, créatinine, protéine C réactive, albumine, ferritine, thyréostimuline, sérologie de la maladie cœliaque avec dosage des immunoglobulines A totales, et calprotectine fécale. La calprotectine oriente vers l'organique, sans être spécifique d'une maladie inflammatoire. La sérologie cœliaque ne s'interprète qu'avec les immunoglobulines A totales.

L'examen répond à 2 questions dans cet ordre : quel est le retentissement, et où est la cause. Le retentissement vient d'abord, parce qu'il commande le délai de la prise en charge. Chez l'enfant, l'évaluation de la déshydratation obéit à des repères propres, développés dans la situation qui lui est consacrée.

Le retentissement se mesure : fréquence cardiaque, pression artérielle couché puis debout, temps de recoloration, pli cutané, sécheresse des muqueuses, diurèse, conscience. Le poids comparé au poids habituel est la mesure qui renseigne le mieux sur la perte hydrique, celle qui guide la réhydratation, et celle qu'on omet. Une hypotension orthostatique, une tachycardie, des marbrures et une oligurie signent une hypovolémie et imposent une réhydratation sans attendre la cause.

L'abdomen ensuite : distension, douleur, défense, contracture, masse, bruits hydro-aériques, cicatrices. La marge anale et le toucher rectal complètent : fissure, fistule, abcès, tonus, selles dans l'ampoule, sang sur le doigtier. Une lésion anopérinéale, fissure, fistule ou abcès, chez un adulte jeune dont la diarrhée dure, oriente d'emblée vers une maladie de Crohn.

Chercher ailleurs est ce qui distingue un bon examen. La thyroïde se palpe devant une diarrhée qui dure : un goitre, une tachycardie et un tremblement des mains orientent vers une hyperthyroïdie. S'y ajoutent l'état cutané et les phanères, les aphtes, un érythème noueux, des arthrites, des œdèmes des membres inférieurs par hypoalbuminémie, des adénopathies, une pâleur.

Une diarrhée devient une urgence par quelques voies, et la première est celle qui tue le plus vite : la déshydratation et le choc hypovolémique. Une soif intense et une perte de poids rapide l'accompagnent ; une tachycardie, une hypotension surtout orthostatique, des marbrures, une oligurie et une somnolence signent une hypovolémie sévère, qui impose une voie veineuse, un remplissage, un ionogramme et la surveillance de la diurèse. Les âges extrêmes et les personnes traitées par diurétique, bloqueur du système rénine-angiotensine ou anti-inflammatoire y arrivent plus vite.

Le sepsis d'origine digestive se reconnaît sur les signes généraux : fièvre élevée ou hypothermie, frissons, confusion, tachypnée, hypotension. Les hémocultures se prélèvent, et le traitement débute sans attendre le germe.

La colite grave associe douleur intense, distension et fièvre, et son bilan dit la gravité. Une hyperleucocytose, une insuffisance rénale, une hypoalbuminémie et une hyperlactatémie signent une forme grave de colite à Clostridioides difficile : elles se nomment une par une sur le bilan, elles changent le lieu et le rythme de la prise en charge, et le traitement ne les attend pas, pas plus qu'il n'attend le résultat des toxines. Une hypotension, une défaillance d'organe ou un état de choc définissent une forme compliquée, prise en charge à l'hôpital.

L'arrêt d'une diarrhée jusque-là profuse, chez une personne dont le ventre se distend, n'est pas une amélioration : « Votre diarrhée s'est arrêtée mais votre ventre est tendu : ce n'est pas une amélioration. » C'est le signe d'un côlon qui se dilate, et le scanner mesure le transverse. Une dilatation du côlon transverse au-delà de 6 cm définit une colectasie, qui impose une surveillance rapprochée et un avis chirurgical. Le diamètre se lit et se compare au seuil avant le reste du compte rendu : « Le côlon transverse dépasse 6 cm de diamètre : c'est une colectasie. »

L'imagerie n'a pas de place en première intention devant une diarrhée sans signe de gravité, et sa demande est en elle-même un marqueur de gravité supposée. Devant une colite grave, le scanner abdominal avec injection répond à des questions précises : l'état de la paroi, avec un épaississement circonférentiel, son étendue sur le cadre colique et une infiltration de la graisse péricolique ; puis une complication, air libre intrapéritonéal, pneumatose pariétale, signes de souffrance ischémique. Dire qu'ils sont absents fait partie de la lecture, au même titre que nommer l'anomalie trouvée : « La paroi colique est épaissie sur tout le cadre, sans air libre ni pneumatose. »

Le traitement d'une diarrhée aiguë se décide en quelques temps, et un seul s'impose à chaque fois : la réhydratation, seul geste dont dépend l'évolution immédiate. Elle se fait par voie orale quand elle est possible, avec des solutions adaptées chez l'enfant et la personne âgée, et par voie veineuse en cas de vomissements ou de gravité. Elle se décide avant que la cause soit discutée.

L'alimentation se poursuit, elle ne se suspend pas. Chez le nourrisson, l'allaitement se maintient, et une diète prolongée aggrave la perte de poids sans rien apporter.

L'antibiothérapie est l'exception, et elle se nomme quand elle est retenue. Elle se discute devant un syndrome dysentérique fébrile, un terrain fragile ou immunodéprimé, une diarrhée du voyageur sévère, et devant une infection à Clostridioides difficile. Celle-ci se traite par l'arrêt de l'antibiotique en cause lorsqu'il est possible et par vancomycine orale ou fidaxomicine, le métronidazole n'étant plus le traitement de première intention ; le traitement se nomme en dénomination commune, avec sa voie. Une forme grave se traite sans attendre le résultat des selles : « Je commence le traitement maintenant, sans attendre le résultat des selles. »

Le lopéramide se manie avec précaution. Acceptable dans une diarrhée banale de l'adulte, il est contre-indiqué devant du sang, une fièvre élevée, un syndrome dysentérique, une suspicion de colite, et chez le jeune enfant, car les ralentisseurs du transit masquent, retiennent et favorisent la dilatation colique. Devant une colite, le ralentisseur s'arrête explicitement, avec sa raison, et l'on vérifie qu'aucun antibiotique n'est encore en cours.

L'ordonnance se révise sous 2 angles. Ce qui a causé la diarrhée s'arrête ou se remplace ; ce qui devient dangereux en cas de déshydratation se suspend, diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, sartans et anti-inflammatoires en tête, le risque étant l'insuffisance rénale aiguë. Cette suspension s'écrit avec sa date de reprise, faute de quoi elle devient un arrêt définitif par oubli.

Dans le chronique, le traitement de la cause remplace le symptomatique. La réévaluation, elle, se fixe à une date plutôt que de se proposer.

Ce qui se dit à la fin de la consultation décide de ce qui se passera les jours suivants. Ce qui n'est pas expliqué se remplace tout seul : quelqu'un qui n'a pas reçu de consignes claires cessera de s'alimenter, boira trop peu et achètera un ralentisseur du transit à la pharmacie. L'automédication s'anticipe donc, en disant ce qu'il ne faut pas acheter : « N'achetez pas d'antidiarrhéique à la pharmacie : dans votre cas, il ferait du mal. » Ce qui doit faire revenir sans attendre se donne par écrit.

La réhydratation se montre plutôt qu'elle ne s'annonce : par petites quantités et souvent, plutôt que par grands verres qui font vomir, et la quantité se montre avec un verre posé sur le bureau plutôt qu'en millilitres. Chez le nourrisson, une solution de réhydratation orale se propose après chaque selle, et non de l'eau seule ni un soda, l'eau seule ne compensant pas les pertes en sodium. Ce que la personne a compris de la façon de se réhydrater se vérifie avant qu'elle parte.

Ce qu'il faut manger se demande à chaque fois, avec ce que la personne compte manger et ce qu'elle croit devoir éviter. La consigne est de reprendre normalement, en évitant seulement ce qui accélère le transit : les régimes restrictifs prolongés retardent la reprise du poids.

L'hygiène empêche la transmission dans le foyer ou la collectivité : lavage des mains à l'eau et au savon après chaque passage aux toilettes et avant de préparer les repas. Devant une infection à Clostridioides difficile, le savon est nécessaire et le produit hydro-alcoolique ne suffit pas, parce qu'il n'inactive pas les spores. À l'hôpital, s'y ajoutent des précautions complémentaires de type contact, chambre individuelle comprise.