Vomissements

L'aspect de ce qui est vomi est le renseignement le plus discriminant, et il ne se donne pas spontanément : il se demande, sans attendre que la personne y pense. Alimentaire, bilieux, fécaloïde ou sanglant ne désignent pas le même niveau : un vomissement bilieux situe l'obstacle sous l'ampoule biliaire, un vomissement fécaloïde signe une occlusion basse déjà installée. Le sang fait sortir de cette démarche pour entrer dans celle d'une hématémèse.

La première question de la stratégie est celle de l'obstacle, et elle se tranche presque à l'entretien. Des vomissements, une distension abdominale et un arrêt des matières et des gaz forment le trépied qui fait suspecter une occlusion. Une chirurgie abdominale antérieure fait alors de l'occlusion sur bride la première hypothèse, et une cicatrice d'abdomen la désigne avant tout examen. Cet ordre se dit : « Ma première question est de savoir s'il existe un obstacle, et le transit y répond en partie. »

Un vomissement en jet sans nausée préalable déplace la question vers le cerveau : « Est-ce que cela part d'un coup, sans que vous ayez eu mal au cœur avant ? » Surtout avec des céphalées du réveil, il fait évoquer une origine centrale.

Le profil évolutif vaut autant que la description d'une crise. Faire raconter une crise du début à la fin, puis chiffrer sa durée, sa fréquence et celle des intervalles, plutôt que de les qualifier, distingue un tableau aigu, un tableau chronique et des crises stéréotypées. Des crises séparées d'intervalles complètement libres orientent vers un petit nombre de causes, et seule l'anamnèse les retrouve : c'est ce que les consultations précédentes ont souvent manqué, parce qu'elles n'ont regardé qu'une crise à la fois.

Ce qui soulage pendant la crise se demande, la température des douches comprise. Des crises de vomissements stéréotypées avec intervalles libres, soulagées par des douches très chaudes chez un consommateur régulier de cannabis, orientent vers une hyperémèse cannabinoïde. C'est l'anamnèse, et elle seule, qui reconnaît ce tableau.

Certaines questions ne se déduisent d'aucun examen. Les traitements et leurs dates d'introduction, une grossesse possible chez une femme en âge de procréer, et les consommations, alcool et cannabis compris, ne se déclarent pas sans être demandés. Les consommations se demandent en clair, sans détour et sans jugement ; chez une femme en âge de procréer, un vomissement fait demander un test de grossesse avant toute imagerie.

Le retentissement se chiffre. Le nombre de vomissements par jour, la capacité à boire, la diurèse et le poids comparé disent la gravité mieux que l'intensité rapportée. Le retentissement sur le travail et sur le poids se reprend dans la synthèse orale, avec l'aspect, la durée, le transit et les antécédents chirurgicaux.

Dire que les crises sont réelles fait partie de l'entretien. Une personne qui a consulté plusieurs fois sans explication arrive en s'attendant à ne pas être crue, et ce qu'elle taira alors est précisément ce qui oriente. Ce sentiment de ne pas avoir été crue se nomme, et la douleur comme les crises se disent réelles, même quand les examens antérieurs étaient normaux.

L'examen évalue d'abord les conséquences. La pression artérielle couchée puis debout, le pli cutané, l'état des muqueuses, la diurèse et le poids comparé au poids habituel disent l'importance des pertes ; la conscience dit le risque d'inhalation. Le poids se compare, il ne se contente pas d'être mesuré. L'examen neurologique se conduit alors que la plainte est digestive, avec un fond d'œil quand des céphalées accompagnent les vomissements.

L'abdomen se lit dans un ordre. La distension et les ondulations péristaltiques visibles, les cicatrices qui racontent les interventions, le tympanisme, des bruits augmentés puis abolis, enfin la défense et la contracture, qui font sortir de la surveillance pour entrer dans l'urgence chirurgicale.

Les orifices herniaires se palpent devant tout vomissement avec distension abdominale, sans qu'on ait à le demander. Une hernie étranglée est une cause d'occlusion que l'examen retrouve en quelques instants, et que l'on manque en n'y pensant pas. Le toucher rectal complète l'examen quand un obstacle est suspecté.

Le grand âge et la période néonatale changent la lecture. Chez la personne âgée, une confusion peut être le seul signe, et la déshydratation s'installe plus vite. Chez le nouveau-né, un vomissement bilieux est chirurgical tant que rien ne l'explique autrement.

Le bilan cherche d'abord ce que les vomissements ont fait perdre. Un ionogramme avec natrémie, kaliémie et chlorémie, une créatinine, une réserve alcaline ou des gaz du sang, une glycémie : ce sont les pertes, et non la cause, qui décident de la vitesse de la prise en charge. La kaliémie, la chlorémie, la réserve alcaline et la créatinine se lisent donc avant le reste du bilan.

Le profil est caractéristique quand les vomissements durent : déshydratation, hypokaliémie, hypochlorémie et alcalose métabolique, avec une insuffisance rénale d'abord fonctionnelle. Le reconnaître sur le bilan vaut mieux que de le découvrir sur un électrocardiogramme, qui se demande devant une kaliémie basse ou une suspicion de cause cardiaque.

Une kaliémie inférieure à 3,5 mmol/L définit une hypokaliémie. Elle se corrige en parallèle de la recherche de la cause, avec une surveillance électrocardiographique quand elle est basse, parce que le risque est rythmique.

Un bilan normal n'écarte pas une occlusion qui commence. La biologie ne fait pas ce diagnostic, qui est clinique et radiologique : elle mesure le retentissement. Selon le contexte s'ajoutent une numération, une protéine C réactive, un bilan hépatique, une lipase, une calcémie et un test de grossesse.

Les vomissements menacent par leurs conséquences autant que par leur cause. La déshydratation avec insuffisance rénale et hypokaliémie s'installe pendant qu'on cherche la cause, et l'hypokaliémie expose aux troubles du rythme. Sa correction ne se diffère donc pas au motif que le diagnostic n'est pas fait.

L'inhalation est le risque immédiat. Elle menace toute personne qui vomit avec une conscience altérée, âgée ou allongée, et la position comme la protection des voies aériennes précèdent alors tout autre geste, la recherche de la cause comprise.

Une occlusion avec souffrance digestive se compte en heures. Une douleur devenue permanente, une défense, une fièvre, une tachycardie ou une hyperlactatémie font appeler le chirurgien sans différer, parce que le délai avant l'intervention pèse sur le pronostic. L'appel s'annonce, et il se justifie par des signes nommés.

Les complications mécaniques des efforts de vomissement se connaissent. Un syndrome de Mallory-Weiss donne une hématémèse après des vomissements répétés et reste le plus souvent bénin. Une rupture de l'œsophage, rare et grave, s'évoque devant une douleur thoracique brutale après des efforts de vomissement, parfois avec un emphysème sous-cutané cervical.

Quand l'obstacle est écarté, les causes se rangent en familles. Les hypothèses qui ne sont pas digestives s'énoncent et se vérifient, elles ne se citent pas seulement. Cela se dit : « Le tableau ne vient pas du tube digestif : je regarde le cerveau et le métabolisme. »

Une cause médicamenteuse se retient sur la chronologie par rapport à l'introduction ou à l'augmentation du traitement. Une cause fonctionnelle se retient en dernier, après avoir vérifié les autres familles, et elle n'interdit pas de réévaluer si le tableau change.

Le nourrisson a ses 2 tableaux à connaître. Un vomissement bilieux est chirurgical tant que rien ne l'explique autrement. Des vomissements en jet après les repas chez un nourrisson de quelques semaines qui reste affamé font évoquer une sténose du pylore.

L'imagerie se choisit sur la question, et non sur la disponibilité. Devant une suspicion d'occlusion, le scanner abdomino-pelvien avec injection est l'examen de référence : il confirme le diagnostic, donne le siège, montre le mécanisme et cherche les signes de souffrance digestive, qui décident du délai opératoire. La radiographie d'abdomen sans préparation n'est pas l'examen de première intention, faute de dire le siège et le mécanisme, et le temps qu'elle prend est pris sur l'examen qui tranche. L'imagerie précise, elle ne remplace pas la décision clinique : devant un tableau franc, réhydrater, poser la sonde et appeler le chirurgien ne s'attendent pas.

Une demande sans question rend un compte rendu descriptif. Le contexte, l'hypothèse, la fonction rénale, les allergies et la question posée figurent sur la demande, et le compte rendu se lit à la recherche du siège, du mécanisme et de la souffrance. L'échographie garde sa place chez l'enfant, chez la femme enceinte et devant une suspicion de cause biliaire ; devant des vomissements avec céphalées, signes neurologiques ou œdème papillaire, l'imagerie est cérébrale, et elle ne se diffère pas.

La prise en charge des conséquences et celle de la cause se mènent en parallèle, les conséquences d'abord, parce qu'elles tuent plus vite. La réhydratation passe par la voie orale fractionnée quand elle est possible, par la voie veineuse sinon, et les troubles ioniques se corrigent, potassium en tête, avec la surveillance qui va avec. Le lieu de prise en charge se décide sur le retentissement autant que sur la cause.

Devant une occlusion, l'ordre est fixé : jeûne, voie veineuse, correction des pertes, sonde en aspiration si elle est indiquée, antalgiques, avis chirurgical. La sonde soulage et protège, elle ne traite pas l'obstacle : son indication se justifie, et sa limite s'énonce.

Les antiémétiques ne sont pas neutres dans ce contexte. Les prokinétiques sont contre-indiqués devant une occlusion mécanique, où ils augmentent la douleur et le risque, et le choix se fait sur le mécanisme supposé. Devant une cause médicamenteuse, retirer le produit vaut mieux qu'ajouter un antiémétique.

L'enfant et la grossesse ont leur conduite propre. Chez l'enfant, la réhydratation orale par une solution adaptée, donnée à la cuillère ou à la seringue par petites quantités répétées, est le traitement de référence, et elle remplace les boissons sucrées ordinaires ; un refus de boire, une somnolence ou des couches sèches imposent une consultation immédiate. Des vomissements de grossesse avec amaigrissement, impossibilité de boire ou cétonurie relèvent d'une hospitalisation avec réhydratation et supplémentation vitaminique.

Ce qui se transmet à une personne qui rentre chez elle décide de la suite, et se donne par écrit. Boire par petites quantités très souvent plutôt que par grands volumes évite le vomissement suivant, et la reprise alimentaire se fait progressivement, sans régime restrictif prolongé qui n'apporte rien. Un traitement essentiel qui est vomi se signale et ne s'arrête pas seul, parce qu'il peut ne plus être absorbé : son adaptation se décide avec le prescripteur.

Les signes d'alerte se remettent par écrit et se disent en mots simples. La personne les redit avant de partir, et elle repart avec les critères de reprise alimentaire et la date de réévaluation.

Ce geste est courant, mal vécu, et son accident grave tient à un seul temps. Ce qui se joue n'est pas l'adresse de l'introduction, c'est l'enchaînement : une indication, une voie possible, un repère, un retrait au moindre signe, une vérification avant usage, une fixation qui n'appuie pas. La prescription et l'identité se vérifient d'abord, puis le geste s'explique et la coopération s'obtient avant la première introduction, en donnant à la personne le moyen de l'interrompre : « Levez la main si vous voulez que j'arrête, et j'arrête tout de suite. »

L'indication précède le geste. Devant une occlusion, l'aspiration soulage les vomissements et protège de l'inhalation, et elle ne lève pas l'obstacle : la sonde accompagne la décision chirurgicale, elle ne la remplace pas, et le confort seul n'en fait pas l'indication.

La voie nasale n'est pas possible chez tout le monde. Un traumatisme de la face ou une suspicion de fracture de la base du crâne l'écarte, parce que le trajet n'est plus prévisible, et la question se pose avant d'ouvrir l'emballage.

Le repérage transforme une sonde de position inconnue en une sonde repérée. La longueur à introduire se mesure sur la personne, au lieu de s'estimer sur la sonde, puis se repère sur la sonde. La personne est installée assise, tête légèrement fléchie au moment de la déglutition, que la progression accompagne ; une toux, une gêne respiratoire ou une résistance franche pendant la progression font retirer la sonde sans attendre.

La vérification est le temps qui compte, et rien ne passe dans la sonde avant qu'elle soit faite et notée. La position s'annonce comme vérifiée avant toute utilisation. La fixation, enfin, ne prend pas appui sur l'aile du nez et se vérifie à chaque prise de poste, parce qu'un appui prolongé provoque une nécrose.