Méléna / rectorragie

L'entretien se mène pendant que la prise en charge commence, jamais avant. Ce qui suit est ce qu'il faut obtenir, dans l'ordre où cela sert.

Faire décrire ce qui a été vu, parce que le mot ne suffit pas. Du sang rouge sur le papier, du sang rouge mêlé aux selles, des selles noires et poisseuses à l'odeur particulière : ce ne sont pas les mêmes situations. Le méléna signe le plus souvent une origine haute, la rectorragie une origine basse, et une rectorragie abondante peut venir d'en haut quand le transit est accéléré.

Quantifier, et n'attendre aucune précision : le nombre d'épisodes, la durée, ce qui a été vu dans les toilettes. Une personne surestime le sang rouge et sous-estime le méléna. Ce qui compte n'est pas la quantité rapportée, c'est le retentissement.

Chercher le retentissement, par des questions concrètes : malaise, vertige au lever, essoufflement inhabituel, palpitations, soif, sueurs, fatigue à l'effort. Ce sont elles qui disent la perte, pas la description du sang.

Chercher ce qui saigne, selon l'orientation : douleur épigastrique et ulcère connu, vomissements précédant le sang, maladie du foie, alcool, douleurs abdominales, transit modifié, amaigrissement, antécédent de diverticules, radiothérapie pelvienne, poussée de maladie inflammatoire, geste endoscopique récent.

Passer l'ordonnance en revue et la comprendre, ce qui est le point qui change le plus la conduite : anticoagulants, antiagrégants, anti-inflammatoires, corticoïdes, et les produits achetés sans ordonnance. Il faut savoir non seulement ce qui est pris, mais pourquoi, parce que la décision d'arrêter un anticoagulant se pèse contre le risque de thrombose qui l'avait fait prescrire.

Ne pas oublier la question qui trie l'urgence : quand a eu lieu le dernier épisode, et est-ce que cela continue.

Retenir la faute la plus fréquente : passer vingt minutes à chercher l'origine du saignement chez quelqu'un dont on n'a pas pris la pression artérielle. L'entretien complet appartient à la personne stable ; l'autre a besoin d'une voie veineuse d'abord.

L'examen répond d'abord à une seule question : cette personne est-elle en train de se vider.

Les constantes, et une de plus qu'on oublie : fréquence cardiaque, pression artérielle, et pression artérielle debout et couché quand l'état le permet. Une hypotension orthostatique précède l'hypotension couchée, et c'est elle qui prévient.

Les signes de mauvaise tolérance : pâleur cutanéo-muqueuse et conjonctivale, marbrures, extrémités froides, temps de recoloration allongé, sueurs, soif, agitation ou somnolence, oligurie.

Ce qui trompe : chez la personne âgée sous bêtabloquant, la tachycardie n'apparaît pas ; chez le sujet jeune, la pression artérielle reste normale jusqu'à une perte importante. Une pression normale n'est pas une hémorragie modérée, c'est une hémorragie dont la compensation tient encore.

L'abdomen : douleur, défense, masse, cicatrices, circulation collatérale, ascite, hépatomégalie, splénomégalie, angiomes stellaires, ictère. Ces derniers signes changent tout le raisonnement.

La marge anale et le toucher rectal, qui font partie de l'examen et pas d'un complément : hémorroïdes, fissure, tumeur du bas rectum, et surtout la couleur de ce qui revient sur le doigtier. Un méléna se confirme là, et une rectorragie rouge vif aussi.

Retenir le geste qui décide du délai : la pression debout et couché chez quelqu'un dont la pression assise est normale. Il prend deux minutes et déplace une personne de la salle d'attente au déchoquage.

Les examens servent trois usages distincts, et les confondre fait perdre du temps.

Chiffrer la perte et permettre de transfuser : numération, groupe sanguin avec deux déterminations et recherche d'agglutinines irrégulières, bilan d'hémostase, ionogramme, créatinine, bilan hépatique. Le groupe se demande dès l'arrivée, parce que son délai n'est pas compressible et qu'il conditionne tout le reste.

Comprendre le mécanisme : plaquettes, taux de prothrombine, mesure de l'effet d'un anticoagulant quand elle existe, fonction rénale qui modifie l'élimination de certains d'entre eux.

Trouver l'origine : l'endoscopie digestive haute est l'examen de première intention devant un méléna ou une hémorragie haute suspectée, après stabilisation ; la coloscopie explore la rectorragie une fois la personne stable et préparée ; l'angioscanner a sa place devant une hémorragie basse active et abondante.

Deux pièges d'interprétation qui coûtent cher. L'hémoglobine initiale ne reflète pas la perte d'une hémorragie aiguë : elle chute après l'hémodilution, et un chiffre normal à l'arrivée ne rassure pas. Une urée élevée avec une créatinine normale oriente vers une origine haute, le sang digéré étant une charge protéique.

Retenir la règle qui structure : un examen se demande pour la décision qu'il permet. Le groupe permet de transfuser, l'endoscopie permet de traiter, la numération de suivre. Un examen dont le résultat ne changerait rien attend.

Le raisonnement se fait en deux temps : d'abord haut ou bas, ensuite quelle lésion.

Ce qui plaide pour une origine haute : méléna, vomissement de sang, urée élevée à créatinine normale, ulcère connu, prise d'anti-inflammatoires, maladie du foie. Une hémorragie haute abondante peut se présenter par une rectorragie rouge, et c'est le piège classique du raisonnement, parce que la conduite change entièrement.

Les causes hautes : ulcère gastrique ou duodénal, rupture de varices œsophagiennes chez le cirrhotique, œsophagite, syndrome de Mallory-Weiss, tumeur.

Les causes basses, à trier par âge. Chez la personne âgée : diverticules, angiodysplasies, colite ischémique, tumeur colorectale. Chez l'adulte jeune : pathologie hémorroïdaire, fissure, maladie inflammatoire chronique de l'intestin, infection.

La faute la plus dangereuse du raisonnement : attribuer une rectorragie à des hémorroïdes chez quelqu'un de plus de cinquante ans, ou chez quelqu'un dont le transit a changé, ou qui a maigri. Des hémorroïdes visibles n'excluent pas une tumeur située plus haut, et la coïncidence est fréquente parce que les deux sont fréquentes.

Ce qui doit faire explorer, quelle que soit l'explication trouvée : âge supérieur à cinquante ans, changement récent du transit, amaigrissement, anémie ferriprive, antécédent familial de cancer colorectal, récidive.

Retenir la règle : une cause bénigne trouvée n'écarte pas une cause grave associée, et c'est vrai des hémorroïdes plus que de toute autre.

Une hémorragie digestive est une urgence jusqu'à preuve du contraire, et la preuve du contraire prend quelques minutes à obtenir.

Reconnaître le choc hémorragique : tachycardie, hypotension surtout orthostatique, pâleur, marbrures, extrémités froides, sueurs, soif, agitation puis somnolence, oligurie. Chez la personne âgée ou bêtabloquée, l'absence de tachycardie ne rassure pas.

Les gestes des cinq premières minutes, et leur ordre : allonger et surélever les jambes, oxygène si besoin, deux voies veineuses de bon calibre, prélèvements dont le groupe, remplissage vasculaire, monitorage, mise à jeun, appel du réanimateur et du gastro-entérologue.

Ce qui se décide ensuite : transfusion selon la tolérance et le terrain plutôt que sur un seuil unique, correction d'un trouble de l'hémostase, antagonisation d'un anticoagulant quand elle existe et qu'elle est indiquée, traitement médicamenteux adapté à l'origine suspectée, endoscopie dans un délai qui dépend de la gravité.

Chez le cirrhotique, la rupture de varices impose en plus un traitement vasoactif précoce et une antibioprophylaxie, tous deux débutés avant l'endoscopie.

Ce qui ne se fait pas : attendre la numération pour agir, retarder l'appel pour terminer l'examen, laisser partir quelqu'un qui a fait un malaise en présence de sang.

Ce qui fait revenir immédiatement, à donner par écrit quand la personne rentre : nouvel épisode, malaise, essoufflement, palpitations, selles noires.

Retenir la règle de partage : la stabilisation ne se met jamais en file d'attente derrière le diagnostic. On ne cherche pas d'où vient le sang avant d'avoir posé les voies.

Une fois la personne stable, trois décisions restent, et la troisième est celle qu'on bâcle.

Traiter la lésion, ce qui relève de l'endoscopie interventionnelle, de la radiologie ou de la chirurgie selon le cas, et se décide avec les équipes concernées.

Reprendre ou non les traitements suspendus, et c'est la décision la plus délicate. Un anticoagulant arrêté pour une hémorragie doit être repris chez la plupart des personnes, et le délai se décide avec celui qui l'avait prescrit. Un anticoagulant arrêté définitivement par personne en particulier est une complication fréquente et invisible : personne n'a décidé, tout le monde a attendu, et la thrombose survient des mois plus tard.

Corriger ce qui a favorisé le saignement : arrêt d'un anti-inflammatoire, protection gastrique quand elle est indiquée, traitement de l'infection à *Helicobacter pylori* après un ulcère avec contrôle de l'éradication, prise en charge de la maladie du foie, traitement de la pathologie hémorroïdaire.

Compléter l'exploration quand elle s'impose, même si le saignement a cessé : une rectorragie chez quelqu'un de plus de cinquante ans se coloscopie, et le rendez-vous se prend avant la sortie, pas après.

Corriger l'anémie : fer par voie intraveineuse quand la carence est importante ou la voie orale mal tolérée, et contrôle de l'hémoglobine à distance.

Organiser la sortie : ordonnance revue ligne par ligne, ce qui est repris et quand, signes qui font revenir, rendez-vous fixés, et courrier au médecin traitant qui dit ce qui a été arrêté et ce qui doit être repris.

Ce qui se dit à la sortie décide de ce qui se passera à la prochaine goutte de sang.

Ce qui doit faire revenir sans attendre, remis par écrit et pas seulement énoncé : selles noires, sang rouge, malaise, vertige au lever, essoufflement inhabituel, palpitations. Un malaise en présence de sang n'attend pas le lendemain matin.

Ce qu'il ne faut plus prendre, et pourquoi : les anti-inflammatoires achetés sans ordonnance sont la cause évitable la plus fréquente, et beaucoup de gens ne les comptent pas comme des médicaments. Le dire nommément, en citant les formes courantes, obtient plus qu'un conseil général.

Ce qui a été arrêté et ce qui sera repris. La personne doit savoir que son anticoagulant a été suspendu, que ce n'est pas définitif, à quelle date la question se repose et avec qui. Sans cette phrase, l'arrêt devient définitif par défaut.

Le dépistage du cancer colorectal, à distinguer nettement de l'exploration : il s'adresse aux personnes sans symptôme. Quelqu'un qui a saigné relève de la coloscopie, et le lui expliquer évite qu'il attende la prochaine enveloppe.

La pathologie hémorroïdaire, quand c'est la cause retenue : régularisation du transit, mesures locales, et surtout le fait qu'un saignement qui change d'aspect ou qui s'accompagne d'un changement du transit doit ramener consulter, hémorroïdes ou non.

Retenir que ce qui n'est pas écrit n'est pas retenu : une personne qui vient de saigner et qu'on rassure oralement retient qu'elle a été rassurée, et rien d'autre.