Asthénie

Le mot recouvre trois plaintes différentes, et les confondre condamne l'enquête dès la première minute.

La fatigue vraie, qui est une baisse d'énergie au repos. La faiblesse musculaire, qui est une perte de force objective. La somnolence, qui est un besoin de dormir. Faire préciser laquelle des trois oriente vers trois mondes distincts : le général, le neuromusculaire, le sommeil.

La question qui trie le mieux, et elle tient en cinq mots : est-ce que le repos vous repose. Une fatigue qui cède après une nuit ou un week-end est presque toujours fonctionnelle ; une fatigue qui ne cède pas au repos est organique jusqu'à preuve du contraire.

Dater et suivre la pente : depuis quand, apparition brutale ou progressive, aggravation, retentissement sur ce que la personne a cessé de faire. Ce qu'elle ne fait plus mesure mieux que ce qu'elle ressent.

Chercher ce qui accompagne, et par appareil : amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes, douleurs, essoufflement, palpitations, transit, soif et polyurie, sécheresse, frilosité, prise de poids, douleurs articulaires, adénopathies perçues, saignements.

Chercher le sommeil, ce qui se néglige : heure du coucher et du lever, délai d'endormissement, réveils, ronflement et pauses respiratoires rapportées par l'entourage, somnolence en journée, travail posté.

Passer l'ordonnance en revue : bêtabloquants, psychotropes, antihistaminiques, antiépileptiques, statines, chimiothérapies orales, et tout ce qui a été introduit dans les mois précédents. Une ordonnance longue est une cause de fatigue à part entière.

Chercher l'humeur, explicitement et sans détour : perte d'intérêt, perte de plaisir, réveil matinal précoce, idées noires. La dépression est la première cause d'asthénie à tout âge, et elle ne se trouve que si on la cherche.

Chercher le contexte : travail, aidance d'un proche, deuil, isolement, précarité, alcool, activité physique, alimentation.

Retenir la faute la plus fréquente : demander un bilan avant d'avoir demandé comment la personne dort et comment elle va. Les deux prennent trois minutes et expliquent la moitié des asthénies.

L'examen d'une asthénie est un examen général, et sa valeur tient à sa systématique.

Mesurer : poids et sa variation, taille, indice de masse corporelle, pression artérielle couché et debout, fréquence cardiaque, température.

Chercher les signes qui orientent d'un coup d'œil : pâleur cutanéo-muqueuse et conjonctivale, ictère, sécheresse cutanée, état des phanères, œdèmes, coloration des téguments, fonte musculaire.

Palper toutes les aires ganglionnaires, la thyroïde, l'abdomen, le foie et la rate. Une splénomégalie ou une adénopathie change l'enquête entière.

Examiner l'appareil qui se plaint : force musculaire segmentaire cotée, réflexes, sensibilité, marche, tenue de la station debout, épreuve du tabouret quand elle est possible. Une faiblesse proximale symétrique n'est pas de la fatigue, c'est un signe.

Chez la personne âgée, ajouter l'évaluation fonctionnelle : marche, équilibre, vitesse de marche, autonomie pour les actes de la vie quotidienne, état bucco-dentaire, vue et audition, et un dépistage cognitif quand la plainte est floue.

Ne pas oublier ce qui se voit et ne se dit pas : l'aspect général, le soin apporté à la tenue, le ralentissement psychomoteur, l'expression du visage. Ce sont souvent les seuls signes d'une dépression, et ils sont dans la pièce dès la première seconde.

Retenir les deux gestes qui rapportent le plus : prendre la pression debout et couché, qui trouve une hypotension orthostatique iatrogène en deux minutes, et coter la force proximale, qui sépare une fatigue d'une myopathie.

Le bilan d'une asthénie est court, standardisé, et il ne se répète pas.

La première ligne, la même pour presque tout le monde : numération formule sanguine, ionogramme, calcémie, créatinine, glycémie à jeun, bilan hépatique, protéine C réactive, thyréostimuline, ferritine. Chez la personne âgée s'y ajoutent l'albumine et la vitamine D selon le contexte.

Ce que chaque ligne cherche, et c'est ainsi qu'il faut les lire : la numération une anémie ou une hémopathie ; la ferritine une carence martiale, qui fatigue avant d'anémier ; la thyréostimuline une dysthyroïdie ; la glycémie un diabète ; la calcémie une hypercalcémie ; la créatinine une insuffisance rénale ; la protéine C réactive une inflammation ; le bilan hépatique une hépatopathie.

Ce qui s'ajoute selon l'orientation : sérologies dont celle du virus de l'immunodéficience humaine, créatine kinase devant une faiblesse musculaire, cortisol devant une hypotension et une mélanodermie, électrophorèse des protéines, anticorps devant des arthralgies, enregistrement du sommeil devant une somnolence.

Deux pièges d'interprétation. Une ferritine normale n'écarte pas une carence martiale en contexte inflammatoire, où elle monte pour d'autres raisons. Et une thyréostimuline légèrement anormale chez une personne âgée ne suffit pas à expliquer une fatigue : elle se contrôle avant d'être traitée.

Ce qui ne se fait pas : répéter un bilan normal à quelques semaines d'intervalle, demander une imagerie sans point d'appel, et enchaîner les examens spécialisés quand la première ligne est normale et l'examen clinique aussi.

Retenir la règle qui structure : quand la première ligne et l'examen sont normaux, ce qui manque n'est pas un examen de plus, c'est une question qu'on n'a pas posée. Le sommeil, l'humeur et l'ordonnance en font partie.

Le classement le plus utile se fait en quatre familles, et l'ordre dans lequel on les parcourt n'est pas celui de leur fréquence.

Les causes organiques, qu'on cherche en premier parce que leur retard coûte : anémie, carence martiale, dysthyroïdie, diabète, insuffisance rénale, hépatopathie, insuffisance surrénale, cancer, infection chronique, maladie inflammatoire, insuffisance cardiaque ou respiratoire, maladie neuromusculaire.

Les causes iatrogènes, qui sont fréquentes, corrigibles, et sous-diagnostiquées. Elles se cherchent sur l'ordonnance et non dans le sang.

Les causes liées au sommeil : syndrome d'apnées du sommeil, insomnie chronique, syndrome des jambes sans repos, travail posté, dette de sommeil simple.

Les causes psychiques et sociales, qui sont les plus fréquentes de toutes : épisode dépressif, trouble anxieux, épuisement professionnel, aidance d'un proche, deuil, isolement, précarité.

Chez la personne âgée, quatre choses supplémentaires et systématiques : une iatrogénie, une dépression, une dénutrition, et un trouble cognitif débutant, dont la fatigue est parfois la seule expression apparente.

Ce qui doit accélérer la démarche : amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes, adénopathie, douleur osseuse, faiblesse proximale progressive, installation brutale, bilan de première ligne anormal.

Retenir les deux règles qui trient. Une asthénie isolée avec un examen et un bilan normaux n'est pas un cancer, et l'insistance à chercher ailleurs fait manquer ce qui est devant. Et un diagnostic psychique se pose sur des critères positifs, jamais parce que le reste est normal.

Ce qui se décide devant une asthénie tient en quatre gestes, et le premier ne coûte rien.

Corriger l'ordonnance. Supprimer, remplacer ou espacer ce qui fatigue, en commençant par ce qui a été introduit le plus récemment. Chez la personne âgée, la révision de l'ordonnance est le traitement de l'asthénie le plus rentable qui existe, et il est gratuit.

Traiter ce qui est trouvé : supplémentation martiale avec sa durée et son contrôle, traitement d'une dysthyroïdie, prise en charge d'un diabète, correction d'une dénutrition, traitement d'un épisode dépressif, appareillage d'apnées du sommeil.

Traiter la déconditionnement, qui accompagne presque toutes les asthénies durables. L'activité physique adaptée améliore la fatigue dans presque toutes les causes, y compris les cancers et les maladies chroniques, et elle se prescrit avec une modalité, une fréquence et une adresse, pas comme un conseil.

Agir sur ce qui n'est pas médical : aide à domicile, répit pour un aidant, adaptation du poste de travail, médecin du travail, assistante sociale. Une fatigue d'aidant ne se traite pas au cabinet, elle se traite en organisant du répit.

Ce qui ne se prescrit pas : les cures de vitamines et de compléments chez quelqu'un dont le bilan est normal, les toniques, et les arrêts de travail prolongés sans projet de reprise.

Réévaluer, et sur du concret : une date, et un objectif exprimé en activité retrouvée plutôt qu'en ressenti. Une asthénie se suit sur ce que la personne refait, pas sur une échelle.

Ce qui se dit décide de ce que la personne fera de son bilan normal, et c'est le moment le plus délicat de la consultation.

Un bilan normal n'est pas une absence de problème. Le dire ainsi, explicitement, évite que la personne entende « vous n'avez rien » et reparte avec sa fatigue et le sentiment de n'avoir pas été crue. Ce qui est normal, ce sont les examens ; la fatigue, elle, est réelle.

Nommer ce qu'on a écarté, un par un et rapidement : l'anémie, la thyroïde, le diabète, le foie, le rein, l'inflammation. Une liste dite à voix haute rassure mieux qu'une conclusion.

Expliquer la spirale : on est fatigué, on bouge moins, on se déconditionne, on se fatigue davantage, et le sommeil se dérègle. La rupture de cette spirale est le traitement, et cela s'explique en trois phrases.

Les règles de sommeil, données en gestes : horaires réguliers de lever, exposition à la lumière du jour le matin, activité physique en journée et pas le soir, écrans, caféine et alcool, sieste courte et avant quinze heures.

L'activité physique, prescrite et non conseillée : commencer petit, augmenter progressivement, viser la régularité plutôt que l'intensité, et accepter que les premières semaines fatiguent davantage.

Ce qui doit faire revenir, remis par écrit : amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes, apparition d'une douleur, aggravation rapide, idées noires.

Retenir que la phrase la plus utile de la consultation est celle qui reconnaît la plainte avant d'annoncer un résultat normal. Dans l'ordre inverse, plus rien n'est entendu.