Douleur abdominale

L'interrogatoire décide de tout le reste : c'est lui qui oriente vers un organe, et lui qui repère l'urgence. On le conduit dans un ordre stable, parce qu'un ordre stable ne laisse rien tomber sous la contrainte de temps.

Commencer par la douleur elle-même, et la caractériser complètement avant d'aller ailleurs : siège initial, siège actuel, irradiation, type, intensité sur une échelle numérique, mode d'installation, évolution depuis le début, facteurs qui l'aggravent ou la soulagent. Le mode d'installation sépare déjà : une douleur d'emblée maximale évoque une perforation, une dissection ou une torsion ; une douleur qui monte en quelques heures évoque une inflammation.

Chercher ensuite les signes qui accompagnent, un par un plutôt qu'en bloc : vomissements et leur aspect, arrêt des matières et des gaz, transit récent, fièvre, signes urinaires, signes gynécologiques. L'arrêt des matières et des gaz associé à des vomissements oriente vers une occlusion et change immédiatement la conduite.

Recueillir les antécédents avec la même méthode : chirurgie abdominale, donc brides possibles, ulcère, lithiase biliaire, diverticules, immunodépression, traitements en cours dont anticoagulants et corticoïdes, qui masquent les signes.

Chez toute femme en âge de procréer, la date des dernières règles est une question obligatoire, jamais une question de plus : elle conditionne l'hypothèse de grossesse extra-utérine, qui tue.

Terminer en reformulant ce qu'on a compris, et en demandant ce que le patient craint. Ce que le patient craint oriente parfois mieux que ce qu'il décrit.

L'examen commence par les constantes, et elles ne sont pas une formalité : fréquence cardiaque, pression artérielle, température, fréquence respiratoire, saturation. Une tachycardie avec pression basse chez un patient qui a mal au ventre est une urgence avant d'être un diagnostic.

L'inspection précède la palpation : cicatrices, donc brides possibles, ballonnement, ondulations péristaltiques, orifices herniaires. Les orifices herniaires s'examinent systématiquement et se manquent souvent : une hernie étranglée est une occlusion qui a un traitement immédiat.

La palpation se fait main à plat, en commençant loin de la zone douloureuse, et en observant le visage du patient plutôt que sa propre main. On cherche une défense, contraction involontaire qui cède à la distraction, et une contracture : rigidité permanente, invincible, qui signe la péritonite. Confondre les deux change la conduite du tout au tout.

Compléter par la percussion, qui cherche un tympanisme diffus ou une matité déclive, et par l'auscultation, dont le silence peut orienter vers un iléus. Le toucher rectal n'est plus systématique ; il se fait quand il apporte quelque chose, et on l'annonce avant.

Chez la femme, l'examen gynécologique fait partie de l'examen abdominal quand la douleur est pelvienne. Chez le sujet âgé, retenir que la sémiologie est pauvre : une péritonite peut se présenter sans défense franche, avec une simple altération de l'état général.

Les examens ne remplacent pas l'examen clinique : ils confirment une hypothèse déjà formulée. Prescrire un bilan avant d'avoir une hypothèse produit des résultats qu'on ne sait pas interpréter.

Le bilan de première intention comporte une numération formule, une CRP, un ionogramme avec créatinine, un bilan hépatique complet, une lipasémie, un bilan d'hémostase, et un groupe avec recherche d'agglutinines irrégulières si une chirurgie est envisagée. Chez toute femme en âge de procréer, un dosage des bêta-HCG, quelle que soit la réponse donnée à l'interrogatoire.

Savoir lire ce qui compte : une hyperleucocytose à polynucléaires avec CRP élevée oriente vers l'inflammation ou l'infection, mais leur normalité n'élimine rien dans les premières heures : la CRP met douze à vingt-quatre heures à monter. Une lipasémie supérieure à trois fois la normale, dans un contexte compatible, affirme la pancréatite aiguë et dispense d'imagerie immédiate pour le diagnostic positif.

Les signes de gravité biologiques se cherchent explicitement : acidose lactique, insuffisance rénale aiguë, troubles de la coagulation, hypocalcémie dans la pancréatite. Ce sont eux qui décident du lieu de prise en charge.

Restituer les résultats en les hiérarchisant : d'abord ce qui est anormal et pertinent, puis ce qui est normal et discriminant. Réciter un bilan ligne par ligne n'est pas une synthèse.

Le choix de l'imagerie découle de l'hypothèse, et l'énoncer à voix haute fait partie de ce qu'on évalue.

L'échographie abdominale est l'examen de première intention devant une suspicion de pathologie biliaire, chez la femme enceinte, et chez l'enfant. Elle est opérateur-dépendante et gênée par les gaz, ce qui limite son rendement sur le grêle et le rétropéritoine.

Le scanner abdomino-pelvien avec injection est l'examen de référence chez l'adulte devant une douleur abdominale aiguë non expliquée : occlusion, perforation, diverticulite, ischémie mésentérique, complication post-opératoire. Il exige de vérifier la fonction rénale et les allergies avant l'injection, et de peser l'irradiation chez le sujet jeune.

L'abdomen sans préparation n'a plus d'indication diagnostique dans cette situation : il est explicitement abandonné, et le proposer est une erreur.

Décrire une image se fait dans un ordre : identifier l'examen et l'incidence, préciser le temps d'injection, décrire l'anomalie, siège, taille, densité, prise de contraste, puis seulement conclure. Un pneumopéritoine se cherche en fenêtre parenchymateuse ; une distension grêle avec niveaux hydro-aériques plus larges que hauts oriente vers l'occlusion du grêle.

Ne jamais conclure sur une image seule : c'est la confrontation avec la clinique qui fait le diagnostic.

La démarche se construit sur deux axes qu'on tient en même temps : le siège de la douleur, et ce qui menace la vie.

Le siège oriente. Hypochondre droit : cholécystite, colique hépatique, hépatite. Épigastre : ulcère, pancréatite, syndrome coronarien inférieur : qui se présente au ventre plus souvent qu'on ne croit. Fosse iliaque droite : appendicite, pathologie annexielle, iléite. Fosse iliaque gauche : diverticulite sigmoïdienne. Douleur diffuse : occlusion, péritonite, ischémie mésentérique.

Les urgences se cherchent d'emblée, indépendamment du siège, parce qu'elles ne pardonnent pas le retard : rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale, ischémie mésentérique aiguë, grossesse extra-utérine rompue, péritonite, occlusion avec souffrance digestive, infarctus du myocarde de présentation abdominale.

Hiérarchiser une hypothèse veut dire l'argumenter dans les deux sens : ce qui plaide pour, ce qui plaide contre, et ce qui manque pour trancher. « J'évoque une appendicite » sans argument ne vaut rien ; « douleur ayant débuté en péri-ombilical puis migré en fosse iliaque droite, avec défense et hyperleucocytose » est une hypothèse.

Retenir enfin les présentations trompeuses : le sujet âgé, l'immunodéprimé, la femme enceinte et le patient sous corticoïdes ont une sémiologie atténuée. Chez eux, le seuil pour demander une imagerie est plus bas.

Ce qui rend cette situation urgente n'est pas la douleur, c'est ce qu'elle peut cacher. On cherche donc la gravité avant le diagnostic, et on le fait dans un ordre qui ne dépend pas de l'hypothèse.

Les signes de gravité se relèvent en quelques secondes : marbrures, temps de recoloration cutanée allongé, tachycardie, hypotension, polypnée, confusion, oligurie. Un patient qui a mal au ventre et qui est marbré est en état de choc jusqu'à preuve du contraire, et la conduite est immédiate.

À l'examen abdominal, deux signes imposent l'avis chirurgical sans attendre les examens : la contracture, qui signe la péritonite, et un abdomen distendu avec silence auscultatoire chez un patient qui s'aggrave.

La conduite initiale ne se discute pas : deux voies veineuses de bon calibre, remplissage vasculaire par cristalloïdes, oxygène si nécessaire, monitorage, bilan avec groupe et agglutinines irrégulières, patient à jeun. L'analgésie fait partie de la prise en charge et ne masque pas le diagnostic : l'idée contraire est abandonnée depuis longtemps, et l'appliquer serait une faute.

Appeler tôt vaut mieux qu'appeler juste. Devant une suspicion d'ischémie mésentérique ou de rupture d'anévrisme, l'avis chirurgical et le scanner se demandent en même temps, pas l'un après l'autre.

La prise en charge se décide sur deux questions : le patient est-il grave, et la cause est-elle chirurgicale ? Les deux réponses commandent le lieu et le délai.

Dans tous les cas, on commence par soulager. L'analgésie est titrée, réévaluée, et adaptée à l'intensité mesurée : paracétamol seul si la douleur est modérée, morphine titrée si elle est intense. Un patient qu'on n'a pas soulagé répond mal aux questions et se laisse mal examiner.

Les mesures associées suivent l'hypothèse : mise à jeun si une chirurgie ou une endoscopie est envisagée, sonde nasogastrique en cas de vomissements incoercibles sur occlusion, correction des troubles hydroélectrolytiques, antibiothérapie seulement si une infection est documentée ou fortement suspectée : jamais « au cas où ».

L'orientation se dit explicitement : retour à domicile avec consignes de reconsultation, surveillance en unité d'hospitalisation de courte durée, hospitalisation en chirurgie, ou bloc opératoire. Une décision de sortie s'accompagne toujours de consignes écrites précisant ce qui doit faire revenir.

Réévaluer est une décision de prise en charge à part entière. Une douleur abdominale non expliquée après un premier bilan ne se conclut pas : elle se surveille, et on dit quand on réexaminera le patient.

Ce qui s'annonce ici, c'est le plus souvent une indication opératoire en urgence, ou l'incertitude d'un diagnostic qu'on n'a pas encore. Les deux s'expliquent, et la seconde est la plus difficile.

Annoncer une intervention se fait dans un ordre stable : vérifier ce que le patient a déjà compris, annoncer clairement ce qu'on propose, expliquer pourquoi maintenant, dire ce que l'intervention comporte, énoncer les risques principaux sans les noyer, puis vérifier ce qui a été retenu en demandant au patient de reformuler.

Le vocabulaire compte. « On va vous enlever l'appendice, qui est infecté » se comprend ; « appendicectomie par voie cœlioscopique » ne se comprend pas. On ne renonce pas au terme exact, on l'explique.

Annoncer une incertitude demande d'être franc sans être inquiétant : dire qu'on n'a pas encore le diagnostic, dire ce qu'on a écarté, dire ce qu'on va faire pour trancher, et dire quand. Une incertitude énoncée avec un plan rassure ; une incertitude tue produit des patients qui reviennent aux urgences le soir même.

Laisser une place aux questions n'est pas une politesse. Demander « qu'est-ce qui vous inquiète le plus ? » fait souvent apparaître la vraie préoccupation, qui n'est presque jamais celle qu'on avait anticipée.

Transmettre un patient qui a mal au ventre, c'est faire en sorte que celui qui reçoit puisse décider sans reprendre l'interrogatoire depuis le début.

La transmission suit une trame stable, et la trame compte plus que le style : qui je suis et d'où j'appelle, qui est le patient et son âge, pourquoi j'appelle en une phrase, ce que j'ai trouvé, constantes, examen, résultats disponibles, ce que je pense, et ce que je demande. Terminer par une demande explicite évite la conversation qui s'achève sans que personne ne sache qui fait quoi.

Ce qui doit toujours passer : les constantes actuelles, le délai depuis le début de la douleur, la présence ou l'absence de défense et de contracture, les traitements anticoagulants, le statut à jeun, et l'heure du dernier repas si une anesthésie est envisagée.

Se faire reformuler la conduite convenue, ou reformuler soi-même ce qu'on a compris de l'avis reçu. « Vous le gardez à jeun, je passe dans vingt minutes » se confirme à voix haute : c'est ce qui évite qu'un patient reste sans décision pendant une heure.

Écrire ensuite dans le dossier ce qui a été convenu, avec l'heure et le nom de l'interlocuteur. Une transmission orale qui ne laisse pas de trace n'a pas eu lieu pour l'équipe suivante.