Incontinence fécale

Ce trouble ne se raconte pas spontanément, et il dure des années avant d'être dit. La personne a réorganisé sa vie autour de lui : elle ne sort plus, elle repère les toilettes, elle porte des protections qu'elle achète elle-même. Nommer le sujet sans détour et demander ce qu'il empêche obtient plus que des questions fermées.

Le retentissement se demande, et il s'entend. Le retentissement social d'une incontinence fécale conduit la personne à restreindre ses sorties longtemps avant qu'elle n'en parle, et ne pas le demander laisse de côté ce qui fait renoncer à sortir bien avant de faire consulter. Les protections utilisées se demandent dans le même temps.

Dire que ce trouble n'est ni normal ni définitif, et qu'il se traite, fait partie de l'entretien. C'est ce qui rend possible la suite : la rééducation, en particulier, demande du temps et une personne motivée, ce qui suppose de lui avoir dit que le trouble se traite.

Ce qui échappe gradue la sévérité et oriente le mécanisme. Des gaz, des selles liquides, des selles moulées : l'échelle est simple, et elle change la conduite. Elle se demande dans ces termes, parce que « incontinence » ne veut pas dire la même chose pour la personne et pour le soignant, et la nature de ce qui échappe se précise plutôt qu'elle ne se suppose.

L'envie impérieuse sépare 2 mécanismes, et elle se cherche par une question directe. Une fuite précédée d'une urgence que la personne ne peut pas retenir oriente vers une insuffisance du sphincter externe ou une urgence rectale ; une fuite qui survient sans aucune sensation oriente vers un trouble de la sensibilité rectale ou vers un fécalome, contre lequel les selles liquides passent. La fréquence des épisodes et l'ancienneté du trouble se quantifient ensuite : « Combien de fois cela vous est-il arrivé cette semaine ? »

Le transit habituel est la question qui renverse le tableau, et il se demande avant toute conclusion sur une diarrhée, avec ce que la personne appelle être constipée. Une constipation habituelle chez une personne qui décrit des émissions liquides fait suspecter une fausse diarrhée par obstacle rectal. Une personne constipée qui décrit des selles liquides depuis quelques jours n'a le plus souvent pas de diarrhée : elle a un rectum plein.

Les antécédents obstétricaux et chirurgicaux se demandent nommément. Un accouchement avec déchirure périnéale, une chirurgie de l'anus ou une radiothérapie pelvienne expliquent une altération sphinctérienne que rien d'autre ne fera apparaître : « Avez-vous eu des déchirures lors de vos accouchements, ou une opération du périnée ? »

Le toucher rectal est le geste qui tranche, et il n'est pas remplaçable par un examen. Une ampoule rectale pleine de selles dures chez une personne qui émet des selles liquides fait le diagnostic de fausse diarrhée par obstacle en quelques secondes, et une ampoule vide l'écarte. Il se réalise, et son résultat s'énonce.

Le tonus sphinctérien s'apprécie en 2 temps : au repos, puis à la contraction volontaire, en demandant à la personne de serrer comme pour se retenir. Un tonus abaissé oriente vers une altération du sphincter, que l'interrogatoire aura souvent déjà suggérée.

L'effort de poussée complète l'examen, et ce qu'il révèle se décrit : une procidence rectale ou hémorroïdaire que le repos ne montre pas. La marge et le périnée se regardent aussi, car une cicatrice d'épisiotomie ou de chirurgie, une béance anale ou une déformation du périnée postérieur orientent vers une cause mécanique de l'incontinence.

L'examen se conduit en expliquant ce qu'on cherche. Dire à la personne que ce geste est celui qui donne la réponse le rend acceptable, là où un toucher rectal annoncé sans raison est vécu comme une intrusion : « Je vais faire un toucher rectal : c'est lui qui va me dire ce qui se passe. »

Le document le plus utile est le relevé des selles, et il se lit à l'envers : depuis quand aucune selle moulée n'a-t-elle été émise. Une succession de souillures liquides sans aucune selle formée décrit un rectum qui ne se vide pas, et non un intestin qui s'accélère. Un relevé sans aucune selle moulée, avec des souillures liquides involontaires, oriente vers des émissions qui passent à côté d'un obstacle rectal.

Le caractère involontaire de chaque émission est une information clinique, pas une remarque de confort. Il distingue une incontinence d'une diarrhée que la personne arriverait à contenir, et il s'énonce, qu'il soit noté au relevé ou non.

Le bilan biologique ne donne pas la cause. Il dit le retentissement des pertes, une déshydratation, un trouble ionique, et il ne remplace pas le toucher rectal, qui est le geste qui tranche.

Une diarrhée authentique se recherche par l'interrogatoire et l'examen avant de demander des examens de selles, dont le rendement est faible hors contexte infectieux. Ce que les documents ne disent pas fait aussi partie de leur lecture : c'est ce qui reste à demander.

Le ralentisseur du transit se lit en premier sur l'ordonnance. Prescrit pour ces selles liquides, il aggrave la situation, parce qu'il épaissit encore le contenu qui obstrue. Il se relève donc comme aggravant, et son arrêt se propose.

Les médicaments qui ralentissent le transit se citent un par un : les morphiniques, les anticholinergiques, le fer, les antidépresseurs tricycliques et certains antihypertenseurs. Les relever un par un vaut mieux que de dire qu'il y a des médicaments constipants.

Le contexte compte autant que les médicaments : l'immobilité, des apports hydriques faibles, une alimentation pauvre en fibres. Ils contribuent à la constipation et se corrigent en même temps que le traitement, sinon la situation se reconstitue.

Une incontinence fécale n'est pas un diagnostic, c'est un symptôme qui se rapporte à un mécanisme, et le mécanisme décide du traitement. 4 situations couvrent la plupart des cas, et le mécanisme se nomme avant que le traitement soit proposé.

La fausse diarrhée se distingue à voix haute d'une diarrhée authentique. Devant un obstacle, le traitement est d'évacuer, et un ralentisseur aggrave. Devant une diarrhée réelle que le sphincter ne contient pas, c'est elle qu'il faut traiter, mais ce diagnostic ne se porte qu'après avoir écarté l'obstacle.

Une perte complète de la sensation de besoin fait chercher une cause neurologique, centrale ou périphérique, dont un diabète ancien ou une atteinte médullaire. Le raisonnement se dit tel quel : « L'absence complète de sensation me fait chercher une cause neurologique. »

Ce qui fait sortir de ces 4 situations se retient. Du sang, des glaires, un amaigrissement ou une modification récente du transit imposent une exploration du rectum et du côlon, parce qu'une tumeur peut se révéler ainsi. Des fuites urinaires associées orientent vers une atteinte du périnée dans son ensemble et conduisent à une évaluation conjointe.

Le traitement commence par une soustraction. Le ralentisseur du transit prescrit pour ces selles liquides s'arrête, et l'arrêt s'annonce : « J'arrête le ralentisseur du transit aujourd'hui. » Les médicaments constipants évitables se réévaluent un par un, et sans cela tout le reste échoue.

L'ordre du traitement d'un fécalome est fixé : vider d'abord, par voie rectale puis orale selon le cas, puis installer un traitement de fond du transit qui évite la récidive. L'évacuation sans traitement de fond expose à la récidive dans les semaines qui suivent, et c'est ce qui fait croire que le problème est insoluble.

La rééducation périnéale s'adresse à l'altération sphinctérienne, et elle se propose quand le mécanisme le justifie : apprentissage de la contraction, travail de la sensibilité, exercices à domicile. « La rééducation du périnée renforce le sphincter : je vous adresse à un kinésithérapeute. » Une incontinence qui résiste au traitement du transit et à la rééducation relève d'un avis spécialisé, qui précisera l'atteinte sphinctérienne avant d'envisager un geste.

Les protections soulagent et ne soignent pas. Les proposer explicitement pour le temps du traitement évite qu'elles deviennent la réponse définitive, ce qu'elles sont le plus souvent quand personne n'en parle.

Les complications se disent, parce qu'elles motivent. En l'absence de traitement, un fécalome expose à une occlusion, à une ulcération rectale et, chez une personne âgée, à une confusion que l'on attribuera à autre chose. L'explication dit aussi pourquoi les selles liquides s'arrêteront quand le rectum sera vidé.

Une incontinence fécale se prend en charge à plusieurs, et l'équipe applique ce qu'elle comprend. Transmettre le mécanisme retenu, et non seulement la prescription, évite qu'un ralentisseur soit redonné à la demande ou qu'une évacuation soit reportée.

Le relevé des selles est l'outil de suivi, à condition de dire ce qu'il doit contenir : ce qui est sorti, sa consistance, et l'heure. Ce contenu se précise par écrit, parce que c'est lui qui permet de juger de l'efficacité du traitement ; un relevé qui note « selles liquides » sans plus ne permet de juger de rien.

Un isolement mis en place par précaution se réexamine. Des selles liquides dont le mécanisme n'est pas infectieux ne le justifient pas, et sa levée suppose d'en donner la raison à l'équipe : « Il s'agit d'un fécalome : ces selles liquides ne sont pas infectieuses, l'isolement se lève. »

Ce qui doit faire rappeler se nomme : l'absence de selle moulée après l'évacuation, des douleurs abdominales, des vomissements, une aggravation de la confusion. La consigne se donne telle quelle : « Prévenez-moi si aucune selle moulée n'apparaît après l'évacuation. »