Découverte d'anomalies à l'auscultation pulmonaire

L'examen pulmonaire est un geste, et il s'évalue comme tel : dans un ordre, avec des conditions et avec ce qui se dit. Ces conditions se posent avant le stéthoscope, et elles décident de ce que l'on pourra entendre.

Avant tout contact, se présenter, expliquer le geste et obtenir l'accord. L'explication et l'accord viennent avant que la personne ne se dévête, puis les mains se lavent et le pavillon se réchauffe.

L'examen se fait sur la peau nue, en préservant l'intimité. Le thorax et le dos se dénudent, la personne s'installe assise au bord du lit, bras croisés devant elle pour dégager les omoplates, et le silence s'obtient avant d'écouter. Le dos se recouvre dès que l'examen le permet, et proposer de se rhabiller fait partie du geste.

Une anomalie entendue n'est pas un motif de consultation, c'est une trouvaille, et l'entretien lui donne son sens. L'auscultation ne dit presque rien hors de son contexte.

Les symptômes se décrivent un par un. La toux, sèche ou productive, l'aspect des crachats, l'essoufflement et l'effort auquel il apparaît, les sifflements, la douleur thoracique et la fièvre se demandent séparément.

2 questions séparent d'emblée 2 mondes, et aucune ne s'observe : elles se demandent. Une douleur qui augmente à l'inspiration profonde désigne la plèvre, et oriente vers un épanchement, une pleurésie ou une embolie pulmonaire. Un essoufflement qui dépend de la position oriente vers un épanchement abondant ou vers une cause cardiaque. Ces 2 questions se posent explicitement.

Le terrain se recueille avant d'écouter, et le tabac se quantifie en paquets-années plutôt que de se mentionner : il change la probabilité d'une bronchopneumopathie chronique obstructive et d'une tumeur. Le métier et les expositions se demandent sans attendre que la personne y pense, une exposition à l'amiante, à la silice ou à des poussières organiques changeant les hypothèses et ouvrant une déclaration en maladie professionnelle.

Le reste du terrain complète le tableau : animaux et moisissures, antécédents respiratoires, cancer connu, immunodépression, contage tuberculeux, voyages. L'ordonnance se relit, certains traitements atteignant le poumon et d'autres, comme les bêtabloquants, modifiant la tolérance d'un obstacle bronchique.

Ce qui n'est pas respiratoire compte aussi. Les œdèmes, la prise de poids, l'orthopnée, l'amaigrissement, les sueurs nocturnes, les douleurs articulaires et les lésions cutanées se cherchent, à l'interrogatoire comme à l'examen.

L'auscultation est le troisième temps de l'examen pulmonaire, et c'est le premier qu'on fait, souvent seul. Les 2 temps qui la précèdent sont ceux qui décident, et l'ordre palpation, percussion, auscultation est celui du raisonnement. Ausculter sans avoir palpé ni percuté expose à confondre un épanchement avec une pneumopathie.

Regarder et compter d'abord. La fréquence respiratoire se compte et s'annonce, alors qu'elle se néglige presque partout. La symétrie de l'ampliation, le tirage, la mise en jeu des muscles accessoires, la cyanose, l'hippocratisme digital, une déformation ou une cicatrice se voient avant tout stéthoscope.

Palper l'ampliation, puis les vibrations vocales. L'ampliation se compare d'un côté à l'autre, et les vibrations vocales se cherchent mains à plat, des 2 côtés au même niveau, en faisant répéter le même mot. Elles augmentent au-dessus d'une condensation, parce que le parenchyme dense conduit mieux, et elles disparaissent au-dessus d'un épanchement, parce que le liquide interpose une barrière : ce sont elles qui séparent condensation et épanchement.

Percuter ensuite, de haut en bas et symétriquement, sans oublier les régions axillaires. Une matité franche oriente davantage qu'une auscultation longue, et elle sépare l'air du liquide avec la tympanie.

La consigne donnée décide du résultat. Respirer par la bouche, amplement, sans se fatiguer, et signaler un vertige : la consigne s'énonce à la personne, et ne se contente pas d'être pensée. Une respiration nasale et superficielle ne produit presque rien à entendre, et l'examen ne trouve alors rien à décrire.

Le parcours compte autant que l'écoute. Il suit la face antérieure, les creux axillaires, puis la face postérieure jusqu'aux bases, en comparant les 2 côtés au même niveau avant de descendre, parce qu'une asymétrie n'apparaît que dans la comparaison.

Les bases postérieures sont l'endroit où se trouve le plus souvent ce que l'on cherche, et l'endroit qu'on oublie. Elles se découvrent en faisant croiser les bras devant, ce qui dégage les omoplates, et leur auscultation se vérifie, comme la symétrie des niveaux.

Faire tousser, puis réausculter la zone anormale. Ce qui disparaît après la toux était de l'encombrement bronchique, et ne se compte pas comme une anomalie parenchymateuse.

La saturation se lit sur un doigt réchauffé et sans vernis. Elle reste faussement normale dans une intoxication au monoxyde de carbone.

Ausculter enfin, et nommer avec les mots justes. Le murmure vésiculaire est normal, diminué ou aboli ; les râles crépitants sont fins, en fin d'inspiration ; les sibilants sont expiratoires et musicaux ; les ronchi sont graves et mobilisés par la toux ; le frottement pleural s'entend aux 2 temps, et le souffle tubaire au centre d'une condensation. Chaque bruit se nomme avec ces mots, et son siège se précise.

Le raisonnement part de ce qui a été entendu, et chaque bruit désigne une famille de causes avant tout examen complémentaire. Un murmure vésiculaire aboli d'un côté évoque un épanchement pleural liquidien, un pneumothorax, une atélectasie ou un antécédent de résection, et la percussion sépare les 2 premiers : mate pour le liquide, tympanique pour l'air.

Les râles crépitants se lisent selon leur répartition. Localisés, ils orientent vers une pneumopathie infectieuse ; diffus et bilatéraux aux bases, vers un œdème pulmonaire d'origine cardiaque ou une pneumopathie interstitielle, que le contexte et l'évolution séparent.

Les sibilants diffus évoquent un asthme ou une bronchopneumopathie chronique obstructive, et chez la personne âgée une insuffisance cardiaque, dont les sibilants sont un piège classique : ils ne signent pas à eux seuls un asthme ou une bronchopneumopathie chronique obstructive, et l'hypothèse cardiaque s'envisage. Un sibilant localisé et fixe fait évoquer une obstruction bronchique, un corps étranger chez l'enfant et une tumeur chez l'adulte fumeur ; il s'explore au lieu de se traiter par bronchodilatateur.

Le frottement pleural signe une atteinte de la plèvre, pleurésie débutante ou embolie pulmonaire. Une auscultation normale avec des symptômes francs existe aussi, notamment dans l'embolie pulmonaire et dans l'asthme entre les crises : elle n'écarte rien, ne dispense pas des examens que le contexte impose, et c'est alors le contexte qui décide.

Toute asymétrie s'explore. Ce qui n'est pas symétrique en auscultation, en percussion et en vibrations vocales a une cause locale, et une cause locale se voit sur une image : l'asymétrie se nomme comme telle et fait proposer un examen.

Une image se confronte à un examen, elle ne le remplace pas. La palpation, la percussion et le cliché disent la même chose quand ils sont lus correctement, et l'un des 3 rattrape les 2 autres quand ils ont été bâclés. L'image se confronte donc à ce que la palpation et la percussion avaient trouvé.

La qualité du cliché se commente avant l'anomalie. Un cliché couché redistribue un épanchement en voile diffus, une inspiration insuffisante tasse les bases, une scoliose asymétrise les champs.

La limite de l'opacité est le signe qui sépare. Un épanchement donne une opacité déclive, dense, homogène, dont la limite supérieure est concave vers le haut, et qui efface la coupole et le cul-de-sac. Une condensation donne une opacité systématisée à un territoire, limitée par une scissure.

Le bronchogramme aérique est décisif. Il signe l'air resté dans les bronches d'un parenchyme rempli, donc une condensation, et il n'existe pas dans un liquide pleural. Les signes de distension et les anomalies interstitielles associées se cherchent aussi.

Le contrôle radiographique ne se demande pas de principe après une pneumonie communautaire : il se réserve aux situations où l'évolution ou le terrain le justifient. Un scanner thoracique vient en seconde intention devant une anomalie non expliquée, une suspicion tumorale, une atteinte interstitielle ou un épanchement cloisonné.

La clinique désigne l'examen, et non l'inverse. L'examen proposé découle de ce que la palpation et la percussion ont trouvé, et non de l'examen le plus disponible. Une auscultation asymétrique avec matité et vibrations vocales abolies appelle une échographie pleurale, pas une antibiothérapie probabiliste de plus.

L'échographie pleurale répond vite et bien. Elle confirme l'épanchement, en apprécie l'abondance, montre les cloisons et guide la ponction, et elle détecte de plus petits épanchements que la radiographie.

La ponction exploratrice tranche. Tout épanchement de cause inconnue et d'abondance suffisante se ponctionne : la ponction sépare transsudat et exsudat, et oriente toute la suite. Un épanchement fébrile se ponctionne sans attendre, et ce caractère urgent s'énonce.

La biologie s'oriente et ne se déroule pas : hémogramme, protéine C réactive, gaz du sang si la gravité l'impose. Une pneumonie communautaire traitée se réévalue à 72 heures, et l'évolution biologique se compare à celle attendue sous traitement. L'absence d'amélioration, ou une inflammation qui monte au lieu de descendre, fait chercher une complication, un épanchement en premier, plutôt que changer d'antibiotique.

Les épreuves fonctionnelles respiratoires n'appartiennent pas à l'aigu. Le diagnostic d'un trouble ventilatoire obstructif repose sur elles, une fois l'épisode passé.

Confirmer avant de traiter, quand l'anomalie est asymétrique. Un épanchement et une condensation n'appellent pas la même conduite, et le premier se cloisonne s'il est laissé sous antibiothérapie seule. Une imagerie avant l'ordonnance évite ce piège, et l'ordre confirmer puis traiter s'énonce.

Traiter la cause une fois qu'elle est nommée : antibiothérapie d'une pneumonie, bronchodilatateurs et corticoïdes d'une exacerbation obstructive, drainage d'un épanchement infecté, traitement d'une insuffisance cardiaque. La durée de l'antibiothérapie d'une pneumonie communautaire se décide sur la stabilité clinique à J3, et non sur un chiffre fixé à l'avance.

Ne pas traiter à l'aveugle ce qui s'explore : un sibilant fixe et localisé, une matité inexpliquée, une auscultation asymétrique nouvelle chez un fumeur. Le lieu et le délai se décident sur la tolérance, le terrain et l'entourage, et le bruit entendu ne décide pas d'une hospitalisation.

Réévaluer avec le même examen, et pouvoir comparer. Une réévaluation ne compare que ce qui a été décrit : le compte rendu dit quel bruit, à quel endroit et dans quelle position, alors qu'« auscultation anormale » ne se compare à rien la fois suivante. Une date de réévaluation se donne, avec ce qui ferait revenir avant.

Ce qui se dit à la personne tient en 3 temps. Ce qui a été entendu se dit en mots simples, avec ce que cela peut signifier ; l'examen suivant s'annonce, avec son délai et ce qu'il cherchera ; les signes qui font revenir avant le rendez-vous se donnent. Le sevrage tabagique se propose à cette occasion comme aux autres.