Nausées

Le même mot recouvre 3 plaintes différentes. Une envie de vomir sans vomissement, une nausée qui précède des vomissements et un dégoût alimentaire se disent avec les mêmes mots, et la démarche n'est pas la même. La première question fait donc préciser, en mots simples, ce que la personne éprouve réellement.

L'horaire est le renseignement le plus rentable après l'ordonnance. Matinale, la nausée fait penser à une grossesse ou à une hypertension intracrânienne ; postprandiale, à un trouble de la vidange gastrique ; permanente, à une cause métabolique ou médicamenteuse ; déclenchée par les changements de position, à une origine vestibulaire.

Une nausée matinale accompagnée de céphalées change de registre. Des céphalées qui s'aggravent au réveil, à l'effort ou en position penchée font rechercher une hypertension intracrânienne. Devant une nausée que rien n'explique, les céphalées, la douleur thoracique, la soif et les troubles visuels se demandent aussi, parce que ce sont eux qui déplacent la question hors du tube digestif.

Le logement se demande, parce que l'examen ne le montre pas. Une nausée qui cède dès que la personne quitte son logement, ou qui touche plusieurs personnes du même foyer, fait évoquer une intoxication au monoxyde de carbone. La question du chauffage appartient donc à l'entretien, et non à une exploration ultérieure.

L'entretien se conclut par une synthèse qui dit ce qui est présent et ce qui est absent : l'horaire, le médicament suspect, les signes extradigestifs retrouvés ou non. Une réponse négative vaut une hypothèse écartée, à condition d'être écrite ; sans cela, la question de la grossesse, du chauffage ou de l'automédication est reposée par chaque soignant suivant.

La cause la plus fréquente est celle qu'on cherche en dernier. Le réflexe devant une nausée est d'explorer l'estomac, parce que c'est là que la personne situe sa gêne. La question qui rapporte le plus est pourtant celle de l'ordonnance, et elle se pose avant tout examen.

L'ordonnance se reprend en entier, ligne par ligne, avec la date d'introduction et la dernière modification de chacune, et non telle que la personne la résume. Les opioïdes, la metformine, les antidépresseurs, les traitements du cancer, la digoxine et les anti-inflammatoires figurent parmi les causes courantes. C'est la chronologie qui fait le lien, pas la vraisemblance du médicament.

Une nausée qui débute dans les jours suivant l'introduction ou l'augmentation d'un médicament se rapporte à ce médicament, tant qu'une autre cause n'est pas démontrée. La ligne d'ordonnance qui explique le symptôme se désigne alors à voix haute : « Votre nausée a commencé la semaine où le traitement a été augmenté : c'est ma première piste. » L'automédication et les compléments alimentaires se demandent à part, parce que la personne ne les compte pas comme des médicaments.

La grossesse se demande en clair à une femme en âge de procréer, quelle que soit la contraception déclarée : « Quelle est la date de vos dernières règles ? » La réponse décide du premier examen à demander, avant tout autre.

Les urgences d'une nausée ne se reconnaissent pas sur la nausée. Elles se reconnaissent sur ce qui l'accompagne, et c'est pourquoi les questions sur les céphalées, la douleur thoracique, la vision et le chauffage font partie de l'entretien. Les causes qui ne sont pas digestives et qui menacent la vie se vérifient avant les autres.

Le syndrome coronarien de topographie inférieure est le piège le plus coûteux. Il se présente parfois par une nausée et une gêne épigastrique, sans douleur thoracique typique, chez une personne diabétique, âgée ou coronarienne. L'électrocardiogramme est le seul moyen de le voir en consultation : chez une personne à risque cardiovasculaire, il se fait avant toute autre hypothèse, et avant de retenir l'anxiété.

L'hypertension intracrânienne associe des céphalées qui s'aggravent au réveil, à l'effort et en position penchée, des vomissements en jet et des signes neurologiques. Des céphalées avec vomissements et un œdème papillaire au fond d'œil font demander une imagerie cérébrale sans délai.

2 urgences se lisent sur le terrain et la biologie. Une nausée avec hyperglycémie et corps cétoniques chez une personne diabétique signe une acidocétose et relève d'une prise en charge hospitalière. Une nausée avec hypotension, hyponatrémie et hyperkaliémie chez une personne sous corticoïdes au long cours, ou qui vient de les arrêter, fait évoquer une insuffisance surrénale.

Le contexte trahit 2 urgences que l'examen de l'abdomen ne montre pas. Des céphalées et des nausées qui touchent plusieurs personnes du même lieu, ou qui cèdent à l'extérieur, font administrer de l'oxygène sans attendre le dosage de la carboxyhémoglobine. Le glaucome aigu se reconnaît sur l'œil et non sur le ventre : un œil rouge et dur, douloureux, avec baisse de vision et pupille en semi-mydriase, fait demander un avis ophtalmologique immédiat.

L'examen d'une nausée isolée est le plus souvent normal, et c'est ce qu'on lui demande. Il sert à trouver ce qui ne l'est pas, et cela se cherche hors de l'abdomen autant que dedans. L'abdomen lui-même se regarde et se palpe, à la recherche d'une défense, d'un météorisme ou d'une cicatrice.

La pression artérielle se mesure couchée puis debout, et non seulement assise. Une hypotension orthostatique associée à des nausées fait chercher une déshydratation ou une insuffisance surrénale, et elle n'apparaît pas sur une mesure prise assise. L'état d'hydratation s'apprécie dans le même temps, avec les autres constantes.

L'examen neurologique fait partie de l'examen d'une nausée, même quand la plainte est digestive : la conscience, la raideur de nuque, le nystagmus, les paires crâniennes et un déficit focal. Le fond d'œil se discute dès que des céphalées accompagnent la nausée, à la recherche d'un œdème papillaire.

L'œil se regarde devant une douleur oculaire ou une baisse de vision. Un œil rouge et dur avec une pupille en semi-mydriase désigne un glaucome aigu, dont la nausée peut être le motif de consultation.

Ne rien demander est une décision, et elle se justifie. Une nausée récente expliquée par une introduction médicamenteuse ne demande pas de bilan biologique : aucun résultat ne changerait la conduite, et un examen inutile ajoute le risque d'une anomalie fortuite à explorer. Devant une nausée isolée récente et sans signe d'alarme, une endoscopie digestive haute en première intention ne modifie pas davantage la conduite.

Un seul examen passe avant les autres. Chez une femme en âge de procréer, le test de grossesse précède tout autre examen, y compris l'imagerie, parce qu'il change à la fois le diagnostic et ce qu'on s'autorise à prescrire.

Le bilan d'une nausée inexpliquée est court et orienté : un ionogramme, une calcémie corrigée, une glycémie, une créatinine et un bilan hépatique couvrent les causes métaboliques courantes. L'hypercalcémie, l'hyponatrémie, l'acidocétose et l'insuffisance rénale donnent des nausées sans signe digestif, et ce bilan les tranche en quelques heures. Une calcémie corrigée supérieure à 2,6 mmol/L définit une hypercalcémie, qui ne se trouve que si elle est demandée : une nausée isolée qui résiste la fait doser.

L'électrocardiogramme dépend du terrain, pas du symptôme. Chez une personne diabétique, coronarienne ou âgée, il vient avant les explorations digestives.

Une cause fonctionnelle est une conclusion, pas un point de départ. Elle se retient après avoir écarté les causes médicamenteuses, métaboliques, neurologiques et cardiaques, et elle n'interdit pas de réévaluer si le tableau change. L'ordre du raisonnement se dit à voix haute, du médicament vers le métabolique puis le digestif, et les examens qui ne sont pas demandés se justifient comme ceux qui le sont.

Le premier traitement est de retirer la cause, et il suffit souvent. Devant une nausée médicamenteuse, l'arrêt, la substitution ou l'adaptation du médicament responsable précède l'ajout d'un antiémétique, qui traiterait un effet indésirable par un autre médicament. Le médicament suspect est nommé, et une décision est prise à son sujet.

Un antiémétique se choisit sur le mécanisme supposé de la nausée. Les classes n'ont pas les mêmes cibles, et prescrire sans hypothèse expose aux effets indésirables sans le bénéfice attendu. La prescription reste courte, et elle se réévalue.

2 risques se vérifient avant d'écrire l'ordonnance. Certains antiémétiques exposent à des dystonies aiguës, surtout chez l'enfant et l'adulte jeune, et d'autres à un allongement de l'intervalle QT : les contre-indications, neurologiques et cardiaques, s'énoncent avant la prescription.

La grossesse et la chimiothérapie ont leur conduite propre. Les nausées de grossesse se traitent par des mesures diététiques et des traitements encadrés au premier trimestre, et une forme avec amaigrissement, impossibilité de boire ou cétonurie relève d'une prise en charge hospitalière. Au cours d'une chimiothérapie, la prévention des nausées est plus efficace que leur traitement une fois installées, et elle se prend comme prescrite, même les jours où la personne se sent bien.

Une nausée qui dure sans cause trouvée se réévalue à une date fixée, plutôt que de se traiter indéfiniment. Les consignes de reconsultation donnent un délai, des signes nommés et un interlocuteur, et les signes d'alerte se remettent par écrit.

Quelques mesures valent dans la plupart des situations, quelle que soit la cause. Des repas fractionnés et légers, des aliments tièdes ou froids, qui sentent moins, l'éviction des odeurs déclenchantes et une hydratation par petites quantités répétées réduisent la nausée. Un grand volume bu d'un coup déclenche au contraire le vomissement suivant.

La consigne qui compte le plus porte sur le médicament : « Si un traitement vous donne la nausée, dites-le plutôt que de l'arrêter de vous-même. » Une nausée apparue après une introduction ou une augmentation se signale, et un traitement essentiel ne s'interrompt pas sans avis, parce que beaucoup d'arrêts silencieux commencent par une nausée dont personne n'a été informé.

Au cours d'une grossesse, les nausées du premier trimestre sont fréquentes et régressent le plus souvent ; un amaigrissement, une impossibilité de boire ou une réduction des urines font consulter sans attendre. Quelle que soit la cause, la personne repart avec une date de réévaluation et ce qui doit la faire revenir plus tôt, et elle redit ces consignes avant la fin de la consultation.

Ce symptôme circule mal entre prescripteurs, parce que chacun le rattache à ce qu'il traite et qu'aucun ne relit l'ordonnance entière. Une personne sous chimiothérapie, sous morphinique et sous antibiotique a plusieurs prescripteurs, et le premier informé n'est pas forcément celui qui peut agir. Une nausée survenue après une délivrance se signale donc au pharmacien et au prescripteur du médicament suspect, et une nausée non contrôlée sous traitement préventif de chimiothérapie, à l'équipe d'oncologie avant la cure suivante.

Un effet indésirable médicamenteux, même sans gravité apparente, se déclare au centre régional de pharmacovigilance, et cette déclaration est une obligation des professionnels de santé. Une nausée paraît trop banale pour être déclarée, alors qu'elle est une cause d'arrêt silencieux de traitements essentiels : c'est précisément ce signal qui manque aux bases de vigilance.

Le pharmacien est un interlocuteur utile : il voit la personne plus souvent que le médecin, il connaît les formes disponibles et il repère les associations à risque. Ce qui s'écrit tient en peu de lignes : la chronologie exacte, les traitements en cours avec leurs dates d'introduction, ce qui a été essayé et ce qui a été arrêté.