Distension abdominale

L'interrogatoire cherche d'abord la vitesse, puis le contenu, puis le terrain.

En combien de temps. Une distension installée en quelques heures avec douleur et arrêt des matières et des gaz n'a rien de commun avec une augmentation progressive du tour de taille sur trois mois. Faire préciser un repère objectif : la ceinture, un vêtement qui ne ferme plus, un poids noté.

Ce qui l'accompagne : douleur et son type, vomissements, arrêt du transit, diarrhée, sang dans les selles, fièvre, essoufflement quand la distension devient importante, prise ou perte de poids, œdèmes des jambes.

Le terrain hépatique, qui est le plus rentable : consommation d'alcool, quantifiée sans jugement et sur une semaine ordinaire, hépatite virale connue ou facteurs d'exposition, surpoids et syndrome métabolique, traitements hépatotoxiques.

Le terrain néoplasique et cardiaque : antécédent de cancer, notamment digestif, ovarien ou mammaire, insuffisance cardiaque connue, maladie rénale.

Chez la femme en âge de procréer, la date des dernières règles se demande systématiquement, et c'est la question la plus vite oubliée d'une distension abdominale.

Ce que la personne a déjà fait : régime, laxatifs, automédication, et depuis quand elle ne va plus à la selle, en jours plutôt qu'en impressions.

Retenir que la question la plus rentable est celle du délai, parce qu'elle sépare l'urgence de la consultation programmée avant même l'examen.

Interroger l'entourage quand la personne minimise ou ne sait pas dire. Un conjoint remarque un ventre qui grossit et un teint qui change bien avant que la personne ne s'en plaigne, et il date les choses plus sûrement qu'elle. C'est particulièrement vrai quand l'alcool est en cause, où le récit du patient est presque toujours en dessous de la réalité, sans mensonge délibéré.

La percussion sépare les quatre contenus possibles en trente secondes, et c'est le geste central de cette situation.

Du liquide : matité déclive des flancs, mobile avec les changements de position, avec un tympanisme péri-ombilical. Ce caractère mobile est ce qui distingue l'ascite d'une masse ou d'un globe. Le signe du flot complète, sans être indispensable.

Du gaz : tympanisme diffus, ventre sonore partout, avec des bruits hydro-aériques augmentés ou au contraire un silence auscultatoire selon le stade d'une occlusion.

Une masse ou un utérus : matité fixe, à limite supérieure convexe, ne se déplaçant pas avec la position.

Compléter systématiquement : recherche d'une hernie et d'un orifice herniaire, notamment étranglé, toucher rectal, examen des aires ganglionnaires, palpation du foie et de la rate, recherche d'une circulation veineuse collatérale, d'angiomes stellaires, d'un ictère.

Chercher les signes de gravité : défense ou contracture, fièvre, déshydratation, retentissement respiratoire, instabilité hémodynamique.

Mesurer et noter : poids et périmètre abdominal, qui serviront de référence pour juger de l'évolution.

Retenir la faute qui coûte le plus : ne pas chercher un orifice herniaire chez quelqu'un dont le ventre se distend avec des vomissements, parce qu'une hernie étranglée se voit et se palpe, et qu'elle se répare. Elle se cherche debout autant que couché, et en faisant tousser : une hernie réductible en décubitus disparaît de l'examen si on ne fait l'examen que couché.

Deux examens tranchent, et l'un des deux est un geste.

L'échographie abdominale confirme la présence de liquide, en apprécie l'abondance, examine le foie, les voies biliaires, les reins, cherche une masse et une thrombose porte. Elle est l'examen de première intention, non irradiant et disponible.

La ponction d'ascite exploratrice est le geste décisif de toute ascite nouvelle, et de toute ascite qui change. Elle se fait avant de traiter et sans attendre. Elle donne, en quelques heures, le compte des cellules, la formule, la protidémie du liquide, et une mise en culture.

Ce qu'elle cherche en priorité : l'infection du liquide d'ascite. Elle se définit par un nombre de polynucléaires neutrophiles élevé dans le liquide, elle est souvent pauvre en symptômes chez une personne cirrhotique, et elle ne se diagnostique que si on ponctionne. Ne pas ponctionner une ascite fébrile, douloureuse ou qui se dégrade est la faute la plus fréquente de cette situation.

Le reste selon l'orientation : bilan hépatique et hémostase, créatinine et ionogramme, numération, marqueurs et sérologies virales, dosage de l'hormone de grossesse chez la femme en âge de procréer, scanner devant une suspicion d'occlusion ou de cause néoplasique.

Ce que le liquide raconte, au-delà de l'infection. La comparaison de l'albumine du liquide et de celle du sang distingue les ascites liées à une hypertension portale, où l'écart est grand, de celles qui ne le sont pas, où il est faible. Cette distinction oriente vers deux familles de causes entièrement différentes, et elle se lit sur un compte rendu sans avoir à retenir de valeur : c'est l'écart qui compte, pas le chiffre absolu. Un liquide riche en polynucléaires signe l'infection, un liquide riche en cellules tumorales signe la carcinose, un liquide hémorragique fait chercher un traumatisme ou une tumeur.

Retenir la hiérarchie : on échographie pour voir, on ponctionne pour savoir.

Une seule question ouvre la démarche : qu'y a-t-il dans ce ventre ? Quatre réponses, et la percussion les sépare.

Du liquide. Ascite par hypertension portale, le plus souvent cirrhotique ; ascite d'origine cardiaque, néoplasique, infectieuse ou pancréatique ; plus rarement syndrome néphrotique ou entéropathie exsudative.

Du gaz. Occlusion, mécanique ou fonctionnelle, dont la cause se cherche selon l'âge et les antécédents : bride sur ventre opéré, hernie étranglée, tumeur colique, fécalome, volvulus.

Une masse. Tumeur, kyste ovarien, globe vésical, gros foie, grosse rate, anévrisme.

Un enfant. La grossesse se cherche systématiquement chez la femme en âge de procréer, et le diagnostic se manque encore régulièrement.

Ce qui décide de l'ordre : la vitesse d'installation et les signes de gravité. Une distension aiguë avec douleur, vomissements et arrêt du transit fait chercher une occlusion et un abdomen chirurgical avant tout le reste. Une distension progressive et indolore fait chercher du liquide et sa cause.

Retenir enfin que le diagnostic de la cause ne dispense pas de la ponction : une ascite cirrhotique connue qui se majore peut être infectée, et son tableau ressemble à celui de la veille.

Une dernière catégorie mérite d'être connue parce qu'elle se manque : la distension sans contenu anormal, chez quelqu'un dont le ventre est ballonné par des gaz sans occlusion, dans un trouble fonctionnel intestinal. C'est fréquent, c'est bénin, et c'est un diagnostic d'élimination : il se pose une fois les quatre contenus écartés, jamais avant, et surtout jamais chez une personne dont le tour de taille augmente réellement.

Trois tableaux ne peuvent pas attendre, et deux d'entre eux sont chirurgicaux.

L'occlusion intestinale. Douleur, vomissements, arrêt des matières et des gaz, distension. Elle impose une voie veineuse, une sonde gastrique en cas de vomissements, une correction hydro-électrolytique, une imagerie et un avis chirurgical. La recherche d'un orifice herniaire fait partie de l'examen initial et peut transformer une occlusion en une intervention simple.

La péritonite. Défense ou contracture, fièvre, altération de l'état général. C'est une urgence chirurgicale, et l'antibiothérapie ne se substitue pas au geste.

L'infection du liquide d'ascite. Elle ne ressemble à rien : fièvre parfois absente, douleur discrète, aggravation de l'état général, encéphalopathie, insuffisance rénale qui se creuse. Elle se diagnostique par la ponction et par elle seule, et l'antibiothérapie se débute sans attendre la culture une fois le compte cellulaire connu.

Le retentissement mécanique d'une ascite très abondante : gêne respiratoire, qui justifie une ponction évacuatrice de soulagement, avec compensation.

Retenir la règle qui structure tout : devant une ascite fébrile, douloureuse, ou chez quelqu'un dont l'état se dégrade sans explication, on ponctionne. L'absence de fièvre n'écarte rien.

La prise en charge d'une ascite obéit à trois principes, et le troisième est celui qu'on oublie.

Traiter la cause, ce qui commande tout le reste : sevrage de l'alcool dans la cirrhose alcoolique, traitement antiviral dans les hépatites, prise en charge de l'insuffisance cardiaque, chirurgie ou traitement oncologique dans les ascites néoplasiques.

Traiter le symptôme : restriction sodée expliquée en termes concrets, aliments plutôt que grammes ; diurétiques adaptés progressivement, avec une surveillance du poids, de la fonction rénale et de la kaliémie ; ponction évacuatrice pour les ascites abondantes ou mal tolérées, avec compensation.

Surveiller ce que le traitement provoque, et c'est le troisième principe : le poids se pèse tous les jours et la perte se cible, une perte trop rapide dégradant la fonction rénale. La kaliémie et la créatinine se contrôlent après chaque changement de dose.

Prévenir les complications : dépistage des varices œsophagiennes, prévention de l'infection du liquide dans les situations à risque, vaccinations, éviction des médicaments néphrotoxiques et des anti-inflammatoires, qui aggravent l'ascite et la fonction rénale.

Organiser le suivi et le dire clairement : poids quotidien noté, consultation rapprochée, et les signes qui doivent faire revenir, fièvre, douleur abdominale, confusion, diminution des urines.

Retenir que l'anti-inflammatoire est le médicament le plus dangereux pour une personne qui a de l'ascite, et qu'il se trouve dans toutes les armoires à pharmacie. Le dire par son nom, et pas seulement en recommandant la prudence, est ce qui fait la différence : personne ne se reconnaît dans « les médicaments qui peuvent nuire au rein », tout le monde se reconnaît dans le nom d'une boîte qu'il a chez lui.