Masse abdominale

L'interrogatoire oriente la palpation qui suivra, et non l'inverse : savoir ce qu'on cherche change la façon de chercher. Il fait préciser depuis quand la masse est connue, par qui elle a été découverte, et si elle a changé de taille. Une masse découverte par la personne elle-même et qui grossit n'a pas la même valeur qu'une masse trouvée fortuitement lors d'un examen : c'est le mode de découverte qui s'obtient, et pas seulement la date.

Ce qui accompagne la masse se cherche organe par organe : la douleur et son siège, les troubles du transit, le sang dans les selles, les vomissements, l'ictère, les troubles urinaires, les saignements gynécologiques, la fièvre. Une masse indolore d'installation progressive chez quelqu'un qui maigrit oriente autrement qu'une masse douloureuse et fébrile.

Les signes généraux se chiffrent plutôt qu'ils ne se qualifient. L'amaigrissement se compte en kilogrammes et sur une durée, et s'accompagne de la recherche de sueurs nocturnes, d'une asthénie et d'une perte d'appétit. Une seule question obtient les 2 : « Combien de kilos avez-vous perdus, et en combien de mois ? »

Le terrain restreint les hypothèses plus qu'aucun autre élément : âge, sexe, tabagisme, hypertension, antécédents familiaux d'anévrisme, chirurgie abdominale, cirrhose, maladie inflammatoire, immunodépression. Le tabagisme, l'âge, le sexe masculin, l'hypertension artérielle et un antécédent familial au premier degré sont les facteurs de risque d'anévrisme de l'aorte abdominale : le tabagisme se compte, et l'antécédent familial d'anévrisme se demande. La date des dernières règles se demande chez toute femme en âge de procréer devant une masse abdominale ou pelvienne.

Une question s'oublie presque à chaque fois, et elle est rarement posée : la personne ressent-elle des battements dans son ventre ? Sa réponse positive change la conduite de l'examen qui va suivre.

Un abdomen contracté ne se palpe pas, et l'installation vient donc en premier : sans une paroi relâchée, rien ne se palpe. La personne est en décubitus dorsal, tête légèrement relevée, bras le long du corps, jambes fléchies pour relâcher la paroi, abdomen découvert des mamelons au pubis, et les mains de l'examinateur sont réchauffées. En station, l'installation est faite et annoncée avant la palpation.

L'examen d'une masse abdominale suit un ordre, et cet ordre protège autant qu'il renseigne. Il commence par l'inspection, avant de toucher : voussure, cicatrices, circulation veineuse collatérale, orifices herniaires, mouvements respiratoires. Une voussure battante se voit parfois avant d'être palpée, et ce que l'inspection montre se dit.

La palpation se fait main à plat, doucement, en commençant loin de la zone douloureuse et en regardant le visage de la personne. C'est seulement ensuite que la masse se caractérise, un caractère après l'autre, comme le décrit le chapitre suivant.

Une masse se décrit avant d'être nommée. Ses caractères se déterminent un par un avant qu'elle soit rattachée à un organe : siège, taille, forme, consistance, surface, limites, sensibilité, mobilité par rapport aux plans et à la respiration, et caractère pulsatile. En station, ils sont énoncés un par un.

La mobilité situe la masse. Une masse mobile avec la respiration appartient à un organe sous-diaphragmatique, alors qu'une masse fixe aux plans profonds oriente vers une lésion rétropéritonéale ou envahissante.

Devant une masse pulsatile, un seul geste supplémentaire compte, et il se fait en douceur : déterminer si la pulsation est transmise ou expansive. Une masse dont les 2 mains posées de part et d'autre s'écartent à chaque systole est expansive, à la différence d'une masse dont la pulsation est seulement transmise. La recherche se décrit, et son résultat s'annonce.

Une masse expansive fait arrêter la palpation. Devant une masse battante et expansive, la palpation appuyée et répétée est déconseillée, et le doute se lève par l'imagerie. L'arrêt s'annonce, avec sa raison.

L'examen se complète par la percussion, l'auscultation à la recherche d'un souffle, la palpation des pouls périphériques, et les touchers pelviens quand ils apportent quelque chose. Le souffle et l'état des pouls font partie de ce que l'examen d'une masse cherche, au même titre que ses caractères.

Quelques situations font d'une masse abdominale une urgence, et la première est celle qu'on peut aggraver soi-même. Une masse battante et expansive de la ligne médiane associée à une douleur abdominale ou lombaire récente définit un anévrisme de l'aorte abdominale symptomatique, dont la rupture est imminente. L'association d'une douleur récente en fait une urgence chirurgicale, quelle que soit la stabilité apparente.

La triade douleur, masse battante et hypotension n'apparaît qu'au stade de rupture. Attendre l'hypotension pour agir revient donc à attendre la rupture, et l'absence d'hypotension n'autorise pas à différer l'appel.

La conduite associe 2 voies veineuses, un groupe avec agglutinines irrégulières, un scanner en urgence si la personne est stable et l'appel immédiat du chirurgien vasculaire, avec l'arrêt de toute palpation appuyée. Les voies veineuses et le groupe se demandent avant l'imagerie, et l'appel précède le résultat du scanner.

L'occlusion intestinale sur masse est la deuxième urgence. Un arrêt des matières et des gaz avec vomissements et météorisme fait traiter l'occlusion en premier, la masse n'étant que sa cause possible.

La masse infectieuse collectée est la troisième. Fièvre, frissons, douleur localisée et défense font craindre un abcès profond, qui expose au sepsis et relève d'un drainage.

Devant chacune de ces situations, les constantes se relèvent en premier, avant que le diagnostic soit posé. L'appel ne se diffère pas au motif que le diagnostic n'est pas certain.

La démarche part du siège, parce qu'il restreint les hypothèses plus que tout autre caractère. Une masse de l'hypochondre droit descendant à l'inspiration oriente vers le foie ou la vésicule, une masse de l'hypochondre gauche vers la rate, une masse épigastrique vers le pancréas, l'estomac, le foie gauche ou l'aorte. Une masse des flancs oriente vers le rein, une masse hypogastrique vers la vessie, l'utérus ou les ovaires. En station, le siège s'énonce avant toute hypothèse d'organe.

Le siège se croise ensuite avec la consistance et la mobilité. Une masse dure, irrégulière, fixée et indolore oriente vers une tumeur, et ces caractères se nomment ensemble ; une masse rénitente et douloureuse oriente vers une collection.

2 fausses masses s'écartent avant de retenir toute autre masse, parce qu'elles sont fréquentes et se règlent par un geste simple. Devant une masse hypogastrique, une rétention aiguë d'urine se cherche en premier : la vessie est mate, douloureuse et convexe vers le haut, et le sondage la résout en quelques minutes. Le fécalome se reconnaît au toucher rectal, et il constitue avec le globe vésical la fausse masse la plus fréquente. L'un et l'autre s'écartent à voix haute.

Ce qui n'attend pas se traite à part, indépendamment du siège. Une masse battante et expansive de la ligne médiane est un anévrisme de l'aorte jusqu'à preuve du contraire, et l'orientation se décide alors sur l'urgence plutôt que sur le diagnostic exact.

La biologie ne fait pas le diagnostic d'une masse abdominale, qui est morphologique. Elle en évalue le retentissement et oriente vers un organe, et aucun de ses résultats ne doit retarder l'imagerie. Le retentissement se commente avant que la cause soit nommée.

Ce qui se demande en première intention est court : numération, ionogramme, créatinine, bilan hépatique. Une anémie oriente vers un saignement chronique digestif ou vers une hémopathie, une cholestase vers le foie ou les voies biliaires, et une insuffisance rénale peut traduire une compression des voies urinaires.

D'autres examens s'ajoutent selon l'orientation : la lipase devant une masse épigastrique douloureuse, les marqueurs d'inflammation, la bandelette urinaire et l'examen cytobactériologique des urines devant une masse pelvienne. Le dosage de l'hormone chorionique gonadotrope se fait devant une masse pelvienne chez une femme en âge de procréer, avant toute imagerie irradiante.

Les marqueurs tumoraux ne caractérisent pas une masse. Leur place est la caractérisation dans des situations précises et le suivi d'un cancer connu, et ils n'en ont pas dans le diagnostic d'une masse non caractérisée. Les demander produit des faux positifs, des inquiétudes et des examens de plus, sans rien trancher, et leur abstention s'énonce avec sa raison.

L'imagerie caractérise ce que la main a seulement soupçonné, et l'urgence décide du choix de l'examen. L'échographie abdominale est l'examen de première intention dans la plupart des situations : disponible et non irradiante, elle donne l'organe d'origine, la nature liquidienne ou solide et la taille, et elle mesure le diamètre de l'aorte. Devant une masse pelvienne chez la femme, c'est l'échographie par voie endovaginale qui vient en premier : elle précède le scanner et apporte davantage.

Un anévrisme de l'aorte abdominale se définit par un diamètre antéropostérieur d'au moins 30 mm, ou par une dilatation supérieure à 1,5 fois le diamètre de l'aorte adjacente. Chez une personne stable, l'échographie suffit à le confirmer et à le mesurer, et c'est son diamètre maximal qui se lit et se compare aux seuils. La lecture s'énonce ainsi : « L'aorte sous-rénale dépasse 30 mm : c'est un anévrisme, et je donne son diamètre maximal. »

Le scanner abdomino-pelvien avec injection est l'examen de l'urgence lorsqu'une complication est suspectée. Il caractérise, précise les rapports et l'extension, et se demande en urgence devant une douleur récente, une masse expansive et sensible, ou une instabilité. Il dit alors si l'anévrisme est fissuré ou rompu, et il prépare le geste. Le choix entre échographie et scanner se justifie par l'urgence.

2 limites se retiennent. Les conditions de l'examen, obésité et météorisme compris, figurent au compte rendu, se lisent avant les résultats et limitent ce qu'une échographie normale permet d'écarter : chez une personne obèse ou météorisée, elle n'écarte pas grand-chose. Et caractériser n'est pas obtenir la nature : un prélèvement reste parfois nécessaire, et il se discute en concertation.

La prise en charge se décide sur 2 questions : est-ce urgent, et de quel organe cela relève-t-il. Devant une urgence, l'orientation prime sur le diagnostic précis : un anévrisme symptomatique part en chirurgie vasculaire, une occlusion en chirurgie digestive, une collection en radiologie interventionnelle ou au bloc. Attendre d'avoir le diagnostic exact avant d'appeler est la faute classique, et l'orientation se décide et se dit avant que le diagnostic soit certain : « Je ne sais pas encore ce que c'est, et je vous adresse quand même maintenant. »

Devant une masse non urgente, organiser sans disperser. Un examen d'imagerie bien choisi et l'avis du spécialiste de l'organe dont la masse relève valent mieux qu'une batterie d'examens demandés en parallèle. Une lésion tumorale caractérisée relève d'une décision prise en réunion de concertation pluridisciplinaire, et une rétention aiguë d'urine d'un drainage vésical immédiat, par sondage urétral ou par cathéter sus-pubien selon les contre-indications.

Devant un anévrisme asymptomatique découvert fortuitement, le diamètre commande. La surveillance se fait par échographie, et la réparation se discute à partir de 50 mm chez la femme et de 55 mm chez l'homme. Le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires et le sevrage tabagique l'accompagnent : le sevrage ralentit la croissance d'un anévrisme constitué et fait partie de son traitement. Le dire avec cette conséquence précise obtient plus qu'un conseil général, parce que la personne comprend ce que son arrêt change dans son propre corps.

La surveillance s'explique quand elle est décidée : à quel rythme, pourquoi ce rythme, et ce que l'on mesure, puis ce que la personne en a compris se vérifie. Ce rythme dépend du diamètre, et il s'espace d'autant moins que celui-ci est proche du seuil chirurgical. Une surveillance dont l'utilité n'est pas comprise ne se poursuit pas, et un anévrisme perdu de vue se retrouve rompu.

Le dépistage s'adresse à des personnes qui n'ont aucun symptôme. Une échographie unique, simple, non irradiante et rapide se propose aux hommes de 65 à 75 ans fumeurs ou anciens fumeurs, et savoir à qui la proposer fait partie de la consultation de médecine générale. La proposition tient en une phrase : « Vous avez fumé et vous avez plus de 65 ans : je vous propose une échographie, une seule fois. »

Les signes qui doivent faire consulter sans attendre se remettent par écrit, et à l'entourage aussi : une douleur abdominale ou lombaire nouvelle et brutale, un malaise. Une liste courte se retient, une liste longue ne se retient pas, et une consigne écrite vaut mieux qu'une phrase en fin de consultation. Elle se dit simplement : « Si une douleur brutale du ventre ou du dos apparaît, vous appelez le 15. »