Asthénie

Le mot fatigue recouvre 3 plaintes différentes, et les confondre condamne l'enquête dès la première minute. La fatigue vraie est une baisse d'énergie au repos ; la faiblesse musculaire est une perte de force, qui se mesure ; la somnolence est un besoin de dormir, qui relève du sommeil. Elles ouvrent le général, le neuromusculaire et le sommeil, et la nature exacte de la plainte se demande avant tout examen.

La question qui trie le mieux porte sur le repos. Une fatigue qui cède après une nuit ou un week-end oriente vers une cause fonctionnelle ; une fatigue que le repos ne répare pas oriente vers une cause organique. L'effet du repos se demande avec la durée de la fatigue, et la réponse oriente la suite à voix haute.

Ce que la personne ne fait plus mesure mieux que ce qu'elle ressent. Avoir renoncé au marché, aux escaliers, à la visite du dimanche dit une intensité et une pente, là où « je suis fatiguée » ne dit rien de comparable.

L'ordonnance se reprend ligne par ligne, avec ses dates, et pas seulement comme une liste. Un médicament introduit dans les semaines qui précèdent est une cause de fatigue à part entière : bêtabloquants, psychotropes, antihistaminiques, antiépileptiques, diurétiques, chimiothérapies orales. Ce qui a été introduit récemment vient en premier, parce que la coïncidence des dates est l'argument le plus solide dont on dispose au cabinet.

Le sommeil et l'humeur se cherchent par des questions directes, et aucun des 2 ne se rapporte spontanément. D'un côté les horaires, le délai d'endormissement, les réveils, les ronflements et les pauses rapportés par l'entourage, la somnolence en journée ; de l'autre la perte d'intérêt, la perte de plaisir, le réveil précoce et les idées noires, cherchées sans détour.

Un épisode dépressif se retient sur des critères positifs : perte d'intérêt, perte de plaisir, ralentissement, troubles du sommeil. Il ne se retient pas parce que le reste du bilan est normal, et conclure à une cause psychique faute d'autre chose est l'une des erreurs de cette situation.

L'examen d'une asthénie est un examen général, et sa valeur tient à l'ordre dans lequel il se déroule. Il commence par mesurer : le poids et sa variation, comparés à un poids antérieur écrit, la taille, l'indice de masse corporelle, la pression artérielle couché et debout, la fréquence cardiaque et la température.

La mesure de la pression debout a des règles, et sans elles elle ne trouve rien. Elle se prend après un repos couché de 5 minutes, puis debout à 1 minute et à 3 minutes, et les temps s'annoncent. Une baisse de la pression systolique d'au moins 20 mmHg, ou de la diastolique d'au moins 10 mmHg, dans les 3 minutes qui suivent le lever définit l'hypotension orthostatique, dont la cause est souvent sur l'ordonnance.

Certains signes orientent au premier regard : pâleur cutanéo-muqueuse et conjonctivale, ictère, sécheresse cutanée, état des phanères, œdèmes, coloration des téguments, fonte musculaire. Les aires ganglionnaires, la thyroïde, le foie et la rate se palpent, et une pâleur conjonctivale, une splénomégalie ou une adénopathie découvertes changent l'enquête entière et font passer aux examens qu'elles désignent.

La force proximale se teste par un geste, elle ne se cote pas de mémoire. Se lever d'une chaise sans les mains, monter une marche : une faiblesse proximale symétrique, avec difficulté à se lever d'une chaise ou à monter un escalier, n'est pas une fatigue mais un signe neuromusculaire, qui appelle une créatine kinase et un avis.

Chez la personne âgée, l'examen fonctionnel fait partie de l'examen : marche, équilibre, vitesse de marche, autonomie pour les actes quotidiens, état bucco-dentaire, vue et audition. Ce qui se voit et ne se dit pas compte aussi : le soin apporté à la tenue, le ralentissement, l'expression du visage.

Les causes d'asthénie se rangent en 4 familles : organique, iatrogène, liée au sommeil, psychique et sociale. L'enquête les parcourt toutes, à voix haute, avant qu'une conclusion ne soit énoncée, et l'ordre dans lequel on les parcourt n'est pas celui de leur fréquence.

Les causes organiques se cherchent en premier parce que leur retard coûte : anémie, carence martiale, dysthyroïdie, diabète, insuffisance rénale, hépatopathie, insuffisance surrénale, dysnatrémie, cancer, infection chronique, maladie inflammatoire, insuffisance cardiaque ou respiratoire, maladie neuromusculaire. Un amaigrissement, une fièvre, des sueurs nocturnes, une adénopathie, une douleur osseuse, une faiblesse proximale progressive ou une installation brutale font sortir de l'asthénie isolée et passer à l'exploration de l'organe suspect.

Les causes iatrogènes sont fréquentes, corrigibles et discrètes. Elles se cherchent sur l'ordonnance et non dans le sang, et la date d'introduction est l'argument.

Les causes liées au sommeil réunissent le syndrome d'apnées, l'insomnie chronique, le syndrome des jambes sans repos, le travail posté et la dette de sommeil. Les causes psychiques et sociales réunissent l'épisode dépressif, le trouble anxieux, l'épuisement professionnel, l'aidance d'un proche, le deuil, l'isolement et la précarité.

Chez la personne âgée, 4 choses se cherchent à chaque fois : une iatrogénie, une dépression, une dénutrition, un trouble cognitif débutant. La fatigue est parfois leur seule expression apparente.

Le bilan d'une asthénie est court, standardisé, et il ne se répète pas. Il comporte l'hémogramme, le ionogramme, la calcémie, la créatinine, la glycémie à jeun, le bilan hépatique, la protéine C réactive, la thyréostimuline et la ferritine, auxquels s'ajoutent chez la personne âgée l'albuminémie et la vitamine D selon le contexte.

Chaque ligne se lit en disant ce qu'elle cherchait, normale ou non. Les résultats normaux s'énoncent comme des réponses, chacun écartant la piste que sa ligne cherchait.

Chaque valeur se compare à un résultat antérieur quand il existe. C'est la comparaison qui date l'anomalie, et une valeur antérieure se cherche pour l'anomalie retenue. Les anomalies trouvées se confrontent ensuite aux dates de l'ordonnance.

Quand la première ligne et l'examen sont normaux, ce qui manque n'est pas un examen de plus. C'est une question qui n'a pas été posée, sur le sommeil, l'humeur ou l'ordonnance, et refaire le même bilan quelques semaines plus tard n'y répond pas.

Une anomalie discrète et fréquente attire le regard ; une anomalie grave et silencieuse ne l'attire pas. Une hypothyroïdie fruste et une anémie modérée sont réelles et expliquent mal une fatigue qui empêche de se lever, alors qu'une natrémie effondrée au milieu d'un ionogramme normal l'explique entièrement. Quand plusieurs anomalies coexistent, elles se hiérarchisent selon ce qu'elles expliquent, et non selon leur visibilité.

Une thyréostimuline modérément élevée avec une thyroxine libre normale définit une hypothyroïdie fruste. Elle se contrôle à distance avant d'être traitée, notamment chez une personne âgée, et elle explique rarement seule une asthénie invalidante.

Une anémie se définit par une hémoglobine inférieure à 13 g/dL chez l'homme et à 12 g/dL chez la femme. Son caractère microcytaire ou normocytaire oriente la suite.

Une ferritine normale n'écarte pas une carence martiale quand il existe une inflammation, parce que la ferritine s'élève alors pour une autre raison. C'est le second piège d'interprétation de ce bilan, avec la thyréostimuline.

L'anomalie retenue est celle qui rend compte des symptômes, et ce choix s'argumente. Elle se nomme avant que la plus visible ne soit traitée.

Une natrémie inférieure à 135 mmol/L définit une hyponatrémie. Au-dessous de 125 mmol/L, ou devant des signes neurologiques, elle impose une conduite le jour même.

Chez la personne âgée, une hyponatrémie d'installation progressive ne fait pas de bruit. Elle se manifeste par une fatigue, un ralentissement, une confusion discrète et des chutes, sans signe bruyant, et c'est ce tableau que la ligne du ionogramme explique.

Une hyponatrémie fait chercher sa cause avant d'être corrigée. Les médicaments viennent en tête, dont les antidépresseurs sérotoninergiques et les diurétiques thiazidiques, puis l'insuffisance surrénale, l'hypothyroïdie et une perte digestive.

La cause se lit en confrontant le bilan et l'ordonnance. Une anomalie datée par un résultat antérieur normal se rapproche des dates d'introduction des traitements : chez la personne âgée, l'ordonnance explique plus de fatigues que le bilan sanguin, et ce que le sang ne montre pas s'y retrouve.

La première décision porte sur l'ordonnance, et elle ne coûte rien. Supprimer, remplacer ou espacer ce qui fatigue, en commençant par ce qui a été introduit le plus récemment, passe avant toute prescription nouvelle. Quand le prescripteur est un autre médecin, la modification se discute avec lui plutôt que contre lui : une décision prise seule est défaite à la consultation suivante.

Une hyponatrémie iatrogène se corrige d'abord en réévaluant le traitement en cause avec son prescripteur. Elle se contrôle ensuite à distance rapprochée, avec une date fixée pour le contrôle de l'anomalie corrigée.

Ce qui est trouvé se traite, avec un contrôle : supplémentation martiale, traitement d'une dysthyroïdie, correction d'une dénutrition, prise en charge d'un épisode dépressif, appareillage d'apnées du sommeil, correction d'une dysnatrémie et de sa cause. Une carence martiale se supplémente avec une durée annoncée et un contrôle programmé, faute de quoi le traitement s'arrête avant d'avoir reconstitué les réserves.

Le déconditionnement accompagne les asthénies durables, et il s'entretient lui-même. L'activité physique adaptée se prescrit avec une modalité, une fréquence et une progression, et non comme un conseil général ou un encouragement.

Ce qui n'est pas médical se traite aussi : aide à domicile, répit pour un aidant, adaptation du poste de travail, médecin du travail, assistante sociale. Une fatigue d'aidant ne se traite pas au cabinet ; elle se traite en organisant du répit.

Certaines prescriptions se refusent : les cures de vitamines et de compléments quand le bilan est normal, les toniques, un arrêt de travail prolongé sans projet de reprise, et un examen de plus quand la première ligne et l'examen sont normaux. L'absence de prescription de complément s'explique quand le bilan est normal, et la réévaluation se fait sur une date et sur une activité retrouvée.

Ce qui se dit décide de ce que la personne fera de son bilan normal, et c'est le moment le plus délicat de la consultation. Un bilan normal n'est pas une absence de problème : ce qui est normal, ce sont les examens, et la fatigue, elle, est réelle.

La plainte se reconnaît avant que le résultat ne s'annonce. Dans l'ordre inverse, la personne entend « vous n'avez rien », repart avec sa fatigue et le sentiment de n'avoir pas été crue, et plus rien de ce qui suit n'est entendu.

Ce qui a été écarté se nomme, une cause après l'autre : l'anémie, la thyroïde, le diabète, le foie, le rein, l'inflammation. Une liste dite à voix haute informe et rassure mieux qu'une conclusion globale, et évite que la personne entende qu'elle n'a rien.

La spirale du déconditionnement s'explique en quelques phrases. On est fatigué, on bouge moins, on se déconditionne, on se fatigue davantage, et le sommeil se dérègle. Expliquer cette spirale, où la fatigue entretient l'inactivité qui entretient le déconditionnement, rend acceptable la reprise progressive d'une activité, et la rompre est le traitement.

Les règles de sommeil se donnent en gestes plutôt qu'en principes : horaires de lever réguliers, lumière du jour le matin, activité physique en journée plutôt que le soir, caféine et alcool, sieste courte et en début d'après-midi. Ce qui doit faire revenir se remet par écrit : amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes, douleur nouvelle, aggravation rapide, idées noires.