Distension abdominale

Une distension abdominale se rapporte à un épanchement liquidien, à du gaz, à une masse ou à une grossesse. Les réponses sont peu nombreuses, et la percussion oriente vers l'un de ces contenus. Le contenu se nomme avant la cause, avec l'argument de percussion qui l'appuie.

Ce qui décide de l'ordre est la vitesse d'installation. Une distension aiguë avec douleur, vomissements et arrêt des matières et des gaz fait chercher une occlusion et un abdomen chirurgical avant tout le reste. Une distension progressive et indolore fait chercher du liquide et sa cause.

Une dernière catégorie se manque parce qu'elle est bénigne : le ballonnement fonctionnel, sans contenu anormal. Il se retient une fois les autres contenus écartés, et non chez quelqu'un dont le tour de taille augmente réellement.

L'interrogatoire cherche d'abord la vitesse, puis le contenu, puis le terrain. Une distension installée en quelques heures avec douleur et arrêt des matières et des gaz n'a rien de commun avec une augmentation progressive du tour de taille sur plusieurs mois. La vitesse d'installation sépare une urgence d'une consultation programmée avant même l'examen.

Un repère objectif vaut mieux qu'une impression : la ceinture, un vêtement qui ne ferme plus, un poids noté. Ce qui accompagne la distension se demande ensuite : la douleur et son type, les vomissements, l'arrêt du transit, une diarrhée, du sang dans les selles, une fièvre, un essoufflement, une prise ou une perte de poids, des œdèmes des jambes.

Le terrain hépatique est le plus rentable. La consommation d'alcool se compte avec la personne, sans jugement, en verres standard sur une semaine ordinaire, un verre standard contenant 10 g d'alcool pur. S'y ajoutent une hépatite virale connue ou des facteurs d'exposition, un surpoids et un syndrome métabolique, des traitements hépatotoxiques.

Le terrain néoplasique, cardiaque et rénal ferme le recueil. Un antécédent de cancer digestif, ovarien ou mammaire fait évoquer une carcinose péritonéale devant une ascite. Chez une femme en âge de procréer, la date des dernières règles se demande, « À quand remontent vos dernières règles ? », et sa réponse se note, parce que c'est la question la plus vite oubliée devant un ventre qui grossit.

L'entourage se questionne quand la personne minimise ou ne sait pas dater. Un proche remarque un ventre qui grossit et un teint qui change avant que la personne ne s'en plaigne, et il date les choses plus sûrement qu'elle.

La percussion est le geste central de cette situation, parce qu'elle sépare ce que le ventre contient avant tout examen complémentaire. Les bruits hydro-aériques s'auscultent avant de palper.

Du liquide donne une matité déclive des flancs, mobile avec les changements de position, avec un tympanisme péri-ombilical : c'est le signe d'un épanchement liquidien intrapéritonéal. Ce caractère mobile est ce qui distingue l'ascite d'une masse ou d'un globe, et il se vérifie en percutant dans 2 positions et en comparant le résultat. Le signe du flot complète, sans être indispensable.

Du gaz donne un tympanisme diffus, un ventre sonore partout. Les bruits hydro-aériques y sont augmentés, ou au contraire font place à un silence, selon le stade d'une occlusion.

Une masse ou un utérus donnent une matité fixe, à limite supérieure convexe, qui ne se déplace pas avec la position. Elle oriente vers une masse, un globe vésical ou un utérus gravide, et non vers de l'ascite.

L'examen ne s'arrête pas à la percussion : orifices herniaires, toucher rectal, aires ganglionnaires, foie et rate, circulation veineuse collatérale, angiomes stellaires, ictère. Les signes de gravité se cherchent dans le même mouvement : défense, contracture, fièvre, déshydratation, gêne respiratoire, instabilité.

Une défense, une contracture ou une fièvre chez une personne dont le ventre est distendu font évoquer une péritonite, urgence chirurgicale. Ce sont les signes qui font passer la distension du côté du chirurgien.

Une hernie étranglée se cherche au niveau des orifices herniaires devant toute distension avec vomissements. Elle se voit et se palpe, et elle se répare. Elle se cherche debout autant que couché et en faisant tousser : une hernie réductible en décubitus disparaît de l'examen si l'on n'examine que couché.

Le poids et le périmètre abdominal se mesurent, se notent et s'annoncent. Ils serviront de référence pour juger de l'évolution sous traitement.

L'échographie abdominale est l'examen de première intention devant une distension, non irradiante et disponible. Elle confirme la présence de liquide, en apprécie l'abondance, examine le foie, les voies biliaires, les reins et le tronc porte, cherche une masse et une thrombose porte. Elle a une limite qui se dit : « L'échographie montre le liquide, mais elle ne dira pas s'il est infecté. »

La ponction exploratrice est le geste décisif devant toute ascite nouvelle, et devant toute ascite qui se modifie. Elle se fait avant de traiter et sans attendre, et elle donne le compte des cellules, la formule, la protidémie du liquide et une mise en culture. Connaître la cause ne dispense pas de la ponction : une ascite cirrhotique connue qui se majore peut être infectée, et son tableau ressemble à celui de la veille. « Votre ascite est connue, mais elle a changé : cela ne dispense pas de la ponctionner. »

Ce qu'elle cherche en priorité est l'infection du liquide, qui se définit par au moins 250 polynucléaires neutrophiles par mm³ dans le liquide, même sans germe à la culture. Le compte se lit et se compare au seuil avant la culture. L'infection est souvent pauvre en symptômes chez une personne cirrhotique, et elle ne se reconnaît pas autrement.

Le liquide raconte aussi la cause. L'écart entre l'albumine du sang et celle de l'ascite se calcule et sépare 2 familles : au moins 11 g/L, c'est une hypertension portale ; en dessous, c'est autre chose, carcinose, tuberculose, cause pancréatique. Un liquide riche en cellules tumorales signe la carcinose, et un liquide hémorragique fait chercher un traumatisme ou une tumeur.

Le reste suit l'orientation : bilan hépatique et hémostase, créatinine et ionogramme, numération, sérologies virales, scanner devant une suspicion d'occlusion ou de cause néoplasique. Chez une femme en âge de procréer, le dosage de l'hormone chorionique gonadotrope se demande avant toute imagerie irradiante.

Quelques tableaux ne peuvent pas attendre, et 2 d'entre eux sont chirurgicaux. L'occlusion intestinale associe douleur, vomissements, arrêt des matières et des gaz et distension. Elle impose une voie veineuse, une correction hydro-électrolytique, une sonde gastrique en cas de vomissements, une imagerie et un avis chirurgical ; l'orifice herniaire se cherche dans le même temps que la voie veineuse se pose, et peut transformer une occlusion en une intervention simple.

La péritonite associe défense ou contracture, fièvre et altération de l'état général. C'est une urgence chirurgicale, et l'antibiothérapie ne remplace pas le geste.

L'infection du liquide d'ascite ne ressemble à rien : fièvre parfois absente, douleur discrète, aggravation de l'état général, encéphalopathie, insuffisance rénale qui se creuse. Elle se diagnostique par la ponction. Son traitement associe une céphalosporine de troisième génération, nommée et débutée dès le compte cellulaire connu, sans attendre la culture, et une perfusion d'albumine, qui réduit le risque d'insuffisance rénale.

La règle qui structure tout : devant une ascite fébrile, douloureuse, ou chez quelqu'un dont l'état se dégrade sans explication, on ponctionne, avant que d'autres examens soient demandés. L'absence de fièvre n'écarte rien, et ne pas ponctionner une ascite fébrile, douloureuse ou qui se dégrade est la faute la plus fréquente de cette situation.

Le retentissement mécanique d'une ascite très abondante donne une gêne respiratoire. Elle justifie une ponction évacuatrice de soulagement, avec compensation par albumine pour les volumes importants.

Traiter la cause commande le reste, et se fait en même temps que le traitement du symptôme : sevrage de l'alcool dans la cirrhose alcoolique, traitement antiviral dans les hépatites, prise en charge de l'insuffisance cardiaque, traitement oncologique dans les ascites néoplasiques. Le traitement de la cause s'énonce avant celui du symptôme.

Le symptôme se traite par une restriction sodée et des diurétiques. La restriction sodée s'explique en aliments plutôt qu'en grammes. Les diurétiques s'introduisent et s'augmentent progressivement, la spironolactone en première intention, associée au furosémide si nécessaire ; une ascite abondante ou mal tolérée relève d'une ponction évacuatrice, avec compensation.

Ce que le traitement provoque se surveille. Le poids se pèse chaque jour, et la pesée se prescrit comme un examen, avec sa cible : une perte autour de 0,5 kg par jour sans œdèmes, jusqu'à 1 kg par jour avec œdèmes, une perte plus rapide dégradant la fonction rénale. La kaliémie et la créatinine se contrôlent après chaque changement de dose.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués en cas de cirrhose avec ascite, parce qu'ils diminuent la réponse aux diurétiques et altèrent la fonction rénale. Ils se retirent de l'ordonnance et se nomment : personne ne se reconnaît dans « les médicaments qui peuvent nuire au rein », tout le monde se reconnaît dans le nom d'une boîte qu'il a chez lui.

Les complications se préviennent. Une cirrhose avec ascite fait dépister les varices œsophagiennes par endoscopie et entrer dans une surveillance du carcinome hépatocellulaire. S'y ajoutent les vaccinations et l'éviction des néphrotoxiques.