Masse abdominale

L'interrogatoire oriente la palpation qui suivra, et non l'inverse : savoir ce qu'on cherche change la façon de chercher.

Faire préciser depuis quand la masse est connue, par qui elle a été découverte, et si elle a changé de taille. Une masse découverte par le patient lui-même, qui grossit, n'a pas la même valeur qu'une masse trouvée par hasard à l'occasion d'un examen.

Chercher ce qui l'accompagne, organe par organe. Douleur et son siège, troubles du transit, sang dans les selles, vomissements, ictère, troubles urinaires, saignements gynécologiques, fièvre. Une masse indolore d'installation progressive chez un sujet qui maigrit oriente autrement qu'une masse douloureuse et fébrile.

Chercher les signes généraux, chiffrés : amaigrissement en kilogrammes et sur quelle durée, sueurs nocturnes, asthénie, appétit.

Recueillir le terrain, qui restreint fortement les hypothèses : âge, tabagisme en paquets-années, antécédents cardiovasculaires et familiaux d'anévrisme, chirurgie abdominale, cirrhose, maladie inflammatoire, immunodépression, date des dernières règles chez toute femme en âge de procréer.

Retenir une question que l'on oublie : le patient ressent-il des battements dans son ventre. Elle est rarement posée, et sa réponse positive change entièrement la conduite de l'examen qui va suivre.

L'examen d'une masse abdominale suit un ordre, et cet ordre protège autant qu'il renseigne.

Installer d'abord : patient en décubitus dorsal, tête légèrement relevée, bras le long du corps, jambes fléchies pour relâcher la paroi, abdomen découvert des mamelons au pubis, mains réchauffées. Un abdomen contracté ne se palpe pas, et la moitié des masses manquées le sont pour cette raison.

Inspecter avant de toucher : voussure, cicatrices, circulation veineuse collatérale, orifices herniaires, mouvements respiratoires. Une voussure battante se voit parfois avant d'être palpée.

Palper main à plat, doucement, en commençant loin de la zone douloureuse et en observant le visage du patient. Caractériser ensuite systématiquement : siège, taille en centimètres, forme, consistance, surface, limites, sensibilité, mobilité par rapport aux plans et à la respiration, et caractère pulsatile.

Devant une masse pulsatile, un seul geste supplémentaire compte et il doit se faire en douceur : déterminer si la pulsation est simplement transmise ou expansive, c'est-à-dire si les deux mains posées de part et d'autre s'écartent à chaque systole. Une masse expansive impose d'arrêter la palpation.

Compléter par la percussion, l'auscultation à la recherche d'un souffle, la palpation des pouls périphériques, et les touchers pelviens quand ils apportent quelque chose.

La biologie ne fait pas le diagnostic d'une masse abdominale, qui est morphologique : elle évalue le retentissement et oriente vers un organe.

Demander systématiquement une numération, un ionogramme, la créatinine et un bilan hépatique complet. Une anémie oriente vers un saignement chronique digestif ou vers une hémopathie ; une cholestase oriente vers le foie ou les voies biliaires ; une insuffisance rénale peut traduire une compression des voies urinaires.

Ajouter selon l'orientation : lipase devant une masse épigastrique douloureuse, marqueurs d'inflammation, sérologies, bandelette urinaire et examen cytobactériologique des urines devant une masse pelvienne.

Ne jamais oublier le test de grossesse chez toute femme en âge de procréer devant une masse pelvienne. C'est une règle absolue, et l'oubli conduit à des explorations irradiantes inutiles et parfois dangereuses.

Retenir ce que les marqueurs tumoraux ne font pas. Ils ne servent pas à faire un diagnostic devant une masse : leur place est le suivi d'un cancer déjà connu et la caractérisation dans des situations précises. Les demander devant une masse non caractérisée produit des faux positifs, des inquiétudes et des examens supplémentaires sans rien trancher.

L'imagerie caractérise ce que la main a seulement soupçonné, et le choix de l'examen dépend de l'urgence.

L'échographie abdominale est le premier examen dans la majorité des situations : disponible, non irradiante, elle donne l'organe d'origine, la nature liquidienne ou solide, la taille, et elle mesure très bien le diamètre de l'aorte. Devant une suspicion d'anévrisme chez un patient stable, elle suffit à confirmer et à mesurer.

Le scanner abdominopelvien avec injection est l'examen de référence pour caractériser, préciser les rapports et l'extension, et c'est lui qu'on demande en urgence devant une suspicion de complication : douleur récente, masse expansive et sensible, instabilité. Il précise alors si l'anévrisme est fissuré ou rompu et prépare le geste.

Devant une masse pelvienne chez la femme, l'échographie par voie endovaginale précède le scanner et apporte davantage.

Retenir deux limites. Une échographie normale chez un patient obèse ou météorisé n'écarte pas grand-chose, et les conditions d'examen figurent au compte rendu pour être lues. Et une imagerie qui caractérise n'apporte pas toujours la nature : un prélèvement reste parfois nécessaire, et il se discute en concertation.

La démarche part du siège, parce que le siège restreint les hypothèses plus que tout autre caractère.

Une masse de l'hypochondre droit descendant à l'inspiration oriente vers le foie ou la vésicule. Une masse de l'hypochondre gauche oriente vers la rate. Une masse épigastrique oriente vers le pancréas, l'estomac, le foie gauche, ou l'aorte. Une masse des flancs oriente vers le rein. Une masse hypogastrique oriente vers la vessie, l'utérus ou les ovaires, et le globe vésical se cherche en premier parce qu'il est fréquent et qu'il se traite en quelques minutes.

Croiser ensuite avec la consistance et la mobilité. Une masse dure, irrégulière, fixée, indolore, oriente vers une tumeur. Une masse rénitente et douloureuse oriente vers une collection. Une masse mobile avec la respiration appartient à un organe sous-diaphragmatique.

Traiter enfin à part ce qui n'attend pas. Une masse battante et expansive de la ligne médiane est un anévrisme de l'aorte jusqu'à preuve du contraire, et l'association à une douleur récente en fait une urgence chirurgicale, quelle que soit la stabilité apparente du patient.

Retenir deux fausses masses qu'il faut savoir écarter avant tout : le globe vésical et le fécalome, tous deux fréquents et tous deux résolus par un geste simple.

Trois situations font d'une masse abdominale une urgence, et la première est celle qu'on peut aggraver soi-même.

L'anévrisme de l'aorte abdominale symptomatique. Une masse battante et expansive de la ligne médiane, associée à une douleur abdominale ou lombaire récente, définit un anévrisme symptomatique : il est menaçant, sa rupture est imminente, et la triade complète, douleur, masse battante et hypotension, n'apparaît qu'au stade de rupture. Ne pas attendre l'hypotension pour agir. La conduite associe deux voies veineuses, un groupe sanguin, un scanner en urgence si le patient est stable, un appel immédiat au chirurgien vasculaire, et l'arrêt de toute palpation appuyée.

L'occlusion intestinale sur masse. Arrêt des matières et des gaz, vomissements, météorisme : la masse peut être la cause, et l'urgence est l'occlusion, pas la masse.

La masse infectieuse collectée. Fièvre, frissons, douleur localisée, défense : un abcès profond expose au sepsis et relève d'un drainage.

Dans les trois cas, les constantes viennent en premier et l'appel ne se diffère pas au motif que le diagnostic n'est pas certain. Un anévrisme fissuré chez un patient encore normotendu est le cas où l'on perd le plus de temps.

La prise en charge se décide sur deux questions : est-ce urgent, et de quel organe cela relève.

Devant une urgence, l'orientation prime sur le diagnostic précis. Un anévrisme symptomatique part en chirurgie vasculaire, une occlusion en chirurgie digestive, une collection en radiologie interventionnelle ou au bloc. Le diagnostic exact se fera là-bas, et attendre de l'avoir avant d'appeler est la faute classique.

Devant une masse non urgente, organiser sans disperser. Un examen d'imagerie bien choisi et un avis spécialisé valent mieux qu'une batterie d'examens demandés en parallèle. La réunion de concertation pluridisciplinaire est le lieu de la décision quand une lésion tumorale est en cause.

Devant un anévrisme asymptomatique découvert fortuitement, la conduite dépend du diamètre : surveillance échographique à un rythme défini, contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires, sevrage tabagique, et avis chirurgical au delà du seuil d'intervention. Le sevrage tabagique n'est pas un conseil d'hygiène ici : il ralentit la croissance de l'anévrisme.

Informer enfin le patient de ce qui doit le faire revenir sans attendre : douleur abdominale ou lombaire nouvelle, malaise. Une consigne écrite vaut mieux qu'une phrase en fin de consultation.

Deux messages sortent de cette situation, et le premier concerne des personnes qui n'ont aucun symptôme.

Le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale. Il s'adresse aux hommes âgés ayant fumé, et il repose sur une échographie unique, simple, non irradiante et rapide. Savoir à qui le proposer fait partie de la consultation de médecine générale, et la population concernée est précisément celle qui consulte le moins.

Le sevrage tabagique, qui a ici un effet mécanique et pas seulement statistique : il ralentit la croissance d'un anévrisme constitué. Le dire ainsi, avec cette conséquence précise, obtient plus qu'un conseil général, parce que la personne comprend ce que son arrêt change dans son propre corps.

Expliquer ensuite la surveillance quand elle est décidée : à quel rythme, pourquoi ce rythme, et ce que l'on surveille. Une surveillance dont on ne comprend pas l'utilité ne se poursuit pas, et un anévrisme perdu de vue se retrouve rompu.

Donner enfin les consignes qui doivent faire consulter sans attendre, par écrit et à l'entourage aussi : une douleur abdominale ou lombaire nouvelle et brutale, un malaise. Ce sont les deux signes qui comptent, et deux suffisent : une liste de dix ne sera pas retenue.