Anomalie de la miction

Une anomalie de la miction se raconte mal, et la première difficulté de l'entretien est d'obtenir la plainte elle-même. Une fuite est vécue comme honteuse, comme un signe d'âge, comme quelque chose dont on ne parle pas à un médecin. Elle ne se rapporte presque pas d'elle-même.

Le motif affiché se nomme d'abord, et l'entretien annonce que d'autres questions viendront. Ce motif est recevable, et il occupe toute la consultation si on le suit jusqu'au bout sans poser une seule fois la question des fuites.

La question des fuites se pose donc directement, simplement et sans détour, à toute personne qui consulte pour son appareil urinaire, sans attendre qu'elle l'aborde. Dire que beaucoup de personnes ont ce genre de gêne sans en parler ouvre la porte.

Ce qui est appelé infection se vérifie. La personne dit ce qu'elle appelle une infection urinaire, puis si un examen d'urines a été fait pendant ces épisodes : beaucoup d'épisodes n'ont pas été documentés, et beaucoup d'antibiotiques ont été donnés sur un symptôme. Une infection urinaire est dite récidivante à partir d'au moins 4 épisodes sur 12 mois, et chaque épisode se documente par un examen d'urines avant d'être compté.

Les 2 phases se séparent dès le recueil. Au remplissage : pollakiurie diurne, nycturie chiffrée en nombre de levers, urgenturie, fuites ; ces symptômes désignent la vessie et son contrôle. À la vidange : retard au démarrage, jet faible ou haché, poussée abdominale, gouttes retardataires, sensation de vidange incomplète ; ces symptômes désignent un obstacle ou un défaut de contraction.

Caractériser une fuite suffit presque au diagnostic, et ses circonstances se précisent avant qu'un mécanisme ne soit nommé. Une fuite à l'effort, à la toux, au rire ou au port de charge, sans envie préalable, est une incontinence d'effort ; une fuite qui suit une envie brutale, qu'on ne peut retenir, est une incontinence par urgenturie ; et les 2 coexistent souvent.

Le retentissement se chiffre en gestes plutôt qu'en ressenti : protections utilisées et leur nombre, vêtements de rechange, activités abandonnées, repérage des toilettes, restriction de boissons. Le retentissement sur la vie intime en fait partie, et personne ne l'aborde spontanément.

L'ordonnance se reprend avec l'heure des prises, et ce qui est bu dans la journée se demande. L'heure de prise d'un diurétique, un traitement anticholinergique ou un alphabloquant modifient les symptômes mictionnels, et ils se recueillent avec leur horaire.

Certains signes font sortir du cadre fonctionnel : une hématurie, une douleur lombaire, une fièvre, ou des symptômes irritatifs nouveaux chez un fumeur. Ils font demander un avis et des examens.

L'examen est court, il est intime, et la façon dont il est conduit décide de ce que la personne acceptera ensuite. Avant tout : expliquer ce qui va être fait et pourquoi, obtenir l'accord, proposer la présence d'un tiers, et annoncer que l'on peut s'arrêter à tout moment. Seule la zone examinée est découverte, et la personne est recouverte ensuite ; la proposition du tiers se fait par une question simple : « Voulez-vous qu'une autre personne soit présente pendant l'examen ? »

L'abdomen vient d'abord : globe vésical, masse, cicatrices, avec la palpation et la percussion de l'hypogastre. Un globe change le diagnostic et le traitement : découvert chez une personne qui décrit des fuites, il fait évoquer une incontinence par regorgement, dont le traitement est l'inverse de celui de l'urgenturie.

Chez la femme : inspection de la vulve et du périnée, trophicité des muqueuses, recherche d'un prolapsus au repos et à la poussée, recherche d'une fuite à la toux, annoncée avant d'être faite, et évaluation de la contraction des muscles du plancher pelvien. Une atrophie vulvo-vaginale après la ménopause entretient l'urgenturie et les infections récidivantes, et elle se cherche à l'inspection.

Chez l'homme, l'examen porte sur les organes génitaux externes et sur la prostate. Le toucher rectal en apprécie le volume, la consistance et la régularité.

Le neurologique du périnée se néglige, et il oriente : sensibilité périnéale, réflexes, tonus anal, marche, force des membres inférieurs. Une anomalie fait chercher une cause neurologique, fait sortir du cadre fonctionnel et change l'ensemble du bilan.

Le bilan est court, et la plupart des anomalies mictionnelles se traitent sans aucune imagerie. Ce qui se mesure vaut mieux que ce qui se raconte.

La bandelette urinaire vient en premier, avant que le mot infection ne soit employé. Elle cherche une infection, une hématurie, un diabète. Négative en leucocytes et en nitrites, elle rend une infection urinaire peu probable et fait chercher une autre explication aux symptômes, et un examen cytobactériologique ne se demande que si elle oriente ou si le contexte l'impose.

Le catalogue mictionnel tenu sur 3 jours ne coûte que le prix d'une feuille, et il se propose avec sa durée et ce qu'il faut y noter : l'heure et le volume de chaque miction, les fuites et leurs circonstances. Il précise le type et l'importance des symptômes mieux que l'interrogatoire seul, il modifie souvent ce que l'interrogatoire avait laissé croire, et il répond à plus de questions qu'une imagerie, qu'il précède.

Le résidu post-mictionnel se mesure quand la vidange est en cause : symptômes de vidange, suspicion de rétention chronique, cause neurologique, ou avant un traitement anticholinergique qui pourrait l'aggraver. La créatinine s'ajoute quand une rétention chronique ou un obstacle sont envisagés.

Ce qui ne se demande pas se dit aussi, avec sa raison. Un bilan urodynamique de première intention devant une incontinence d'effort typique, réservé aux tableaux complexes et à l'avant-chirurgie ; une échographie devant une incontinence isolée sans trouble de vidange ; un examen cytobactériologique de contrôle après une cystite simple guérie. L'abstention s'annonce : « Je ne demande pas de bilan urodynamique : votre histoire est typique et il ne changerait rien. »

Remplissage ou vidange : la question se tranche avant qu'un mécanisme ne soit nommé. Les symptômes de remplissage, pollakiurie, urgenturie, nycturie, désignent la vessie et son contrôle. Les symptômes de vidange, dysurie, jet faible, poussée, gouttes retardataires, désignent un obstacle ou un défaut de contraction.

Devant une fuite, la seconde question est : à l'effort ou sur urgence ? L'incontinence d'effort survient à la toux, au rire, au port de charge, sans envie préalable, par insuffisance du soutien urétral ; son terrain est obstétrical, la ménopause, l'obésité, une toux chronique. L'incontinence par urgenturie associe une envie brutale et irrépressible à une fuite, par hyperactivité vésicale, idiopathique ou secondaire.

L'incontinence mixte associe les 2, et elle est fréquente après la ménopause. Les 2 mécanismes s'évoquent quand l'histoire réunit les 2, et ils se traitent tous les 2 : la reconnaître évite de traiter la moitié du problème.

L'incontinence par regorgement est le piège. Sur une rétention chronique, la vessie déborde ; elle se reconnaît à un résidu post-mictionnel élevé, et la traiter comme une hyperactivité vésicale l'aggrave.

Chez l'homme, les troubles de vidange dominent, et l'hypertrophie bénigne de la prostate en est la première cause ; un toucher rectal anormal, une hématurie ou des symptômes irritatifs récents font sortir de ce cadre. Une urgenturie récente peut être secondaire à une infection, à un calcul, à une tumeur de vessie ou à une cause neurologique, et son caractère récent fait chercher ces causes.

Des infections que rien n'a documentées se reprennent par le diagnostic. Traiter par antibiotique des épisodes qu'aucun examen d'urines n'a documentés est l'erreur, et la conclusion se dit : « Ses infections n'ont pas été documentées : je reprends le diagnostic avant de reprendre le traitement. »

Le traitement commence par ce qui ne se prescrit pas en pharmacie, et c'est ce qui marche le mieux. Les mesures comportementales valent autant que les médicaments : répartition des boissons dans la journée, réduction de la caféine et de l'alcool, mictions programmées, techniques de report de l'envie, traitement de la constipation, perte de poids quand elle est indiquée, arrêt du tabac chez qui tousse.

La rééducation périnéo-sphinctérienne est le traitement de première intention de l'incontinence d'effort, et une part du traitement de l'urgenturie. Elle se prescrit avec un nombre de séances, une adresse, et l'explication de ce qu'elle demande, parce qu'elle ne produit son effet que si les exercices sont faits entre les séances : « Je vous prescris des séances de rééducation : elles ne marchent que si vous faites les exercices entre les séances. »

L'ordonnance se révise, horaires compris, avant qu'on y ajoute quelque chose : horaire du diurétique, alphabloquants, anticholinergiques qui aggravent une vidange difficile, psychotropes. Le déplacement de l'horaire d'un diurétique, plutôt que son arrêt, le traitement d'une constipation et la perte de poids agissent sur les symptômes avant tout traitement spécifique.

Les médicaments viennent en seconde ligne. Anticholinergiques ou bêta-3 agonistes dans l'hyperactivité vésicale, avec leurs effets indésirables annoncés, et une mesure du résidu post-mictionnel préalable chez les personnes exposées à la rétention ; alphabloquants et inhibiteurs de la 5-alpha-réductase dans l'hypertrophie prostatique. Les œstrogènes locaux améliorent l'urgenturie et réduisent les infections récidivantes en cas d'atrophie vulvo-vaginale après la ménopause.

L'antibioprophylaxie des infections urinaires récidivantes est réservée aux situations documentées, et après échec des mesures non antibiotiques. Un traitement d'incontinence se juge sur ce que la personne recommence à faire, et non sur une échelle : le résultat attendu s'exprime en protections, en fuites et en activités reprises.

Ce qui se dit ici sert d'abord à défaire, parce que la plupart des gens arrivent avec des idées fausses et un silence de plusieurs années. Ce que la personne croit de sa gêne, et depuis combien de temps elle se tait, se demande avant d'expliquer.

Défaire l'idée que c'est normal. Une incontinence est fréquente après un accouchement et après la ménopause ; elle n'est ni normale ni inéluctable, et elle se traite. L'idée se nomme puis se défait, et le dire en une phrase change ce que la personne acceptera d'entreprendre.

Défaire l'idée qu'il faut boire moins. Réduire les boissons concentre les urines, irrite la vessie et aggrave l'urgenturie : la gêne que la personne voulait soulager augmente.

La rééducation s'explique avant qu'elle ne commence : ce qu'elle est, combien de séances, ce qu'il faudra faire à la maison, et en combien de temps un résultat se juge. Sans cette explication, elle s'abandonne, et la prescrire sans dire ce qu'elle demande entre les séances est l'erreur. La phrase tient en peu de mots : « Il faut plusieurs semaines pour juger la rééducation, et des exercices tous les jours. »

Le retentissement intime s'aborde par une question, il ne s'attend pas. Une fuite pendant les rapports est fréquente, elle se traite, et elle ne se dira que si la question a été posée.

Les récidives d'infection urinaire se préviennent chez la femme. Des apports hydriques suffisants, des mictions après les rapports, le traitement d'une constipation et les œstrogènes locaux après la ménopause en réduisent le nombre.

Ce qui doit faire revenir se donne avant la fin de la consultation. Du sang dans les urines, une douleur, de la fièvre, une aggravation rapide, l'apparition de troubles neurologiques ou l'échec du traitement font revenir consulter.