Douleur abdominale

Ce qui rend cette situation urgente n'est pas la douleur, c'est ce qu'elle peut cacher. La démarche tient donc 2 axes en même temps : le siège de la douleur, qui oriente vers un organe, et ce qui menace la vie, qui se cherche avant le diagnostic, dans un ordre qui ne dépend pas de l'hypothèse.

5 urgences s'écartent d'emblée, quel que soit le siège, parce qu'elles ne pardonnent pas le retard : la rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale, l'ischémie mésentérique aiguë, la grossesse extra-utérine rompue, la péritonite et l'occlusion avec souffrance digestive. Les écarter à voix haute, avant de retenir une hypothèse de siège, fait partie de ce qui s'évalue.

Les signes de gravité se relèvent en quelques secondes : marbrures, temps de recoloration cutanée allongé, tachycardie, hypotension, polypnée, confusion, oligurie. Ils signent un état de choc, imposent une conduite immédiate, et s'annoncent avant toute hypothèse. Une personne qui a mal au ventre et qui est marbrée est en état de choc jusqu'à preuve du contraire.

À l'examen abdominal, 2 signes imposent l'avis chirurgical sans attendre les examens. Le premier est la contracture, qui signe la péritonite ; le second est un abdomen distendu avec silence auscultatoire chez une personne qui s'aggrave.

La conduite initiale d'une douleur abdominale grave ne se discute pas : 2 voies veineuses de bon calibre, un remplissage par cristalloïdes, de l'oxygène si nécessaire, un monitorage, un bilan avec groupe et agglutinines irrégulières, et le jeûne. L'analgésie titrée se donne dans le même temps, sans attendre le diagnostic.

Appeler tôt vaut mieux qu'appeler juste. Devant une suspicion d'ischémie mésentérique ou de rupture d'anévrisme, l'avis chirurgical et le scanner se demandent en même temps, et non l'un après l'autre.

L'interrogatoire décide de tout le reste : c'est lui qui oriente vers un organe, et lui qui repère l'urgence. Il se conduit dans un ordre stable, parce qu'un ordre stable ne laisse rien tomber sous la contrainte du temps.

La douleur se caractérise complètement avant d'aller ailleurs : siège initial, siège actuel, irradiation, type, intensité sur une échelle numérique, mode d'installation, évolution depuis le début, facteurs qui l'aggravent ou la soulagent. En station, ce qui s'observe est une douleur décrite entièrement avant que les signes associés soient demandés.

Le mode d'installation sépare déjà les mécanismes. Une douleur d'emblée maximale oriente vers une perforation, une torsion ou une rupture vasculaire ; une douleur d'installation progressive, qui monte en quelques heures, oriente vers une inflammation. Il s'obtient par une question qui laisse le choix entre les 2 formes.

La migration de la douleur est un argument à elle seule. Une douleur péri-ombilicale qui migre secondairement vers la fosse iliaque droite est un argument fort pour une appendicite. C'est pourquoi le siège initial se demande à part du siège actuel.

Les signes associés se demandent un par un, et non par une question globale : vomissements et leur aspect, arrêt des matières et des gaz, transit récent, fièvre, signes urinaires, signes gynécologiques. Un arrêt des matières et des gaz associé à des vomissements oriente vers une occlusion, change immédiatement la conduite, et fait chercher un antécédent chirurgical ou un orifice herniaire.

Les antécédents se recueillent avec la même méthode : une chirurgie abdominale, et donc des brides possibles, un ulcère, une lithiase biliaire, des diverticules, une immunodépression. Les traitements en cours se relèvent aussi, anticoagulants et corticoïdes compris, parce qu'ils changent la lecture de l'examen : les corticoïdes et l'immunodépression atténuent les signes péritonéaux, et un examen pauvre n'écarte pas une péritonite chez ces personnes.

Chez toute femme en âge de procréer, la date des dernières règles est une question obligée, demandée et notée, parce qu'elle conditionne l'hypothèse de grossesse extra-utérine. Une douleur pelvienne avec retard de règles fait évoquer cette grossesse jusqu'à preuve du contraire, et la réponse ne dispense pas du dosage hormonal que le chapitre de la biologie détaille.

L'entretien se termine en reformulant et en demandant ce que la personne craint. Ce qu'elle craint oriente parfois mieux que ce qu'elle décrit.

L'examen commence par les constantes, et elles ne sont pas une formalité : fréquence cardiaque, pression artérielle, température, fréquence respiratoire, saturation. Elles se relèvent et se commentent avant de toucher le ventre, parce qu'elles disent la gravité avant de dire la cause. Une tachycardie avec pression artérielle basse chez une personne qui a mal au ventre est une urgence avant d'être un diagnostic.

L'inspection précède la palpation : cicatrices, et donc brides possibles, ballonnement, ondulations péristaltiques, orifices herniaires. Ces derniers s'examinent devant toute douleur abdominale, à l'inspection comme à la palpation, et cela se dit : ils se manquent souvent, alors qu'une hernie étranglée est une occlusion dont le traitement est immédiat.

La palpation se fait main à plat, en commençant loin de la zone douloureuse, en regardant le visage de la personne plutôt que sa propre main. Elle cherche une défense, contraction involontaire qui cède à la distraction, et une contracture, rigidité permanente et invincible qui signe la péritonite et impose l'avis chirurgical. Les 2 se nomment distinctement, car les confondre change la conduite du tout au tout.

La percussion et l'auscultation complètent avant de conclure sur l'abdomen : tympanisme diffus ou matité déclive, silence auscultatoire qui oriente vers un iléus. Le toucher rectal se fait quand il apporte quelque chose, et il s'annonce avant.

Chez la femme, l'examen gynécologique appartient à l'examen abdominal quand la douleur est pelvienne. Chez la personne âgée, la sémiologie est pauvre : une péritonite peut se présenter sans défense franche, et une altération inexpliquée de l'état général suffit à la faire évoquer.

Le siège oriente vers un organe, et chaque région a ses causes. Une douleur épigastrique impose un électrocardiogramme chez une personne à risque cardiovasculaire, un syndrome coronarien pouvant se révéler par une douleur abdominale.

Devant une fosse iliaque droite chez une femme en âge de procréer, l'appendicite ne se retient pas seule. La grossesse extra-utérine, la torsion annexielle et la salpingite se discutent avec elle, et le dosage hormonal tranche une partie de la question.

Hiérarchiser une hypothèse veut dire l'argumenter dans les 2 sens : ce qui plaide pour, ce qui plaide contre, et ce qui manque pour trancher. « J'évoque une appendicite » sans argument ne vaut rien ; la migration de la douleur, la défense localisée et l'hyperleucocytose en font une hypothèse.

Les présentations trompeuses se nomment quand elles sont présentes : personne âgée, immunodéprimée, femme enceinte, personne sous corticoïdes. Chez elles, la sémiologie est atténuée et le seuil de demande d'imagerie s'abaisse.

L'ordre de l'énoncé fait partie du raisonnement. Les urgences vitales s'écartent à voix haute avant l'hypothèse de siège : « Avant de retenir cette hypothèse, j'écarte une grossesse extra-utérine et une torsion annexielle. »

Les examens ne remplacent pas l'examen clinique : ils confirment une hypothèse déjà formulée. Prescrire un bilan avant d'avoir une hypothèse produit des résultats qu'on ne sait pas interpréter. L'hypothèse s'énonce donc avant que le bilan soit demandé.

Le bilan de première intention comporte une numération, une protéine C réactive, un ionogramme avec créatinine, un bilan hépatique, une lipasémie, une hémostase, et un groupe avec agglutinines irrégulières si une chirurgie est envisagée. Chez toute femme en âge de procréer qui présente une douleur abdominale s'y ajoute un dosage de l'hormone chorionique gonadotrope, quelle que soit la réponse donnée à l'interrogatoire.

L'inflammation se lit avec le délai. Une hyperleucocytose à polynucléaires avec protéine C réactive élevée oriente vers l'inflammation ou l'infection, mais leur normalité n'écarte rien dans les premières heures : la protéine C réactive met 12 à 24 heures à s'élever. Le délai depuis le début de la douleur se rappelle donc chaque fois que l'inflammation est commentée.

La lipase se compare à un multiple de la limite supérieure, elle ne se lit pas seule. Une lipasémie supérieure à 3 fois la limite supérieure de la normale, dans un contexte clinique compatible, affirme la pancréatite aiguë sans imagerie pour le diagnostic positif. Le dosage de l'amylase n'est plus recommandé, la lipase étant plus sensible et plus spécifique.

Les signes biologiques de gravité se cherchent explicitement : acidose lactique, insuffisance rénale aiguë, troubles de la coagulation, hypocalcémie dans la pancréatite. Ce sont eux qui décident du lieu de prise en charge.

Restituer, c'est hiérarchiser : d'abord ce qui est anormal et pertinent, puis ce qui est normal et discriminant. Réciter un bilan ligne par ligne n'est pas une synthèse, et la restitution peut s'annoncer ainsi : « Je résume : ce qui est anormal et utile, puis ce qui est normal et discriminant. »

Le choix de l'imagerie découle de l'hypothèse, et l'énoncer à voix haute fait partie de ce qui s'évalue. L'hypothèse se nomme avant l'examen demandé, et les conditions de l'examen se vérifient et s'énoncent : fonction rénale, allergie, grossesse.

L'échographie abdominale est l'examen de première intention devant une suspicion de pathologie biliaire, chez la femme enceinte et chez l'enfant. Elle dépend de l'opérateur et se laisse gêner par les gaz, ce qui limite son rendement sur le grêle et le rétropéritoine.

Le scanner abdomino-pelvien avec injection est l'examen de référence chez l'adulte devant une douleur abdominale aiguë non expliquée : occlusion, perforation, diverticulite, ischémie mésentérique, complication postopératoire. Il impose de vérifier la fonction rénale et les allergies avant l'injection, et de peser l'irradiation chez une personne jeune.

Décrire une image se fait dans un ordre : identifier l'examen et l'incidence, préciser le temps d'injection, décrire l'anomalie, son siège, sa taille, sa densité et sa prise de contraste, puis seulement conclure. Un pneumopéritoine se cherche en fenêtre parenchymateuse. Une distension du grêle avec des niveaux hydro-aériques plus larges que hauts oriente vers une occlusion du grêle, alors que des niveaux plus hauts que larges orientent vers le côlon.

Une image ne se conclut pas seule : c'est sa confrontation avec la clinique qui fait le diagnostic. D'où la phrase : « Je ne conclus pas sur l'image seule : je la confronte à ce que j'ai trouvé à l'examen. »

On commence par soulager, et l'analgésie ne masque pas le diagnostic. Elle se titre sur l'intensité mesurée et se réévalue, le paracétamol convenant à une douleur modérée et la morphine titrée à une douleur intense. Donnée tôt, elle ne compromet pas l'évaluation diagnostique et ne retarde pas la décision chirurgicale ; la différer par crainte de masquer un signe n'apporte rien et rend l'examen plus difficile. Son innocuité se dit à l'équipe : « Je lui donne de la morphine titrée tout de suite ; cela ne gênera pas l'examen. »

Les mesures associées suivent l'hypothèse, et non l'habitude : jeûne si une chirurgie ou une endoscopie est envisagée, sonde nasogastrique en cas de vomissements incoercibles sur occlusion, correction des troubles hydro-électrolytiques. Une antibiothérapie ne se donne que si une infection est documentée ou fortement suspectée, et non par précaution. Son abstention s'énonce avec sa raison : « Je ne vous donne pas d'antibiotique : rien ne montre d'infection pour l'instant. »

L'orientation répond à 2 questions, la personne est-elle grave et la cause est-elle chirurgicale, et elle se dit explicitement : retour à domicile avec consignes de reconsultation, surveillance en unité de courte durée, hospitalisation en chirurgie, ou bloc opératoire. Une sortie s'accompagne de consignes écrites : « Vous rentrez avec ces consignes écrites : voici ce qui doit vous faire revenir. » Une douleur non expliquée après un premier bilan ne se conclut pas : elle relève d'une surveillance avec un réexamen daté, dont l'heure se dit.

Transmettre, c'est permettre à celui qui reçoit de décider sans reprendre l'interrogatoire depuis le début. La trame compte plus que le style : qui appelle et d'où, qui est la personne et son âge, le motif en une phrase, les constantes et l'examen, les résultats disponibles, l'hypothèse, puis la demande. Terminer par une demande explicite, comme « Je vous demande de venir la voir avant que je demande le scanner », évite la conversation qui s'achève sans que personne ne sache qui fait quoi.

Certains éléments passent à chaque fois, et se disent sans qu'on les demande. Une douleur non conclue se transmet avec le délai depuis son début, les constantes actuelles et la présence ou l'absence de défense et de contracture. Lorsqu'une anesthésie est envisagée s'y ajoutent le statut à jeun, l'heure du dernier repas et les traitements anticoagulants.

La conduite convenue se reformule avant la fin de l'appel : « Je reformule : elle reste à jeun, et vous passez la voir avant l'imagerie. » C'est ce qui évite qu'une personne reste sans décision pendant une heure. Ce qui a été convenu s'écrit ensuite au dossier, avec l'heure et le nom de l'interlocuteur, car une transmission orale qui ne laisse pas de trace n'a pas eu lieu pour l'équipe suivante.