Adénopathies uniques ou multiples

L'entretien devant une adénopathie sert à répondre à une question simple, est-ce que je peux attendre, et il s'organise autour d'elle.

Dater et suivre l'évolution : depuis quand, découverte comment, taille au début et maintenant, croissance rapide ou lente, régression même partielle. Une adénopathie qui grossit en quelques semaines n'a pas la même valeur qu'une adénopathie stable depuis un an.

Chercher une porte d'entrée dans le territoire de drainage, ce qui explique la majorité des adénopathies : angine, lésion dentaire, plaie ou griffure, panaris, lésion cutanée, infection génitale, piqûre de tique.

Chercher les signes généraux, et les chiffrer : fièvre et sa courbe, sueurs nocturnes obligeant à changer de vêtements, amaigrissement rapporté en kilogrammes et en pourcentage du poids, fatigue, prurit, douleur des ganglions après ingestion d'alcool.

Chercher le terrain : voyages, contact avec des animaux dont les chats, consommation de produits laitiers non pasteurisés, expositions sexuelles, usage de drogues, vaccinations récentes, médicaments dont certains antiépileptiques, immunodépression connue, tabac et alcool, profession.

Chercher les antécédents qui orientent : cancer traité, tuberculose ou contage, maladie de système, antécédent familial d'hémopathie.

Ne pas oublier ce que la personne a déjà fait : traitements pris, antibiotiques reçus et leur effet, examens déjà réalisés, et radiographies ou imageries antérieures dont les comptes rendus existent quelque part.

Retenir la faute la plus fréquente : prescrire un antibiotique et revoir dans un mois sans avoir examiné les autres aires ganglionnaires ni la rate. Le délai n'est pas dangereux en lui-même ; l'est le fait de le décider sans avoir regardé.

Un ganglion se décrit en cinq mots : siège, taille, consistance, mobilité, sensibilité. Le compte rendu qui les contient tous vaut plus qu'un adjectif.

Le siège d'abord, parce qu'il oriente plus que tout le reste. Cervical haut, sous-mandibulaire, occipital, sus-claviculaire, axillaire, épitrochléen, inguinal. Une adénopathie sus-claviculaire est pathologique jusqu'à preuve du contraire, à gauche particulièrement, où elle draine l'abdomen.

La taille, mesurée et non estimée. Au-delà d'un à deux centimètres selon le siège, la probabilité d'une cause sérieuse augmente, et une mesure notée permet de comparer à la consultation suivante.

La consistance et la mobilité : molle et douloureuse plutôt inflammatoire, ferme et indolore plutôt tumorale, dure et fixée aux plans profonds très évocatrice d'une cause maligne, fluctuante évoquant une suppuration.

Toutes les aires, à chaque fois : cervicales, sus-claviculaires, axillaires, épitrochléennes, inguinales. Une adénopathie isolée et des adénopathies généralisées n'ont rien à voir, et seul un examen complet fait la différence.

La rate et le foie, systématiquement. Une splénomégalie associée change entièrement le raisonnement.

Le territoire de drainage : examiner la peau, la bouche, la gorge, les dents, le cuir chevelu, les seins, les organes génitaux selon le siège.

Retenir le geste qui rapporte le plus et se fait le moins : palper les creux sus-claviculaires, à droite et à gauche, en faisant tousser. Ils sont hors du champ de l'examen habituel, et ce qu'on y trouve n'attend jamais.

Le bilan se construit en trois couches, et l'on ne passe à la suivante que si la précédente n'a pas répondu.

La première couche, pour tout le monde : numération formule sanguine avec examen du frottis, vitesse de sédimentation et protéine C réactive, lacticodéshydrogénase, bilan hépatique, radiographie de thorax. Cette dernière est l'examen le plus rentable et le moins demandé devant une adénopathie périphérique : elle regarde un territoire qu'aucune main n'atteint.

La deuxième couche, selon l'orientation : sérologies de la mononucléose infectieuse, du virus de l'immunodéficience humaine, de la toxoplasmose, de la syphilis, de la maladie des griffes du chat, tests de dépistage de la tuberculose, échographie de la zone atteinte.

La troisième couche, quand la cause reste inconnue ou que l'orientation est tumorale : scanner cervico-thoraco-abdomino-pelvien, et biopsie ganglionnaire chirurgicale.

Sur la biopsie, deux règles. Elle se fait sur le ganglion le plus significatif et non le plus accessible, et le ganglion s'enlève en entier, une cytoponction ne suffisant pas au diagnostic d'un lymphome car elle détruit l'architecture, qui est précisément ce qu'on veut lire.

Ce qui ne se fait pas : donner des corticoïdes avant la biopsie, ce qui peut faire fondre le ganglion et rendre le diagnostic impossible pendant des semaines.

Retenir la règle qui structure : la radiographie de thorax fait partie du bilan de première intention d'une adénopathie périphérique. Elle est l'examen qui déplace le plus souvent le diagnostic, parce que le médiastin ne se palpe pas.

Le médiastin est le territoire ganglionnaire que la main n'atteint pas, et c'est pour cela que l'image compte ici plus qu'ailleurs.

Sur une radiographie de thorax, ce qu'on cherche : élargissement du médiastin, comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire, saillie des hiles, contours polycycliques, refoulement ou compression de la trachée, épanchement pleural, anomalie parenchymateuse associée.

Comment on regarde, dans un ordre fixe : la qualité du cliché d'abord, incidence, inspiration, symétrie ; puis les contours du médiastin de haut en bas, de chaque côté, en suivant la ligne ; puis les hiles, en comparant leur densité et leur position ; puis les champs pulmonaires, la plèvre, le squelette.

Ce qui trompe : un cliché de face pris en position couchée élargit le médiastin ; une inspiration insuffisante fait paraître le cœur gros ; un thymus persistant chez l'adulte jeune ; une lordose modifie les contours supérieurs.

Le geste de lecture qui rapporte le plus : comparer avec un cliché antérieur. Un médiastin large est une donnée ; un médiastin qui s'est élargi en quelques mois est un diagnostic. Le compte rendu du cliché antérieur suffit quand l'image elle-même n'est pas disponible.

Sur une image de ganglion périphérique, photographie ou échographie, ce qui se décrit : siège précis par rapport aux repères anatomiques, taille dans deux dimensions, forme arrondie ou ovalaire, conservation ou perte du hile graisseux à l'échographie, homogénéité, aspect de la peau en regard.

Retenir la règle : une adénopathie périphérique impose de regarder le thorax, et ce regard se fait sur une image, jamais sur un examen clinique.

Trois questions se posent dans l'ordre, et la première est topographique.

Où est le ganglion ? Un territoire de drainage désigne une porte d'entrée à chercher. Le creux sus-claviculaire est à part : il draine le thorax à droite et l'abdomen à gauche, et une adénopathie qui s'y trouve est pathologique jusqu'à preuve du contraire.

Est-ce localisé ou généralisé ? Localisé oriente vers une cause de voisinage, infectieuse ou tumorale. Généralisé oriente vers une cause systémique : infection virale, hémopathie, maladie de système, médicament.

Y a-t-il des signes qui n'attendent pas ? Adénopathie sus-claviculaire, ganglion dur et fixé, croissance rapide, signes généraux, splénomégalie, anomalie de la numération, syndrome cave supérieur.

Les grandes familles. Infectieuses, de loin les plus fréquentes, virales chez l'enfant et l'adulte jeune, bactériennes de voisinage, tuberculose, maladie des griffes du chat, toxoplasmose. Tumorales : lymphomes, leucémies, métastases d'un cancer solide. Systémiques : sarcoïdose, lupus, maladie de Still. Médicamenteuses.

Ce qui doit venir à l'esprit chez l'adulte jeune devant une adénopathie sus-claviculaire ou cervicale basse avec des signes généraux : un lymphome, dont le lymphome de Hodgkin, dont c'est l'âge et la présentation.

Retenir les deux règles qui trient. Le siège prime sur la taille, et une adénopathie sus-claviculaire de un centimètre est plus inquiétante qu'une adénopathie cervicale haute de trois. Une adénopathie qui ne régresse pas en quatre semaines se biopsie, quelle qu'ait été la cause supposée.

Une adénopathie devient une urgence par trois voies, toutes rares et toutes reconnaissables.

Le syndrome cave supérieur, qui est la plus caractéristique : œdème du visage et du cou, turgescence des veines jugulaires, circulation veineuse collatérale sur le thorax, cyanose du visage, céphalées, gêne respiratoire aggravée en position couchée. Il impose un avis immédiat et une imagerie sans délai.

La compression des voies aériennes, chez l'enfant surtout, avec une masse médiastinale : dyspnée, stridor, orthopnée. Coucher un enfant porteur d'une grosse masse médiastinale peut être dangereux, et une anesthésie l'est davantage : cela se signale avant tout geste.

Le tableau infectieux sévère : adénophlegmon avec fièvre élevée, extension cellulitique, sepsis, ou adénopathie fluctuante compressive.

Ce qui doit alerter sans être une urgence immédiate : croissance très rapide sur quelques jours, douleur osseuse associée, pancytopénie, syndrome de lyse.

Ce qui se transmet lors de l'appel : le siège, la taille, la vitesse d'apparition, les signes de compression, la numération si elle est disponible, et la position dans laquelle la personne respire le mieux.

Retenir la règle : une gêne respiratoire qui s'aggrave en position couchée chez quelqu'un qui a des adénopathies est une masse médiastinale jusqu'à preuve du contraire, et ce détail se demande, il ne se voit pas.

Ce qui se décide devant une adénopathie tient en trois choix, et le premier est un délai.

Choisir un délai et l'écrire. Devant une adénopathie d'allure bénigne chez quelqu'un sans signe d'alarme, une surveillance de quatre semaines est légitime. Elle n'est légitime que si le rendez-vous est pris, avec une date, et non proposé. Une surveillance sans date est un abandon.

Traiter ce qui se traite : antibiothérapie devant une adénite bactérienne documentée ou fortement suspectée avec porte d'entrée, drainage d'un abcès, traitement d'une infection sexuellement transmissible, arrêt d'un médicament imputable.

Adresser sans attendre quand un signe l'impose : adénopathie sus-claviculaire, ganglion dur et fixé, croissance rapide, signes généraux, splénomégalie, anomalie de la numération, ou simplement absence de régression au terme des quatre semaines.

Organiser la biopsie en prévenant celui qui la fera de la localisation choisie et de la question posée, et sans corticoïdes préalables.

Ce qui se dit à la personne, et se dit tôt : que la grande majorité des adénopathies sont bénignes ; qu'un délai de surveillance n'est pas une négligence mais une décision ; que certains examens prennent du temps et que ce temps est prévu ; et ce qui doit la faire revenir avant.

Ce qui s'écrit dans le dossier : la taille mesurée, la date, et la conduite décidée avec son échéance. La taille notée aujourd'hui est le seul moyen de savoir dans un mois si le ganglion a grossi.