Méléna / rectorragie

Une hémorragie digestive est une urgence jusqu'à preuve du contraire, et cette preuve prend quelques minutes à obtenir. La question n'est pas d'abord d'où vient le sang, mais comment va celui qui le perd : chercher l'origine du saignement chez quelqu'un dont la pression artérielle n'a pas été prise inverse cet ordre. La quantité de sang rapportée ne mesure rien, et ce sont la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la recherche d'une hypotension orthostatique qui disent la perte.

Le choc hémorragique se cherche, y compris chez quelqu'un dont la pression est encore normale. Il se signe par une tachycardie, une hypotension surtout orthostatique, une pâleur, des marbrures, des extrémités froides, des sueurs, une soif, une agitation puis une somnolence, et une oligurie.

Sous bêtabloquant et chez la personne âgée, la tachycardie peut manquer, et son absence n'écarte pas une perte importante. Se rassurer d'une fréquence cardiaque normale chez ces personnes est une erreur.

Un malaise survenu au moment du saignement est un critère de gravité en soi, et il contre-indique un retour à domicile. Le refus se dit avec sa raison : « Vous avez fait un malaise en voyant du sang : je ne vous laisse pas rentrer, même si vous allez bien là. »

Les gestes des premières minutes ont un ordre, et ils n'attendent pas le diagnostic. Les voies veineuses et le groupe se demandent avant la recherche d'origine, et le réanimateur et le gastro-entérologue s'appellent sans attendre le bilan.

Chez une personne cirrhotique, la conduite change avant même l'endoscopie : une hémorragie digestive fait débuter un traitement vasoactif précoce et une antibioprophylaxie, sans attendre que l'endoscopie confirme une rupture de varices. Viennent ensuite la transfusion selon la tolérance et le terrain, la correction d'un trouble de l'hémostase, l'antagonisation d'un anticoagulant quand elle existe et qu'elle est indiquée, et l'endoscopie, dans un délai qui dépend de la gravité.

L'entretien se mène pendant que la prise en charge commence, et non avant. Chez quelqu'un d'instable, la voie veineuse précède la moitié des questions. Une question trie l'urgence : quand a eu lieu le dernier épisode, et est-ce que cela continue ? Le nombre d'épisodes se demande avec l'heure du dernier.

Ce qui a été vu se fait décrire, parce que le mot ne suffit pas. Du sang rouge sur le papier, du sang rouge mêlé aux selles, des selles noires et poisseuses à l'odeur particulière : ce ne sont pas les mêmes situations. Un méléna correspond à des selles noires, poisseuses et malodorantes, et traduit le plus souvent une hémorragie digestive haute ; la description de ce qui a été vu précède l'emploi du mot.

Ce qui compte n'est pas la quantité rapportée, c'est le retentissement. Il se cherche par des questions concrètes, qui renseignent mieux que la quantité : malaise, vertige au lever, essoufflement inhabituel, palpitations, soif, sueurs, fatigue à l'effort. La question porte sur des faits : « Avez-vous eu la tête qui tourne en vous levant, ou été essoufflé en montant l'escalier ? »

Relire l'ordonnance et la comprendre est le point qui change le plus la conduite. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'aspirine, les antiagrégants, les anticoagulants et les corticoïdes favorisent l'hémorragie digestive, et se recherchent y compris en automédication, parmi ce qui s'achète sans ordonnance. Il faut savoir non seulement ce qui est pris, mais pourquoi : la décision d'arrêter un anticoagulant se pèse contre le risque thrombotique qui l'avait fait prescrire, et suppose d'en connaître l'indication.

L'examen répond d'abord à une seule question : cette personne est-elle en train de se vider. La tolérance se mesure et se commente avant que l'origine soit cherchée. Les constantes en comptent une de plus qu'on oublie : la fréquence cardiaque, la pression artérielle, et la pression artérielle couché puis debout quand l'état le permet.

Une hypotension orthostatique précède l'hypotension de décubitus et signale une perte volémique que la pression couchée ne montre pas encore : c'est elle qui prévient. Les signes de mauvaise tolérance s'y ajoutent : pâleur cutanéo-muqueuse et conjonctivale, marbrures, extrémités froides, temps de recoloration allongé, sueurs, soif, agitation ou somnolence, oligurie.

2 constantes trompent. Chez la personne âgée sous bêtabloquant, la tachycardie n'apparaît pas ; chez quelqu'un de jeune, la pression artérielle reste normale jusqu'à une perte importante, la compensation restant efficace jusqu'à un certain volume. Une pression normale n'est pas une hémorragie modérée, c'est une hémorragie dont la compensation tient encore.

L'abdomen se décrit en entier : douleur, défense, masse, cicatrices, circulation collatérale, ascite, hépatomégalie, splénomégalie, angiomes stellaires, ictère. Des angiomes stellaires, une circulation veineuse collatérale, une ascite ou une splénomégalie font évoquer une hypertension portale, et changent la cause probable du saignement en faisant passer d'un ulcère probable à une rupture de varices probable. Ces signes d'hépatopathie se cherchent et se nomment.

La marge anale et le toucher rectal font partie de l'examen d'une hémorragie digestive. Le toucher confirme l'aspect du sang, en plus de chercher une lésion du bas rectum : hémorroïdes, fissure, tumeur du bas rectum, et surtout la couleur de ce qui revient sur le doigtier, qui s'annonce.

Le raisonnement se fait en 2 temps : d'abord haut ou bas, ensuite quelle lésion. L'origine se tranche à voix haute avant qu'une lésion soit nommée. Un méléna oriente vers une origine haute, une rectorragie vers une origine basse.

Plusieurs arguments plaident pour une origine haute : méléna, vomissement de sang, urée élevée à créatinine normale, ulcère connu, prise d'anti-inflammatoires, maladie du foie. Une urée élevée avec une créatinine normale oriente vers le haut, le sang digéré constituant une charge protéique absorbée dans l'intestin grêle ; l'urée se rapporte à la créatinine, elle ne se lit pas seule.

Une hémorragie haute abondante peut se présenter par une rectorragie rouge quand le transit est accéléré. C'est le piège classique, parce que la conduite change entièrement : du sang rouge n'écarte pas, à lui seul, une origine haute.

Les causes hautes sont l'ulcère gastrique ou duodénal, la rupture de varices œsophagiennes chez la personne cirrhotique, l'œsophagite, le syndrome de Mallory-Weiss et les tumeurs. Les causes basses se trient par âge plus que par l'aspect du sang. Chez la personne âgée, ce sont les diverticules, les angiodysplasies, la colite ischémique et la tumeur colorectale ; chez l'adulte jeune, la pathologie hémorroïdaire, la fissure, la maladie inflammatoire chronique de l'intestin et l'infection.

La faute la plus dangereuse du raisonnement est d'attribuer une rectorragie à des hémorroïdes chez quelqu'un de plus de 50 ans, dont le transit a changé ou qui a maigri. Des hémorroïdes visibles n'écartent pas une tumeur située plus haut, et la coïncidence est possible parce que les 2 sont fréquentes. Elles ne se retiennent donc pas comme une explication suffisante.

Certains éléments imposent une exploration, quelle que soit l'explication trouvée. Une rectorragie après 50 ans, un changement récent du transit, un amaigrissement ou une anémie ferriprive imposent une coloscopie, même si une cause bénigne a été trouvée. Un antécédent familial de cancer colorectal et une récidive font aussi explorer, et ces critères s'énumèrent.

Le dépistage ne remplace pas l'exploration d'un saignement. Le dépistage organisé du cancer colorectal s'adresse aux personnes sans symptôme de 50 à 74 ans ; quelqu'un qui a saigné relève de la coloscopie.

Les examens servent à des usages distincts, et les confondre fait perdre du temps. Chiffrer la perte et permettre de transfuser demande une numération, un groupe sanguin avec 2 déterminations et la recherche d'agglutinines irrégulières, une hémostase, un ionogramme, une créatinine et un bilan hépatique. Le groupe se demande dès l'arrivée, parce que son délai n'est pas compressible, et sa demande se vérifie à la lecture du dossier.

Le mécanisme du saignement se lit sur d'autres lignes. Les plaquettes, le taux de prothrombine et la mesure de l'effet d'un anticoagulant, lorsqu'elle existe, le renseignent, et la fonction rénale compte aussi, parce qu'elle modifie l'élimination de certains anticoagulants.

2 pièges d'interprétation coûtent cher. L'hémoglobine mesurée au début d'une hémorragie aiguë ne reflète pas la perte : elle ne chute qu'après l'hémodilution, et un chiffre normal à l'arrivée ne rassure pas, il se recontrôle. Une urée élevée avec une créatinine normale oriente, elle, vers une origine haute.

La transfusion se décide sur la tolérance et le terrain. Une stratégie transfusionnelle restrictive visant une hémoglobine autour de 7 g/dL est recommandée en cas d'hémorragie digestive, un seuil plus élevé s'appliquant en cas de cardiopathie ischémique.

L'examen qui trouve l'origine vient après la stabilisation. L'endoscopie digestive haute est l'examen de première intention devant un méléna ou une hémorragie haute suspectée, et se fait après stabilisation ; la coloscopie explore une rectorragie une fois la personne stable et préparée. L'angioscanner a sa place devant une hémorragie basse active et abondante.

Une fois la personne stable, il reste des décisions, et la dernière est celle qu'on bâcle. Traiter la lésion relève de l'endoscopie interventionnelle, de la radiologie ou de la chirurgie selon le cas, et se décide avec les équipes concernées.

Reprendre ou non les traitements suspendus est la décision la plus délicate. Un anticoagulant suspendu pour une hémorragie digestive se reprend chez la plupart des personnes, et le délai se décide avec celui qui l'avait prescrit. Ce qui manque le plus souvent n'est pas la décision de reprendre, c'est la date et le nom de celui qui la confirmera : la reprise est décidée, datée et attribuée à quelqu'un.

Ce qui a favorisé le saignement se corrige, et sort de l'ordonnance : arrêt d'un anti-inflammatoire, protection gastrique quand elle est indiquée, prise en charge de la maladie du foie, traitement de la pathologie hémorroïdaire. Après un ulcère gastroduodénal, l'infection à Helicobacter pylori se recherche et se traite, et l'éradication se contrôle à distance. Cela se dit simplement : « Après cet ulcère, nous chercherons et traiterons la bactérie, puis nous vérifierons qu'elle a disparu. »

L'exploration se complète même si le saignement a cessé. Une rectorragie après 50 ans se coloscopie, et le rendez-vous se prend avant la sortie : l'exploration est programmée, pas seulement conseillée.

L'anémie qui reste après l'épisode se corrige. Une anémie ferriprive après une hémorragie se corrige par du fer, la voie intraveineuse s'imposant lorsque la carence est importante ou la voie orale mal tolérée, avec un contrôle de l'hémoglobine à distance.

La sortie s'organise : ordonnance revue ligne par ligne, ce qui est repris et quand, signes qui font revenir, rendez-vous fixés. Le courrier au médecin traitant dit ce qui a été arrêté et ce qui doit être repris.

Ce qui se dit à la sortie décide de ce qui se passera à la prochaine goutte de sang. Les signes qui doivent faire revenir sans attendre se remettent par écrit et se reprennent avec la personne, au lieu d'être seulement énoncés : selles noires, sang rouge, malaise, vertige au lever, essoufflement inhabituel, palpitations. Un malaise en présence de sang n'attend pas le lendemain matin.

Ce qu'il ne faut plus prendre se nomme, avec sa raison. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine comprise, se déconseillent nommément après une hémorragie digestive, y compris dans leurs formes achetées sans ordonnance. Ces formes sont une cause évitable que beaucoup de gens ne comptent pas comme des médicaments, et les nommer en citant les formes courantes obtient plus qu'un conseil général.

Ce qui a été arrêté et ce qui sera repris se dit clairement. La personne doit savoir que son anticoagulant a été suspendu, que ce n'est pas définitif, à quelle date la question se repose et avec qui.

La différence entre dépistage et exploration s'explique à la personne. Quelqu'un qui a saigné relève de la coloscopie, et le lui expliquer évite qu'il attende la prochaine enveloppe du dépistage.

Quand la pathologie hémorroïdaire est la cause retenue, elle se traite par la régularisation du transit et des mesures locales. Un saignement qui change d'aspect, ou qui s'accompagne d'un changement du transit, ramène consulter, hémorroïdes ou non.