Douleur anale

Le motif réel n'est pas celui qui a été annoncé à la prise de rendez-vous. Une douleur anale se dit mal, et beaucoup de consultations commencent par un renouvellement d'ordonnance. La question d'un autre motif se pose donc dès le début de la consultation.

Nommer la gêne libère la parole. Dire simplement que ce sujet est difficile à aborder obtient souvent le récit complet, là où une succession de questions fermées obtient des réponses minimales. C'est le soignant qui nomme cette difficulté, puis qui laisse la personne reprendre.

Ce que la personne a déjà fait se recueille. Les pommades et les traitements pris de sa propre initiative se font citer, l'automédication par pommade ou par suppositoire faisant partie du recueil. Le terrain aussi : un diabète mal équilibré ou une immunodépression aggravent le pronostic d'une suppuration périnéale, et ils se recherchent à l'interrogatoire.

La douleur se date d'abord, avec son évolution depuis le début, puis elle se rapporte à la selle. Le lien avec la selle est le critère qui oriente le plus, et il se précise entièrement : avant, pendant, après, et la durée de la douleur ensuite.

3 récits désignent 3 causes. Une douleur déclenchée par la selle, intense, qui persiste pendant des heures ensuite, oriente vers une fissure anale. Une douleur permanente, pulsatile, insomniante, qui empêche de s'asseoir et réveille la nuit, accompagnée de fièvre, d'une tuméfaction ou d'un écoulement, oriente vers une suppuration de la marge. Une douleur d'apparition brutale avec une tuméfaction bleutée, sans fièvre, oriente vers une thrombose hémorroïdaire.

Les signes de suppuration se demandent nommément. La fièvre, les frissons, la tuméfaction et l'écoulement ne sont pas rapportés spontanément par quelqu'un qui pense avoir « des hémorroïdes », et ce sont eux qui changent le délai de la conduite. Une seule question les réunit : « Avez-vous eu de la fièvre ou des frissons, et avez-vous senti une boule ? » La douleur en position assise et couchée, la nuit comprise, se demande aussi.

Le sang, son aspect, le transit et les efforts de poussée complètent le recueil. Une constipation avec efforts de poussée entretient une fissure et aggrave une pathologie hémorroïdaire : elle fait partie du diagnostic, et sa correction fera partie du traitement.

Cet examen est court, il ne demande aucun matériel rare, et il est le plus souvent mal fait ou pas fait du tout. Ce qui le rend difficile n'est pas la technique, c'est ce qu'il demande à la personne : une position, une exposition, et la confiance qu'on s'arrêtera si elle le demande. L'examen de la marge et le toucher rectal se font pourtant le jour de la consultation.

L'accord se recueille après l'explication, pas avant. Dire ce qui va être regardé, comment, et combien de temps cela prend, transforme un examen subi en examen accepté.

Les mesures qui préservent la pudeur s'énoncent et s'appliquent : porte fermée, drap, découverte limitée à la région examinée, personne accompagnante écartée si la personne le souhaite. L'hygiène des mains et le port de gants viennent ensuite, avant l'installation.

Les conditions matérielles décident de ce qu'on voit. Un décubitus latéral cuisses fléchies, un éclairage orienté sur la région, un déplissement doux de la marge : sans ces 3 éléments, une fissure postérieure passe inaperçue et l'on conclut à des hémorroïdes. Ils se réalisent dans cet ordre, et l'installation se dit simplement : « Installez-vous sur le côté, les cuisses repliées, je vous couvre avec ce drap. »

L'inspection de la marge déplissée cherche une fissure, une tuméfaction et un orifice. L'effort de poussée en fait partie : il fait apparaître une procidence que le repos ne montre pas, et il se demande explicitement.

Le toucher rectal se fait avec un doigtier lubrifié et explore toute la circonférence, et il palpe la prostate chez l'homme. Une masse, une douleur localisée, du sang au doigt : ces 3 données changent la suite. Une induration périnéale se repère dans le même temps.

L'arrêt est une décision, pas un échec. Une douleur qui interdit le toucher rectal fait arrêter l'examen, et l'interruption s'explique à la personne. Cette impossibilité est en elle-même un argument pour une fissure ou une suppuration, et forcer ne rapporte rien qu'une consultation que la personne ne recommencera pas.

L'examen d'une douleur anale se lit sur 3 signes. Une ulcération de la marge, le plus souvent postérieure, avec un sphincter contracté et douloureux, signe une fissure anale. Une tuméfaction chaude, tendue et fluctuante oriente vers un abcès, alors qu'une tuméfaction bleutée, apparue brutalement et non fébrile, oriente vers une thrombose hémorroïdaire. Chaque signe se décrit plutôt que de se nommer : le siège et l'aspect de l'ulcération, la température et la consistance de la tuméfaction.

Un orifice de la marge est un signe à part. Il laisse sourdre du pus ou une sérosité, et il signe une fistule anale dont le trajet se précise par un avis spécialisé. Le repérer et le décrire vaut mieux que de le chercher à la sonde.

La température et l'état général situent la gravité plus sûrement que l'aspect local. Ils se relèvent avant de conclure à une cause bénigne.

Une douleur anale se diagnostique sur 2 éléments : le récit et la marge. L'interrogatoire donne l'hypothèse, l'examen la tranche, et le diagnostic se porte le plus souvent sans examen complémentaire. L'hypothèse principale se nomme avec ce qui l'oriente, à partir du lien avec la selle : « La douleur au moment de la selle et l'aspect de la marge font une fissure. »

Ce qui doit faire sortir de ces 3 tableaux se retient. Une fissure latérale, multiple, creusante ou d'aspect inhabituel fait chercher une autre cause, dont une maladie inflammatoire chronique de l'intestin ou une infection. Une douleur avec un amaigrissement, un saignement persistant ou une masse impose une exploration, parce qu'une tumeur du canal anal ou du rectum peut commencer par une douleur.

Ne pas demander d'examen complémentaire est une décision qui s'énonce. Elle se justifie par le fait que l'examen a suffi, et non par l'absence d'idée : « Je ne demande pas d'examen complémentaire aujourd'hui : l'examen a suffi. »

Un examen normal chez quelqu'un qui souffre reste une information incomplète. Une douleur intense avec une marge d'aspect normal fait penser à une cause profonde, et elle fait revoir la personne plutôt que conclure à l'absence de cause.

Une douleur anale devient une urgence quand elle s'accompagne de fièvre et d'une tuméfaction. Un abcès de la marge anale relève d'un drainage chirurgical, et le chirurgien s'appelle sans attendre.

Le tableau à ne pas manquer est l'infection nécrosante du périnée. Une extension rapide des lésions, une nécrose cutanée, une crépitation à la palpation, une douleur disproportionnée par rapport à ce qu'on voit la font craindre, avec un retentissement général : fièvre élevée, frissons, altération de l'état général. C'est une urgence chirurgicale, qui fait appeler le chirurgien sans attendre et sans imagerie préalable.

Le terrain accélère tout. Un diabète mal équilibré, une immunodépression ou une artériopathie aggravent le pronostic d'une suppuration périnéale, changent la vitesse d'évolution et accélèrent la prise en charge. L'équilibre du diabète se vérifie et une immunodépression se cherche, puis le terrain se rapporte au pronostic : « Son diabète est déséquilibré, ce qui change le pronostic de cette infection. »

Le drainage n'est pas la fin de l'histoire. Une suppuration de la marge est le plus souvent d'origine glandulaire, et la recherche d'une fistule se fait secondairement, une fois l'infection contrôlée. Le dire évite que la personne se croie guérie et disparaisse.

L'appel au chirurgien se formule avec ce qui le motive : la fièvre, la tuméfaction, l'extension, le terrain. Un appel qui dit seulement « douleur anale » n'obtient pas le même délai.

Le traitement d'une douleur anale a 3 volets, et celui qu'on oublie est le transit. Une fissure qui se referme sous topique se réouvre à la première selle dure, et une pathologie hémorroïdaire s'aggrave à chaque effort de poussée. La régularisation du transit, par les apports en fibres, la boisson et un laxatif si besoin, se prescrit en même temps que le traitement local : c'est une partie du traitement, pas un conseil d'accompagnement.

L'antalgique est régulièrement sous-dosé dans cette situation, parce que la douleur est jugée bénigne. Elle empêche pourtant de s'asseoir, de travailler et de dormir, et elle fait retarder la selle, ce qui aggrave la cause. L'antalgique s'adapte donc à l'intensité décrite : « Je vous donne un antalgique suffisant : cette douleur ne se supporte pas. »

Le traitement de la fissure est d'abord médical, associant la correction du transit, un antalgique et un topique ; la chirurgie est réservée aux échecs et aux formes chroniques, et elle n'est pas le premier temps. Une thrombose hémorroïdaire externe se traite médicalement, et une excision sous anesthésie locale peut être proposée devant une douleur intense et un épisode récent.

L'orientation suit ce que l'examen a montré : le proctologue ou le chirurgien, avec un délai annoncé, comme dans « Je vous adresse au proctologue, et voici dans quel délai. » La réévaluation reçoit une date, et les signes qui doivent faire revenir avant se nomment, dont l'apparition d'une fièvre ou d'une tuméfaction. Le dire évite qu'un abcès attende la date prévue.

Ce qui a été trouvé se dit avec des mots simples, et sans dramatiser. L'explication porte aussi sur le transit, dont il faut faire comprendre qu'il compte autant que le traitement local, et sur ce qui doit faire revenir sans attendre, fièvre et tuméfaction comprises.