Amaigrissement

Le premier travail est de prouver la perte, parce qu'une part des amaigrissements rapportés n'en sont pas, et parce qu'une part des amaigrissements réels ne sont pas rapportés.

Chiffrer : poids actuel, poids habituel, poids il y a six mois et il y a un an, et la perte exprimée en pourcentage du poids antérieur. Une perte de 5 % en un mois ou de 10 % en six mois est significative, quel que soit le poids de départ.

Chercher les preuves objectives quand le chiffre manque : vêtements devenus larges, ceinture resserrée de plusieurs crans, bague qui tourne, dentier qui ne tient plus, photographie ancienne, chiffres du dossier ou du carnet de suivi.

Distinguer trois mécanismes, ce qui oriente l'enquête entière. On ne mange pas assez : anorexie, difficulté à s'alimenter, isolement, précarité, douleurs dentaires, dépression. On perd ce qu'on mange : diarrhée, vomissements, malabsorption, diabète. On dépense trop : hyperthyroïdie, cancer, infection chronique, inflammation.

La question qui trie le mieux, et elle tient en quatre mots : et votre appétit ? Un amaigrissement avec appétit conservé ou augmenté oriente vers une perte ou une dépense ; un amaigrissement avec perte d'appétit oriente vers une cause générale, tumorale, infectieuse ou psychique.

Chercher ce qui accompagne : fièvre, sueurs nocturnes, douleurs, transit, soif et polyurie, symptômes digestifs hauts, toux, adénopathies perçues, humeur, sommeil, envie de faire les choses.

Chercher le terrain et le contexte : cancer connu, tabac, alcool, médicaments et modifications récentes de l'ordonnance, chirurgie digestive, voyages, isolement, ressources, deuil, changement de vie.

Chez la personne âgée, l'enquête est d'abord sociale et fonctionnelle : qui fait les courses, qui cuisine, qui est là aux repas, quel est l'état de la bouche, quel est le budget.

Retenir la faute la plus fréquente : chercher un cancer avant d'avoir demandé ce que la personne mange réellement dans une journée. Le rappel alimentaire des vingt-quatre heures prend trois minutes et évite la moitié des explorations.

L'examen mesure d'abord, cherche ensuite, et les deux temps ne se mélangent pas.

Mesurer : poids sur une balance et non de mémoire, taille, indice de masse corporelle, et la perte rapportée au poids antérieur. Chez la personne âgée, mesurer aussi la circonférence du mollet et évaluer la force de préhension quand c'est possible.

Chercher les signes de dénutrition : fonte des masses temporales et des interosseux de la main, saillie des reliefs osseux, œdèmes des membres inférieurs par hypoalbuminémie, peau fine et sèche, cheveux cassants, retard de cicatrisation, escarres.

Chercher une cause, appareil par appareil : aires ganglionnaires toutes palpées, thyroïde, seins, abdomen et foie, toucher rectal selon le contexte, peau, bouche et dents, auscultation, examen neurologique.

La bouche, qui décide plus souvent qu'on ne le croit : état dentaire, prothèses et leur tenue, mycose, sécheresse, douleur, lésion. Une bouche douloureuse fait maigrir en silence, et personne ne s'en plaint spontanément.

Évaluer le retentissement fonctionnel : marche, équilibre, force, autonomie pour les repas.

Retenir les deux gestes qui rapportent le plus et se font le moins : regarder dans la bouche, prothèses retirées, et peser en comparant à un poids écrit quelque part. Le premier trouve une cause en trente secondes ; le second transforme une plainte en fait.

Le bilan d'un amaigrissement est court, orienté, et le même pour presque tout le monde en première intention.

La première ligne : numération formule sanguine, ionogramme, calcémie, créatinine, glycémie à jeun, bilan hépatique, protéine C réactive, thyréostimuline, albumine, électrophorèse des protéines sériques selon le contexte, bandelette urinaire, et radiographie de thorax.

Ce que chaque examen cherche, et c'est ainsi qu'il faut les apprendre : la numération une anémie ou une hémopathie ; la glycémie un diabète, qui fait maigrir avec appétit conservé ; la thyréostimuline une hyperthyroïdie ; la calcémie une hypercalcémie, qui accompagne les cancers et donne anorexie et constipation ; l'albumine le retentissement et non la cause ; la protéine C réactive une inflammation ; la radiographie de thorax un cancer ou une tuberculose.

Ce que l'albumine dit et ne dit pas : elle mesure le retentissement nutritionnel et le pronostic, elle descend aussi dans l'inflammation, et elle ne désigne aucune cause. Une albumine basse ne dispense d'aucune recherche étiologique.

La deuxième ligne, selon l'orientation : sérologies, dépistage du virus de l'immunodéficience humaine, examens endoscopiques, scanner thoraco-abdomino-pelvien, exploration d'une malabsorption, avis psychiatrique.

Ce qui ne se fait pas : un scanner de dépistage devant un amaigrissement sans point d'appel et avec un bilan de première ligne normal, et une longue série d'examens répétés à quelques semaines d'intervalle.

Retenir la règle qui structure : quand le bilan de première ligne et l'examen clinique sont normaux, la surveillance rapprochée du poids est plus rentable qu'un examen de plus. Une cause organique se déclare presque toujours dans les mois qui suivent, ou la perte s'arrête.

Le classement le plus utile n'est pas par organe, il est par mécanisme, parce qu'il désigne les questions à poser.

Apports insuffisants, de loin les plus fréquents chez la personne âgée : troubles bucco-dentaires, dysphagie, isolement, précarité, dépression, démence, iatrogénie, alcool, régime restrictif prolongé.

Pertes : diabète décompensé, diarrhée chronique, malabsorption dont la maladie cœliaque, insuffisance pancréatique exocrine, vomissements, syndrome néphrotique.

Dépenses augmentées : hyperthyroïdie, cancer, infection chronique dont la tuberculose et l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine, maladie inflammatoire, insuffisance cardiaque ou respiratoire évoluée, maladie neurologique dégénérative.

Deux causes à ne jamais oublier parce qu'elles ne se voient pas : la dépression, qui est une cause majeure d'amaigrissement à tout âge et particulièrement chez la personne âgée, et l'iatrogénie, une ordonnance longue produisant nausées, dysgueusie, sécheresse buccale et anorexie.

Chez l'adolescent et l'adulte jeune, un trouble du comportement alimentaire se cherche explicitement, avec des questions directes et sans jugement.

Ce qui doit accélérer la démarche : perte rapide et importante, fièvre, sueurs nocturnes, douleur osseuse, adénopathie, masse palpable, symptôme d'appel d'un organe, bilan de première ligne anormal.

Retenir la règle qui trie. Amaigrissement avec appétit conservé : pense au diabète, à la thyroïde, à la malabsorption. Amaigrissement avec perte d'appétit : pense au cancer, à l'infection, à la dépression, et à l'ordonnance.

Deux choses se traitent en même temps, et l'on ne diffère pas la seconde en attendant la première.

Traiter la cause, quand elle est trouvée, ce qui va de soi.

Traiter la dénutrition elle-même, ce qui ne va pas de soi et qui se néglige. Attendre le diagnostic pour renutrir fait perdre des semaines, et la perte de masse musculaire ne se rattrape pas aussi vite qu'elle s'installe.

Les mesures de première intention : enrichir l'alimentation plutôt qu'augmenter les volumes, fractionner, respecter les goûts, soigner la présentation et la convivialité des repas, adapter les textures, traiter la bouche, revoir l'ordonnance et supprimer ce qui coupe l'appétit, lever les régimes restrictifs inutiles, qui sont une cause fréquente et évitable de dénutrition chez la personne âgée.

Les compléments nutritionnels oraux, quand les mesures simples ne suffisent pas : ils se prescrivent avec un nombre, un moment, une durée et un objectif, et se prennent entre les repas et non à leur place. Un complément qui remplace un repas ne sert à rien.

La nutrition artificielle relève de situations précises, se décide en équipe, et tient compte de ce que la personne veut.

Prévenir et surveiller le syndrome de renutrition inappropriée chez les personnes très dénutries ou à jeun prolongé : la reprise de l'alimentation se fait progressivement, avec supplémentation vitaminique et surveillance du phosphore, du potassium et du magnésium.

Organiser autour : aide aux courses et aux repas, portage, orthophoniste en cas de trouble de la déglutition, dentiste, activité physique adaptée qui conditionne la reprise de masse musculaire.

Réévaluer sur un chiffre : pesée à date fixe, notée, et objectif de poids écrit. Une prise en charge nutritionnelle sans courbe de poids ne se pilote pas.

Ce qui se dit décide de ce qui sera mangé, et la plupart des conseils nutritionnels échouent parce qu'ils sont donnés en termes de nutriments.

Parler en aliments et en gestes, jamais en calories. Ajouter du fromage râpé, du beurre, de la crème, un œuf, du lait en poudre dans ce qui est déjà cuisiné, c'est ce qui se retient et se fait. Un objectif exprimé en kilocalories ne se traduit pas en repas.

Expliquer pourquoi enrichir plutôt qu'augmenter : quelqu'un qui n'a plus faim ne mangera pas davantage, il mangera pareil ou moins. Le volume est l'ennemi, la densité est l'alliée.

Défaire les régimes devenus inutiles. Beaucoup de personnes âgées suivent depuis vingt ans un régime sans sel, sans sucre ou sans graisse prescrit pour une raison qui n'existe plus. Le bénéfice d'un régime restrictif devient négatif dès que la dénutrition s'installe, et le lever est un acte thérapeutique.

Rendre les repas possibles : horaires, aide, portage, courses, convivialité. Manger seul fait manger moins, et c'est un déterminant plus puissant que la composition de l'assiette.

Expliquer le rôle de l'activité physique : sans elle, ce qui est repris est de la masse grasse. Marche, se lever, exercices simples, adaptés et prescrits.

Ce qui doit faire revenir, remis par écrit : poursuite de la perte malgré les mesures, apparition d'une douleur, d'une fièvre, d'un saignement, chute, fatigue qui empêche de se lever.

Retenir que le poids se note et se montre. Une personne qui voit sa courbe remonter continue ; une personne à qui l'on dit que cela va mieux ne sait pas si c'est vrai.