Hépatomégalie

Un gros foie ne se plaint pas : il se découvre à l'examen, souvent chez quelqu'un venu pour une fatigue. L'entretien ne cherche donc pas un symptôme, il cherche ce qui explique le foie.

L'alcool se compte, il ne se demande pas. « Buvez-vous beaucoup ? » obtient non. Faire raconter une journée ordinaire et compter les verres, contenant par contenant, obtient un chiffre, que l'on rapporte au repère : 10 verres standard par semaine au plus, 2 par jour au plus, avec des jours sans alcool, un verre standard valant 10 g d'alcool pur.

Les autres causes se cherchent dans le même mouvement. Le poids et le tour de taille, le diabète et les lipides, les facteurs de risque des hépatites virales, un essoufflement ou des œdèmes qui feraient penser au cœur, un amaigrissement ou une fièvre : chacun de ces éléments désigne une famille de causes.

L'ordonnance se relit, et l'automédication se demande. Corticoïdes, amiodarone, méthotrexate, tamoxifène, valproate donnent une stéatose ; les plantes et les compléments alimentaires se déclarent rarement d'eux-mêmes, et se demandent donc en clair.

Un débord n'est pas une mesure. Un foie qui déborde sous le rebord costal peut être simplement abaissé, par un emphysème ou une distension thoracique, sans être augmenté de volume. La flèche hépatique, du bord supérieur percuté au bord inférieur palpé sur la ligne médioclaviculaire, et l'échographie font la différence.

Le bord et la consistance orientent l'essentiel. Un foie dur à bord inférieur tranchant évoque une cirrhose ; dur, irrégulier et bosselé, une tumeur primitive ou des métastases ; lisse et sensible, avec reflux hépato-jugulaire et œdèmes, un foie cardiaque. Une surcharge graisseuse donne le plus souvent un foie lisse à bord mousse.

L'examen ne se limite pas au foie. Les signes d'insuffisance hépatocellulaire, angiomes stellaires, érythrose palmaire, ictère, et ceux d'hypertension portale, circulation veineuse collatérale, ascite, splénomégalie, changent la gravité.

Une adénopathie sus-claviculaire gauche, dite de Troisier, oriente vers un cancer digestif et fait chercher des métastases hépatiques. Elle se palpe dans le même temps, et elle se manque quand on s'arrête au foie.

Les conditions viennent avant les résultats : le jeûne, l'échogénicité, les organes explorés, le caractère contributif. Un examen limité par la morphologie ou par les gaz digestifs n'a pas la valeur d'un examen complet, et le dire d'abord évite de conclure sur ce qu'on n'a pas vu.

Le foie se décrit ensuite, dans un ordre fixe : sa taille, son échostructure homogène ou non, son échogénicité comparée à celle du rein, ses contours, sa surface, puis la présence ou l'absence d'une lésion focale. Un foie hyperéchogène avec atténuation du faisceau en profondeur est l'aspect d'une surcharge graisseuse.

Ce qui entoure le foie se lit aussi, parce que c'est là que se voient les complications. Le tronc porte et le sens de son flux, la taille de la rate, les voies de dérivation, l'ascite et les voies biliaires disent l'hypertension portale avant que le foie ne la montre.

Dites aussi ce qui est normal. Un compte rendu qui n'énonce que les anomalies laisse croire que le reste n'a pas été regardé, et l'examinateur ne peut pas distinguer ce qui est absent de ce qui a été omis.

L'échographie ne mesure pas la fibrose, et c'est la phrase qui manque le plus souvent à une conclusion. Un foie d'aspect stéatosique, homogène et à contours réguliers, peut abriter une fibrose avancée. Une lésion focale, elle, se caractérise par un scanner ou une IRM.

Les transaminases mesurent une souffrance des cellules, pas la fonction du foie. Elles peuvent être normales dans une cirrhose constituée. La fonction se lit sur le taux de prothrombine, l'albumine et la bilirubine, et des plaquettes basses inexpliquées signalent un hypersplénisme par hypertension portale.

Le profil des enzymes oriente la cause. Une cytolyse où l'ASAT dépasse l'ALAT, avec des gamma-GT et un volume globulaire moyen élevés, fait penser à l'alcool ; une cholestase fait regarder les voies biliaires. Une ferritine élevée est fréquente dans les surcharges métaboliques et ne suffit pas, seule, à retenir une surcharge en fer.

La fibrose s'évalue en 2 temps. Le score FIB-4, calculé sur l'âge, les transaminases et les plaquettes, rend une fibrose avancée peu probable en dessous de 1,3 ; entre 1,3 et 2,67, une élastographie précise le stade ; au-delà de 65 ans, le seuil bas passe à 2,0. Les scores servent surtout à écarter, l'élastographie à affirmer.

Une maladie avancée fait chercher ses complications. Des plaquettes inférieures à 150 G/L ou une élasticité d'au moins 20 kPa font rechercher des varices œsophagiennes par endoscopie, avant qu'elles ne se signalent en saignant.

La question pivot est l'existence d'une lésion focale. Sans lésion focale, l'hépatomégalie est diffuse, et l'on cherche une surcharge, une cirrhose, une congestion cardiaque ou une hépatite. Avec une lésion focale, il faut la caractériser.

Les métastases sont les tumeurs malignes du foie les plus fréquentes : chez une personne qui a un cancer connu, elles se cherchent en premier. Un foie dur et irrégulier avec une altération de l'état général oriente vers une tumeur, primitive ou secondaire.

Les surcharges graisseuses dominent, et leurs 2 causes coexistent souvent. Les recommandations européennes nomment cette association : une stéatose avec facteur cardiométabolique et une consommation de 20 à 50 g d'alcool par jour chez la femme, ou de 30 à 60 g chez l'homme, définit une forme mixte. Attribuer tout à l'une des causes fait manquer l'autre.

Le stade compte autant que la cause. Une fois la cause posée, la question suivante est de savoir si le foie est déjà fibrosé, parce que c'est ce stade qui décide de la surveillance.

Une hépatomégalie douloureuse et fébrile fait évoquer un abcès du foie. Elle impose des hémocultures et une imagerie en urgence, et un séjour en zone d'endémie oriente alors vers une origine amibienne.

Il n'existe pas de traitement du gros foie : on traite la cause. Devant une surcharge, les leviers sont la réduction de l'alcool et la perte de poids, et leur effet est gradué : une perte d'au moins 5 % réduit la graisse du foie, de 7 à 10 % son inflammation, d'au moins 10 % la fibrose.

Une fibrose avancée ou une cirrhose change la conduite. L'arrêt complet et définitif de l'alcool est alors recommandé, et il se dit comme une prescription et non comme un conseil.

Une cirrhose établie entre dans une surveillance organisée du carcinome hépatocellulaire, par échographie abdominale tous les 6 mois. Le suivi se planifie dès la première consultation : qui revoit la personne, quand, et avec quels résultats.

« Vous avez un foie un peu gras » est la phrase que la personne retient, et elle l'entend comme une bonne nouvelle. La stéatose est le premier stade d'une maladie qui peut évoluer sans bruit : le dire sans dramatiser change ce qui sera fait ensuite.

Un objectif se convient, il ne s'impose pas. Un premier palier modeste sur le poids ou sur l'alcool, daté et revu, obtient plus qu'un principe ; et comme la perte de poids agit de façon graduée, un premier objectif atteignable est utile en soi. Une personne qui a une stéatose, surtout avec une consommation modérée ou élevée, est encouragée à ne pas boire d'alcool.

Ce qui fait reconsulter se dit aussi : un ictère, un ventre qui gonfle, une confusion, une fièvre. Ces 4 signes se donnent en clair, parce qu'ils arrivent entre 2 rendez-vous.