Découverte d'anomalies à l'auscultation cardiaque

Un souffle découvert n'est pas un motif de consultation, c'est une trouvaille. L'entretien sert à lui donner un contexte, et il commence par une question de date : depuis quand le sait-on ?

Un souffle connu depuis l'enfance et resté inexploré ne se traite pas comme un souffle apparu sur un examen d'embauche. Les traces existent souvent quelque part : certificats sportifs, médecine du travail, comptes rendus d'échographie anciens. Cherchez-les avant de conclure.

La question des symptômes ne se pose pas en bloc, elle se décompose. Essoufflement à l'effort et à quel effort exactement, douleur thoracique d'effort, malaise ou syncope surtout à l'effort, palpitations, œdèmes, orthopnée. Devant un rétrécissement aortique, l'angor, la syncope et la dyspnée d'effort sont les 3 symptômes qui changent le pronostic.

Le contexte de l'endocardite se demande devant tout souffle fébrile : fièvre prolongée, amaigrissement, soins dentaires récents, geste invasif, usage de drogues par voie veineuse, prothèse valvulaire, cardiopathie connue. Ces questions ne coûtent rien et changent tout le reste de la consultation.

Reste ce qui change la conduite. Le rhumatisme articulaire de l'enfance, une radiothérapie thoracique, les antécédents familiaux, les traitements dont les anticoagulants, un projet de grossesse, une chirurgie ou un soin dentaire prévu, l'activité sportive et son intensité : chacun de ces éléments peut déplacer le délai ou la décision.

2 conditions matérielles décident du résultat : le silence et la peau nue. Un stéthoscope posé sur un vêtement n'entend rien, et un souffle de faible intensité disparaît dans le bruit d'un couloir. Obtenez les 2 avant de poser le pavillon.

Avant le geste, rien ne se saute. Se présenter, expliquer ce qui va être fait et pourquoi, obtenir l'accord, se laver les mains, réchauffer le pavillon, faire dénuder le thorax en préservant l'intimité, installer le buste relevé.

Les 4 foyers se prennent dans un ordre : aortique au deuxième espace intercostal droit, pulmonaire au deuxième espace gauche, tricuspide à la partie basse du sternum, mitral à la pointe. On ausculte aussi le long du bord gauche du sternum, les creux sus-claviculaires et les carotides.

Les 2 membranes ne servent pas à la même chose. Le diaphragme entend les sons aigus, souffles et bruits normaux ; la cloche, posée sans appuyer, entend les sons graves, roulement mitral et galop.

Une auscultation sans manœuvre est une auscultation incomplète. Assis penché en avant, en expiration bloquée, démasque le souffle diastolique d'insuffisance aortique ; le décubitus latéral gauche, à la cloche, démasque le roulement du rétrécissement mitral.

La respiration est elle aussi une manœuvre. Les souffles du cœur gauche se renforcent en expiration et ceux du cœur droit en inspiration : faire respirer puis bloquer fait partie du geste, et non d'un supplément.

Ce qui se dit pendant compte autant que ce qui se fait. Prévenez avant chaque changement de position, prévenez avant de poser le stéthoscope, annoncez la durée, et ne commentez pas à voix haute ce qui inquiète avant d'avoir décidé quoi en dire.

Après : proposez de se couvrir, restituez en termes compréhensibles, annoncez la suite et son délai, puis notez la description. Un examen techniquement parfait pendant lequel personne n'a parlé perd la moitié de ses points.

La description fait le diagnostic mieux que l'oreille. Un examinateur ne peut pas vérifier ce qui a été entendu ; il vérifie ce qui est dit, et une description en 6 caractères vaut plus qu'un nom de maladie posé d'emblée.

Les grandes orientations se lisent dans 2 de ces caractères. Un souffle systolique râpeux, maximal au foyer aortique et irradiant vers les carotides, oriente vers un rétrécissement aortique ; un souffle maximal à la pointe irradiant vers l'aisselle, vers une insuffisance mitrale.

Un frémissement palpé, une intensité forte ou une irradiation nette écartent le cadre du souffle anodin. Ils se cherchent donc explicitement, et leur absence se dit autant que leur présence.

L'examen ne s'arrête pas au cœur. Les pouls périphériques se prennent, les fémoraux compris, et la pression artérielle se mesure aux 2 bras : des pouls amples et bondissants avec une différentielle élargie orientent vers une insuffisance aortique, des fémoraux non perçus vers une coarctation.

Les signes cutanés d'endocardite se cherchent devant tout souffle fébrile : purpura, taches sous-unguéales, nodosités pulpaires douloureuses, splénomégalie. Ils sont discrets, et on ne les trouve qu'en les cherchant.

2 questions se posent dans l'ordre, et elles suffisent le plus souvent. La première : systolique ou diastolique ? Un souffle systolique peut être anodin, un souffle diastolique ne l'est pas.

La seconde : anodin ou organique ? Le cadre anodin suppose que tous ses caractères soient réunis : systolique, doux, d'intensité au plus 2 sur 6, sans irradiation, sans frémissement, variable avec la position, chez une personne asymptomatique dont l'électrocardiogramme est normal. Il les faut tous, pas la plupart.

Les grandes causes se reconnaissent à leur foyer. En systole : le rétrécissement aortique, râpeux, irradiant aux carotides ; l'insuffisance mitrale, à la pointe, irradiant à l'aisselle ; la communication interventriculaire ; l'insuffisance tricuspide, majorée en inspiration.

En diastole, 2 tableaux se partagent l'essentiel. L'insuffisance aortique est douce, en jet de vapeur, au bord gauche du sternum, et s'entend assis penché en avant ; le rétrécissement mitral est un roulement à la pointe, entendu à la cloche en décubitus latéral gauche.

Les souffles d'hyperdébit ne sont pas des valvulopathies : anémie, hyperthyroïdie, fièvre, grossesse. Ils font traiter la cause plutôt qu'explorer la valve. Chez l'enfant, un souffle diastolique, une intensité forte, un frémissement, une cyanose, une mauvaise croissance ou des pouls fémoraux non perçus font sortir du cadre anodin.

L'électrocardiogramme oriente sans conclure : hypertrophie ventriculaire, trouble du rythme, trouble de conduction, signes de surcharge. Il ne fait aucun diagnostic de valvulopathie, et il reste utile parce qu'il entre dans ce qui décide du délai.

L'échographie transthoracique est l'examen de référence. Elle donne le mécanisme, la sévérité, le retentissement sur les cavités et sur les pressions pulmonaires, et la fonction ventriculaire. La seule question que l'auscultation décide est celle de son délai.

Le délai se justifie à voix haute. Sans attendre devant un souffle fébrile, un souffle avec syncope, une insuffisance cardiaque ou un souffle diastolique ; rapidement devant un souffle symptomatique ; de façon programmée devant un souffle asymptomatique isolé.

Ce qui ne se demande pas compte aussi. Une échographie en urgence pour un souffle systolique doux, isolé, chez un adulte jeune asymptomatique dont l'électrocardiogramme est normal n'a pas d'indication, et une imagerie en coupes ne vient pas en première intention.

La décision principale est un délai, et elle se justifie. Dire « échographie programmée » à quelqu'un qui n'a aucun symptôme le rassure justement ; ne rien dire du délai le laisse penser qu'il faut s'alarmer ou, au contraire, que rien ne presse.

Un souffle d'hyperdébit fait traiter une cause, anémie, hyperthyroïdie, fièvre, grossesse, et non explorer une valve. C'est la seule situation où l'échographie n'est pas le premier réflexe.

Les restrictions d'activité dépendent de l'échographie, pas du souffle. Interdire le sport avant de connaître le mécanisme et la sévérité revient à fonder une interdiction sur rien.

L'adressage porte la description, les symptômes et la question posée. « Souffle, avis » oblige le cardiologue à tout recommencer ; une lettre qui donne les 6 caractères, les symptômes décomposés et le délai souhaité fait gagner un rendez-vous.

Le mot « souffle » inquiète plus qu'il n'informe. Beaucoup de personnes l'entendent comme l'annonce d'une défaillance du cœur. Dire ce qu'il est, un bruit produit par un flux, et ce qu'il implique, regarder la valve avec une échographie, change ce qui sera retenu.

La prévention de l'endocardite s'est resserrée. L'antibioprophylaxie ne concerne plus que les cardiopathies à haut risque, pour les gestes dentaires à risque ; pour tout le monde, l'hygiène bucco-dentaire et le suivi dentaire régulier pèsent davantage, et ils se prescrivent comme le reste.

La consigne sur la fièvre vaut pour la vie entière chez les personnes concernées : une fièvre prolongée inexpliquée fait consulter, et les hémocultures se prélèvent avant tout antibiotique. Remise par écrit, elle survit au changement de médecin.