Incontinence fécale

⚠️ Le trouble est fréquent et il n'est presque jamais dit. Les chiffres de population sont sans commune mesure avec ceux des consultations, et les patients qui ont essayé d'en parler se sont souvent entendu répondre que c'était l'âge. Poser la question fait partie du suivi, en particulier chez la femme après plusieurs accouchements et chez la personne âgée.

Ce qui se demande d'abord : ce qui échappe. Des gaz seuls, des selles liquides, des selles solides. L'évolution habituelle va des gaz vers le liquide puis vers le solide, et situer le patient sur cette échelle mesure la sévérité.

⚠️ Ce qui se demande ensuite est la question la plus discriminante et la moins posée : sent-il venir. Une envie impérieuse à laquelle il ne peut pas résister et une fuite dont il s'aperçoit après coup ne relèvent pas du même mécanisme.

Ce qui se demande sur le transit : la fréquence, la consistance habituelle, les efforts de poussée, et l'existence d'épisodes liquides intercalés dans une constipation, qui est un profil à part entière.

Ce qui se demande sur les antécédents : accouchements et leurs difficultés, forceps, déchirure, épisiotomie, chirurgie anale ou pelvienne, radiothérapie, maladie neurologique, diabète.

Ce qui se demande enfin : les protections utilisées, et surtout ce que le trouble a fait abandonner.

L'examen se conduit avec les mêmes précautions que tout examen de cette région : explication, accord, porte fermée, découvrir seulement ce qui est examiné.

L'inspection cherche une déformation de la marge, une cicatrice obstétricale ou chirurgicale, un anus béant, une irritation cutanée, des souillures, une hémorroïde procidente, un prolapsus extériorisé.

La sensibilité périnéale se teste, et le réflexe de contraction à la piqûre de la marge se recherche : leur abolition oriente vers une atteinte nerveuse.

Le toucher rectal apprécie le tonus de repos, puis la contraction volontaire, dont la force et la durée se notent. Il cherche aussi ce qui est dedans : une ampoule pleine de selles dures change entièrement le diagnostic.

⚠️ La manœuvre de poussée se fait ensuite : elle démasque un prolapsus, une rectocèle, ou une contraction paradoxale du sphincter, qui est une cause de mauvaise évacuation.

Chez la femme, l'examen évalue aussi la statique pelvienne, souvent atteinte conjointement.

L'examen neurologique des membres inférieurs et du périnée complète devant toute incontinence récente.

Ce qui se documente : le tonus, la contraction volontaire, le contenu de l'ampoule, et l'existence d'un prolapsus.

⚠️ Le premier examen n'est pas un examen de laboratoire : c'est un relevé des selles. Tenu sur une à deux semaines, il note la date, la consistance et le caractère volontaire ou non de chaque émission. Il retourne parfois tout le raisonnement, en montrant par exemple qu'aucune selle moulée n'a été émise depuis deux semaines.

La biologie n'a pas de rôle diagnostique, et sert au terrain : ionogramme, fonction rénale, albumine, numération, glycémie et hémoglobine glyquée devant une neuropathie possible, thyréostimuline selon le contexte.

Devant un débordement sur obstacle, le bilan montre les conséquences plutôt que la cause : hypokaliémie, urée élevée avec créatinine peu modifiée traduisant une déshydratation, albumine basse traduisant une dénutrition. Une protéine de l'inflammation modérément élevée sans fièvre n'oriente pas vers une infection digestive.

Les explorations spécialisées viennent en seconde intention et relèvent du spécialiste : la manométrie anorectale mesure les pressions de repos et de contraction ainsi que la sensibilité rectale, et l'échographie endo-anale analyse la continuité des sphincters, notamment après un traumatisme obstétrical.

⚠️ Une coloscopie se discute devant une modification récente du transit, un saignement, un amaigrissement ou selon l'âge et le dépistage, et non pour explorer l'incontinence elle-même.

Chaque examen se prescrit pour répondre à une question déjà posée.

Cinq mécanismes se partagent l'essentiel, et l'interrogatoire en désigne un avant tout examen.

Le défaut sphinctérien est le plus fréquent chez la femme : lésion obstétricale, souvent ancienne de plusieurs décennies, ou séquelle de chirurgie anale. La fuite est volontiers passive, et l'atteinte du sphincter interne explique les fuites dont on ne s'aperçoit pas.

Le trouble de la capacité et de la sensibilité rectales donne au contraire une urgence : le patient sent venir et n'a pas le temps. Il s'observe dans les maladies inflammatoires, après radiothérapie, ou après chirurgie rectale.

⚠️ Le débordement sur obstacle est la première cause chez la personne âgée et chez le patient immobilisé. Une constipation ancienne, un fécalome, et des émissions liquides qui passent à côté : le tableau ressemble à une diarrhée et n'en est pas une.

Les causes neurologiques : lésion médullaire, neuropathie diabétique, sclérose en plaques, séquelle d'accident vasculaire, et le syndrome de la queue de cheval, qui est une urgence.

La diarrhée elle-même peut suffire à provoquer une incontinence chez quelqu'un dont la continence était limite : traiter la diarrhée traite alors l'incontinence.

Ces mécanismes s'additionnent souvent chez le même patient, et en retenir un seul fait manquer les autres.

Deux situations font sortir cette fiche du registre du confort, et la première est neurologique.

⚠️ Le syndrome de la queue de cheval associe une incontinence fécale ou urinaire d'apparition récente, une anesthésie en selle, une rétention urinaire, un déficit des membres inférieurs et une abolition des réflexes. Il constitue une urgence chirurgicale, et le délai de décompression conditionne la récupération. Toute incontinence fécale d'installation brutale impose un examen neurologique du périnée, y compris quand une autre explication paraît évidente.

⚠️ Les complications d'un fécalome constituent la seconde : occlusion, ulcération de la paroi rectale avec saignement, perforation, rétention urinaire par compression, et chez la personne âgée une confusion, une dénutrition et une perte d'autonomie qui s'installent en quelques jours.

Ce qui doit alerter : une incontinence récente et brutale, une douleur du dos ou des membres inférieurs associée, une rétention urinaire, une fièvre, un saignement, un ventre distendu et douloureux, une confusion nouvelle.

Ce qui se fait alors : examen neurologique complet, toucher rectal, palpation d'un globe vésical, et avis sans délai.

Ce qui ne se fait pas : attribuer une incontinence nouvelle à l'âge ou à un trouble cognitif sans avoir cherché ces deux tableaux.

⚠️ Le premier traitement, quel que soit le mécanisme, est de normaliser la consistance des selles. Des selles trop liquides sont ingérables pour un sphincter déficient ; des selles trop dures produisent un débordement. Beaucoup de patients s'améliorent nettement avec cette seule mesure.

Devant un débordement sur obstacle : arrêt de tout ralentisseur du transit, évacuation par voie basse, puis traitement de fond de la constipation, mobilisation, hydratation et révision des traitements constipants. L'ordre compte : évacuer avant de traiter le fond.

Devant une incontinence par urgence : traitement de la maladie causale, mesures diététiques, et lorsque les selles sont liquides, un ralentisseur du transit à dose adaptée, qui est ici un traitement et non une erreur, ce qui montre que la même molécule peut soigner ou aggraver selon le mécanisme.

La rééducation périnéale avec biofeedback est le traitement de référence des atteintes sphinctériennes, et elle demande un rééducateur formé et un patient motivé.

Les traitements spécialisés viennent ensuite : neuromodulation, réparation sphinctérienne, et d'autres techniques, dont les indications relèvent d'équipes spécialisées.

Les mesures d'accompagnement comptent autant : protection cutanée, produits adaptés, organisation des sorties, et chez la personne dépendante, un protocole d'évacuation programmée qui prévient le débordement.

Le suivi se mesure sur le retentissement, pas sur le nombre d'épisodes seul.

⚠️ Le premier message est que ce n'est ni normal ni définitif, et il se donne explicitement. C'est ce que la plupart des patients n'ont jamais entendu, et c'est ce qui décide de leur retour.

Ce qui se transmet sur les selles : viser une consistance moulée, ni dure ni liquide. Les fibres s'augmentent progressivement sous peine d'aggraver les gaz, l'hydratation compte, et les aliments qui accélèrent le transit se repèrent individuellement plutôt que se supprimer par principe.

Ce qui se transmet sur les habitudes : se présenter à la selle à heure régulière, après un repas, sans forcer et sans prolonger, et vider complètement, une évacuation incomplète étant une cause fréquente de fuite dans les heures qui suivent.

Ce qui se transmet sur la peau : la macération et l'irritation sont constantes et se préviennent, avec une toilette douce, un séchage sans frotter et une protection cutanée.

Ce qui se transmet sur les protections : il en existe d'adaptées, et beaucoup de patients utilisent des protections urinaires inefficaces sur ce trouble.

⚠️ Ce qui se transmet chez la personne dépendante et à son entourage : la prévention de la constipation, la mobilisation, et le fait qu'une modification du transit se signale.

Ce qui se propose : en parler à un proche, ce que beaucoup n'ont jamais fait.

Ce trouble se prend en charge à plusieurs, et il se perd entre les intervenants plus qu'aucun autre, parce que personne ne se sent en charge de le nommer.

⚠️ En institution, le relevé des selles est l'outil de transmission central. Il se tient par l'équipe, il se lit par le médecin, et il permet de voir ce qu'aucune transmission orale ne dit : une absence de selle moulée depuis deux semaines. Sa tenue se demande explicitement.

À l'équipe soignante se transmettent le mécanisme, la conduite, et la raison des changements. ⚠️ Une équipe qui a mis en route un traitement de bonne foi devant un tableau trompeur ne se corrige pas en la mettant en cause : elle applique mieux ce qu'elle a compris.

Au gastro-entérologue ou au proctologue s'adressent les incontinences résistant aux mesures simples, celles qui suivent un traumatisme obstétrical, et celles qui relèvent d'explorations fonctionnelles. La demande porte le mécanisme suspecté et ce qui a déjà été essayé.

Au rééducateur se transmet un objectif, et non un nombre de séances : renforcement, biofeedback, travail de la sensibilité.

Au médecin traitant revient le suivi du transit et l'évaluation du retentissement.

Une transmission utile tient dans un ordre fixe : qui, ce qui échappe et comment, ce qui a été fait, ce qui reste à faire et par qui, ce qui doit alerter.