Régurgitation du nourrisson

L'entretien s'adresse à un parent, et le parent est la seule source. Ce qu'il décrit, ce qu'il craint et ce qu'il fait déjà comptent autant que les symptômes.

Régurgitation et vomissement se distinguent d'abord, parce que la démarche n'est pas la même. Une régurgitation est un rejet passif du contenu gastrique, sans effort, souvent après le biberon ou la tétée ; un vomissement est actif, précédé de nausées ou d'efforts. La nature du rejet s'établit avant que le mot reflux soit employé.

Le rejet se fait ensuite décrire : à quel moment par rapport au repas, quelle quantité, quel aspect, depuis quel âge, combien de fois par jour. Il faut surtout savoir si cela dérange l'enfant ou seulement l'entourage, le retentissement sur l'enfant se distinguant du retentissement sur la famille.

Les signes d'alarme sont peu nombreux, et ils se demandent nommément, un par un. Une cassure de la courbe de poids, un refus alimentaire, des pleurs pendant ou après les tétées, une hématémèse, du sang dans les selles, une fièvre, un bombement de la fontanelle, des vomissements en jet ou verts en font partie. S'y ajoutent le malaise, l'apnée, la diarrhée et le retard de développement.

L'alimentation se reconstitue avec précision : sein ou biberon, volume par prise, nombre de prises, préparation du lait et manière exacte dont la poudre est dosée, rythme, position pendant et après le repas, rot, changement récent de lait. Une erreur de reconstitution du lait ou une suralimentation expliquent une part des régurgitations, et se cherchent en faisant décrire la préparation d'un biberon, cuillère par cuillère. Cette préparation est décrite par le parent, et non supposée.

Ce que les parents ont déjà essayé se recueille, avec ce qu'on leur a dit. Beaucoup arrivent avec un lait épaissi, un traitement acheté sans ordonnance ou un régime d'éviction imposé sans raison. Le carnet de santé, lui, s'ouvre plutôt que de reconstituer l'histoire de mémoire.

Ce que cela leur coûte se demande et s'entend : nuits, changes, linge, inquiétude, remarques de l'entourage. Le retentissement familial d'une régurgitation fait partie du motif de consultation et de ce qu'il faut traiter : une régurgitation bénigne peut désorganiser une famille, et c'est un motif de consultation légitime.

L'examen d'un nourrisson qui régurgite commence par une balance et finit par un carnet de santé. La pesée se fait l'enfant nu, et le poids se reporte sur la courbe avec la taille et le périmètre crânien : un chiffre isolé ne renseigne pas, une courbe renseigne. Les 3 mesures se prennent, et pas seulement le poids, parce que leur dissociation oriente.

L'état général s'apprécie ensuite : tonus, vigilance, qualité du contact, coloration, hydratation, aspect de la peau, temps de recoloration. L'abdomen se palpe à la recherche d'un ballonnement, d'une masse, d'une hépatomégalie et d'une anomalie des orifices herniaires, et sa souplesse se note.

L'olive pylorique se cherche quand l'histoire l'évoque. Elle se palpe à droite de la ligne médiane chez un nourrisson calme, et sa perception oriente vers une sténose hypertrophique du pylore ; sa recherche s'annonce.

Ce qui ferait sortir du cadre se cherche aussi : fontanelle bombée ou déprimée, examen neurologique, souffle cardiaque, signes respiratoires, lésions cutanées d'allergie. Une fontanelle bombée, un examen neurologique anormal ou un retard de développement font sortir la situation du cadre d'une régurgitation simple.

Observer un repas, quand c'est possible, remplace une partie de l'interrogatoire. Il renseigne sur la position, le débit, l'avidité, les pauses, la tétine, le rot et la position après la tétée.

La courbe de croissance est l'image de la pédiatrie, et elle se lit comme une image : d'un coup d'œil, puis point par point. Elle s'interprète sur la trajectoire et non sur la valeur : un enfant qui suit son couloir va bien, quel que soit le percentile où il se trouve. Un enfant au troisième percentile qui suit son couloir va bien ; un enfant qui change de couloir ne va pas bien, même s'il reste dans les valeurs normales.

Un changement de couloir, même à l'intérieur des valeurs normales, est un signe d'alarme qui impose de chercher une cause. Le couloir se nomme avant que le percentile soit commenté, et le point du jour se reporte pour voir si l'enfant y reste.

Ce qui se regarde ensuite est la pente, l'existence d'un point d'inflexion et sa date. Cette date se rapproche des événements de l'histoire : changement de lait, sevrage, épisode infectieux, retour au travail d'un parent.

Les 3 courbes se comparent entre elles avant de conclure : poids, taille, périmètre crânien. Un poids qui décroche seul oriente vers un apport insuffisant ou une perte, un poids et une taille qui décrochent ensemble vers une cause chronique installée, et un périmètre crânien qui décroche est un signe tardif.

Les erreurs de mesure fabriquent de fausses cassures : un poids reporté habillé ou avec une couche, un point unique interprété comme une tendance, 2 balances différentes, une erreur de report, une courbe de référence qui ne correspond pas à l'enfant. Devant une cassure isolée, une nouvelle pesée précède donc toute exploration : « Avant de m'inquiéter, je le repèse : une couche ou une autre balance déplacent le point. »

La courbe se montre aux parents, se commente devant eux et se rend. C'est un document qui leur appartient et qu'ils reliront.

Une régurgitation simple chez un nourrisson dont la croissance est régulière ne justifie aucun examen complémentaire, et cette règle couvre la plus grande part des consultations pour ce motif. L'examen le plus utile reste la balance : avant de demander quoi que ce soit, il faut avoir pesé, reporté, et comparé à la courbe antérieure. L'abstention s'énonce avec sa raison.

Un examen se justifie par une cassure de la courbe de poids, un signe d'alarme, l'échec de mesures bien conduites ou un doute diagnostique. L'examen demandé se rattache alors au signe qui le motive.

L'infection urinaire se présente autrement chez le nourrisson. Elle peut se manifester par des vomissements et une stagnation pondérale sans signe urinaire, et c'est l'examen cytobactériologique des urines qui la cherche.

Certains examens ne servent pas en première intention. La pH-métrie œsophagienne et le transit œso-gastro-duodénal ne servent pas à confirmer une régurgitation banale, et l'abdomen sans préparation n'a pas d'indication ici. Les résultats se lisent enfin avec des normes pédiatriques : celles du nourrisson ne sont pas celles de l'adulte, et un chiffre lu sans sa référence pédiatrique induit en erreur.

3 questions se posent dans l'ordre, et la première clôt la plupart des consultations. Est-ce une régurgitation simple ? Un reflux gastro-œsophagien du nourrisson est physiologique lorsqu'il associe des régurgitations, rejet passif après les repas, à une croissance régulière, sans douleur ni autre signe. Il est lié à l'immaturité du sphincter inférieur de l'œsophage, et il régresse spontanément avec l'acquisition de la marche et le passage à l'alimentation solide.

Sinon, qu'est-ce qui sort du cadre ? Une erreur de reconstitution du lait ou une suralimentation, fréquentes et entièrement corrigibles ; une œsophagite avec pleurs et refus alimentaire ; une infection, urinaire notamment ; une cause neurologique devant un bombement de la fontanelle. Une allergie aux protéines du lait de vache se suspecte devant des régurgitations associées à des lésions cutanées, à du sang dans les selles ou à une diarrhée.

Des vomissements en jet chez un garçon de 3 à 6 semaines, avec perte de poids, font évoquer une sténose hypertrophique du pylore. L'âge et le sexe se prennent donc en compte devant des vomissements en jet.

Des vomissements bilieux chez un nourrisson imposent un avis chirurgical immédiat, une occlusion ou une malrotation devant être écartées. C'est une urgence, et l'appel précède tout examen.

Enfin, qu'est-ce que cela coûte à la famille ? La question fait partie du diagnostic de situation, et elle décide de ce qu'il faudra proposer.

2 règles trient. Des régurgitations avec une courbe régulière et sans signe d'alarme font retenir un reflux physiologique, sur des arguments positifs énoncés, et rien d'autre n'est à chercher. Des vomissements verts font demander un avis chirurgical immédiat.

Le traitement d'une régurgitation simple est presque entièrement non médicamenteux, et c'est ce qui le rend difficile à faire accepter. Corriger l'alimentation suffit le plus souvent : volumes adaptés au poids et à l'âge, fractionnement des prises, débit de la tétine, temps de pause, rot, position pendant le repas. Ces mesures passent avant tout médicament.

La reconstitution d'un lait infantile se fait à raison de 1 mesure arasée de poudre pour 30 mL d'eau. Une erreur de proportion suffit à expliquer des régurgitations, et la corriger avant qu'un traitement soit évoqué résout souvent la situation à elle seule : « 1 mesure arasée pour 30 mL d'eau, et pas l'inverse : c'est souvent là qu'est le problème. »

Le couchage sur le dos, à plat, dans un lit à barreaux avec un matelas ferme, reste la règle y compris chez un nourrisson qui régurgite. Cette règle ne souffre pas d'exception au titre du reflux : la prévention de la mort inattendue prime. Le couchage se rappelle avec sa raison.

Les laits épaissis diminuent le nombre de régurgitations visibles. Leur intérêt est réel et limité, et il se dit comme tel.

Certains traitements ne se prescrivent pas. Les inhibiteurs de la pompe à protons n'ont pas d'indication devant des régurgitations simples du nourrisson et exposent à des effets indésirables, et les prokinétiques ne se prescrivent pas non plus. L'allaitement maternel ne s'interrompt pas au motif de régurgitations, et une éviction alimentaire chez la mère qui allaite ne se propose que si une allergie est suspectée. L'absence de prescription médicamenteuse se justifie.

Ce qui se prescrit quand c'est indiqué est précis. Une suspicion d'allergie aux protéines du lait de vache se teste par une éviction de 2 à 4 semaines, suivie d'une réintroduction qui confirme le diagnostic, et une œsophagite documentée ou fortement suspectée relève d'un traitement antiacide. La réévaluation se fixe avant la fin de la consultation : une pesée de contrôle, avec la courbe, à une date donnée.

Rassurer n'est pas dire que ce n'est rien. Des parents qui changent plusieurs bavoirs par jour et dorment mal savent bien que quelque chose se passe ; leur dire que ce n'est rien les renvoie chez eux avec le même problème et un doute en plus. Ce qu'ils ont compris et ce qu'ils craignent réellement se demandent. Reconnaître ce que cela coûte, le linge, les nuits, les remarques de la famille, la peur de mal faire, et le dire à voix haute change la consultation.

Ce qui rassure vraiment suit un ordre. La courbe se montre d'abord, avant que l'explication commence, et ce qu'elle fait se commente. Le phénomène se nomme et son mécanisme s'explique en une phrase, un clapet encore souple qui laisse remonter le lait ; son évolution spontanée s'annonce avec son échéance, autour de l'âge de la marche, et les signes qui devraient faire revenir se donnent.

L'information porte sur le caractère physiologique du phénomène, son mécanisme, son évolution spontanée et les signes qui doivent faire reconsulter. Ce qui se transmet en pratique tient à la reconstitution du lait, montrée plutôt qu'expliquée, à la position pendant le repas, au fractionnement et au rot. La reformulation par le parent de ce qu'il fera est le moyen de vérifier ce qui est réellement fait, et non la question de savoir si tout est clair : « Redites-moi comment vous ferez le prochain biberon, pour que je sois sûr d'avoir été clair. »

Le couchage sur le dos se rappelle à chaque consultation du nourrisson, la position ventrale et les dispositifs de calage augmentant le risque de mort inattendue. Il se redit d'autant plus ici que la tentation d'incliner le lit est forte.

Les signes qui font revenir se remettent par écrit, réduits à ce qui sera retenu : vomissements en jet, vomissements verts, sang, refus de boire, pleurs inhabituels, fièvre, moins de couches mouillées, enfant qui ne grossit plus, malaise. La date de la pesée de contrôle fait partie du traitement : elle transforme une réassurance en surveillance.