Régurgitation du nourrisson

L'entretien s'adresse à un parent, et le parent est la seule source. Ce qu'il décrit, ce qu'il craint et ce qu'il fait déjà comptent autant que les symptômes.

Distinguer d'abord régurgitation et vomissement, parce que la démarche n'est pas la même. Une régurgitation est un rejet passif, sans effort, souvent après le biberon ou la tétée. Un vomissement est actif, précédé de nausées ou d'efforts, et sort du cadre de cette situation dès qu'il est répété.

Décrire : à quel moment par rapport au repas, quelle quantité, quel aspect, depuis quel âge, combien de fois par jour, et surtout si cela dérange l'enfant ou seulement l'entourage.

La question qui décide de tout : comment se passe la prise de poids. Un nourrisson qui régurgite et qui grossit normalement n'a pas besoin d'exploration, et un nourrisson qui régurgite et qui ne grossit plus n'a pas un simple reflux.

Chercher les signes d'alarme, et ils sont peu nombreux : cassure de la courbe de poids, refus alimentaire, pleurs pendant ou après les tétées, malaise, apnée, hématémèse, sang dans les selles, fièvre, diarrhée, bombement de la fontanelle, vomissements en jet, vomissements verts, retard de développement.

Reconstituer l'alimentation avec précision : sein ou biberon, volume par prise, nombre de prises, préparation du lait et manière exacte dont la poudre est dosée, rythme, position pendant et après le repas, rot, changement récent de lait.

Recueillir ce que les parents ont déjà essayé et ce qu'on leur a dit, y compris ce qu'ils ont lu ou entendu. Beaucoup arrivent avec un lait épaissi, un traitement acheté sans ordonnance ou un régime maternel d'éviction imposé sans raison.

Recueillir ce que cela leur coûte : nuits, changes, linge, inquiétude, remarques de l'entourage. Une régurgitation bénigne peut désorganiser une famille, et c'est un motif de consultation légitime.

Retenir la faute la plus fréquente : répondre à la question posée sans avoir pesé l'enfant. La réassurance vaut ce que vaut la courbe qui la fonde.

L'examen d'un nourrisson qui régurgite commence par une balance et finit par un carnet de santé.

Mesurer, et reporter sur les courbes : poids, taille, périmètre crânien. Un chiffre isolé ne dit rien, une courbe dit tout. Les trois se reportent, parce que leur dissociation oriente : un poids qui décroche seul n'a pas le même sens qu'un poids et une taille qui décrochent ensemble.

Apprécier l'état général : tonus, vigilance, qualité du contact, coloration, hydratation, aspect de la peau, temps de recoloration.

L'abdomen : souplesse, ballonnement, masse, hépatomégalie, orifices herniaires, et l'olive pylorique quand l'histoire l'évoque, palpée à droite de la ligne médiane chez un nourrisson calme.

Chercher ce qui ferait sortir du cadre : fontanelle bombée ou déprimée, examen neurologique, souffle cardiaque, signes respiratoires, lésions cutanées d'allergie, aspect des organes génitaux externes.

Observer un repas quand c'est possible, ce qui remplace beaucoup de questions : position, débit, avidité, pauses, tétine, rot, position après la tétée.

Retenir les deux gestes qui rapportent le plus et se font le moins : peser l'enfant nu et reporter le point sur la courbe devant les parents, et regarder le carnet de santé plutôt que de demander le poids de naissance. Le premier fonde la réassurance ou la contredit ; le second évite de reconstruire de mémoire une histoire déjà écrite.

Une régurgitation simple ne demande aucun examen. C'est la règle, et elle couvre la très grande majorité des consultations pour ce motif.

Ce qui justifie un examen : cassure de la courbe de poids, signe d'alarme, échec des mesures bien conduites, doute diagnostique.

Ce qui se demande alors, selon l'orientation : échographie abdominale devant une suspicion de sténose du pylore, qui en est l'examen de référence ; bandelette urinaire et examen cytobactériologique des urines devant des vomissements avec fièvre ou stagnation pondérale, car une infection urinaire se présente ainsi chez le nourrisson ; ionogramme devant des vomissements répétés ; endoscopie digestive haute quand une œsophagite est suspectée.

Ce qui ne se demande pas en première intention : la pH-métrie et l'imagerie du transit ne servent pas à confirmer une régurgitation banale, et un cliché d'abdomen sans préparation n'a pas d'indication ici.

Interpréter dans le contexte de l'âge : les normes biologiques du nourrisson ne sont pas celles de l'adulte, et un chiffre lu sans sa référence pédiatrique induit en erreur.

Retenir la règle qui structure : l'examen le plus utile est la balance, et il est gratuit. Avant de demander quoi que ce soit, il faut avoir pesé, reporté, et comparé à la courbe antérieure.

La courbe de croissance est l'image de la pédiatrie, et elle se lit comme une image : d'un coup d'œil, puis point par point.

Ce qu'on regarde en premier : le couloir. Un enfant suit un couloir de croissance, et ce qui compte n'est pas le couloir dans lequel il se trouve mais le fait qu'il y reste. Un enfant au troisième percentile qui suit son couloir va bien ; un enfant qui passe du soixante-quinzième au vingt-cinquième ne va pas bien, même s'il reste dans les valeurs normales.

Ce qu'on regarde ensuite : la pente, l'existence d'un point d'inflexion, et la date de ce point, qui se rapproche des événements de l'histoire, changement de lait, sevrage, épisode infectieux, retour au travail d'un parent.

Les trois courbes ensemble : poids, taille, périmètre crânien. Un poids qui décroche seul oriente vers un apport insuffisant ou une perte ; poids et taille ensemble orientent vers une cause chronique installée ; un périmètre crânien qui décroche est un signe tardif et sérieux.

Les pièges de lecture : un poids reporté habillé ou avec une couche, un point unique interprété comme une tendance, deux balances différentes, une erreur de report, une courbe de référence qui ne correspond pas à l'enfant. Devant une cassure isolée, la première chose à faire est de repeser.

Ce qui se dit aux parents : la courbe se montre, se commente et se rend. C'est un document qui leur appartient et qu'ils reliront.

Retenir la règle : ce n'est pas la valeur qui compte, c'est la trajectoire, et une trajectoire demande au moins trois points.

Trois questions se posent dans l'ordre, et la première élimine les neuf dixièmes des situations.

Est-ce une régurgitation simple ? Rejet passif, après les repas, chez un nourrisson qui grossit bien, sans douleur, sans autre signe. C'est un phénomène physiologique lié à l'immaturité du sphincter inférieur de l'œsophage, il concerne une grande part des nourrissons, et il disparaît spontanément vers l'âge de la marche, quand la position verticale et l'alimentation solide s'installent.

Sinon, qu'est-ce qui sort du cadre ? Une erreur de reconstitution du lait ou une suralimentation, cause fréquente et entièrement corrigible. Une œsophagite avec pleurs et refus alimentaire. Une allergie aux protéines du lait de vache, avec lésions cutanées, sang dans les selles ou diarrhée. Une infection, urinaire notamment. Une sténose du pylore, à évoquer devant des vomissements en jet chez un garçon de trois à six semaines avec une perte de poids. Une cause neurologique devant un bombement de la fontanelle ou un examen anormal. Une cause chirurgicale devant des vomissements verts, qui est une urgence.

Enfin, qu'est-ce que cela coûte à la famille ? Cette question fait partie du diagnostic de situation, et elle décide de ce qu'il faudra proposer.

Retenir les deux règles qui trient. Régurgitations plus courbe normale égale reflux physiologique, et rien d'autre à chercher. Vomissements verts chez un nourrisson égale avis chirurgical immédiat, sans exception et sans examen préalable au cabinet.

Le traitement d'une régurgitation simple est presque entièrement non médicamenteux, et c'est ce qui le rend difficile à faire accepter.

Corriger l'alimentation, ce qui suffit le plus souvent : volumes adaptés au poids et à l'âge, fractionnement des prises, débit de la tétine, temps de pause, rot, position semi-assise pendant le repas et une vingtaine de minutes après. Vérifier la reconstitution du lait, une mesure arasée pour trente millilitres d'eau, parce que l'erreur est fréquente et que sa correction résout la situation.

Coucher sur le dos, à plat, y compris chez un nourrisson qui régurgite. Cette règle ne souffre pas d'exception au titre du reflux : le risque de mort inattendue prime, et les plans inclinés et cales de positionnement ne sont pas recommandés.

Les laits épaissis peuvent diminuer le nombre de régurgitations visibles. Ils ne modifient ni la croissance, ni le confort de l'enfant. Leur intérêt est réel et limité, et il se dit comme tel.

Ce qui ne se prescrit pas : les inhibiteurs de la pompe à protons devant des régurgitations simples, qui n'ont pas démontré de bénéfice et exposent à des effets indésirables ; les prokinétiques ; un régime d'éviction chez la mère qui allaite sans arguments d'allergie. L'allaitement maternel ne s'arrête jamais au motif de régurgitations.

Ce qui se prescrit quand c'est indiqué : un hydrolysat poussé de protéines pendant deux à quatre semaines en cas de suspicion d'allergie, avec réintroduction pour confirmer, et un traitement antiacide en cas d'œsophagite documentée ou fortement suspectée.

Réévaluer, et fixer le rendez-vous : pesée à quinze jours ou trois semaines selon le contexte, avec la courbe.

Rassurer n'est pas dire que ce n'est rien. Des parents qui changent six bavoirs par jour et dorment mal savent bien que quelque chose se passe ; leur dire que ce n'est rien les renvoie chez eux avec le même problème et un doute en plus.

Ce qui rassure vraiment, dans cet ordre : montrer la courbe et ce qu'elle fait ; nommer le phénomène et expliquer son mécanisme en une phrase, un clapet encore souple qui laisse remonter le lait ; dire quand cela s'arrêtera, autour de l'âge de la marche ; et donner les signes qui devraient faire revenir.

Reconnaître ce que cela coûte. Le linge, les nuits, les remarques de la famille, la peur de mal faire. Le dire à voix haute change la consultation, et coûte dix secondes.

Ce qui se transmet en pratique : la reconstitution du lait, montrée plutôt qu'expliquée ; la position pendant et après le repas ; le fractionnement ; le rot. Faire reformuler la préparation d'un biberon est le seul moyen de savoir ce qui est réellement fait.

Le couchage sur le dos, qui se redit à chaque consultation du nourrisson, et d'autant plus ici où la tentation d'incliner le lit est forte.

Les signes qui font revenir, remis par écrit : vomissements en jet, vomissements verts, sang, refus de boire, pleurs inhabituels, fièvre, moins de couches mouillées, enfant qui ne grossit plus, malaise.

Retenir que la date de la pesée de contrôle fait partie du traitement : elle transforme une réassurance en surveillance, et c'est ce qui la rend acceptable.