Amaigrissement

Le premier travail est de prouver la perte. Une part des amaigrissements rapportés n'en sont pas, et une part des amaigrissements réels ne sont pas rapportés. Un poids écrit dans un dossier, un carnet de suivi ou un compte rendu vaut mieux qu'un souvenir, et prendre un poids de mémoire pour une mesure, alors qu'un chiffre écrit existe dans le dossier, est une erreur.

La perte se chiffre, puis se rapporte au poids antérieur. Le poids d'aujourd'hui, le poids habituel et celui d'il y a 6 mois permettent d'exprimer la perte en pourcentage, et un poids ancien retrouvé dans le dossier la date. À défaut de chiffre, les repères concrets sont utiles : des vêtements devenus larges, une ceinture resserrée de plusieurs crans, une bague qui tourne, un dentier qui ne tient plus.

La question de l'appétit sépare les mécanismes, et elle se pose tôt, avant toute autre question sur les symptômes. Maigrir en mangeant autant ou davantage désigne une perte, par le tube digestif ou par les urines, ou une dépense augmentée. Maigrir sans faim désigne une cause générale : tumorale, infectieuse, inflammatoire ou psychique.

Une question de 4 mots trie ce que des examens ne trieraient pas. Sa réponse oriente la suite de l'entretien, et c'est elle qui désigne les questions à poser plutôt que les examens à cocher.

Ce qui est mangé se raconte, il ne se résume pas. « Je mange normalement » ne veut rien dire ; le récit de la veille, repas par repas, du petit déjeuner au dîner, fait apparaître les repas sautés, les portions réduites et les aliments abandonnés parce qu'ils ne se mâchent plus.

Chez la personne âgée, l'enquête est sociale et fonctionnelle avant d'être organique. Qui fait les courses, qui cuisine, qui est présent aux repas, quel est l'état de la bouche, quelles sont les ressources : ce qui empêche de manger va de la bouche douloureuse à l'isolement et au manque de ressources. L'enquête porte d'abord sur la bouche, l'ordonnance, l'humeur et les conditions des repas, et plusieurs causes s'additionnent le plus souvent : une cause n'exclut pas les autres.

L'ordonnance se reprend, et ses modifications récentes se demandent : « Quels médicaments ont été ajoutés ces derniers mois ? » Une ordonnance longue produit nausées, sécheresse buccale, altération du goût et anorexie, et la reprendre fait partie de l'enquête étiologique, pas de sa conclusion.

Quelques questions ciblées complètent le récit sans le remplacer. La soif, les urines abondantes, le transit, la fièvre et les sueurs nocturnes se demandent, comme le terrain. Une soif intense avec des urines abondantes chez une personne qui maigrit en mangeant autant fait chercher un diabète sans attendre. Chez un adolescent ou un adulte jeune, un amaigrissement fait poser des questions directes sur le comportement alimentaire, l'image du corps et les conduites de contrôle du poids.

L'examen mesure d'abord et cherche ensuite, et les 2 temps ne se mélangent pas. Mesurer, c'est peser sur une balance, mesurer la taille, calculer l'indice de masse corporelle et rapporter la perte au poids antérieur : le poids se mesure, il ne s'estime pas. Chez la personne âgée, la circonférence du mollet et la force de préhension complètent utilement la mesure.

Les signes visibles précèdent souvent la balance : fonte des masses temporales, creusement des espaces entre les os de la main, reliefs osseux qui saillent, peau fine et sèche, cheveux cassants, retard de cicatrisation, escarres. La fonte musculaire se cherche aux temporaux et aux mains, et le retentissement fonctionnel avec elle : marche, équilibre, force, autonomie pour les repas.

La bouche est le geste qui rapporte le plus et se fait le moins. Prothèses retirées, on y trouve une mycose, une prothèse instable, une lésion douloureuse, une sécheresse majeure. Une bouche douloureuse, une mycose, une prothèse qui ne tient plus ou une lésion muqueuse suffisent à expliquer un amaigrissement, et ne sont presque pas rapportées spontanément : une bouche douloureuse fait maigrir en silence.

L'examen reste un examen complet, et il ne s'arrête pas à la nutrition. Une cause d'organe se cherche appareil par appareil : aires ganglionnaires, thyroïde, seins, abdomen et foie, peau, auscultation, examen neurologique, et toucher rectal selon le contexte.

Le classement le plus utile n'est pas par organe, il est par mécanisme, parce qu'il désigne les questions à poser plutôt que les examens à cocher. 3 mécanismes se distinguent : des apports insuffisants, des pertes digestives ou urinaires, des dépenses augmentées. Le mécanisme se nomme avant qu'une cause soit citée.

2 causes se manquent parce qu'elles ne se voient pas. La dépression est une cause fréquente d'amaigrissement à tout âge, et particulièrement chez la personne âgée, où elle se présente par un désintérêt plutôt que par une tristesse exprimée. L'iatrogénie est la seconde, et l'ordonnance se reprend pour la trouver.

Plusieurs causes s'additionnent souvent chez la même personne, et c'est le plus souvent leur somme qui fait maigrir. Elles s'évoquent ensemble quand le contexte les réunit, plutôt qu'en en retenant une seule.

Certains signes d'appel accélèrent la démarche et changent l'ordre des examens. Une fièvre, des sueurs nocturnes, une douleur osseuse, une adénopathie, une masse palpable ou un bilan de première intention anormal font passer directement à l'exploration de l'organe suspect. Une hyperthyroïdie, qui fait maigrir avec un appétit conservé, se dépiste par la thyréostimuline, dont une valeur basse fait compléter par les hormones périphériques.

Quand le bilan de première intention et l'examen clinique sont normaux, surveiller le poids à intervalles rapprochés en fixant les dates est plus utile qu'ajouter un examen sans point d'appel. L'absence d'examen supplémentaire se justifie alors, et se dit : « Le bilan de première intention est normal : je surveille le poids plutôt que d'ajouter un examen. »

Le bilan de première intention d'un amaigrissement est court et à peu près le même pour tout le monde. Il réunit hémogramme, ionogramme, calcémie, créatinine, glycémie à jeun, bilan hépatique, protéine C réactive, thyréostimuline, albuminémie, bandelette urinaire et radiographie de thorax. Il se lit ligne par ligne, en disant ce que chacune cherchait.

Un résultat normal est une réponse. Dire « la thyroïde, l'inflammation, la calcémie et le thorax sont normaux » écarte 4 pistes, et cela se dit à voix haute plutôt que de se déduire du silence. Ce qui est normal s'énonce donc autant que ce qui ne l'est pas.

Un diabète se retient sur une glycémie à jeun d'au moins 1,26 g/L constatée à 2 reprises, ou d'au moins 2 g/L avec des signes. Des corps cétoniques urinaires font avancer la prise en charge au jour même, et le délai de la conduite s'annonce avec ce qui le raccourcit.

Le diagnostic de dénutrition associe 1 critère phénotypique et 1 critère étiologique, et il est exclusivement clinique. La perte de poids seule ne suffit pas : un critère étiologique est exigé avec elle. L'albuminémie n'y participe pas.

Le critère phénotypique de l'adulte de 18 à 69 ans est une perte de poids d'au moins 5 % en 1 mois, ou d'au moins 10 % en 6 mois, ou un indice de masse corporelle inférieur à 18,5, ou une réduction de la masse et de la fonction musculaires. Chez la personne de 70 ans et plus, le seuil d'indice de masse corporelle retenu est inférieur à 22, contre 18,5 avant cet âge.

Le critère étiologique est une réduction de la prise alimentaire d'au moins 50 % pendant plus de 1 semaine, ou une réduction moindre pendant plus de 2 semaines, une malabsorption, ou une situation d'agression. Le diagnostic se pose avec ses 2 critères, nommés l'un et l'autre.

L'albuminémie est un critère de sévérité et non de diagnostic. Elle pèse sur le pronostic, et elle baisse aussi sous l'effet de l'inflammation. Une albuminémie basse ne désigne aucune cause et ne dispense d'aucune recherche étiologique : conclure qu'elle désigne la cause arrête l'enquête, et c'est la raison pour laquelle le diagnostic de dénutrition est devenu clinique.

2 choses se traitent en même temps, et la seconde ne se diffère pas. Traiter la cause va de soi ; traiter la dénutrition elle-même ne va pas de soi et se néglige. La prise en charge nutritionnelle commence sans attendre le diagnostic de la cause, dans le même temps que l'enquête étiologique, parce que la masse musculaire se reprend plus lentement qu'elle ne s'est perdue : attendre le diagnostic pour renutrir fait perdre des semaines.

Les mesures simples passent avant les prescriptions. Elles enrichissent l'alimentation plutôt qu'elles n'en augmentent le volume, fractionnent les prises, respectent les goûts, soignent la présentation et la convivialité, adaptent les textures et traitent la bouche. S'y ajoutent la révision de l'ordonnance, pour supprimer ce qui coupe l'appétit, et la levée des régimes restrictifs devenus inutiles.

Les compléments nutritionnels oraux se prescrivent comme un médicament : un nombre par jour, un moment, une durée, un objectif. Ils se prennent entre les repas, parce qu'un complément pris à la place d'un repas ne change pas les apports de la journée.

La renutrition elle-même a un risque. Chez une personne très dénutrie ou à jeun prolongé, la reprise de l'alimentation peut déclencher un syndrome de renutrition inappropriée. Elle se fait donc progressivement, avec un apport vitaminique et une surveillance du phosphore, du potassium et du magnésium.

Le pilotage tient dans une courbe : une pesée à date fixe, un chiffre noté, un objectif de poids écrit. Sans elle, personne ne sait si ce qui a été mis en place fonctionne : « Je vous pèse à chaque consultation et je note le chiffre : c'est comme cela qu'on saura si cela marche. »

Ce qui se dit décide de ce qui sera mangé, et la plupart des conseils nutritionnels échouent parce qu'ils sont formulés en nutriments. Un conseil exprimé en aliments et en gestes se met en pratique, quand un objectif exprimé en kilocalories ne se traduit pas en repas. Ajouter du fromage râpé, du beurre, de la crème, un œuf ou du lait en poudre dans ce qui est déjà cuisiné se retient et se fait.

Enrichir plutôt qu'augmenter, et il faut expliquer pourquoi. Quelqu'un qui n'a plus faim ne mangera pas davantage : il mangera pareil, ou moins. Le volume est l'ennemi, la densité est l'alliée.

Les régimes devenus inutiles se lèvent. Beaucoup de personnes âgées suivent depuis des années un régime sans sel, sans sucre ou sans graisse prescrit pour une raison qui n'existe plus, et son bénéfice s'inverse dès que la dénutrition s'installe. Le lever est un acte thérapeutique, et il se dit explicitement, sinon il n'est pas cru.

Les repas se rendent possibles avant d'être améliorés : horaires, aide aux courses, portage, compagnie. Manger seul fait manger moins, et ce déterminant pèse plus lourd que la composition de l'assiette.

Une activité physique adaptée accompagne la renutrition, faute de quoi le poids repris est surtout de la masse grasse : « Bougez un peu chaque jour, sinon ce que vous reprendrez ne sera pas du muscle. » Le poids se note et se montre : une personne qui voit sa courbe remonter continue, une personne à qui l'on dit que cela va mieux ne sait pas si c'est vrai.

Ce que la personne a compris de son amaigrissement, et ce qu'elle en craint, se demande. Ce qui doit la faire revenir avant le rendez-vous prévu lui est remis par écrit.