Adénopathies uniques ou multiples

Le territoire ganglionnaire qui décide le plus souvent du diagnostic est celui qu'aucune main n'atteint. Une adénopathie périphérique fait demander une radiographie de thorax, parce que le médiastin est un territoire ganglionnaire que la palpation n'atteint pas. C'est l'examen le plus rentable et le moins demandé devant une adénopathie périphérique.

Un compte rendu répond à la question qu'on lui a posée, et à elle seule. Un cliché demandé pour une toux revient avec « pas de foyer infectieux », ce qui est exact et ne dit rien du médiastin. Une conclusion qui écarte un foyer infectieux ne dispense donc pas de lire le cliché soi-même, et ce que la conclusion ne couvre pas, parce que la question posée était autre, s'énonce.

Le geste qui rapporte le plus est de chercher un cliché antérieur. Un médiastin large est une donnée ; un médiastin qui s'est élargi est un diagnostic. La comparaison date l'anomalie, et une apparition récente pèse davantage qu'une image large et stable. Le compte rendu de l'examen ancien suffit quand l'image elle-même n'est plus disponible : il se demande, et la date d'apparition de l'anomalie se dit.

La lecture suit un ordre fixe, et la qualité vient en premier. L'incidence, l'inspiration, la symétrie et la position, debout ou couchée, se vérifient avant toute interprétation et se commentent avant les anomalies. Ce qui trompe est mécanique : un cliché pris couché élargit le médiastin, une inspiration insuffisante fait paraître le cœur gros, une lordose déforme les contours supérieurs.

Un élargissement du médiastin à contours polycycliques, avec comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire et hile saillant, fait évoquer des adénopathies médiastinales. Les signes de compression se cherchent dans la foulée : refoulement trachéal, épanchement pleural, anomalie parenchymateuse.

Sur une image de ganglion périphérique, échographie ou photographie, ce qui se décrit est différent. Le siège par rapport aux repères anatomiques, la taille dans 2 dimensions, la forme arrondie ou ovalaire, la conservation ou la perte du hile graisseux et l'aspect de la peau en regard en font le compte rendu.

L'entretien répond à une question : puis-je attendre ? Tout le reste en découle, et il s'organise autour d'elle plutôt qu'autour d'une liste. La date de découverte et l'évolution de la taille séparent l'attente de l'exploration.

L'histoire de la taille vaut plus que la taille du jour. Une adénopathie apparue il y a quelques semaines et qui grossit ne se traite pas comme une adénopathie stable depuis des années. La personne sait souvent dire si le ganglion a grossi, stagné ou régressé quand on lui demande de comparer à un repère concret, un pois, une bille, une noix, et l'histoire se reconstitue du début jusqu'à ce jour.

La porte d'entrée se cherche dans le territoire de drainage, et pas au hasard : une lésion dentaire ou une angine pour une aire cervicale, une plaie de la main ou une griffure pour une aire axillaire ou épitrochléenne, une lésion génitale ou une plaie du pied pour une aire inguinale. Une porte d'entrée retrouvée rend une adénopathie réactionnelle probable, et une adénopathie qui persiste alors que la porte d'entrée a guéri reste à explorer. La question se pose en clair : « Avez-vous été griffé par un chat, ou avez-vous eu une dent douloureuse ces derniers temps ? »

Les signes généraux se chiffrent, un par un, et ne se résument pas en « fatigue ». Une fièvre supérieure à 38 °C sans infection retrouvée, des sueurs nocturnes abondantes, qui obligent à changer de vêtements la nuit, et un amaigrissement de plus de 10 % du poids en 6 mois changent l'urgence de l'exploration et pèsent ensuite sur le pronostic. Demander « êtes-vous fatigué ? » ne les obtient pas.

Le terrain oriente les sérologies plutôt qu'il ne les remplace : animaux, voyages, produits laitiers non pasteurisés, expositions sexuelles, médicaments, immunodépression connue. Une griffure de chat, un contact avec des animaux, un séjour en zone d'endémie tuberculeuse ou une exposition sexuelle orientent vers une cause infectieuse précise et changent les sérologies demandées. Une primo-infection par le virus de l'immunodéficience humaine donne des adénopathies avec un syndrome mononucléosique, et se cherche devant toute adénopathie inexpliquée.

Les antécédents qui orientent, les traitements déjà pris et les examens déjà faits se demandent, imagerie thoracique comprise : « Avez-vous déjà passé une radiographie des poumons, même pour autre chose ? » Un antibiotique déjà pris et sans effet sur le ganglion est un argument contre une adénite bactérienne, et fait avancer l'exploration.

Un ganglion se décrit en 5 mots : siège, taille, consistance, mobilité, sensibilité. La taille se mesure, elle ne s'estime pas. Un compte rendu qui les porte tous vaut plus qu'un adjectif, et permet surtout de comparer à la consultation suivante.

Le siège oriente plus que tout le reste, et il prime sur la taille. Cervical haut, sous-mandibulaire, occipital, sus-claviculaire, axillaire, épitrochléen, inguinal : chacun désigne un territoire de drainage à examiner. Le creux sus-claviculaire est à part, parce qu'il draine des organes profonds et qu'il est hors du champ de l'examen que l'on fait de routine : une adénopathie sus-claviculaire est pathologique jusqu'à preuve du contraire, et les 2 creux se palpent.

La consistance et la mobilité orientent la cause. Mou et douloureux évoque l'inflammation ; ferme et indolore fait penser à une cause tumorale ; dur et fixé aux plans profonds l'évoque fortement ; fluctuant signale une suppuration. Chez l'adulte, un ganglion de plus de 1 cm qui persiste, dur, fixé aux plans profonds et indolore, fait évoquer une cause tumorale, et un ganglion mou, douloureux et chaud, avec une porte d'entrée dans son territoire, oriente vers une adénite infectieuse.

Toutes les aires se palpent, à chaque fois, avant que le mot « isolée » soit employé. Une adénopathie isolée et des adénopathies généralisées n'ouvrent pas les mêmes hypothèses, et seul un examen complet fait la différence. La rate et le foie se palpent dans le même mouvement et le résultat s'énonce, normal ou non : une splénomégalie associée à des adénopathies oriente vers une hémopathie ou une infection générale, et change la conduite comme le rythme.

Le territoire de drainage s'examine ensuite, et c'est là que se trouvent les portes d'entrée. La peau, le cuir chevelu, la bouche et les dents, la gorge, les seins et les organes génitaux s'examinent selon le siège.

3 questions se posent dans l'ordre, et la première est topographique. Où est le ganglion, et que draine ce territoire ? La réponse désigne la porte d'entrée à chercher, et le creux sus-claviculaire fait exception : il draine le thorax à droite, l'abdomen et le pelvis à gauche, et ce qui s'y trouve ne se surveille pas.

La deuxième question sépare le localisé du généralisé, et elle se tranche avant qu'une cause soit citée. Une adénopathie localisée oriente vers une cause de voisinage, infectieuse ou tumorale. Une atteinte généralisée oriente vers une cause générale : infection virale, hémopathie, maladie de système, médicament. « L'atteinte est généralisée et s'accompagne d'une grosse rate : je pense d'abord à une cause générale. »

Les causes infectieuses sont de loin les plus fréquentes, virales chez l'enfant et l'adulte jeune, bactériennes de voisinage, sans oublier la tuberculose, la maladie des griffes du chat et la toxoplasmose. Les causes tumorales réunissent les lymphomes, les leucémies et les métastases d'un cancer solide. Restent les causes systémiques, sarcoïdose et lupus, et les causes médicamenteuses.

Le lymphome se pense devant un adulte jeune, chez qui l'adénopathie en est souvent la première manifestation. Une adénopathie sus-claviculaire ou cervicale basse, avec des signes généraux, le fait évoquer en premier, et un médiastin élargi d'apparition récente complète le tableau. L'hypothèse principale se justifie par des éléments nommés, et non affirmée.

Des adénopathies médiastinales bilatérales et symétriques sans signe général font aussi évoquer une sarcoïdose ou une tuberculose. Elles se distinguent par le contexte et les prélèvements, et se citent parmi les hypothèses concurrentes, qui se départagent.

Le bilan se construit en couches, et l'on ne passe à la suivante que si la précédente n'a pas répondu. La première vaut pour tout le monde : hémogramme avec examen du frottis, marqueurs de l'inflammation, lacticodéshydrogénase, bilan hépatique et radiographie de thorax. L'hémogramme avec frottis oriente à lui seul vers une hémopathie, et les marqueurs de l'inflammation comme la lacticodéshydrogénase pèsent sur la conduite. Ce bilan s'énonce en entier, radiographie de thorax comprise.

La deuxième couche suit l'orientation : sérologies de la mononucléose infectieuse, du virus de l'immunodéficience humaine, de la toxoplasmose, de la syphilis et de la maladie des griffes du chat, dépistage de la tuberculose, échographie de la zone atteinte. Les demander toutes sans orientation revient à en lire les faux positifs, et chacune se rattache à un élément de l'entretien. Un syndrome mononucléosique au frottis fait demander les sérologies de la mononucléose infectieuse, du virus de l'immunodéficience humaine et de la toxoplasmose.

La troisième couche est la biopsie, quand la cause reste inconnue ou que l'orientation est tumorale, et devant une adénopathie qui ne régresse pas au bout de 4 semaines, quelle qu'ait été la cause supposée au départ. 2 règles la gouvernent : elle porte sur le ganglion le plus significatif et non sur le plus accessible, et le ganglion se prélève en entier. Une cytoponction détruit l'architecture que l'anatomopathologiste doit lire, et sur laquelle repose le diagnostic d'un lymphome.

Ce qui ne se fait pas avant la biopsie d'une adénopathie suspecte est de donner des corticoïdes. Ils peuvent faire régresser le ganglion : le diagnostic devient impossible pendant des semaines, et il faut attendre qu'il repousse. La façon de prélever se précise donc en même temps que l'indication, et pas seulement celle-ci.

Une adénopathie devient une urgence par 3 voies, toutes rares et toutes reconnaissables. Les signes de compression se cherchent et se nomment, qu'ils soient présents ou absents.

Le syndrome cave supérieur est la plus caractéristique. Un œdème du visage et du cou, une turgescence des veines jugulaires, une circulation veineuse collatérale sur le thorax, une cyanose du visage, des céphalées et une gêne respiratoire qui s'aggrave en position couchée le font évoquer. Il impose un avis et une imagerie sans délai.

La compression des voies aériennes se voit surtout devant une masse médiastinale volumineuse : dyspnée, stridor, orthopnée. L'information qui compte se demande et ne se voit pas : dans quelle position la personne respire-t-elle le mieux ? Une orthopnée chez une personne porteuse d'adénopathies fait évoquer une masse médiastinale : la personne reste assise, et l'orthopnée se signale avant toute installation couchée, tout geste en position couchée et toute anesthésie.

Le tableau infectieux sévère est la troisième voie : adénophlegmon fébrile, extension cutanée, sepsis, ganglion fluctuant et compressif. Un adénophlegmon fébrile avec extension cutanée fait demander un drainage et une antibiothérapie sans attendre le résultat des sérologies.

La première décision est un délai, et il s'écrit. Devant une adénopathie d'allure réactionnelle chez quelqu'un sans signe d'alarme, une surveillance de 4 semaines est acceptable. Elle ne l'est que si le rendez-vous est pris, avec une date : une surveillance sans date n'est pas une décision, c'est un abandon.

Ce qui se traite se traite tout de suite : antibiothérapie devant une adénite bactérienne avec porte d'entrée, drainage d'un abcès, traitement d'une infection sexuellement transmissible, arrêt d'un médicament imputable. L'absence de régression d'une adénite sous antibiotique fait reprendre la démarche depuis le début.

Ce qui fait adresser sans attendre la fin de la surveillance tient en une liste : adénopathie sus-claviculaire, ganglion dur et fixé, croissance rapide, signes généraux, splénomégalie, anomalie de l'hémogramme. L'absence de régression au terme de la surveillance fait adresser elle aussi. Prescrire un antibiotique et fixer un contrôle sans avoir palpé les autres aires ni la rate fait manquer ces signes.

Ce qui se dit à la personne se dit tôt : la plupart des adénopathies sont bénignes, un délai de surveillance est une décision et non une négligence, certains examens prennent du temps et ce temps est prévu. Ce qui doit la faire revenir avant la date lui est énoncé, dont un ganglion qui grossit.

Ce qui s'écrit dans le dossier est la taille mesurée, la date et la conduite décidée avec son échéance. C'est la taille mesurée et datée qui permettra de dire, à la consultation suivante, si le ganglion a grossi.