Masse / tuméfaction pariétale

L'interrogatoire porte sur 2 choses : depuis quand, et est-ce que cela change. Une lésion stable depuis des années et une lésion apparue le mois dernier ne se conduisent pas de la même façon, et le caractère le plus inquiétant d'une masse des tissus mous est qu'elle grossit.

La cicatrice est l'élément le plus souvent négligé, et c'est celui qui oriente le plus vite. Une éventration siège sur une cicatrice ; une endométriose pariétale aussi, avec une douleur qui suit les cycles ; une localisation secondaire s'y voit également. Elle se cherche même ancienne, et même quand la personne n'y pense plus.

Les anticoagulants changent l'hypothèse. Un hématome du muscle grand droit survient après un effort ou une toux chez une personne traitée, il est douloureux, et il reste palpable à la contraction, ce qui l'inscrit dans la paroi.

Un cancer connu se demande sans détour. Une tuméfaction ombilicale chez quelqu'un porteur d'un cancer digestif ou gynécologique fait penser à une localisation secondaire, et c'est l'interrogatoire qui y conduit.

La douleur oriente mal. Une masse des tissus mous est le plus souvent indolore, et son absence de douleur ne rassure pas ; la douleur, en revanche, oriente vers un hématome, un abcès, une endométriose ou un étranglement.

Les conditions décident de ce qu'on voit. La région à examiner découverte et elle seule, une salle fermée, un paravent, un bon éclairage : ce sont les mêmes égards qu'ailleurs, et ici ils changent le résultat.

L'examen se conduit debout puis couché, parce qu'une tuméfaction pariétale peut n'exister qu'en position debout. Un examen mené couché seul la manque entièrement, et c'est l'une des fautes que la station cote.

La taille se mesure, elle ne s'estime pas. Un mètre ruban transforme une impression en donnée, et c'est cette donnée qui permettra, des mois plus tard, de dire si la lésion a grossi. La comparaison à un fruit ne se compare à rien.

La description se complète sur place : la consistance, les limites, la sensibilité, la couleur du revêtement en regard. Ce qui n'est pas noté dans la minute ne se retrouve pas à la consultation suivante.

Toute la démarche tient dans une question : à quel plan la tuméfaction appartient-elle. L'examen y répond sans aucun matériel, à condition d'être conduit dans l'ordre et de dire ce que chaque manœuvre cherche.

La mobilité par rapport à la peau répond à la première question : la lésion appartient-elle au revêtement cutané, ou aux plans sous-jacents. Elle se cherche en mobilisant la peau sur la masse, et non la masse avec la peau.

L'examen pendant que la paroi se contracte répond à la deuxième, et c'est la manœuvre que l'on saute. Une masse qui reste palpable et s'affirme à la contraction est superficielle ou intramusculaire ; une masse qui disparaît vient de dessous la paroi.

L'expansion à la toux et la réductibilité répondent à la troisième : elles signent un contenu venu de l'abdomen, donc une hernie ou une éventration. Les orifices herniaires se palpent dans le même temps, même quand la tuméfaction siège ailleurs.

L'examen ne s'arrête pas à la lésion. Les adénopathies du territoire de drainage se cherchent, et l'ensemble du revêtement cutané se regarde : une seconde lésion comparable change l'hypothèse.

Une tuméfaction de la paroi peut devenir une urgence chirurgicale, et le tableau est le même quel que soit l'orifice concerné. L'étranglement associe une tuméfaction devenue irréductible, douloureuse, tendue, qui ne se gonfle plus à la toux, à des signes d'occlusion : douleurs abdominales, vomissements, arrêt des matières et des gaz.

Le changement récent est le signal. Une hernie connue et réductible depuis des années qui devient douloureuse et ne rentre plus est la même urgence qu'une hernie découverte étranglée, et le pronostic dépend du délai avant l'intervention.

Les signes inflammatoires en regard comptent aussi. Une rougeur, une chaleur, une nécrose cutanée ou une altération de l'état général font craindre une collection, et elles relèvent du même avis chirurgical.

L'appel se formule avec ce qui le motive : l'irréductibilité, la douleur, les signes d'occlusion, le terrain. Un appel qui dit seulement « tuméfaction de la paroi » n'obtient pas le même délai.

Le raisonnement se conduit par plans, et chaque plan a ses lésions habituelles. Dans la peau et juste dessous : un kyste épidermique, mobile avec la peau et portant souvent un orifice punctiforme ; un lipome, mou, lobulé, mobile, indolore, souvent ancien ; un abcès, chaud et douloureux.

Dans la paroi musculo-aponévrotique, 4 lésions se disputent la place. Un hématome du muscle grand droit chez une personne sous anticoagulant, après un effort ou une toux ; une endométriose pariétale sur cicatrice, douloureuse au rythme des cycles ; une tumeur desmoïde, rare ; et les tumeurs des tissus mous.

Venant de l'abdomen : une hernie, avec son orifice, sa réductibilité et son expansion à la toux ; une éventration sur cicatrice. Une localisation secondaire ombilicale existe chez une personne porteuse d'un cancer digestif ou gynécologique.

Les signes qui font suspecter une tumeur des tissus mous se retiennent par cœur. Ils se cherchent un par un, et l'absence de douleur n'en écarte aucun : la plupart de ces lésions sont indolores.

Le raisonnement se conclut par une décision, et il y en a 3 : surveiller, adresser, ou explorer. Une lésion dont on ne sait pas dire le plan ne se surveille pas, elle s'explore : la surveillance suppose de savoir ce que l'on surveille.

L'échographie est l'examen de première intention. Elle répond à la plupart des questions que l'examen a laissées ouvertes : la nature liquidienne ou tissulaire, la taille, la profondeur par rapport aux plans musculaires, la vascularisation, l'existence d'un collet et d'un contenu digestif dans une hernie.

La demande porte la question, et non la seule région. « Échographie de la paroi abdominale » n'oriente rien ; une demande qui décrit la tuméfaction mesurée et demande de préciser le plan, le caractère liquidien ou tissulaire et l'existence d'un collet oriente l'examen et le compte rendu.

L'imagerie en coupes vient ensuite, lorsque la lésion est profonde, volumineuse, mal limitée, ou lorsque l'échographie ne tranche pas. L'imagerie par résonance magnétique est l'examen de référence des masses des tissus mous.

Cherchez une imagerie antérieure avant d'en demander une nouvelle. Une comparaison vaut mieux qu'une description isolée, et cette recherche fait partie de la demande.

Une hernie non compliquée se programme. L'indication tient compte du risque d'étranglement et de la gêne, et le dire évite que la personne comprenne qu'il faut opérer demain, ou au contraire que rien ne presse.

Une surveillance n'existe que si elle est mesurée. Une lésion superficielle, bénigne d'aspect et stable peut se revoir, à condition que sa taille, sa consistance et son siège soient écrits : sans ce repère, la consultation suivante repart de zéro.

Une masse suspecte s'adresse avant tout geste, parce que c'est l'équipe spécialisée qui décide du prélèvement et de sa voie. Ce que la personne emporte est ce qui doit la faire revenir : une augmentation de taille, une douleur nouvelle, une tuméfaction qui ne rentre plus.

Ce qui est écrit après l'examen décide de la valeur de l'examen. Une lésion décrite avec sa taille mesurée, sa consistance, sa mobilité et son siège, avec un schéma daté, permet de dire plus tard si quelque chose a changé ; « une boule du ventre » oblige à tout reprendre.

Le courrier d'adressage dit ce qui a été trouvé et ce qui reste à trancher. Une lettre qui se contente d'une demande d'avis oblige le spécialiste à refaire l'examen à l'aveugle ; une lettre qui dit le plan suspecté, la manœuvre qui l'a fait conclure et la question ouverte fait gagner un rendez-vous.