Nausées

La première précision est de savoir de quoi l'on parle : une nausée sans vomissement, une nausée qui précède des vomissements, ou un dégoût alimentaire ne décrivent pas la même chose et le patient emploie souvent le même mot.

L'horaire oriente : matinale, elle évoque une grossesse ou une hypertension intracrânienne ; postprandiale, un trouble de la vidange gastrique ; permanente, une cause métabolique ou médicamenteuse ; aux changements de position, une origine vestibulaire.

⚠️ L'ordonnance se relit en entier, et c'est la question la plus rentable. Opioïdes, antibiotiques, metformine, antidépresseurs, traitements du cancer, digitaliques, anti-inflammatoires : la liste est longue, et une nausée qui débute dans les jours suivant une introduction ou une augmentation est médicamenteuse jusqu'à preuve du contraire. L'automédication et les compléments comptent aussi.

⚠️ Chez toute femme en âge de procréer, la question de la grossesse se pose systématiquement, quelle que soit la contraception déclarée.

Les signes associés font le tri : douleur abdominale, transit, céphalées, vertiges, troubles visuels, douleur thoracique, soif, amaigrissement, fièvre.

Le terrain compte : diabète, insuffisance rénale, cancer connu, chirurgie digestive, migraine, anxiété, chimiothérapie en cours.

L'examen d'une nausée isolée est le plus souvent normal, et il sert à écarter ce qui ne l'est pas.

Les constantes d'abord : pression artérielle couchée et debout, fréquence cardiaque, température. Une hypotension orthostatique oriente vers une déshydratation ou une insuffisance surrénale.

L'état d'hydratation : pli cutané, muqueuses, diurèse, poids comparé.

L'abdomen : palpation, recherche d'une défense, d'un météorisme, d'une cicatrice, auscultation des bruits, et toucher rectal si un obstacle est suspecté.

⚠️ L'examen neurologique n'est pas optionnel : conscience, raideur de nuque, nystagmus, examen des paires crâniennes, déficit focal, et fond d'œil devant des céphalées associées, à la recherche d'un œdème papillaire.

L'œil se regarde devant une nausée avec douleur oculaire ou vision floue : un œil rouge et dur avec une pupille en semi-mydriase est un glaucome aigu, et c'est une urgence.

L'examen cardiovasculaire ne s'oublie pas : une nausée peut être le premier signe d'un infarctus inférieur, en particulier chez le diabétique et chez la femme.

Chez l'enfant et le nourrisson, l'examen recherche une déshydratation et une cause chirurgicale.

⚠️ Le premier examen chez une femme en âge de procréer est un test de grossesse, et il se fait avant tout autre, y compris avant une imagerie.

Une nausée isolée, récente, expliquée par une introduction médicamenteuse, ne demande aucun examen. L'arrêt ou l'adaptation du traitement suffit à faire le diagnostic.

Le bilan de première intention lorsqu'il est justifié comporte un ionogramme avec natrémie et kaliémie, une calcémie corrigée, une glycémie, une créatinine et un bilan hépatique. L'hypercalcémie est une cause classique de nausée isolée et elle ne se trouve que si on la dose.

Selon le contexte s'y ajoutent : un électrocardiogramme devant une nausée inexpliquée chez un patient à risque cardiovasculaire, une cortisolémie devant une hypotension et une hyponatrémie, une thyréostimuline, une recherche de corps cétoniques chez un diabétique, un dosage de digoxinémie chez un patient traité.

L'imagerie ne se prescrit pas devant une nausée isolée : elle répond à une hypothèse, obstacle digestif, hypertension intracrânienne, et se choisit selon elle.

Ce qui ne se prescrit pas : un bilan large sans hypothèse, ni une endoscopie devant une nausée récente sans signe d'alarme.

Six familles se partagent les causes, et la première est la plus fréquente et la moins cherchée.

⚠️ Les causes médicamenteuses et toxiques dominent : opioïdes, antibiotiques, metformine et autres antidiabétiques, antidépresseurs, chimiothérapies, digitaliques, anti-inflammatoires, et l'alcool. Le lien se fait sur la chronologie, pas sur la vraisemblance.

Les causes digestives : gastroparésie, en particulier chez le diabétique ancien, obstacle, ulcère, pathologie biliaire, hépatite.

Les causes neurologiques et vestibulaires : migraine, dont la nausée fait partie de la définition, vertige d'origine vestibulaire, et hypertension intracrânienne, dont la nausée matinale avec céphalées est le tableau.

Les causes métaboliques et endocriniennes : hypercalcémie, insuffisance rénale, acidocétose, hyponatrémie, insuffisance surrénale, hyperthyroïdie.

La grossesse, chez toute femme en âge de procréer, et sa forme sévère avec amaigrissement et déshydratation.

Les causes psychiques et fonctionnelles viennent en dernier, après avoir écarté les autres, et non à leur place.

⚠️ À part, les causes qui n'ont rien de digestif et qui tuent : infarctus du myocarde inférieur, glaucome aigu, intoxication au monoxyde de carbone lorsque plusieurs personnes du même foyer sont concernées.

Cinq situations font d'une nausée banale une urgence, et aucune ne se reconnaît sur la nausée elle-même.

⚠️ L'infarctus du myocarde de topographie inférieure peut se présenter par des nausées et une gêne épigastrique, sans douleur thoracique typique, en particulier chez le diabétique, la femme et le sujet âgé. Un électrocardiogramme devant une nausée inexpliquée chez un patient à risque ne se discute pas.

⚠️ L'hypertension intracrânienne associe céphalées, aggravation matinale et à l'effort, vomissements en jet et signes neurologiques. Un œdème papillaire au fond d'œil impose une imagerie sans délai.

L'acidocétose diabétique : nausées, douleurs abdominales, polyurie, déshydratation, respiration ample. Une glycémie capillaire et une recherche de corps cétoniques tranchent en quelques minutes.

L'insuffisance surrénale aiguë : nausées, vomissements, hypotension, hyponatrémie avec hyperkaliémie, chez un patient traité par corticoïdes au long cours ou après leur arrêt.

⚠️ L'intoxication au monoxyde de carbone : céphalées et nausées touchant plusieurs personnes du même lieu, ou s'améliorant à l'extérieur. La question du chauffage se pose l'hiver, et l'oxygène se donne sans attendre le dosage.

Ce qui se fait devant une nausée inexpliquée avec signes généraux : constantes, glycémie, électrocardiogramme, ionogramme et calcémie.

⚠️ Le premier traitement est de retirer la cause, et il est souvent suffisant. Devant une nausée médicamenteuse, l'arrêt, la substitution ou l'adaptation du traitement responsable vaut mieux que l'ajout d'un antiémétique par-dessus.

Lorsqu'un traitement symptomatique est nécessaire, il se choisit selon le mécanisme : les antiémétiques n'ont pas tous les mêmes cibles, et prescrire au hasard expose aux effets indésirables sans le bénéfice attendu.

⚠️ Les précautions comptent autant que les indications : certains antiémétiques exposent à des effets neurologiques, dystonies aiguës en particulier chez l'enfant et l'adulte jeune, et d'autres à des troubles du rythme. Les indications, les durées et les contre-indications relèvent des recommandations en vigueur, et les durées de prescription sont courtes.

Devant des nausées de grossesse : mesures diététiques, repos, et traitements dont l'usage est encadré au premier trimestre. Une forme sévère avec amaigrissement et déshydratation relève d'une prise en charge hospitalière.

Devant des nausées de chimiothérapie : la prévention vaut mieux que le traitement, et les protocoles sont établis par l'équipe qui traite.

Ce qui se corrige en parallèle : la déshydratation, les troubles ioniques, et la dénutrition lorsque les nausées durent.

Le suivi se planifie : ce qui doit faire revenir, et quand réévaluer.

Ce qui se transmet dépend de la cause, et quelques mesures valent dans presque toutes les situations.

Sur l'alimentation : des repas fractionnés et légers, des aliments froids ou tièdes qui sentent moins, l'éviction des odeurs déclenchantes, et une hydratation par petites quantités répétées plutôt que par grands volumes.

⚠️ Sur les traitements : signaler toute nausée apparue après une introduction ou une augmentation, et ne pas arrêter seul un traitement essentiel. Beaucoup d'arrêts silencieux commencent par une nausée dont personne n'a été informé.

Sur la grossesse : les nausées du premier trimestre sont fréquentes et régressent le plus souvent, et ce qui doit alerter est l'amaigrissement, l'impossibilité de boire et la réduction des urines.

Sur la chimiothérapie : la prise du traitement préventif se fait comme prescrite, y compris les jours où le patient se sent bien, et une nausée non contrôlée se signale plutôt que se subit.

⚠️ Ce qui doit faire consulter sans attendre : une nausée avec douleur thoracique ou gêne à l'effort, avec céphalées inhabituelles, avec vision floue et œil rouge, avec impossibilité de boire, ou accompagnant plusieurs personnes du même foyer.

Ce qui se rappelle enfin : une nausée qui dure sans cause trouvée se réévalue, elle ne se traite pas indéfiniment.

Ce symptôme circule mal entre les prescripteurs, parce que chacun le rattache à ce qu'il traite et qu'aucun ne relit l'ordonnance entière.

⚠️ Au prescripteur du traitement suspect se transmet ce qui a été observé et depuis quand, avec la chronologie. Un patient sous chimiothérapie, sous morphinique et sous antibiotique a trois prescripteurs, et le premier informé n'est pas toujours celui qui peut agir.

Au pharmacien se signale la nausée apparue après une délivrance : il repère les associations, il connaît les formes disponibles, et il voit le patient plus souvent que le médecin.

⚠️ Au dispositif de pharmacovigilance se déclare tout effet indésirable, y compris banal. Une nausée n'est pas déclarée parce qu'elle paraît sans gravité, alors qu'elle est une cause fréquente d'arrêt silencieux de traitements essentiels, et c'est ce signal qui manque.

À l'équipe d'oncologie se signale toute nausée non contrôlée sous traitement préventif : le protocole se modifie, et attendre la cure suivante fait perdre une occasion.

Au médecin traitant revient la réévaluation d'une nausée qui dure, et la révision périodique de l'ordonnance entière.

Ce qui s'écrit : la chronologie exacte, les traitements en cours avec leurs dates d'introduction, ce qui a été essayé, et ce qui a été arrêté.