Douleur anale

⚠️ Le premier obstacle est que le patient n'en parlera pas. Ce motif se cache derrière un renouvellement d'ordonnance, une consultation pour autre chose, ou trois semaines de silence. Une question ouverte sur ce qui amène vraiment, posée sans embarras, obtient ce que la consultation n'aurait jamais obtenu.

Le rythme de la douleur fait le diagnostic, et il se demande précisément.

Une douleur rythmée par la selle, intense au passage, calmée quelques minutes puis reprenant pendant des heures, avec des intervalles libres, oriente vers une fissure.

⚠️ Une douleur permanente, pulsatile, présente même les jours sans selle et qui empêche de dormir, oriente vers une suppuration ou une thrombose.

Une douleur brève, nocturne, intense, résolutive en quelques minutes, sans anomalie à l'examen, évoque une proctalgie fugace.

Ce qui se demande ensuite : la fièvre et les frissons, une tuméfaction, un écoulement et son aspect, les saignements et leur abondance, le transit et les efforts de poussée, l'ancienneté, l'intensité chiffrée et le retentissement.

⚠️ Ce que le patient s'est appliqué seul se demande toujours : les topiques contenant un corticoïde s'achètent sans ordonnance et s'appliquent des semaines.

Le terrain oriente : diabète, immunodépression, maladie inflammatoire de l'intestin, antécédents familiaux, pratiques sexuelles, et une exposition au papillomavirus.

L'examen de la région elle-même est traité comme une procédure, et cette section porte ce qui l'entoure et qui décide de l'urgence.

Les constantes d'abord : température, fréquence cardiaque, pression artérielle. Une fièvre associée à une douleur anale permanente change la consultation, et elle se mesure plutôt que se demander.

L'état général : altération, amaigrissement, asthénie, qui orientent vers une cause tumorale ou vers une infection profonde.

⚠️ La région périnéale s'examine largement, au delà de la marge : une extension de la rougeur au périnée, au scrotum ou à la fesse, un œdème, une induration étendue, une crépitation sous les doigts, une douleur disproportionnée par rapport à ce qu'on voit. Ces signes ne se cherchent que si l'on y pense, et ils désignent une infection qui dépasse la marge.

Les aires ganglionnaires inguinales se palpent des deux côtés.

L'abdomen s'examine, à la recherche d'une masse, d'une défense, d'un globe.

Chez le diabétique, l'examen cherche les autres foyers et évalue le terrain.

Ce qui se documente est ce qui a été vu, avec un schéma daté lorsque c'est possible : l'évolution d'une lésion périnéale se juge sur la comparaison, et les limites de la rougeur se tracent.

⚠️ Une fissure typique et une thrombose hémorroïdaire ne demandent aucun examen : le diagnostic est clinique, et prescrire un bilan retarde un traitement simple.

Ce qui se prescrit devant une suspicion de suppuration : numération, protéine de l'inflammation, glycémie et hémoglobine glyquée chez le diabétique, fonction rénale avant une prise en charge chirurgicale. Ces examens ne conditionnent pas la décision opératoire, qui est clinique, et ne doivent pas la retarder.

Ce qui se prescrit devant une suspicion tumorale : rien en urgence, mais une biopsie, qui seule tranche. Toute lésion chronique, indurée ou ulcérée de la marge se biopsie plutôt qu'elle ne se traite à l'aveugle.

Les sérologies se discutent selon le contexte : infection par le virus de l'immunodéficience humaine, syphilis, hépatites, en particulier devant une ulcération ou une lésion végétante.

Un prélèvement bactériologique d'un écoulement a peu d'intérêt en pratique courante et ne remplace pas le drainage.

Chez le patient jeune avec des lésions atypiques ou récidivantes, une maladie inflammatoire de l'intestin se cherche, et l'exploration digestive relève du spécialiste.

Ce qui ne se prescrit pas : un bilan systématique devant une douleur anale récente d'allure fissuraire.

Cinq tableaux se partagent l'essentiel, et le rythme de la douleur les sépare avant tout examen.

La fissure anale donne une douleur intense au passage de la selle, une accalmie brève, puis une reprise pendant plusieurs heures, avec une contracture réflexe qui entretient le cercle. Un saignement minime sur le papier l'accompagne. C'est la première cause de douleur anale.

La thrombose hémorroïdaire donne une douleur d'apparition brutale, permanente, avec une tuméfaction bleutée sensible à la marge. Elle n'est pas rythmée par la selle.

⚠️ La suppuration de la marge donne une douleur permanente, pulsatile, croissante, insomniante, avec une tuméfaction inflammatoire, un écoulement possible et une fièvre inconstante. C'est le diagnostic à ne pas manquer, parce qu'il relève d'un geste et non d'un traitement.

Le cancer du canal anal donne une douleur chronique, d'aggravation progressive, avec saignement, masse, parfois incontinence. Il se discute devant toute lésion qui ne guérit pas.

La proctalgie fugace donne des crises brèves, souvent nocturnes, très intenses, avec un examen strictement normal.

Les autres causes se rangent derrière : ulcération d'origine infectieuse, maladie inflammatoire de l'intestin, corps étranger, névralgie pudendale, séquelle de chirurgie.

⚠️ Ce qui doit alerter : fièvre, douleur permanente insomniante, altération de l'état général, lésion qui ne guérit pas, immunodépression.

⚠️ Une infection du périnée peut devenir une urgence vitale en quelques heures, et c'est la seule chose que cette fiche demande de retenir absolument.

Le terrain : diabète, immunodépression, âge, obésité, artériopathie, corticothérapie. Le diabète est le terrain le plus fréquent, et un diabète déséquilibré aggrave à la fois le risque et la vitesse.

Les signes qui doivent alerter : une douleur disproportionnée par rapport à ce que l'on voit, une extension rapide de la rougeur au périnée, au scrotum ou à la fesse, un œdème tendu, des zones violacées ou nécrotiques, une crépitation sous les doigts, une fièvre élevée, des frissons, une hypotension, une confusion.

⚠️ L'évolution se compte en heures, et le retard au geste est le principal déterminant du pronostic. Ce n'est pas une infection qui se traite par antibiotiques et surveillance.

Ce qui se fait immédiatement : appel du chirurgien, voie veineuse, prélèvements, antibiothérapie probabiliste large après les prélèvements et sans les attendre, correction de la glycémie et de l'état hémodynamique, et transfert vers un bloc.

Ce qui ne se fait pas : différer au lendemain, prescrire un traitement local, ou attendre un résultat d'imagerie pour appeler.

Devant une thrombose hyperalgique, l'urgence est fonctionnelle et non vitale, et un geste précoce soulage rapidement.

⚠️ Un point commun traverse presque toutes ces situations : le transit. Une selle dure et des efforts de poussée entretiennent la fissure, favorisent la thrombose et retardent toute cicatrisation. Régulariser le transit fait partie du traitement de chacune de ces maladies, et c'est ce qui manque le plus souvent aux prises en charge.

Devant une fissure : régularisation du transit, antalgiques, topiques locaux, et traitements visant à lever la contracture sphinctérienne. La chirurgie se discute dans les formes chroniques ou résistantes. Les molécules et les durées relèvent des recommandations en vigueur.

Devant une thrombose hémorroïdaire : antalgiques, anti-inflammatoires selon le terrain, et geste d'excision dans les premiers jours lorsque la douleur le justifie, qui soulage immédiatement.

⚠️ Devant une suppuration : le traitement est le drainage chirurgical, et il ne se remplace pas par une antibiothérapie. Les antibiotiques ne sont pas systématiques et s'ajoutent selon le terrain et l'extension. Une suppuration drainée guérit, une suppuration traitée par antibiotiques seuls récidive et s'étend.

Devant une lésion suspecte : biopsie et avis spécialisé, sans traitement d'épreuve prolongé.

Ce qui se réévalue systématiquement : une douleur anale qui ne cède pas sous traitement bien conduit se réexamine, et le diagnostic se reprend.

Ce qui se traite en parallèle : le diabète, dont l'équilibre conditionne la cicatrisation.

L'examen proctologique est l'examen que les étudiants redoutent le plus et pratiquent le moins, et sa difficulté n'est pas technique.

⚠️ Il commence par une explication et par un accord : ce qui va être fait, comment, et pourquoi. Cet examen plus que tout autre se refuse quand il est imposé, et un examen commencé sans explication ne se refait pas deux fois.

Les conditions matérielles comptent autant que le geste : porte fermée, paravent, découvrir seulement la région examinée, prévenir avant chaque geste, proposer la présence d'un tiers. Un éclairage orientable est indispensable et c'est ce qui manque le plus souvent.

L'installation de référence en consultation est le décubitus latéral, cuisses fléchies.

La séquence : inspection de la marge en déplissant doucement les plis, à la recherche d'une fissure, d'une tuméfaction, d'un orifice ; demande de pousser, qui démasque une procidence ; puis toucher rectal au doigtier lubrifié, exploration de toute la circonférence, tonus sphinctérien, recherche d'une masse, d'une douleur localisée, de sang au retrait ; palpation prostatique chez l'homme. L'anuscopie vient après le toucher, jamais avant.

⚠️ Un examen rendu impossible par la douleur est un résultat, souvent en faveur d'une fissure ou d'une suppuration. Il se note, et il se reprend autrement. Forcer n'apporte rien et interdit tous les examens ultérieurs.

L'information se donne une fois le patient rhabillé et assis.

⚠️ Le premier message est qu'il fallait venir plus tôt, et il se donne sans reproche. Trois semaines de retard sont la règle, et la façon dont cette première consultation se passe décide de la rapidité de la suivante.

Ce qui se transmet sur le transit, et qui vaut pour presque toutes les causes : des selles moulées et faciles, des apports en fibres progressifs, une hydratation suffisante, une activité physique, et le fait de ne pas différer l'envie, qui durcit la selle et augmente les efforts.

⚠️ Ce qui se transmet sur les toilettes : ne pas pousser, ne pas rester assis longtemps, ne pas emporter son téléphone, et ne pas s'essuyer agressivement. Le temps passé aux toilettes est un facteur de risque à part entière.

Ce qui se transmet sur l'hygiène : toilette à l'eau, séchage sans frotter, éviction des lingettes parfumées et des antiseptiques répétés, qui entretiennent l'irritation.

⚠️ Ce qui se transmet sur l'automédication : les topiques contenant un corticoïde soulagent au début, et leur usage prolongé fragilise la muqueuse et masque l'évolution. Ils ne s'utilisent pas plusieurs semaines sans avis.

Ce qui doit faire reconsulter sans attendre : une douleur permanente qui empêche de dormir, une fièvre, un écoulement, une tuméfaction qui grossit, une lésion qui ne guérit pas.

Chez le diabétique, ces consignes sont plus strictes, et le délai plus court.

Dans ce champ, une demande d'avis vaut ce que vaut sa description, et le délai demandé compte autant que le motif.

⚠️ Devant une suppuration, la transmission est orale et immédiate. Écrire « abcès de la marge, merci de voir » et confier la lettre au patient ne convient pas : le motif se dit au téléphone, avec le terrain, la fièvre, la glycémie et l'heure. Le degré d'urgence est ce qui se transmet le plus mal.

Ce qui figure dans la demande écrite : le rythme de la douleur, son ancienneté, la fièvre, ce qui a été vu à l'examen, ce qui a été appliqué par le patient, le terrain et les traitements en cours.

Au chirurgien ou au proctologue s'adressent les suppurations, les fissures résistantes, les lésions suspectes et les récidives.

Au pharmacien se signale l'automédication locale, fréquente et prolongée, qu'il est bien placé pour repérer.

Au médecin traitant revient la régularisation du transit et le suivi de la cicatrisation, qui se prolonge après le geste.

Ce qui s'écrit : la description de la lésion, avec un schéma daté lorsque c'est possible, et le fait qu'un examen n'ait pas pu être réalisé, information que le suivant doit connaître pour ne pas la redécouvrir.