Découverte d'anomalies à l'auscultation pulmonaire

Une anomalie entendue n'est pas un motif de consultation, c'est une trouvaille, et l'entretien lui donne son sens.

Dater ce qui a été entendu et ce qui l'accompagne : depuis quand la personne se sent-elle différente, y a-t-il eu un épisode aigu, un traitement récent, une hospitalisation.

Décrire les symptômes respiratoires un par un : toux et son caractère sec ou productif, aspect des crachats, essoufflement et à quel effort précisément, sifflements, douleur thoracique et son lien avec la respiration, fièvre.

Deux questions séparent d'emblée deux mondes. La douleur augmente-t-elle à l'inspiration profonde, ce qui désigne la plèvre ; et l'essoufflement dépend-il de la position, ce qui désigne un épanchement ou une cause cardiaque.

Chercher le terrain : tabac quantifié en paquets-années, expositions professionnelles dont l'amiante, la silice et les poussières organiques, animaux, moisissures, antécédents respiratoires, cancer connu, immunodépression, contage tuberculeux, voyages.

Passer l'ordonnance en revue : bêtabloquants, amiodarone, méthotrexate et autres traitements pouvant donner une atteinte pulmonaire, immunosuppresseurs.

Chercher ce qui accompagne et n'est pas respiratoire : œdèmes, prise de poids, orthopnée, amaigrissement, sueurs nocturnes, douleurs articulaires, lésions cutanées.

Retenir la faute la plus fréquente : écouter avant d'avoir demandé si la personne fume et depuis combien de temps. L'auscultation ne dit presque rien hors de son contexte, et le contexte se recueille en trois minutes.

L'auscultation n'est que le troisième temps de l'examen pulmonaire, et c'est le premier qu'on fait, souvent seul.

Regarder, et compter : fréquence respiratoire sur une minute, ce qui se néglige presque toujours, symétrie de l'ampliation thoracique, tirage, mise en jeu des muscles accessoires, cyanose, hippocratisme digital, déformation thoracique, cicatrices.

Palper : ampliation comparée des deux côtés, mains à plat, et les vibrations vocales, en faisant répéter « trente-trois ». C'est le geste qui sépare une condensation, où elles augmentent, d'un épanchement, où elles disparaissent.

Percuter : sonorité comparée symétriquement, de haut en bas, en n'oubliant pas les régions axillaires. Une matité franche, décelée en dix secondes, oriente plus qu'une auscultation longue.

Ausculter enfin, et à des conditions : bouche ouverte, respiration ample, sur la peau nue, dans le silence, en comparant systématiquement les deux côtés au même niveau, de haut en bas, en n'oubliant ni les bases postérieures ni les creux axillaires.

Nommer ce qu'on entend, avec les mots justes : murmure vésiculaire normal, diminué ou aboli ; râles crépitants, fins, en fin d'inspiration ; sibilants, expiratoires, musicaux ; ronchi, graves, mobilisés par la toux ; frottement pleural, aux deux temps, proche de l'oreille ; souffle tubaire, au centre d'une condensation.

Faire tousser puis réausculter : ce qui disparaît après la toux était de l'encombrement.

Retenir les deux triades qui font tout le tri. Condensation : matité, vibrations vocales augmentées, souffle tubaire et crépitants. Épanchement : matité, vibrations vocales abolies, murmure vésiculaire aboli, sans râle. Elles se distinguent en trente secondes, à condition d'avoir palpé et percuté.

Les examens confirment ce que l'examen a orienté, et l'ordre importe.

La radiographie de thorax, de face et de profil quand c'est possible, qui reste le premier examen : elle montre une opacité systématisée de condensation, une opacité déclive à limite supérieure concave vers le haut d'un épanchement, une distension, une anomalie interstitielle.

L'échographie pleurale, dont l'intérêt est majeur et sous-utilisé : elle confirme un épanchement, en mesure l'abondance, en montre les cloisons, et elle guide la ponction. Elle est plus sensible que la radiographie pour les petits épanchements.

La biologie, orientée : numération, protéine C réactive, gaz du sang si la gravité l'impose, bilan selon le contexte.

Le scanner thoracique, en seconde intention, devant une anomalie non expliquée, une suspicion tumorale, une pathologie interstitielle, un épanchement cloisonné.

La ponction pleurale exploratrice, devant tout épanchement de cause inconnue et d'abondance suffisante : elle distingue transsudat et exsudat, et elle oriente l'ensemble de la suite. Un épanchement fébrile se ponctionne sans attendre, parce qu'un épanchement infecté cloisonne vite.

Les épreuves fonctionnelles respiratoires, qui n'ont pas leur place dans l'aigu et qui sont indispensables au diagnostic d'un trouble ventilatoire obstructif.

Retenir la règle qui structure : la clinique désigne l'examen, et non l'inverse. Une auscultation asymétrique avec matité et vibrations vocales abolies appelle une échographie pleurale, pas une antibiothérapie probabiliste.

Le raisonnement part de ce qui a été entendu, et chaque bruit désigne une famille.

Murmure vésiculaire aboli d'un côté : épanchement pleural liquidien, pneumothorax, atélectasie, pneumonectomie. La percussion tranche entre les deux premiers : mate pour le liquide, tympanique pour l'air.

Râles crépitants localisés : pneumopathie infectieuse. Diffus et bilatéraux, aux bases : œdème pulmonaire cardiogénique ou pneumopathie interstitielle, que le contexte sépare.

Sibilants diffus : asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive, et chez la personne âgée, insuffisance cardiaque, dont les sibilants sont un piège classique.

Sibilant localisé et fixe : obstruction bronchique, corps étranger chez l'enfant, tumeur chez l'adulte fumeur. Un sibilant qui ne change pas de place ne se traite pas par bronchodilatateur, il s'explore.

Frottement pleural : atteinte de la plèvre, pleurésie débutante, embolie pulmonaire.

Auscultation normale et symptômes francs : cela existe, notamment dans l'embolie pulmonaire et dans l'asthme entre les crises, et une auscultation normale n'écarte rien.

Retenir les deux règles. Toute asymétrie s'explore : ce qui n'est pas symétrique en auscultation, en percussion et en vibrations vocales a une cause locale. Et un sibilant fixe et localisé chez un fumeur est une tumeur jusqu'à preuve du contraire.

Ce qui se décide devant une anomalie entendue tient en trois choix.

Confirmer ou infirmer avant de traiter. Une anomalie asymétrique appelle une imagerie avant une antibiothérapie, parce qu'un épanchement et une condensation ne se traitent pas de la même façon et que le premier peut cloisonner.

Traiter la cause, une fois nommée : antibiothérapie d'une pneumopathie, bronchodilatateurs et corticoïdes d'une exacerbation obstructive, drainage d'un épanchement infecté, traitement d'une insuffisance cardiaque.

Ne pas traiter à l'aveugle ce qui s'explore : un sibilant fixe et localisé, une matité inexpliquée, une auscultation asymétrique nouvelle chez un fumeur.

Décider du lieu et du délai : ce qui rentre à la maison, ce qui est revu à quarante-huit heures, ce qui est hospitalisé. La décision se prend sur la tolérance, le terrain et l'entourage, pas sur le bruit entendu.

Réévaluer avec le même examen : la comparaison n'a de sens que si le premier compte rendu disait où, quoi, et dans quelle position. Un compte rendu qui dit « auscultation anormale » ne se compare à rien.

Ce qui se dit à la personne : ce qui a été entendu, en mots simples, ce que cela peut vouloir dire, ce qu'on va faire pour le savoir, et ce qui doit la faire revenir avant.

Retenir que le sevrage tabagique se propose à chaque consultation où l'on ausculte un fumeur, et pas seulement quand on a trouvé quelque chose. C'est le seul geste de cette fiche dont le bénéfice soit démontré à long terme.

L'auscultation pulmonaire est le geste 9 du référentiel, et elle s'évalue comme une procédure : dans un ordre, avec des conditions, et avec ce qui se dit.

Avant : se présenter, expliquer, obtenir l'accord, se laver les mains, réchauffer le pavillon, faire dénuder le dos et le thorax en préservant l'intimité, installer assis au bord du lit ou de la table, bras croisés devant pour dégager les omoplates, obtenir le silence.

L'ordre des trois temps, qui est celui du raisonnement : palper l'ampliation et les vibrations vocales en faisant dire « trente-trois » ; percuter de haut en bas, symétriquement, sans oublier les axillaires ; ausculter enfin.

Les consignes données à la personne, qui décident du résultat : respirer par la bouche ouverte, amplement, sans forcer au point de se fatiguer, et s'arrêter si elle a des vertiges. Une respiration nasale et superficielle ne produit presque aucun bruit, et l'examen ne trouve rien.

Le parcours : de haut en bas, en comparant les deux côtés au même niveau, face antérieure, creux axillaires, puis face postérieure jusqu'aux bases. Les bases postérieures sont l'endroit où se trouve ce qu'on cherche, et l'endroit qu'on oublie.

Faire tousser, puis réausculter la zone anormale.

Mesurer la saturation, et savoir ce qu'elle vaut : elle se lit après quelques secondes de stabilisation, sur un doigt réchauffé, sans vernis, et elle se complète d'une mesure après un effort simple quand l'état le permet. Une saturation normale au repos chez quelqu'un qui décrit une gêne à l'effort ne dit rien de cet effort. Elle est prise en défaut par une mauvaise perfusion périphérique, par le froid, et par une intoxication au monoxyde de carbone, où elle reste faussement normale.

Après : rhabiller, restituer en mots compréhensibles, et noter ce qui a été entendu, où, et dans quelle position, parce que c'est ce qui permettra la comparaison.

Les erreurs qui coûtent le plus : ausculter à travers un vêtement, laisser respirer par le nez, se limiter à la face antérieure, ne pas comparer les deux côtés au même niveau, et ne jamais palper ni percuter.