Émission de sang par la bouche

La démarche se fait en 3 temps, et le premier n'est pas étiologique : affirmer l'origine, évaluer la gravité, puis chercher la cause. Le sang vient-il des bronches, du tube digestif, ou de la sphère nasale et bucco-dentaire : les 3 se confondent devant quelqu'un qui a du sang dans la bouche, et la conduite n'est pas la même. Les confondre lance un bilan entier dans la mauvaise direction.

Le récit de la scène suffit le plus souvent, à condition de la faire raconter plutôt que nommer, avant que le mot soit employé. Une hémoptysie est un rejet de sang provenant des voies aériennes sous-glottiques : un effort de toux qui précède, un sang rouge vif et aéré, parfois mousseux, une sensation de chaleur rétrosternale, puis de petits crachats sanglants qui persistent les heures suivantes. Ces éléments s'énoncent quand l'origine bronchique est affirmée : « Le sang est venu après une quinte, il est rouge et mousseux : cela vient des bronches. »

Le tube digestif et la sphère haute ont leurs propres signes. Une hématémèse est précédée de nausées et d'efforts de vomissement, avec un sang plus sombre, parfois des débris alimentaires, et un antécédent d'ulcère ou de maladie du foie. Un écoulement postérieur, un saignement de nez concomitant ou un geste dentaire récent orientent vers la sphère haute.

Une épistaxis postérieure déglutie puis recrachée imite une hémoptysie, et son diagnostic repose sur l'examen des fosses nasales et de l'oropharynx, qui lève le doute restant. Les 2 imitateurs, l'hématémèse et l'épistaxis déglutie, se nomment et s'écartent à voix haute avant de chercher une cause.

Une idée gouverne toute la conduite, et elle est contre-intuitive : on ne meurt pas d'une hémoptysie par exsanguination, on en meurt par asphyxie, par inondation de l'arbre bronchique. Le volume qui tue est faible, parce qu'il suffit de remplir l'arbre bronchique. Tout ce qui suit en découle.

La gravité commande tout ce qui suit, et elle ne se juge pas sur le seul volume rapporté. Comptent le débit, le terrain respiratoire sous-jacent, et surtout le retentissement, saturation et fréquence respiratoire. Une hémoptysie de faible volume chez quelqu'un dont la réserve respiratoire est réduite est plus dangereuse qu'un volume plus important chez une personne dont les poumons sont sains.

Les signes du retentissement imposent une conduite immédiate : une fréquence respiratoire élevée, une saturation qui baisse, une tachycardie, des marbrures, une agitation ou une somnolence. Ils se cherchent avant tout examen complémentaire.

L'abondance vue n'est pas l'abondance réelle. Une part du sang reste dans l'arbre bronchique sans être recrachée ; c'est elle qui menace, et elle ne se mesure pas dans un haricot. La gravité se rapporte donc au terrain, et pas seulement au volume, et cela se dit.

La position est le premier traitement, et elle se donne avant qu'un examen soit demandé. Demi-assise ou en décubitus latéral du côté qui saigne, la personne garde son poumon sain à l'abri de l'inondation : c'est le geste le plus efficace et le moins coûteux. Le côté choisi se justifie par l'auscultation ou par l'imagerie.

La mise en sécurité se complète sans attendre : oxygène pour maintenir la saturation, 2 voies veineuses de bon calibre, jeûne, scope. Ne pas faire ce qui aggrave compte autant : « Pas de sirop contre la toux : c'est la toux qui évacue le sang. » La kinésithérapie respiratoire et le décubitus dorsal strict favorisent l'inondation du poumon sain. Un anticoagulant se discute, et sa poursuite ne va pas de soi.

Appeler tôt et appeler juste : le pneumologue et le réanimateur, en parallèle et non l'un après l'autre, dès la suspicion de gravité, et cela se dit. Le traitement d'une hémoptysie grave est l'embolisation des artères bronchiques, en radiologie interventionnelle, qui demande une salle et un transport à organiser : il faut du temps pour l'organiser.

L'échéance se reconnaît. Une hémoptysie qui ne cède pas, une saturation qui baisse malgré l'oxygène ou des troubles de conscience imposent l'intubation, par un opérateur expérimenté.

Le volume se quantifie avec une unité que la personne comprend : une cuillère, un fond de verre, un bol, en lui demandant de comparer à un récipient. Le nombre d'épisodes et leur rapprochement comptent autant que le volume d'un seul.

Le terrain oriente la cause, et il se recueille en entier : le tabagisme en paquets-années, un amaigrissement, une fièvre, des sueurs nocturnes, un contage tuberculeux, un voyage, une immobilisation récente, un cancer connu. Le tabagisme se chiffre, plutôt que de se constater, et il oriente vers le cancer bronchique comme première cause à écarter. Une fièvre, un amaigrissement, des sueurs nocturnes et un contage font évoquer une tuberculose. Les anticoagulants et les antiagrégants se demandent aussi, avec ce qui est réellement pris et non ce qui est prescrit.

L'examen a 2 objectifs, et le premier est de savoir si la personne est en train de se dégrader. Les constantes se prennent en entier, fréquence respiratoire, saturation, fréquence cardiaque et pression artérielle, et les marbrures, l'agitation ou la somnolence se cherchent avec elles. La fréquence respiratoire est souvent la première à changer et la moins souvent notée : elle se compte, et elle s'annonce.

Le second objectif est l'origine, puis le côté. Le nez, la bouche et l'oropharynx s'inspectent avant d'explorer le thorax : une source haute se voit, la démarche s'arrête là, et le bilan pulmonaire devient inutile. Les 2 champs s'auscultent en les comparant, à la recherche de râles localisés, qui signent souvent le territoire qui saigne et commandent la position à donner.

Les arguments étiologiques se cherchent ensuite. Une adénopathie sus-claviculaire, un hippocratisme digital ou un syndrome cave supérieur orientent vers une tumeur bronchique. Des signes de phlébite, un souffle cardiaque et des signes d'insuffisance cardiaque gauche complètent l'examen.

Le bilan sert à évaluer le retentissement et à préparer le geste, et non à faire le diagnostic, qui est clinique et radiologique. Aucun résultat n'attend avant la mise en sécurité : le bilan se prélève pendant que la position, l'oxygène et l'appel sont déjà faits.

L'hémogramme chiffre le retentissement, et il se lit avec prudence. Une hémoglobine normale au premier prélèvement ne reflète pas un saignement récent, l'hémodilution demandant plusieurs heures pour s'établir : ce premier hémogramme ne se présente pas comme rassurant. Une anémie franche devant une hémoptysie modérée fait chercher un saignement ancien ou une autre cause.

Le bilan d'hémostase, la numération plaquettaire et le groupe sanguin avec agglutinines irrégulières se demandent d'emblée, pendant la mise en sécurité, parce qu'ils conditionnent la correction d'un trouble et la transfusion éventuelle. Les gaz du sang précisent le retentissement quand la saturation est basse ou la fréquence respiratoire élevée.

Le reste dépend de l'orientation, et chaque examen se rattache au contexte qui le motive. Une recherche de mycobactéries dans les crachats se demande devant un contexte évocateur de tuberculose, fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes ou contage ; une exploration vasculaire, devant une suspicion d'embolie. Une atteinte rénale associée à une hémoptysie fait évoquer un syndrome pneumo-rénal et conduit à un bilan rénal et immunologique.

L'imagerie répond à 2 questions : d'où vient le sang, et pourquoi. La radiographie thoracique est immédiate et souvent contributive : une opacité, une atélectasie ou un comblement alvéolaire localisé désignent le territoire qui saigne, et elle montre parfois une masse. Le territoire se nomme avant que la cause soit avancée.

La radiographie a une limite dont il faut se souvenir : elle peut être normale devant une hémoptysie de cause grave, et sa normalité n'autorise pas à arrêter les explorations, chez un fumeur en particulier. Chez un fumeur, une hémoptysie même de faible abondance impose un bilan complet : le cancer bronchique peut se révéler ainsi, et ce crachat en est parfois le premier signe. Cela se dit sans détour : « Vous fumez et vous avez craché du sang une fois : cela suffit pour faire le bilan complet. »

L'angioscanner thoracique est l'examen de référence en urgence, et il se demande une fois la personne stabilisée. Il localise le saignement, en montre souvent la cause, cartographie les artères bronchiques, ce qui prépare l'embolisation, et cherche l'embolie pulmonaire dans le même temps. Son compte rendu se dit en territoire puis en cause : « Le scanner montre un comblement du lobe supérieur droit et une masse en amont. »

La fibroscopie bronchique garde une place, surtout quand le scanner ne localise pas le saignement, et elle permet des gestes d'hémostase locale. Elle se discute avec le pneumologue, et son moment se choisit : trop tôt sur un saignement actif abondant, elle expose sans apporter. L'ordre se retient : la radiographie tout de suite parce qu'elle est disponible, l'angioscanner dès la stabilisation, la fibroscopie en concertation, et aucun de ces examens ne précède la mise en position et sous oxygène.

La cause se cherche selon l'âge et le tabagisme. Chez un fumeur, le cancer bronchique vient en tête ; les autres causes fréquentes sont les bronchectasies, la tuberculose active ou séquellaire, les infections, l'embolie pulmonaire, l'insuffisance cardiaque gauche, et les causes iatrogènes ou hématologiques. Chez une personne jeune et non fumeuse, les bronchectasies, la tuberculose et les maladies systémiques avec atteinte rénale se discutent.

Une fois la personne en sécurité, la prise en charge se joue sur 2 plans : arrêter le saignement, et traiter ce qui l'a provoqué. Arrêter le saignement suit une gradation, qui évalue l'abondance et le terrain ensemble : devant une hémoptysie de faible abondance sans retentissement, la surveillance hospitalière suffit souvent, avec le traitement de la cause. Devant une hémoptysie abondante, ou chez quelqu'un dont la réserve respiratoire est réduite, l'embolisation artérielle bronchique est le traitement de référence, et la chirurgie garde une place limitée, en cas d'échec ou de lésion localisée résécable.

Traiter la cause commence dès le diagnostic posé : antituberculeux devant une tuberculose active, antibiothérapie devant une infection, anticoagulation devant une embolie pulmonaire, traitement spécifique devant un cancer, immunosuppression devant une maladie systémique. L'embolisation se nomme et s'explique en mots simples : « L'embolisation consiste à boucher la petite artère qui saigne, par l'aine, sans ouvrir. »

Le lieu de surveillance se décide sur la possibilité de se dégrader, et non sur l'état du moment. Une hémoptysie survenant sur un poumon pathologique relève d'une hospitalisation, la réserve respiratoire manquant pour tolérer une récidive : la question n'est pas de savoir si la personne va mieux, mais si elle peut se dégrader vite. Le suivi se prévoit : consultation de pneumologie, arrêt du tabac accompagné, consignes écrites de reconsultation immédiate en cas de récidive.

2 messages comptent, et le premier se donne avant que la personne ne quitte l'hôpital : reconsulter sans attendre. Une hémoptysie récidive, et la récidive peut être plus abondante que le premier épisode : tout nouveau crachat sanglant impose de rappeler, quelle que soit la quantité, sans attendre le rendez-vous prévu. Une consigne qui dit « si cela recommence beaucoup » ne sera pas appliquée, parce que la personne n'a aucun moyen de juger ce que cela veut dire. La consigne se donne par écrit, avec le numéro à appeler, et l'entourage reçoit la même, puisque c'est lui qui appellera en cas de dégradation.

Le sevrage tabagique vient ensuite, et le moment est particulier : quelqu'un qui vient de cracher du sang est disponible pour en parler comme il ne le sera plus dans quelques mois. Ce moment se saisit sans en faire un reproche, avec un accompagnement concret plutôt qu'un conseil bref, moins efficace seul qu'une prise en charge structurée, et une date fixée avec la personne et non pour elle. Cela se dit ainsi : « Vous venez de cracher du sang : c'est le moment d'arrêter, et je vous accompagne. »

Ce qui inquiète et ne se dit pas s'aborde : « Qu'est-ce qui vous inquiète le plus en ce moment ? » Beaucoup pensent au cancer dès le premier crachat et n'en parlent pas : demander ce qui est craint permet de dire ce qui est su, ce qui ne l'est pas encore et quand on le saura, ce qui vaut mieux qu'un silence rassurant. Ce qui a été retenu se vérifie en le faisant redire.