Découverte d'anomalies à l'auscultation cardiaque

Un souffle découvert n'est pas un motif de consultation, c'est une trouvaille. L'entretien sert donc à lui donner un contexte, et il tient en trois questions.

Depuis quand le sait-on ? Un souffle connu depuis l'enfance et jamais exploré n'a pas la même valeur qu'un souffle apparu sur un examen d'embauche. Chercher les traces : certificats sportifs, médecine du travail, dossiers antérieurs, comptes rendus d'échographie.

Est-il symptomatique ? Et cette question ne se pose pas en bloc, elle se décompose. Essoufflement à l'effort, et à quel effort précisément ; douleur thoracique à l'effort ; malaise ou syncope, surtout à l'effort ; palpitations ; œdèmes ; orthopnée. La triade qui compte devant un rétrécissement aortique est angor, syncope, dyspnée, et chacun de ces trois symptômes change le pronostic et le délai.

Y a-t-il un contexte qui inquiète ? Fièvre prolongée, amaigrissement, soins dentaires récents, geste invasif, toxicomanie intraveineuse, prothèse valvulaire, cardiopathie connue : ce sont les questions de l'endocardite, et elles se posent devant tout souffle fébrile.

Chercher le terrain : rhumatisme articulaire aigu dans l'enfance, radiothérapie thoracique, antécédent familial de mort subite ou de cardiopathie, grossesse, anémie connue, hyperthyroïdie.

Chercher ce qui change la conduite : traitements dont les anticoagulants, projet de grossesse, geste chirurgical ou dentaire prévu, activité sportive et son intensité.

Retenir la faute la plus fréquente : conclure « souffle fonctionnel » chez un adulte sans avoir demandé s'il s'essouffle en montant un étage. Un souffle asymptomatique et un souffle symptomatique ne mènent pas au même délai d'échographie.

Un souffle se décrit en six caractères, et la description fait le diagnostic mieux que l'oreille.

Les six caractères : le temps dans le cycle, systolique ou diastolique, et sa forme ; le siège, c'est-à-dire le foyer où il est maximal ; l'irradiation, vers les carotides, l'aisselle, le bord gauche du sternum ; l'intensité, cotée de un à six ; le timbre, râpeux, doux, en jet de vapeur ; les variations avec la respiration et la position.

Les quatre foyers, et l'ordre dans lequel on les prend : aortique au deuxième espace intercostal droit, pulmonaire au deuxième espace gauche, tricuspide à la partie basse du sternum, mitral à la pointe. On ausculte aussi le long du bord gauche du sternum, les creux sus-claviculaires et les carotides.

Les manœuvres, qui sont ce qui distingue un bon examen d'un examen complet : assis penché en avant, en expiration bloquée, qui démasque un souffle diastolique d'insuffisance aortique ; décubitus latéral gauche, qui démasque un roulement de rétrécissement mitral ; le temps expiratoire pour les souffles gauches, inspiratoire pour les souffles droits.

Les deux membranes : le diaphragme pour les sons aigus, souffles et bruits normaux ; la cloche, appliquée sans appuyer, pour les sons graves, roulement mitral et galop. Une cloche appuyée devient un diaphragme, et le roulement disparaît.

Ce qui accompagne et se cherche systématiquement : palpation d'un frémissement, recherche d'un galop, pouls périphériques dont les fémoraux, pression artérielle aux deux bras, signes d'insuffisance cardiaque, souffle carotidien, signes cutanés d'endocardite.

Retenir les deux conditions matérielles qu'on néglige : le silence, et la peau nue. Un stéthoscope sur un vêtement n'entend rien, et un souffle de faible intensité disparaît dans le bruit d'un couloir.

Devant un souffle, deux examens se demandent presque toujours, et un seul tranche.

L'électrocardiogramme, qui cherche une hypertrophie, un trouble du rythme, un trouble de conduction, des signes de surcharge. Il ne fait aucun diagnostic de valvulopathie et il oriente.

La radiographie de thorax, qui montre une cardiomégalie, une surcharge pulmonaire, des calcifications. Son intérêt est modeste et elle reste utile.

L'échographie cardiaque transthoracique, qui est l'examen de référence, et la seule question à se poser est celle de son délai. Elle donne le mécanisme, la sévérité, le retentissement sur les cavités et sur les pressions pulmonaires, et la fonction ventriculaire.

Ce qui décide du délai, et c'est ce qu'il faut savoir énoncer : sans délai devant un souffle fébrile, un souffle avec syncope, une insuffisance cardiaque, un souffle diastolique ; rapidement devant un souffle symptomatique ; de façon programmée devant un souffle asymptomatique isolé chez un adulte.

Devant une suspicion d'endocardite, l'ordre est fixe et l'ordre est tout : hémocultures avant toute antibiothérapie, au moins trois séries, puis échographie. Une antibiothérapie donnée avant les hémocultures peut rendre le diagnostic impossible.

Ce qui ne se demande pas : une échographie en urgence pour un souffle systolique isolé, doux, chez un adulte jeune asymptomatique avec un électrocardiogramme normal ; et un scanner ou une imagerie par résonance magnétique en première intention.

Retenir la règle qui structure : le souffle ne se cote pas, il se documente. L'oreille dit qu'il faut une échographie ; l'échographie dit ce que c'est.

Deux questions se posent dans l'ordre, et elles suffisent presque toujours.

Première question : systolique ou diastolique ? Un souffle diastolique est pathologique dans tous les cas, sans exception, et impose une échographie. Un souffle systolique peut être anodin.

Seconde question : anodin ou organique ? Un souffle anodin est systolique, doux, d'intensité inférieure ou égale à deux sur six, sans irradiation, sans frémissement, variable avec la position, chez quelqu'un d'asymptomatique dont l'électrocardiogramme est normal. Il faut tous ces caractères, pas la plupart.

Les grandes causes systoliques : rétrécissement aortique, à irradiation carotidienne et timbre râpeux ; insuffisance mitrale, à la pointe, irradiant vers l'aisselle ; communication interventriculaire ; insuffisance tricuspide, majorée en inspiration.

Les grandes causes diastoliques : insuffisance aortique, souffle doux, en jet de vapeur, au bord gauche du sternum, assis penché en avant ; rétrécissement mitral, roulement à la pointe, entendu à la cloche en décubitus latéral gauche.

Les souffles d'hyperdébit, qui ne sont pas des valvulopathies mais qui s'entendent : anémie, hyperthyroïdie, fièvre, grossesse. Ils imposent de traiter la cause, pas d'explorer la valve.

Chez l'enfant, la grande majorité des souffles sont anodins, et les signes qui font sortir de ce cadre sont connus : souffle diastolique, intensité forte, frémissement, cyanose, mauvaise croissance, pouls fémoraux non perçus.

Retenir les deux règles. Tout souffle diastolique est pathologique. Et un souffle fébrile est une endocardite jusqu'à preuve du contraire, quelle que soit sa description.

Ce qui se décide devant un souffle tient en un délai, une prévention et une surveillance.

Le délai de l'échographie, qui est la décision principale et se justifie sur les symptômes, le temps du souffle et la fièvre. Un souffle asymptomatique sans signe d'alarme se programme, il ne s'urgence pas, et le dire évite une inquiétude inutile.

Ce qui se traite tout de suite quand la cause est extracardiaque : une anémie se corrige, une hyperthyroïdie se traite, et le souffle d'hyperdébit disparaît avec elles.

La prévention de l'endocardite, qui a beaucoup changé et qui se sait précisément : elle ne concerne plus que les cardiopathies à haut risque, pour les gestes dentaires à risque, et l'hygiène bucco-dentaire et le suivi dentaire régulier valent plus que l'antibioprophylaxie pour tout le monde.

Ce qui se dit et se remet par écrit : que toute fièvre prolongée inexpliquée doit faire consulter et faire pratiquer des hémocultures avant tout antibiotique, et que cela vaut à vie pour les personnes concernées.

L'activité physique : elle ne s'interdit pas de principe. Les restrictions dépendent de la valvulopathie et de sa sévérité, donc de l'échographie, et une interdiction prononcée avant elle est une décision prise sans données.

Le suivi : rythme des échographies selon le type et la sévérité, consultation de cardiologie, et réévaluation dès qu'un symptôme apparaît, ce qui suppose que la personne sache lesquels.

Ce qui se transmet au cardiologue : la description en six caractères, les symptômes, l'électrocardiogramme, et la question posée. Un adressage qui dit « souffle, avis » fait recommencer tout le travail.

L'auscultation cardiaque est le geste 10 du référentiel, et elle s'évalue comme une procédure : dans un ordre, avec des conditions, et avec ce qui se dit à la personne.

Avant : se présenter, expliquer ce qu'on va faire et pourquoi, obtenir l'accord, se laver les mains, réchauffer le pavillon du stéthoscope, faire dénuder le thorax en préservant l'intimité, installer la personne à quarante-cinq degrés, obtenir le silence.

Pendant, dans l'ordre : repérer les bruits normaux et le rythme ; ausculter les quatre foyers en prenant le temps à chacun ; suivre le bord gauche du sternum ; chercher l'irradiation aux carotides et à l'aisselle ; utiliser le diaphragme puis la cloche appliquée sans appuyer ; faire respirer, bloquer en expiration ; installer assis penché en avant ; installer en décubitus latéral gauche ; palper un frémissement ; prendre les pouls et la pression aux deux bras.

Ce qui se dit pendant : prévenir avant chaque changement de position, prévenir avant de poser le stéthoscope, annoncer la durée, ne pas commenter à voix haute ce qu'on entend d'inquiétant sans avoir décidé quoi en dire.

Après : rhabiller ou laisser se rhabiller, restituer en termes compréhensibles, annoncer la suite et son délai, et noter la description dans le dossier avec les six caractères, parce que c'est elle qui permettra la comparaison.

Les erreurs qui coûtent le plus : ausculter à travers un vêtement, ne pas obtenir le silence, se limiter à quatre points sans les manœuvres, appuyer la cloche, oublier les pouls fémoraux, et oublier de dire à la personne ce qu'on a fait et pourquoi.

Retenir que la procédure inclut ce qui se dit. Un examen techniquement parfait pendant lequel personne n'a parlé est un examen raté sur la moitié des critères.