Diminution de la diurèse

Une diurèse qui baisse devient une urgence par 4 voies, et 2 d'entre elles tuent vite : l'hyperkaliémie, l'œdème aigu du poumon par surcharge, l'acidose métabolique sévère et l'obstacle complet. On peut chercher la cause avec quelqu'un de stable ; on ne la cherche pas pendant un trouble du rythme.

L'hyperkaliémie vient en premier, et ses signes cliniques sont pauvres et trompeurs : crampes, paresthésies, faiblesse musculaire, parfois rien. Le tracé décide, et ses signes se succèdent : ondes T amples, pointues et symétriques, puis allongement du PR, élargissement du QRS, et enfin un aspect sinusoïdal qui précède l'arrêt. Un électrocardiogramme se fait donc devant toute kaliémie élevée, et il se fait avant de rappeler le laboratoire.

Une kaliémie supérieure à 6 mmol/L, ou toute anomalie électrocardiographique attribuable au potassium, impose un traitement immédiat avant toute recherche étiologique. Chercher la cause avant d'avoir lu le tracé est l'erreur à éviter, parce que c'est le tracé qui décide de la minute suivante.

L'œdème aigu du poumon par surcharge menace quelqu'un qui n'élimine plus, et le remplissage y contribue quand il est poursuivi sans réévaluation : orthopnée, crépitants, désaturation. Une diurèse horaire inférieure à 0,5 mL/kg pendant plusieurs heures définit l'oligurie au lit du malade, et elle fait surveiller le poids et l'auscultation à chaque réévaluation. L'acidose métabolique sévère, elle, se manifeste par une polypnée et des troubles de conscience.

L'obstacle complet avec anurie est une urgence de dérivation, par sondage vésical ou par voie haute : anurie, douleur, obstacle bilatéral ou sur rein unique fonctionnel. Sa levée est le traitement, et elle ne se diffère pas : elle n'attend pas le résultat des autres examens.

Certaines situations relèvent de l'épuration extrarénale en urgence : une hyperkaliémie menaçante résistante, un œdème pulmonaire réfractaire, une acidose sévère, une urémie symptomatique et certaines intoxications. Le néphrologue ou le réanimateur s'appelle dans les premières minutes, et le motif de l'appel s'énonce en une phrase. Les traitements arrêtés se nomment : « J'arrête les traitements qui montent le potassium et ceux qui abîment le rein. »

La démarche suit 3 niveaux, et l'ordre n'est pas négociable : ce qui arrive au rein, le rein lui-même, ce qui en sort par les voies urinaires. Le niveau retenu s'énonce avant qu'une cause précise ne soit nommée.

La diurèse se qualifie par des seuils. Une oligurie se définit par une diurèse inférieure à 500 mL par jour, et une anurie par une diurèse inférieure à 100 mL par jour. Une anurie totale oriente d'emblée vers un obstacle bilatéral, un obstacle sur rein unique ou une cause vasculaire, et non vers une atteinte fonctionnelle.

Ce qui arrive au rein est l'atteinte fonctionnelle : déshydratation, hémorragie, choc, insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, et cause médicamenteuse. L'ordonnance explique une grande part de ces atteintes, et l'association d'un diurétique, d'un bloqueur du système rénine-angiotensine et d'un anti-inflammatoire non stéroïdien est la plus classique : elle expose à une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, surtout lors d'une perte hydrique, et elle est réversible si elle est reconnue tôt. L'ordonnance entre donc dans le raisonnement comme un élément, pas comme un antécédent : la cause médicamenteuse se lit sur elle, et non dans le sang.

Ce qui sort du rein est l'obstacle : hypertrophie prostatique, calcul sur rein unique ou obstacle bilatéral, tumeur pelvienne, fibrose rétropéritonéale, caillot. Il s'écarte tôt et explicitement, par un geste, la palpation de l'hypogastre, et par un examen, l'échographie, parce que sa levée guérit et que son retard détruit le parenchyme.

Le rein lui-même est l'atteinte organique : nécrose tubulaire aiguë après un choc, une néphrotoxicité ou une rhabdomyolyse ; néphrite interstitielle immuno-allergique, souvent médicamenteuse, avec éruption et éosinophilie ; glomérulonéphrite, avec protéinurie et hématurie ; atteinte vasculaire. Ce qui sépare le fonctionnel de l'organique est le contexte, la réponse au remplissage, la bandelette et le ionogramme urinaire quand il est interprétable, et aucun de ces éléments ne tranche seul.

Le caractère aigu ou chronique se tranche, ou l'absence de repère se signale. Des reins de petite taille, une anémie ou une hypocalcémie anciennes désignent une insuffisance rénale chronique, et un chiffre sans valeur antérieure ne dit pas s'il est nouveau.

La première question n'est pas pourquoi, c'est depuis quand et combien. Une diurèse se chiffre, et la plainte se vérifie avant d'être expliquée : nombre de mictions, volume estimé, diurèse conservée ou nulle. La qualifier de diminuée ne suffit pas.

3 plaintes se ressemblent et n'ont rien à voir : uriner peu, uriner mal, et ne pas pouvoir uriner. La troisième est une rétention, qui a sa propre situation de départ : une envie impérieuse et douloureuse sans miction possible la fait évoquer, et non une insuffisance rénale, et le globe se cherche alors avant tout examen biologique. La question qui les sépare porte sur l'envie : « Avez-vous envie d'uriner sans y arriver, ou n'avez-vous pas envie du tout ? »

Les pertes se cherchent une par une : vomissements, diarrhée, fièvre, sueurs, brûlure, hémorragie, drainage, chaleur, apports insuffisants. Chez la personne âgée, la sensation de soif est émoussée, et une déshydratation s'installe sans que la personne s'en plaigne.

Ce qui a changé récemment est la partie la plus rentable de l'entretien, et chaque événement se date au lieu d'être seulement mentionné : introduction d'un médicament, injection d'un produit de contraste, geste chirurgical, épisode infectieux, immobilisation prolongée, chute avec séjour au sol, effort intense inhabituel. Une injection récente de produit de contraste iodé fait partie des expositions à rechercher devant une insuffisance rénale aiguë, et sa date se note. Une chute se fait préciser : « Êtes-vous resté longtemps par terre avant qu'on ne vous trouve ? »

L'ordonnance se reprend ligne par ligne : anti-inflammatoires, inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, diurétiques, metformine, antibiotiques néphrotoxiques, produits achetés sans ordonnance. Ce dernier point se demande explicitement, parce qu'il n'est presque pas déclaré. Un anti-inflammatoire non stéroïdien pris même quelques jours, y compris acheté sans ordonnance, suffit à faire chuter la filtration chez une personne dont la perfusion rénale dépend des prostaglandines.

Chacune des 3 questions de l'examen correspond à un niveau du raisonnement : y a-t-il assez d'eau dans le circuit, la vessie est-elle pleine, que montrent le rein et le reste. Les signes de déshydratation et ceux de surcharge se cherchent tous les 2, parce que les seconds interdisent de remplir.

Le volume circulant s'apprécie sur plusieurs signes : pression artérielle couché et debout, fréquence cardiaque, pli cutané, sécheresse des muqueuses, veines jugulaires plates ou turgescentes, temps de recoloration, et surtout poids. Le poids comparé à un poids antérieur est la mesure la plus juste de la perte ou du gain hydrique, devant le pli cutané et la sécheresse des muqueuses, à condition d'en avoir un. Une perte rapide se dit simplement : « Le poids a baissé de plusieurs kilos en quelques jours : c'est de l'eau. »

La vessie se cherche par la palpation et la percussion de l'hypogastre devant toute diurèse effondrée, avec le toucher rectal chez l'homme et l'examen pelvien selon le contexte. Un obstacle bas se lève par un geste simple, et le résultat de cette recherche s'énonce.

Le rein et le reste : douleur des fosses lombaires, souffle abdominal, œdèmes, signes d'insuffisance cardiaque, éruption cutanée, purpura, douleurs musculaires, et la couleur des urines, qui oriente parfois à elle seule. Des urines foncées avec des douleurs musculaires après un séjour au sol font chercher une rhabdomyolyse avant toute autre hypothèse.

Les signes qui pressent se cherchent dans le même temps : troubles de conscience, crampes, faiblesse musculaire, essoufflement de repos, crépitants, palpitations. Ce sont ceux de l'hyperkaliémie et de la surcharge, et ils décident du délai. Des crépitants, une orthopnée et des œdèmes signalent une surcharge et contre-indiquent le remplissage, quelle que soit la valeur de la créatinine.

La diurèse se mesure, elle ne s'estime pas. Un recueil sur les heures qui suivent vaut mieux qu'une réponse donnée de mémoire.

4 examens répondent à presque tout, et l'un d'eux se fait au lit du malade. Le bilan sanguin initial associe créatinine, urée, ionogramme avec kaliémie, bicarbonates, calcémie, phosphorémie, hémogramme et protéine C réactive. Les 3 autres sont la bandelette urinaire, l'échographie rénale et vésicale, et l'électrocardiogramme.

La kaliémie et les bicarbonates disent l'urgence ; la créatinine dit l'ampleur, et sa comparaison à une valeur antérieure dit l'ancienneté. La kaliémie se lit donc en premier et se commente avant la créatinine, et une valeur antérieure de créatinine se cherche et se cite. L'électrocardiogramme n'explore pas le rein, et il décide de la minute suivante quand la kaliémie est élevée.

La bandelette urinaire est immédiate : sang, protéines, leucocytes, nitrites. Une bandelette sans protéine ni sang rend une atteinte glomérulaire peu probable et réoriente vers une cause fonctionnelle, tubulaire ou obstructive.

L'échographie rénale et vésicale répond à une question impérative : y a-t-il un obstacle ? La question posée s'énonce, et non seulement l'examen demandé. L'échographie donne aussi la taille des reins, qui sépare l'aigu du chronique, et la différenciation cortico-médullaire, et elle se fait le jour même.

Selon l'orientation, d'autres examens s'ajoutent : créatine kinase devant des douleurs musculaires ou une immobilisation, sédiment urinaire, ionogramme urinaire, protéinurie rapportée à la créatininurie, sérologies et bilan immunologique. Un avis néphrologique se demande en vue d'une éventuelle ponction-biopsie rénale.

Un désaccord entre 2 examens est parfois le diagnostic lui-même. Une bandelette positive au sang sans hématie au sédiment traduit une myoglobinurie ou une hémoglobinurie, et non une hématurie. La raison tient à ce que chaque examen mesure : la bandelette détecte l'hème, le microscope compte les cellules.

Ce désaccord se rapporte au contexte. Une immobilisation prolongée ou un séjour au sol fait chercher une rhabdomyolyse, dont les urines foncées et l'élévation de la créatine kinase font le diagnostic.

Une cause trouvée n'en exclut pas une autre. Une cause fonctionnelle plausible n'exclut pas une cause organique associée, situation fréquente chez la personne âgée. La coexistence de plusieurs mécanismes chez la même personne se cherche donc, même quand le premier niveau paraît expliquer le tableau.

3 gestes s'appliquent le plus souvent, et le troisième est celui qu'on oublie. Il s'agit de rétablir le volume quand il manque, de lever l'obstacle quand il existe, et de réviser l'ordonnance en l'écrivant.

Le remplissage par sérum salé isotonique s'annonce avec le moment de sa réévaluation, qui porte sur la diurèse, le poids, la pression artérielle et l'auscultation. Poursuivi sans contrôle, il transforme une insuffisance rénale en œdème pulmonaire.

La levée d'un obstacle, par sondage vésical ou par dérivation haute, est le seul traitement qui restaure la fonction en quelques heures. C'est ce qui interdit de différer l'échographie.

Réviser l'ordonnance, c'est l'écrire : arrêt des anti-inflammatoires, suspension des bloqueurs du système rénine-angiotensine et des diurétiques selon le tableau, suspension de la metformine tant que la fonction n'est pas rétablie. Les posologies des médicaments éliminés par le rein s'adaptent à la fonction rénale du jour. Chaque traitement suspendu se nomme et se note avec la date à laquelle sa reprise sera rediscutée, faute de quoi la suspension devient définitive par oubli. Au médecin traitant se transmettent, à la sortie, ce qui a été arrêté, ce qui doit être repris, quand, et par qui la décision sera prise.

Les conséquences se traitent selon l'évolution : hyperkaliémie, acidose, surcharge, dénutrition, anémie. La surveillance se prescrit sur des chiffres, diurèse quotidienne ou horaire, poids quotidien, créatinine, kaliémie, et le poids quotidien est la surveillance la plus sûre et la moins pratiquée. Elle se dit au patient : « Je vous pèse tous les jours : c'est la surveillance la plus sûre dont nous disposons. »

La prévention de la récidive appartient à la sortie, et elle se joue sur quelques phrases concrètes. Les situations à risque se nomment, au lieu d'être résumées en « faites attention » : une fièvre, une diarrhée, des vomissements, une forte chaleur, tout ce qui fait perdre de l'eau. C'est là que l'association d'un diurétique, d'un bloqueur du système rénine-angiotensine et d'un anti-inflammatoire devient dangereuse.

Une liste écrite survit à la consultation, là où une consigne orale se perd. Une carte nominative des médicaments à suspendre en cas de fièvre, de diarrhée ou de vomissements, avec le numéro à appeler, réduit le risque de récidive d'une insuffisance rénale fonctionnelle.

L'automédication par anti-inflammatoires se déconseille explicitement chez une personne dont la fonction rénale est altérée. Elle se fait hors de toute ordonnance, souvent pour une douleur banale, et la personne ne la compte pas comme un médicament. La consigne se dit sans détour : « Ne prenez pas d'anti-inflammatoires, même ceux que l'on achète sans ordonnance. »

Le contrôle s'organise avant la sortie : qui contrôle la fonction rénale, quand, et qui décidera de reprendre ce qui a été suspendu. Sans cette organisation, la suspension devient définitive ou la reprise se fait sans contrôle. Ce que la personne surveille elle-même, et le moment où elle doit consulter, se disent dans le même temps.