Diminution de la diurèse

La première question n'est pas pourquoi, c'est depuis quand et combien. Une diurèse se chiffre, et la plainte se vérifie avant d'être expliquée.

Quantifier : nombre de mictions, volume estimé, existence d'une diurèse conservée ou nulle. Une anurie vraie, sans une goutte, oriente d'emblée vers un obstacle ou une cause vasculaire ; une oligurie progressive est plus banale et plus large.

Distinguer trois plaintes qui se ressemblent : uriner peu, uriner mal, et ne pas pouvoir uriner. La troisième est une rétention, elle a sa propre situation de départ, et elle se reconnaît à l'envie impérieuse et à la douleur.

Chercher les pertes : vomissements, diarrhée, fièvre, sueurs, brûlure, hémorragie, drainage, chaleur, apports insuffisants. Chez la personne âgée, la soif est émoussée, et une déshydratation s'installe sans qu'elle se plaigne.

Chercher ce qui a changé récemment, ce qui est la partie la plus rentable de l'entretien : introduction d'un médicament, injection d'un produit de contraste, geste chirurgical, épisode infectieux, immobilisation prolongée, chute avec séjour au sol, effort intense inhabituel.

Passer l'ordonnance en revue, ligne par ligne : anti-inflammatoires, inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, diurétiques, metformine, antibiotiques néphrotoxiques, produits achetés sans ordonnance. La triade diurétique, bloqueur du système rénine-angiotensine et anti-inflammatoire est une cause fréquente et évitable.

Chercher les signes d'obstacle : antécédent de calculs, cancer pelvien, radiothérapie, hypertrophie prostatique, douleur lombaire, hématurie.

Chercher le retentissement : essoufflement, œdèmes, confusion, nausées, crampes, palpitations.

Retenir la faute la plus fréquente : conclure à une déshydratation parce que le contexte y invite, et remplir sans avoir cherché autre chose. Le remplissage est souvent juste, il n'est jamais suffisant à lui seul comme raisonnement.

L'examen répond à trois questions, et chacune correspond à un niveau du raisonnement.

Le volume : y a-t-il assez d'eau dans le circuit ? Pression artérielle couché et debout, fréquence cardiaque, pli cutané, sécheresse des muqueuses, veines jugulaires plates ou turgescentes, poids comparé au poids habituel, temps de recoloration. Le poids est la mesure la plus fiable, à condition d'en avoir un antérieur.

L'obstacle : la vessie est-elle pleine ? Palpation et percussion de l'hypogastre, recherche d'un globe vésical, toucher rectal chez l'homme, examen pelvien selon le contexte. Un globe se cherche à chaque fois, parce qu'il se lève en cinq minutes et qu'il ne se voit pas.

Le rein et le reste : douleur des fosses lombaires, souffle abdominal, œdèmes, signes d'insuffisance cardiaque, éruption cutanée, purpura, douleurs musculaires, coloration des urines.

Chercher les signes qui pressent : troubles de conscience, crampes, faiblesse musculaire, essoufflement de repos, crépitants, troubles du rythme perçus. Ce sont ceux de l'hyperkaliémie et de la surcharge, et ils décident du délai.

Mesurer, et pas seulement estimer : la diurèse des heures suivantes, au besoin sur un recueil, parce que la surveillance vaut mieux que l'interrogatoire.

Retenir les deux gestes qui rapportent le plus et se font le moins : palper l'hypogastre, qui trouve un obstacle bas en dix secondes, et regarder les urines, dont la couleur oriente parfois à elle seule.

Quatre examens répondent à presque tout, et l'un d'eux ne coûte rien.

Le sang : créatinine et sa comparaison à une valeur antérieure, urée, ionogramme avec kaliémie, bicarbonates, calcémie, phosphorémie, numération, protéine C réactive. La kaliémie et les bicarbonates disent l'urgence ; la créatinine dit l'ampleur, et sa comparaison dit l'ancienneté.

La bandelette urinaire, immédiate et gratuite, et c'est l'examen le plus rentable de la situation : sang, protéines, leucocytes, nitrites. Une bandelette normale rend une atteinte glomérulaire très improbable.

L'échographie rénale et vésicale, dont la question est unique et impérative : y a-t-il un obstacle ? Elle donne aussi la taille des reins, ce qui sépare l'aigu du chronique, et la différenciation cortico-médullaire.

L'électrocardiogramme, qui n'explore pas le rein et qui décide de la minute suivante quand la kaliémie est élevée.

Selon l'orientation : créatine kinase devant des douleurs musculaires ou une immobilisation, sédiment urinaire, ionogramme urinaire, protéinurie des vingt-quatre heures ou rapport sur échantillon, sérologies et bilan immunologique, avis néphrologique pour une éventuelle ponction-biopsie rénale.

Un piège d'interprétation qui vaut d'être connu : une bandelette positive au sang sans hématie au sédiment n'est pas une hématurie, c'est une myoglobinurie ou une hémoglobinurie. La bandelette détecte l'hème, le microscope compte les cellules, et leur désaccord est un diagnostic.

Retenir la règle qui structure : la bandelette et l'échographie avant tout raisonnement fin. L'une écarte une atteinte du filtre, l'autre écarte un obstacle, et les deux se font le jour même.

Trois niveaux, dans l'ordre, et l'ordre n'est pas négociable : ce qui arrive au rein, le rein lui-même, ce qui en sort.

Ce qui arrive au rein, l'atteinte fonctionnelle. Déshydratation, hémorragie, choc, insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, et surtout cause médicamenteuse : diurétiques, bloqueurs du système rénine-angiotensine, anti-inflammatoires. C'est la cause la plus fréquente, et elle est réversible si elle est traitée tôt.

Ce qui en sort, l'obstacle. Hypertrophie prostatique, calcul sur rein unique ou obstacle bilatéral, tumeur pelvienne, fibrose rétropéritonéale, caillot. On l'écarte en deuxième, et par une échographie, parce que sa levée guérit et que son retard détruit.

Le rein lui-même, l'atteinte organique. Nécrose tubulaire aiguë, de loin la plus fréquente, qui suit un état de choc, une néphrotoxicité ou une rhabdomyolyse ; néphrite interstitielle immuno-allergique, souvent médicamenteuse, avec éruption et éosinophilie ; glomérulonéphrite, avec protéinurie et hématurie ; atteinte vasculaire.

Ce qui distingue le fonctionnel de l'organique : le contexte, la réponse au remplissage, la bandelette, le sodium urinaire quand il est interprétable. Aucun de ces éléments ne tranche seul.

Aigu ou chronique ? Une créatinine antérieure, une anémie, une hypocalcémie ancienne, des reins de petite taille désignent une insuffisance rénale chronique. Un chiffre sans passé ne dit pas s'il est nouveau.

Retenir les deux règles. On écarte l'obstacle avant de raisonner sur le reste, parce que c'est la seule cause dont le traitement est mécanique. Et une cause fonctionnelle plausible n'exclut pas une cause organique associée, ce qui est la situation la plus fréquente chez la personne âgée.

Une diurèse qui baisse devient une urgence par quatre voies, et deux d'entre elles tuent en heures.

L'hyperkaliémie, qui est la première. Ses signes sont pauvres et trompeurs : crampes, paresthésies, faiblesse musculaire, parfois rien. Le tracé électrocardiographique est ce qui décide : ondes T amples, pointues et symétriques, puis allongement du PR, élargissement du QRS, et enfin un aspect sinusoïdal qui précède l'arrêt. Un électrocardiogramme se fait devant toute kaliémie élevée, et il se fait avant de rappeler le laboratoire.

L'œdème aigu du poumon par surcharge, chez quelqu'un qui n'élimine plus : orthopnée, crépitants, désaturation. Le remplissage y contribue quand il a été poursuivi sans réévaluation.

L'acidose métabolique sévère, avec polypnée et troubles de conscience.

L'obstacle complet, qui est une urgence de dérivation : anurie, douleur, rein unique fonctionnel ou obstacle bilatéral. Sa levée est le traitement, et elle n'attend pas.

Ce qui se fait dans les premières minutes : électrocardiogramme, voie veineuse, arrêt de tout ce qui est néphrotoxique ou hyperkaliémiant, mesure de la diurèse, appel du néphrologue ou du réanimateur, et recherche d'un globe vésical.

Les indications d'épuration extrarénale en urgence se connaissent et se citent : hyperkaliémie menaçante résistante, œdème pulmonaire réfractaire, acidose sévère, urémie symptomatique, certaines intoxications.

Retenir la règle : devant une diurèse effondrée, la kaliémie et l'électrocardiogramme passent avant l'étiologie. On peut chercher la cause avec quelqu'un de stable ; on ne la cherche pas pendant un trouble du rythme.

Trois gestes s'appliquent presque toujours, et le troisième est celui qu'on oublie.

Rétablir le volume, quand il manque, par voie veineuse, avec du sérum salé isotonique, et en réévaluant. Un remplissage se surveille sur la diurèse, le poids, la pression et l'auscultation. Un remplissage poursuivi sans réévaluation transforme une insuffisance rénale en œdème pulmonaire.

Lever l'obstacle, quand il existe, par sondage vésical ou par dérivation haute. C'est le seul traitement qui guérit en quelques heures, et c'est pour cela que l'échographie ne se diffère pas.

Réviser l'ordonnance, et l'écrire. Arrêt des anti-inflammatoires, suspension des bloqueurs du système rénine-angiotensine et des diurétiques selon le tableau, adaptation ou arrêt de la metformine, adaptation des posologies à la fonction rénale, arrêt des néphrotoxiques évitables. Cette suspension se note avec sa date de reprise, sans quoi elle devient définitive par oubli.

Traiter les conséquences : hyperkaliémie, acidose, surcharge, dénutrition, anémie selon l'évolution.

Surveiller sur des chiffres : diurèse horaire ou quotidienne, poids quotidien, créatinine, kaliémie. Le poids quotidien est la surveillance la plus fiable et la moins pratiquée.

Prévenir la récidive, ce qui appartient à la sortie : expliquer les situations à risque, remettre une carte des médicaments à suspendre en cas de fièvre, de diarrhée ou de vomissements, et organiser le contrôle de la fonction rénale.

Ce qui se transmet au médecin traitant : ce qui a été arrêté, ce qui doit être repris, quand, et par qui la décision sera prise.