Émission de sang par la bouche

La première question n'est pas la cause mais l'origine : le sang vient-il des bronches, du tube digestif, ou de la sphère nasale et bucco-dentaire. Les trois se confondent devant un patient qui a du sang dans la bouche, et la conduite n'est pas la même.

Faire raconter la scène plutôt que la nommer. Ce qui oriente vers l'origine bronchique : un effort de toux qui précède, un sang rouge vif et aéré, parfois mousseux, une sensation de chaleur rétrosternale, et la persistance de petits crachats sanglants les heures suivantes. Ce qui oriente vers l'origine digestive : une nausée puis un vomissement, un sang plus sombre, parfois des débris alimentaires, un antécédent d'ulcère ou de maladie du foie. Ce qui oriente vers la sphère haute : un écoulement postérieur, un saignement de nez concomitant, un geste dentaire récent.

Quantifier ensuite, avec une unité que le patient comprend : cuillère, verre, bol, en demandant de comparer à un récipient. Le nombre d'épisodes et leur rapprochement comptent autant que le volume d'un seul.

Recueillir le terrain, qui oriente la cause : tabagisme en paquets-années, amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes, contage tuberculeux, voyage, immobilisation récente, cancer connu, traitements anticoagulants ou antiagrégants, et leur prise réelle.

L'examen a deux objectifs, et le premier est de savoir si le patient est en train de se dégrader.

Prendre les constantes en entier, et regarder la fréquence respiratoire, qui est la constante la plus prédictive et la moins souvent notée. Une fréquence élevée, une saturation qui baisse, une tachycardie, des marbrures, une agitation ou une somnolence sont des signes de gravité, et deux d'entre eux se voient en entrant dans la chambre.

Examiner ensuite ce qui donne l'origine et le côté. Inspecter le nez, la bouche, l'oropharynx : une source haute se voit et s'arrête là. Ausculter les deux champs en les comparant, chercher des râles localisés qui signent souvent le territoire qui saigne, ce qui a une conséquence pratique immédiate sur la position à donner au patient.

Chercher les arguments étiologiques : adénopathie sus-claviculaire, hippocratisme digital, syndrome cave supérieur, signes de phlébite, souffle cardiaque, signes d'insuffisance cardiaque gauche.

Retenir une chose qui échappe : l'abondance vue n'est pas l'abondance réelle. Une part du sang reste dans l'arbre bronchique et ne sort jamais ; c'est elle qui menace, et elle ne se mesure pas dans un haricot.

Le bilan sert à évaluer le retentissement et à préparer le geste, pas à faire le diagnostic, qui est clinique et radiologique.

L'hémogramme chiffre le retentissement, et il faut savoir le lire avec prudence : une hémoglobine normale au premier prélèvement ne dit rien d'un saignement récent, l'hémodilution demandant plusieurs heures. Une anémie franche devant une hémoptysie modérée fait chercher un saignement ancien ou une autre cause.

Le bilan d'hémostase, la numération plaquettaire et le groupe sanguin avec recherche d'agglutinines irrégulières se demandent d'emblée : ils conditionnent la correction d'un trouble et la transfusion éventuelle.

Les gaz du sang précisent le retentissement quand la saturation est basse ou la fréquence respiratoire élevée.

Le reste dépend de l'orientation : recherche de bacilles dans les crachats devant un contexte évocateur, D-dimères et exploration vasculaire devant une suspicion d'embolie, bilan rénal et immunologique devant une atteinte associée du rein, qui évoque une maladie systémique.

Retenir la règle : aucun résultat n'attend avant de mettre le patient en sécurité. Le bilan se prélève pendant que la position, l'oxygène et l'appel sont déjà faits.

L'imagerie répond à deux questions : d'où vient le sang, et pourquoi.

La radiographie thoracique est immédiate et souvent contributive : elle montre une opacité, une atélectasie, un comblement alvéolaire du territoire qui saigne, parfois une masse. Elle a une limite dont il faut se souvenir : elle peut être normale devant une hémoptysie de cause grave, et une radiographie normale n'autorise donc jamais à s'arrêter là chez un fumeur.

L'angioscanner thoracique est l'examen de référence en urgence. Il localise le saignement, en montre la cause dans la majorité des cas, et cartographie les artères bronchiques, ce qui prépare l'embolisation. Il cherche aussi l'embolie pulmonaire dans le même temps.

La fibroscopie bronchique garde une place, surtout quand le scanner ne localise pas, et elle permet des gestes d'hémostase locale. Elle se discute avec le pneumologue, et son moment se choisit : trop tôt sur un saignement actif abondant, elle expose sans apporter.

Retenir l'ordre : radiographie tout de suite parce qu'elle est là, angioscanner dès que le patient est stabilisé, fibroscopie en concertation. Aucun de ces examens ne se fait avant d'avoir mis le patient en position et sous oxygène.

La démarche se fait en trois temps, et le premier n'est pas étiologique.

Premier temps : affirmer l'origine bronchique. Le récit de la scène suffit le plus souvent, et l'examen de la sphère haute lève le doute restant. Une hématémèse et une épistaxis déglutie sont les deux imitateurs, et les confondre lance un bilan entier dans la mauvaise direction.

Deuxième temps : évaluer la gravité, qui commande tout ce qui suit et ne dépend pas seulement du volume. Comptent le débit, le terrain respiratoire sous-jacent, et surtout le retentissement, saturation et fréquence respiratoire. Une hémoptysie de faible volume chez un patient à réserve respiratoire réduite est plus dangereuse qu'un volume plus important chez un sujet sain.

Troisième temps : chercher la cause. Chez un fumeur de plus de quarante ans, le cancer bronchique vient en tête. Les autres causes fréquentes sont les bronchectasies, la tuberculose active ou séquellaire, les infections, l'embolie pulmonaire, l'insuffisance cardiaque gauche, et les causes iatrogènes ou hématologiques. Chez le sujet jeune non fumeur, penser aux bronchectasies, à la tuberculose et aux maladies systémiques avec atteinte rénale.

Retenir qu'une hémoptysie, même minime, chez un fumeur, impose le bilan complet : elle est parfois le premier signe d'un cancer.

Une idée gouverne toute la conduite, et elle est contre-intuitive : on ne meurt pas d'une hémoptysie par exsanguination, on en meurt par asphyxie. Le volume qui tue est faible, parce qu'il suffit de remplir l'arbre bronchique. Tout ce qui suit en découle.

Mettre le patient en sécurité avant tout examen. Position demi-assise ou en décubitus latéral du côté qui saigne, afin de protéger le poumon sain : c'est le geste le plus efficace et le moins coûteux, et il se fait en dix secondes. Oxygène pour maintenir la saturation, deux voies veineuses de bon calibre, patient à jeun, scope.

Ne pas faire ce qui aggrave. Les antitussifs suppriment le réflexe qui évacue le sang. La kinésithérapie respiratoire et le décubitus dorsal strict favorisent l'inondation du poumon sain. Un anticoagulant se discute, et sa poursuite ne va pas de soi.

Appeler tôt et appeler juste : pneumologue et réanimateur, en parallèle, pas l'un après l'autre. Le traitement d'une hémoptysie grave est l'embolisation des artères bronchiques, disponible en radiologie interventionnelle, et il faut du temps pour l'organiser.

Reconnaître enfin l'échéance : une hémoptysie qui ne cède pas, une saturation qui baisse malgré l'oxygène, ou des troubles de conscience imposent l'intubation, avec un opérateur expérimenté.

Une fois le patient en sécurité, la prise en charge se joue sur deux plans : arrêter le saignement, et traiter ce qui l'a provoqué.

Arrêter le saignement suit une gradation. Devant une hémoptysie de faible abondance sans retentissement, la surveillance en milieu hospitalier suffit souvent, avec traitement de la cause. Devant une hémoptysie de moyenne ou grande abondance, ou chez un patient à réserve respiratoire réduite, l'embolisation artérielle bronchique est le traitement de référence. La chirurgie garde une place limitée, en cas d'échec ou de lésion localisée résécable.

Traiter la cause commence dès le diagnostic posé : antituberculeux devant une tuberculose active, antibiothérapie devant une infection, anticoagulation devant une embolie, traitement spécifique devant un cancer, immunosuppression devant une maladie systémique.

Décider du lieu de surveillance avec lucidité. Toute hémoptysie de moyenne abondance, ou survenant sur un poumon pathologique, relève d'une hospitalisation, et la question n'est pas de savoir si le patient va mieux mais s'il peut se dégrader vite.

Prévoir enfin le suivi : consultation de pneumologie, arrêt du tabac accompagné, et consignes écrites de reconsultation immédiate en cas de récidive.

Deux messages comptent ici, et le premier se donne avant que le patient ne quitte l'hôpital.

Reconsulter sans attendre. Une hémoptysie récidive, et la récidive peut être plus abondante que le premier épisode. La consigne se donne par écrit, avec le numéro à appeler, et elle se formule sans ambiguïté : tout nouveau crachat sanglant impose de rappeler, quelle que soit la quantité, sans attendre le rendez-vous prévu. Associer l'entourage, parce que c'est lui qui appellera si le patient se dégrade.

Le sevrage tabagique ensuite. Le moment est particulier : un patient qui vient de cracher du sang est disponible pour en parler comme il ne le sera plus dans trois mois. Saisir cette fenêtre sans en faire un reproche, proposer un accompagnement concret plutôt qu'un conseil, fixer une date avec lui et non pour lui, et prévoir le suivi.

Aborder aussi ce qui inquiète et que le patient n'ose pas nommer. Beaucoup pensent au cancer dès le premier crachat et n'en parlent pas. Demander ce qu'il craint permet de dire ce qui est su, ce qui ne l'est pas encore, et quand on le saura, ce qui vaut mieux qu'un silence rassurant.

Vérifier enfin ce qui a été retenu, en le faisant redire.