Anomalie de la miction

Une anomalie de la miction se raconte mal, et la première difficulté de l'entretien est d'obtenir la plainte elle-même.

Poser la question, parce qu'elle ne vient pas seule. Une fuite urinaire est vécue comme honteuse, comme un signe d'âge, comme quelque chose dont on ne parle pas à un médecin. La moitié des personnes concernées n'en parleront jamais spontanément, et la question se pose donc directement, simplement, et sans détour, à toute personne qui consulte pour son appareil urinaire.

Séparer les symptômes de la phase de remplissage et de la phase de vidange. Au remplissage : pollakiurie diurne, nycturie chiffrée en nombre de levers, urgenturie, fuites. À la vidange : retard au démarrage, jet faible ou haché, poussée abdominale, gouttes retardataires, sensation de vidange incomplète.

Caractériser une fuite, ce qui suffit presque au diagnostic : survient-elle à l'effort, toux, rire, port de charge, sans envie préalable ; ou après une envie brutale qu'on ne peut retenir ; ou les deux. La première est une incontinence d'effort, la seconde une incontinence par urgenturie.

Quantifier le retentissement, en gestes : protections utilisées et combien par jour, vêtements de rechange, activités abandonnées, sport arrêté, sorties limitées, repérage des toilettes, restriction de boissons, retentissement sur la vie intime.

Vérifier ce qui est appelé infection : brûlures, urines troubles, fièvre, et surtout ces épisodes ont-ils été documentés par un examen d'urines. Beaucoup de « cystites à répétition » n'ont jamais été prouvées, et beaucoup d'antibiotiques ont été donnés sur un symptôme.

Chercher le terrain : accouchements et leur déroulement, chirurgie pelvienne, radiothérapie, ménopause et traitement, constipation, toux chronique, diabète, maladie neurologique, obésité, profession avec port de charges.

Passer l'ordonnance en revue : diurétiques, alphabloquants, anticholinergiques, psychotropes, et l'heure des prises.

Retenir la faute la plus fréquente : traiter des infections urinaires à répétition sans avoir demandé s'il existe des fuites. Les deux coexistent souvent, et l'une des deux n'a jamais été nommée.

L'examen est court, il est intime, et la façon dont il est conduit décide de ce que la personne acceptera ensuite.

Avant tout : expliquer ce qu'on va faire et pourquoi, obtenir l'accord, proposer la présence d'un tiers, préserver l'intimité, ne découvrir que ce qui est examiné, et annoncer que l'on peut s'arrêter à tout moment.

L'abdomen et l'hypogastre : globe vésical, masse, cicatrices.

Chez la femme : inspection de la vulve et du périnée, trophicité des muqueuses, recherche d'un prolapsus au repos et à la poussée, recherche d'une fuite à la toux, évaluation de la contraction des muscles du plancher pelvien, testing périnéal.

Chez l'homme : examen des organes génitaux externes, toucher rectal appréciant le volume, la consistance et la régularité de la prostate.

Le neurologique du périnée, qui se néglige et qui oriente : sensibilité périnéale, réflexes, tonus anal, marche, force des membres inférieurs.

Le reste du terrain : indice de masse corporelle, œdèmes, examen général selon le contexte.

Ce qui se mesure et vaut mieux que l'interrogatoire : le catalogue mictionnel tenu sur trois jours, où la personne note l'heure et le volume de chaque miction, les fuites et les circonstances. C'est l'examen le plus rentable de cette situation, il ne coûte rien, et il change souvent le diagnostic.

Retenir que l'examen d'une incontinence est un examen où le consentement se demande deux fois : une fois pour l'examen, une fois pour chaque geste intime. Ce n'est pas une politesse, c'est ce qui rend l'examen possible.

Le bilan est court, et la plupart des anomalies mictionnelles se traitent sans aucun examen d'imagerie.

La bandelette urinaire, systématique, qui cherche une infection, une hématurie, un diabète. Un examen cytobactériologique ne se demande que si la bandelette oriente ou si le contexte l'impose : une bandelette négative en leucocytes et en nitrites rend une infection très improbable.

La mesure du résidu post-mictionnel, par échographie, devant des symptômes de vidange, une suspicion de rétention chronique, une cause neurologique, ou avant certains traitements.

La créatinine, quand une rétention chronique ou une cause obstructive est envisagée.

Selon l'orientation : glycémie, échographie de l'appareil urinaire devant une hématurie ou une infection compliquée, cytologie urinaire et cystoscopie devant une hématurie ou des symptômes irritatifs chez un fumeur, bilan urodynamique avant une chirurgie ou devant un tableau complexe.

Ce qui ne se demande pas : un bilan urodynamique de première intention devant une incontinence d'effort typique, une échographie devant une incontinence isolée sans signe de vidange, et un examen cytobactériologique de contrôle après une cystite simple guérie.

Un piège d'interprétation qui coûte cher : une bactériurie asymptomatique ne se traite pas, sauf grossesse et avant certains gestes urologiques. Chez la personne âgée, la trouver et la traiter à chaque épisode produit des résistances et n'améliore rien.

Retenir la règle qui structure : le catalogue mictionnel avant l'imagerie. Il répond à plus de questions que l'échographie, et il coûte le prix d'une feuille.

Deux questions suffisent à ranger presque tous les tableaux.

Première question : remplissage ou vidange ? Les symptômes de remplissage, pollakiurie, urgenturie, nycturie, désignent la vessie et son contrôle. Les symptômes de vidange, dysurie, jet faible, poussée, désignent l'obstacle ou un défaut de contraction.

Seconde question, devant une fuite : à l'effort ou sur urgence ?

L'incontinence d'effort : fuite à la toux, au rire, au port de charge, sans envie préalable, par insuffisance du soutien urétral. Terrain obstétrical, obésité, ménopause, toux chronique.

L'incontinence par urgenturie : envie brutale et irrépressible suivie d'une fuite, par hyperactivité vésicale. Elle peut être idiopathique, ou secondaire à une infection, un calcul, une tumeur de vessie, une cause neurologique.

L'incontinence mixte, qui associe les deux et qui est la plus fréquente après la ménopause.

L'incontinence par regorgement, sur rétention chronique, où la vessie déborde. Elle se reconnaît à un résidu élevé, et la traiter comme une hyperactivité l'aggrave.

Chez l'homme, les troubles de vidange dominent, et l'hypertrophie bénigne de la prostate est la première cause. Un toucher rectal anormal, une hématurie ou des symptômes irritatifs récents font sortir de ce cadre.

Ce qui doit alerter, quel que soit le tableau : hématurie, douleur, fièvre, amaigrissement, symptômes neurologiques, apparition brutale, résidu important, échec d'un traitement bien conduit.

Retenir les deux règles. Une hématurie chez un fumeur de plus de cinquante ans s'explore, quels que soient les symptômes urinaires associés. Et une incontinence qui s'aggrave sous anticholinergique doit faire mesurer le résidu, parce que ce peut être un regorgement.

Le traitement commence par ce qui ne se prescrit pas en pharmacie, et c'est ce qui marche le mieux.

La rééducation périnéo-sphinctérienne, qui est le traitement de première intention de l'incontinence d'effort et une part du traitement de l'urgenturie. Elle se prescrit avec un nombre de séances, une adresse, et l'explication de ce qu'elle demande : elle ne fonctionne que si les exercices sont faits entre les séances.

Les mesures comportementales, qui valent autant : répartition des boissons dans la journée, réduction de la caféine et de l'alcool, mictions programmées, techniques de report de l'envie, traitement de la constipation, perte de poids quand elle est indiquée, arrêt du tabac.

Réviser l'ordonnance : diurétique dont l'horaire se déplace, alphabloquants, anticholinergiques qui aggravent une vidange difficile, psychotropes.

Les traitements médicamenteux, en seconde ligne : anticholinergiques ou bêta-3 agonistes dans l'hyperactivité vésicale, avec leurs effets indésirables annoncés et une mesure du résidu avant de commencer chez les personnes à risque ; alphabloquants et inhibiteurs de la 5-alpha-réductase dans l'hypertrophie prostatique ; œstrogènes locaux en cas d'atrophie vulvo-vaginale, dont le bénéfice est réel sur l'urgenturie et sur les infections récidivantes.

La chirurgie et les techniques spécialisées appartiennent au second recours, après échec des mesures précédentes et bilan adapté.

La prévention des infections récidivantes chez la femme, quand elle est en cause : apports hydriques, mictions post-coïtales, traitement d'une constipation, œstrogènes locaux après la ménopause, et antibioprophylaxie réservée aux situations documentées.

Réévaluer sur du concret : nombre de protections, nombre de fuites par semaine, activités reprises. Un traitement d'incontinence se juge sur ce que la personne recommence à faire.

Ce qui se dit ici sert d'abord à défaire, parce que la plupart des gens arrivent avec des idées fausses et un silence de plusieurs années.

Défaire l'idée que c'est normal. Une incontinence est fréquente après un accouchement et après la ménopause, elle n'est ni normale ni inéluctable, et elle se traite. Le dire ainsi, en une phrase, change ce que la personne acceptera d'entreprendre.

Défaire l'idée qu'il faut boire moins. Réduire les boissons concentre les urines, irrite la vessie et aggrave l'urgenturie. Ce qui se règle est la répartition dans la journée, pas la quantité.

Expliquer la rééducation avant qu'elle ne commence : ce qu'elle est, combien de séances, ce qu'il faudra faire à la maison, et qu'un résultat se juge après plusieurs semaines. Une rééducation abandonnée après trois séances est la règle quand rien n'a été expliqué.

Donner les mesures qui agissent vite : mictions à heures régulières, techniques pour différer une envie, traitement de la constipation, arrêt du tabac chez qui tousse.

Parler du retentissement intime, que personne n'aborde. Une fuite pendant les rapports est fréquente, elle se traite, et elle ne se dira que si la question a été posée.

Ce qui doit faire revenir : sang dans les urines, douleur, fièvre, aggravation rapide, apparition de troubles neurologiques, échec du traitement.

Retenir la phrase qui ouvre le plus de portes : beaucoup de gens ont ce problème et n'en parlent pas. Elle enlève la honte avant de poser la question, et elle prend trois secondes.