Hépatomégalie

Un gros foie ne fait pas mal et ne se plaint pas : il se découvre à l'examen, souvent chez quelqu'un venu pour une fatigue. L'interrogatoire cherche donc ce qui l'explique plutôt que ce qu'il provoque.

⚠️ La consommation d'alcool se quantifie et ne se demande pas. « Buvez-vous beaucoup » obtient non. Ce qui obtient un chiffre est de faire raconter une journée ordinaire et de compter les verres, contenant par contenant, sans commentaire.

Le versant métabolique se recueille dans le même mouvement : poids et sa variation, tour de taille, diabète ou glycémie élevée connue, hypertension, anomalie lipidique, sédentarité.

Les expositions : transfusion ancienne, soins ou tatouages dans des conditions incertaines, usage de drogues, pays de naissance et voyages, rapports non protégés, profession exposée.

⚠️ L'ordonnance et l'automédication se relisent en entier : de nombreux médicaments sont hépatotoxiques, et les compléments alimentaires et les plantes le sont aussi, sans que le patient les considère comme des traitements.

Le versant cardiaque se demande : dyspnée d'effort, œdèmes, orthopnée, cardiopathie connue. Un foie qui grossit peut être un signe de cœur droit.

Les signes généraux ferment l'interrogatoire : amaigrissement, sueurs nocturnes, fièvre, prurit, ictère, douleur, et antécédents familiaux de maladie du foie ou de surcharge en fer.

La palpation du foie s'apprend et se décrit, et trois caractères font l'essentiel de l'orientation.

La mesure : la flèche hépatique se mesure sur la ligne médio-claviculaire, entre la limite supérieure percutée et le bord inférieur palpé. Un débord sous les côtes ne suffit pas à parler d'hépatomégalie : un foie abaissé par une distension thoracique déborde sans être gros.

⚠️ Les trois caractères qui orientent : la consistance, molle, ferme ou dure ; le bord inférieur, mousse ou tranchant ; la surface, lisse ou irrégulière. Un foie ferme à bord tranchant et à surface irrégulière évoque une maladie chronique constituée. Un foie dur et bosselé évoque une infiltration tumorale. Un foie mou, douloureux, à bord mousse, évoque une congestion.

La sensibilité se note, et le reflux hépato-jugulaire se recherche : il signe l'origine cardiaque.

Les signes qui accompagnent décident autant que le foie lui-même : ictère, angiomes stellaires, érythrose palmaire, circulation veineuse collatérale, ascite, splénomégalie, œdèmes, encéphalopathie.

La rate se palpe systématiquement : une splénomégalie associée oriente vers une hypertension portale ou une hémopathie.

Ce qui se documente est la mesure et les trois caractères, parce que l'évolution se juge sur la comparaison.

⚠️ La première chose à savoir est que les transaminases ne mesurent pas la fonction du foie. Elles témoignent d'une souffrance des cellules, et elles peuvent être normales dans une maladie avancée. Ce qui mesure la fonction est le taux de prothrombine avec le facteur V, l'albumine et la bilirubine.

Le profil des enzymes oriente : une prédominance des transaminases signe une atteinte hépatocytaire, une prédominance des phosphatases alcalines et des gamma-glutamyl-transférases signe une cholestase. Un rapport élevé des ASAT sur les ALAT chez un patient qui boit oriente vers une origine alcoolique, alors qu'une prédominance inverse dans un contexte métabolique oriente vers une surcharge.

Le bilan de première intention comporte transaminases, phosphatases alcalines, gamma-glutamyl-transférases, bilirubine, taux de prothrombine, albumine, numération avec plaquettes, glycémie et bilan lipidique, ferritine avec coefficient de saturation, et les sérologies des hépatites virales.

⚠️ La numération plaquettaire est un indice précieux : des plaquettes basses chez un patient sans autre cause évoquent une hypertension portale, donc une maladie du foie plus avancée que ne le laisse croire le reste du bilan.

La suite se prescrit selon l'orientation : bilan auto-immun, cuivre, alpha-1-antitrypsine, et une évaluation non invasive de la fibrose, qui ne figure pas dans le bilan initial mais devient nécessaire dès qu'une maladie chronique est probable.

L'échographie abdominale est l'examen de première intention, disponible, non irradiant, et suffisant pour répondre aux questions qui se posent d'abord.

Ce qu'elle répond : la taille réelle du foie, l'homogénéité de l'échostructure, la régularité des contours, l'existence d'une lésion focale, la perméabilité et le sens du flux du tronc porte, la taille de la rate, la présence d'un épanchement, l'état des voies biliaires.

Ce qu'elle décrit dans une surcharge : un foie globalement hyperéchogène par rapport au cortex rénal, avec atténuation du faisceau en profondeur.

⚠️ Ce qu'elle ne dit pas, et c'est l'essentiel : elle ne mesure pas la fibrose. Un foie homogène, à contours réguliers, d'aspect stéatosique, peut abriter une fibrose avancée. Les méthodes d'évaluation non invasive existent et relèvent des recommandations en vigueur.

Les conditions de l'examen se lisent avant les résultats : un examen limité par la morphologie ou par les gaz digestifs n'a pas la même valeur, et cette mention figure au compte rendu.

⚠️ Ce que l'examen ne montre pas fait partie du compte rendu : absence de lésion focale, absence d'épanchement, rate normale. Ces éléments négatifs écartent les complications que l'on redoute.

Les autres examens viennent selon la question : imagerie en coupes devant une lésion focale, exploration des voies biliaires devant une cholestase, échographie cardiaque devant un foie congestif.

Quatre familles se partagent les hépatomégalies, et la palpation, le bilan et l'échographie les séparent presque toujours.

⚠️ Les surcharges sont de loin les plus fréquentes : surcharge liée à l'alcool et surcharge liée au syndrome métabolique. Elles coexistent souvent chez le même patient, et attribuer l'ensemble à l'une seule fait manquer l'autre. Elles donnent un foie régulier, homogène, hyperéchogène.

Les causes vasculaires et congestives : insuffisance cardiaque droite, péricardite constrictive, obstacle sur les veines sus-hépatiques. Le foie est mou, douloureux, avec un reflux hépato-jugulaire, et le diagnostic se fait au lit du malade.

Les causes cholestatiques et biliaires : obstacle sur les voies biliaires, cholangite chronique. Le bilan est cholestatique et l'échographie cherche une dilatation.

Les causes tumorales et infiltratives : métastases, tumeur primitive, hémopathie, amylose, surcharge en fer. Un foie dur et bosselé, un amaigrissement, une altération de l'état général orientent d'emblée.

Les causes infectieuses et inflammatoires complètent : hépatites virales aiguës ou chroniques, abcès, parasitoses, hépatites auto-immunes, maladies de surcharge.

⚠️ La question qui suit le diagnostic de cause est toujours la même : cette maladie a-t-elle déjà fibrosé le foie. Le stade compte autant que la cause, parce qu'il décide de la surveillance.

Une hépatomégalie n'est pas une urgence, et trois tableaux qui l'accompagnent en sont une.

⚠️ L'hépatite aiguë grave associe un ictère, des transaminases très élevées et surtout une baisse du taux de prothrombine et du facteur V. Lorsqu'une encéphalopathie apparaît, le tableau devient une insuffisance hépatique aiguë, qui relève d'un contact immédiat avec un centre de transplantation. Le retard à ce contact est le principal déterminant du pronostic.

La décompensation d'une maladie chronique du foie se reconnaît à l'apparition d'une ascite, d'un ictère, d'une hémorragie digestive ou d'une confusion. Chez un patient cirrhotique, une confusion fait chercher une infection avant d'être attribuée à l'encéphalopathie.

⚠️ Le foie cardiaque aigu accompagne une défaillance droite : foie douloureux, turgescence jugulaire, œdèmes, et cytolyse parfois majeure. Le traitement est celui du cœur, et un tableau hépatique impressionnant peut régresser en quelques jours.

Ce qui doit alerter en consultation : un ictère d'apparition récente, une confusion même discrète, une fièvre chez un patient ayant une ascite, une hémorragie extériorisée, une douleur brutale de l'hypochondre droit.

Les gestes immédiats ne sont pas hépatiques : constantes, glycémie, recherche d'un foyer infectieux, taux de prothrombine en urgence, et avis spécialisé.

Le traitement est celui de la cause, et il n'y a pas de traitement du gros foie.

Devant une surcharge liée à l'alcool : la réduction, et l'abstinence lorsqu'il existe une maladie constituée, sont le seul traitement dont l'effet soit majeur. Elle s'organise et ne se prescrit pas, avec accompagnement, traitement de la dépendance et prise en charge des comorbidités.

Devant une surcharge métabolique : perte de poids progressive, activité physique régulière, traitement du diabète et des anomalies lipidiques. Une perte de poids modérée mais tenue améliore les lésions, et c'est un argument concret à donner au patient.

Devant une hépatite virale : le traitement relève du spécialiste, et les traitements actuels ont transformé le pronostic de plusieurs d'entre elles.

Devant une origine cardiaque : le traitement est celui de la cardiopathie.

⚠️ Dès qu'une maladie chronique du foie est établie, la prise en charge comporte une surveillance : dépistage du carcinome hépatocellulaire par échographie à intervalle régulier, dépistage des varices œsophagiennes selon les recommandations, vaccinations, et révision des traitements hépatotoxiques.

Ce qui se dit sur les médicaments : les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués en cas de cirrhose, et le paracétamol reste l'antalgique de première intention à posologie adaptée.

Le suivi se planifie : qui revoit, quand, et avec quels examens.

⚠️ Le premier message est que « un peu de foie gras » n'est pas une bonne nouvelle, et c'est ainsi que beaucoup de patients ont compris leur échographie. Une surcharge est le premier stade d'une maladie qui peut évoluer silencieusement, et le dire sans dramatiser change ce qui sera fait.

Ce qui se transmet sur l'alcool : le chiffre obtenu avec le patient, situé par rapport aux repères en vigueur, et le lien avec ce qui l'amène. Un objectif chiffré, modeste et daté vaut mieux qu'un principe.

Ce qui se transmet sur le poids et l'activité : une perte modérée et progressive suffit à améliorer les lésions, et l'activité physique agit indépendamment de la perte de poids. Ces deux arguments sont concrets et se donnent explicitement.

⚠️ Ce qui se transmet sur les médicaments : ne rien prendre de nouveau sans le signaler, y compris ce qui s'achète librement, et se méfier des compléments alimentaires et des plantes, qui sont une cause régulière d'atteinte hépatique et que personne ne déclare.

Les vaccinations contre les hépatites se vérifient.

Ce qui doit faire consulter : un ictère, une confusion, un ventre qui gonfle, une fièvre, un saignement.

Chez un patient suivi, l'observance de la surveillance se travaille : un rendez-vous manqué tous les six mois annule le bénéfice du dépistage.

Une demande d'imagerie sans question posée obtient un compte rendu sans réponse.

⚠️ Ce qui figure sur la demande d'échographie : le motif clinique, ce qui a été palpé, la consommation d'alcool et le contexte métabolique, les résultats biologiques déjà disponibles, et la question précise. « Échographie abdominale » n'oriente rien ; « hépatomégalie palpée, recherche de lésion focale et de signes d'hypertension portale » oriente l'examen et le compte rendu.

Au radiologue se transmet également ce qui est déjà connu du patient : une comparaison avec un examen antérieur vaut mieux qu'une description isolée.

À l'hépatologue s'adressent les situations qui le justifient : suspicion de maladie chronique, évaluation de la fibrose, hépatite virale, lésion focale, anomalie inexpliquée persistante. La demande porte le bilan complet, sans quoi la consultation servira à le prescrire.

Au médecin traitant revient le suivi : la surveillance, la révision des traitements, l'accompagnement de la réduction de consommation.

Au pharmacien se signalent les traitements à risque et les compléments alimentaires.

Une transmission utile tient dans un ordre fixe : qui est le patient, ce qui a été trouvé, ce qui a été fait, ce qui reste à faire et par qui, et ce qui doit alerter.