Vomissements

Quatre caractères font l'essentiel de l'orientation, et ils se demandent tous les quatre.

⚠️ L'aspect : alimentaire, bilieux, fécaloïde ou sanglant. Un vomissement bilieux situe l'obstacle sous l'ampoule biliaire, un vomissement fécaloïde signe une occlusion basse et déjà ancienne, et un vomissement sanglant est une hématémèse, qui relève d'une autre démarche.

L'horaire : matinal à jeun, postprandial précoce ou tardif, nocturne, et en jet sans nausée préalable, qui évoque une origine centrale.

L'évolution : aigu ou chronique, continu ou par crises stéréotypées avec intervalles totalement libres, profil qui oriente vers un petit nombre de causes et que seule l'anamnèse retrouve.

Le contexte : douleur abdominale et son siège, transit et arrêt des matières et des gaz, fièvre, céphalées, vertiges, traumatisme, chirurgie abdominale antérieure.

⚠️ Trois questions se posent systématiquement : les traitements et leur date d'introduction, une grossesse possible chez toute femme en âge de procréer, et les consommations, alcool et cannabis compris, qui ne se déclarent jamais spontanément.

Le retentissement se chiffre : nombre de vomissements par jour, capacité à boire, diurèse, poids perdu.

L'examen évalue d'abord les conséquences, ensuite la cause.

Les conséquences : pression artérielle couchée et debout, fréquence cardiaque, pli cutané, muqueuses, diurèse, poids comparé, conscience. Un patient qui vomit depuis trois jours est déshydraté jusqu'à preuve du contraire.

L'abdomen : distension, ondulations péristaltiques visibles, cicatrices, tympanisme, bruits hydro-aériques augmentés ou abolis, défense, contracture.

⚠️ Les orifices herniaires se palpent systématiquement devant tout vomissement avec distension. Une hernie étranglée est une cause d'occlusion qui se diagnostique en dix secondes et se manque en n'y pensant pas. Le toucher rectal complète l'examen lorsqu'un obstacle est suspecté.

L'examen neurologique cherche une raideur de nuque, un déficit, un nystagmus, et un œdème papillaire au fond d'œil devant des céphalées associées.

L'examen général cherche un foyer infectieux, un ictère, et chez le sujet âgé une confusion qui peut être le seul signe.

⚠️ Chez le nourrisson, l'examen évalue la déshydratation avec des critères propres à l'âge, et un vomissement bilieux chez un nouveau-né est une urgence chirurgicale.

⚠️ Le bilan cherche d'abord ce que les vomissements ont fait perdre. Ionogramme avec natrémie, kaliémie et chlorémie, créatinine et urée, gaz du sang ou réserve alcaline, glycémie.

Le profil est caractéristique lorsque les vomissements durent : déshydratation, hypokaliémie, hypochlorémie et alcalose métabolique, avec une insuffisance rénale fonctionnelle. Reconnaître ce profil vaut mieux que de le découvrir sur un électrocardiogramme.

Un test de grossesse se fait chez toute femme en âge de procréer, avant tout examen d'imagerie.

Selon le contexte s'y ajoutent : numération et protéine de l'inflammation, bilan hépatique et lipase, calcémie, cortisol, corps cétoniques chez le diabétique, dosages médicamenteux.

L'électrocardiogramme se fait devant une hypokaliémie et devant toute suspicion de cause cardiaque.

⚠️ Ce qu'un bilan normal n'exclut pas : une occlusion débutante peut s'accompagner d'un bilan encore normal, et la biologie ne fait pas le diagnostic d'occlusion, qui est clinique et radiologique.

Ce qui ne se prescrit pas : une endoscopie en première intention devant des vomissements aigus, ni un bilan large sans hypothèse.

⚠️ La radiographie d'abdomen sans préparation n'est plus l'examen de première intention devant une suspicion d'occlusion, et cette évolution est mal connue. Elle est peu sensible, elle ne dit ni le siège ni le mécanisme, et elle retarde l'examen qui répond.

Le scanner abdomino-pelvien avec injection est l'examen de référence : il confirme l'occlusion, il en donne le siège, il en montre le mécanisme, et surtout il cherche les signes de souffrance digestive, qui décident de l'urgence opératoire.

Ce qui figure sur la demande : le contexte, la suspicion, la fonction rénale et les allergies, et la question posée. Un scanner demandé sans question rend un compte rendu descriptif.

L'échographie garde sa place chez l'enfant, chez la femme enceinte, et devant une suspicion de cause biliaire.

L'imagerie cérébrale se discute devant des vomissements avec céphalées, signes neurologiques ou œdème papillaire, et elle ne se diffère pas.

⚠️ Ce qui ne se fait pas : attendre une imagerie pour réhydrater, poser une sonde ou appeler le chirurgien devant un tableau franc. L'imagerie précise, elle ne remplace pas la décision clinique.

Six familles, et la première question est de savoir s'il existe un obstacle.

⚠️ Les causes mécaniques : occlusion sur bride chez un patient déjà opéré, hernie étranglée, tumeur, volvulus, sténose. Elles se reconnaissent sur le trépied vomissements, distension, arrêt des matières et des gaz, et elles imposent une décision rapide.

Les causes digestives non obstructives : gastro-entérite, gastroparésie, pancréatite, pathologie biliaire, hépatite, ulcère.

Les causes neurologiques : hypertension intracrânienne, méningite, migraine, vertige vestibulaire, traumatisme crânien.

Les causes métaboliques et endocriniennes : acidocétose, hypercalcémie, insuffisance surrénale, insuffisance rénale, hyponatrémie.

Les causes médicamenteuses et toxiques : la liste est longue, et la chronologie fait le lien ; l'usage régulier de cannabis donne un tableau de crises stéréotypées soulagées par les douches très chaudes.

La grossesse, chez toute femme en âge de procréer.

⚠️ Chez le nourrisson, deux tableaux se connaissent : un vomissement bilieux, qui est chirurgical jusqu'à preuve du contraire, et des vomissements en jet après les repas chez un nourrisson de quelques semaines qui reste affamé, qui évoquent une sténose du pylore.

Les vomissements tuent par leurs conséquences plus que par leur cause.

⚠️ La déshydratation avec insuffisance rénale et hypokaliémie s'installe en quelques jours, et l'hypokaliémie profonde expose aux troubles du rythme. Sa correction se fait sous surveillance, et elle ne se diffère pas au motif que la cause n'est pas trouvée.

⚠️ L'inhalation menace tout patient qui vomit avec une conscience altérée, âgé, ou allongé. La position et la protection des voies aériennes précèdent tout le reste.

L'occlusion avec souffrance digestive : douleur permanente, défense, fièvre, tachycardie, hyperlactatémie. Le délai avant l'intervention détermine le pronostic, et un segment ischémié se nécrose en quelques heures.

Deux complications mécaniques se connaissent : un syndrome de Mallory-Weiss, hématémèse après des vomissements répétés, en général bénin ; et une rupture de l'œsophage, rare et grave, à évoquer devant une douleur thoracique brutale après des efforts de vomissement, avec parfois un emphysème sous-cutané cervical.

Chez le nourrisson et le sujet âgé, la déshydratation est plus rapide et ses signes plus trompeurs.

Ce qui se fait sans attendre : constantes, glycémie, voie veineuse, ionogramme, électrocardiogramme, et position adaptée.

Deux prises en charge se mènent en parallèle : celle des conséquences et celle de la cause.

Les conséquences d'abord : réhydratation, par voie orale fractionnée lorsqu'elle est possible, par voie veineuse sinon, et correction des troubles ioniques, potassium en tête, avec une surveillance adaptée.

⚠️ Devant une occlusion : patient à jeun, voie veineuse, sonde naso-gastrique en aspiration lorsqu'elle est indiquée, antalgiques, et avis chirurgical. La sonde soulage et protège de l'inhalation, elle ne traite pas l'obstacle.

⚠️ Les antiémétiques ne sont pas anodins dans ce contexte : les prokinétiques sont contre-indiqués devant une occlusion mécanique, où ils augmentent la douleur et le risque. Le choix se fait selon le mécanisme, et les précautions d'emploi relèvent des recommandations en vigueur.

Devant une cause médicamenteuse : retirer le produit vaut mieux qu'ajouter un antiémétique.

Devant des vomissements de grossesse sévères : hospitalisation, réhydratation, supplémentation vitaminique et traitement encadré.

Chez l'enfant : la réhydratation orale par solution adaptée est le traitement de référence, proposée par petites quantités répétées.

Le suivi se planifie : critères de reprise alimentaire, ce qui doit faire revenir, et réévaluation si les vomissements persistent.

La pose d'une sonde naso-gastrique est un geste courant, mal vécu par le patient, et dont l'accident grave tient à un seul temps : la vérification.

Ce qui précède : la prescription et l'identité vérifiées, le geste expliqué au patient, sa coopération recherchée, et les situations qui contre-indiquent la voie nasale écartées, traumatisme de la face et suspicion de fracture de la base du crâne en premier.

L'installation : position assise ou demi-assise, tête légèrement fléchie au moment de la déglutition.

Le repérage : la longueur à introduire se mesure sur le patient et se repère sur la sonde. Une sonde posée sans repère est une sonde dont on ignore la position.

Le geste : lubrifiant hydrosoluble, introduction par la narine vers le bas et l'arrière, progression douce accompagnée de la déglutition. Une toux, une gêne respiratoire ou une résistance franche font retirer immédiatement.

⚠️ La vérification est le temps qui compte. L'auscultation épigastrique pendant l'insufflation d'air ne constitue pas une vérification valable : elle est prise en défaut par une sonde placée dans les voies aériennes. La vérification se fait selon le protocole en vigueur et se trace, et rien ne passe dans la sonde avant qu'elle ait été faite.

La fixation évite tout appui sur l'aile du nez, dont la nécrose est une complication classique.

Ce qui se transmet à un patient qui rentre chez lui décide de la suite, et se donne par écrit.

Sur l'hydratation : boire par petites quantités très souvent plutôt que par grands volumes, ce qui déclenche un nouveau vomissement. Chez l'enfant, une solution de réhydratation adaptée, à la cuillère ou à la seringue, et non des boissons sucrées ordinaires.

Sur la reprise alimentaire : progressive, sans attendre plusieurs jours, et sans régime restrictif prolongé qui n'apporte rien.

Sur les médicaments : signaler tout traitement en cours, et ne pas arrêter seul un traitement essentiel parce qu'il est vomi ; certains traitements ne sont plus absorbés et cela se signale.

⚠️ Ce qui doit faire revenir sans attendre, et qui se donne par écrit : l'impossibilité de boire, des urines rares ou foncées, une somnolence, des vomissements verts ou noirs, du sang, une douleur abdominale qui augmente, un ventre qui gonfle, l'arrêt des gaz, une fièvre, une douleur thoracique.

Chez le nourrisson : les critères sont plus stricts, et un refus de boire, une somnolence ou des couches sèches imposent une consultation immédiate.

Ce qui se prévient : les vomissements de chimiothérapie, par un traitement préventif pris comme prescrit, et les vomissements postopératoires, par une prévention adaptée au risque.