Bouffées de chaleur

Une bouffée de chaleur est un symptôme banal avec une cause dominante, et c'est ce qui rend l'entretien important : il sert moins à confirmer qu'à écarter.

Décrire la bouffée elle-même : début brutal, montée de chaleur du visage et du décolleté, rougeur, sueurs, durée de quelques minutes, frisson à la fin. Nombre par jour et par nuit, retentissement sur le sommeil, sur le travail, sur la vie sociale.

Situer le cycle : date des dernières règles, régularité, espacement, et une aménorrhée de douze mois consécutifs chez une femme de plus de cinquante ans définit la ménopause sans aucun dosage.

Chercher les autres signes du climatère : sécheresse vaginale, douleurs aux rapports, troubles du sommeil, troubles de l'humeur, douleurs articulaires, troubles urinaires.

Chercher ce qui n'appartient pas à la ménopause, et c'est la partie utile de l'entretien. Palpitations, tremblement, amaigrissement avec appétit conservé, diarrhée orientent vers une thyroïde. Fièvre, sueurs nocturnes trempant les vêtements, amaigrissement, prurit, adénopathie orientent vers une hémopathie ou une infection. Céphalées et hypertension par accès évoquent une cause plus rare. Une bouffée déclenchée par l'alcool ou certains aliments peut être vasomotrice ou digestive.

Passer l'ordonnance en revue : traitements hormonaux du cancer du sein, dérivés nitrés, inhibiteurs calciques, opioïdes, antidépresseurs, corticoïdes, et arrêt récent d'un traitement hormonal.

Chercher ce qui compte pour la décision : antécédent personnel ou familial de cancer du sein, antécédent thromboembolique, facteurs de risque cardiovasculaire, tabac, migraine, et ce que la femme attend et redoute, parce que le traitement se décide avec elle.

Retenir la faute la plus fréquente : conclure à la ménopause sans avoir demandé s'il y a des palpitations et un amaigrissement. La ménopause est presque toujours la réponse, et c'est exactement ce qui rend les autres causes faciles à manquer.

L'examen est court, et il sert lui aussi à écarter plutôt qu'à confirmer.

Mesurer : poids et sa variation, pression artérielle, fréquence cardiaque, température, indice de masse corporelle.

Chercher une thyroïde : palpation à la recherche d'un goitre ou d'un nodule, tremblement des extrémités, moiteur des mains, exophtalmie, réflexes vifs, fréquence cardiaque de repos.

Examiner les seins, systématiquement, parce que la décision thérapeutique en dépend : inspection, palpation des quatre quadrants et des prolongements axillaires, aires ganglionnaires, recherche d'un écoulement.

Chercher les signes qui feraient sortir du cadre : adénopathies, splénomégalie, lésions cutanées, fonte musculaire.

L'examen gynécologique, selon le contexte et avec l'accord : trophicité vulvo-vaginale, qui oriente la prise en charge des symptômes locaux, et frottis selon le dépistage en cours.

Vérifier où en sont les dépistages, ce qui n'est pas un supplément mais une part de la consultation : mammographie, frottis, dépistage colorectal.

Retenir que l'examen des seins conditionne la suite. Un traitement hormonal ne se discute pas sans un examen mammaire et sans une mammographie à jour, et ce n'est pas une formalité : c'est ce qui rend la décision possible.

Le diagnostic de ménopause est clinique, et aucun dosage hormonal n'est nécessaire chez une femme de plus de cinquante ans en aménorrhée depuis douze mois avec des bouffées de chaleur. C'est la règle, et elle est constamment enfreinte.

Ce que les dosages apportent, et quand : ils ont une place devant une aménorrhée avant quarante ans, où se pose la question d'une insuffisance ovarienne prématurée, après hystérectomie, ou sous certains traitements. En dehors de ces situations, une hormone folliculo-stimulante élevée ne change rien à la conduite, et une valeur basse n'écarte rien car elle fluctue.

Ce qui se demande devant un doute sur une autre cause : thyréostimuline, numération, protéine C réactive, glycémie à jeun, calcémie. Ces examens ne cherchent pas la ménopause, ils cherchent ce qui n'en est pas.

Ce qui appartient au bilan avant un traitement hormonal : mammographie à jour, bilan lipidique et glycémique, pression artérielle, et selon les antécédents une évaluation du risque thromboembolique.

Deux pièges d'interprétation. Une thyréostimuline légèrement anormale est fréquente et ne suffit pas à expliquer un tableau : elle se contrôle. Et une hormone folliculo-stimulante isolée en périménopause fluctue d'un mois à l'autre : la doser conduit à des conclusions contradictoires et à des consultations inutiles.

Retenir la règle qui structure : on ne dose pas pour confirmer ce que la clinique affirme, on dose pour écarter ce qu'elle n'exclut pas. Ici, la thyroïde et l'inflammation, et rien d'autre.

Une bouffée de chaleur se range en quatre familles, et la première couvre presque tout.

Le climatère, de très loin la cause dominante : périménopause et ménopause, insuffisance ovarienne prématurée avant quarante ans, ménopause chirurgicale ou induite par un traitement.

Les causes endocriniennes : hyperthyroïdie au premier rang, plus rarement phéochromocytome avec céphalées, sueurs et poussées tensionnelles, syndrome carcinoïde avec diarrhée et flush déclenché, hypoglycémies.

Les causes médicamenteuses et toxiques : traitements hormonaux du cancer du sein, dérivés nitrés, inhibiteurs calciques, opioïdes, certains antidépresseurs, alcool, sevrage.

Les causes générales : infection, tuberculose, hémopathie, cancer, anxiété.

Ce qui doit faire chercher ailleurs, et se retient comme une liste courte : bouffées avant quarante ans, chez un homme, associées à une fièvre, à un amaigrissement, à des adénopathies, à des palpitations, à un tremblement, ou survenant sous un traitement récemment introduit.

Une distinction utile : la bouffée de chaleur du climatère est spontanée, brève et suivie de frissons ; un flush déclenché par l'alcool ou par un repas oriente ailleurs ; des sueurs nocturnes qui trempent les vêtements et obligent à se changer sont une autre plainte, et elles ont d'autres causes.

Retenir la règle : une cause fréquente n'exclut pas une cause associée, et l'âge est le meilleur trieur. Après cinquante ans avec une aménorrhée de douze mois, la ménopause explique presque tout ; avant quarante ans, presque rien n'est expliqué d'avance.

Le traitement se décide en fonction de la gêne, et la gêne se demande avant d'être supposée. Une femme sur deux n'a pas besoin de traitement, et une femme sur quatre en a un besoin réel.

Les mesures non médicamenteuses, à proposer dans tous les cas : vêtements en épaisseurs, température de la chambre, activité physique régulière, réduction de l'alcool et du tabac, gestion du poids, techniques de relaxation. Leur effet est modeste et réel, et il faut le dire tel quel plutôt que de les présenter comme une alternative équivalente.

Le traitement hormonal de la ménopause, qui est le traitement le plus efficace des bouffées de chaleur, et dont la prescription obéit à des conditions. Il se discute chez une femme symptomatique et gênée, à la dose minimale efficace, pour la durée nécessaire, avec une réévaluation au moins annuelle, après information sur les bénéfices et les risques et avec une décision partagée.

Ses contre-indications se connaissent : antécédent de cancer du sein, cancer hormonodépendant, antécédent thromboembolique, accident vasculaire, coronaropathie, hépatopathie sévère, saignement génital inexpliqué.

Ce qui module la décision : l'âge et l'ancienneté de la ménopause, la voie d'administration, la nécessité d'un progestatif associé en cas d'utérus en place, et les préférences de la femme.

Les alternatives quand le traitement hormonal est contre-indiqué ou refusé : certains antidépresseurs ont une efficacité démontrée sur les bouffées, ainsi que d'autres molécules non hormonales. Les compléments alimentaires et les phyto-œstrogènes n'ont pas fait la preuve d'un bénéfice, et se déconseillent en cas d'antécédent de cancer du sein.

Les symptômes vulvo-vaginaux se traitent à part, localement, y compris chez des femmes qui ne veulent pas de traitement général.

Ce qui accompagne la consultation : dépistages à jour, prévention de l'ostéoporose, apports en calcium et vitamine D, activité physique, évaluation du risque cardiovasculaire.

La ménopause est une consultation où l'on informe beaucoup, et où l'on défait presque autant.

Nommer ce qui se passe, et dire combien de temps. Les bouffées durent en moyenne plusieurs années et diminuent avec le temps. Le dire évite qu'une femme les subisse en croyant que cela s'arrêtera dans trois mois, ou qu'elle craigne que cela dure toute sa vie.

Défaire ce qui circule sur le traitement hormonal. Beaucoup de femmes en ont une peur héritée d'informations anciennes et incomplètes. Ni « c'est dangereux », ni « c'est sans risque » ne sont des réponses. Ce qui s'explique est le rapport entre le bénéfice attendu sur des symptômes qui gênent réellement et un risque qui dépend de l'âge, du délai depuis la ménopause, de la durée et des antécédents.

Nommer les symptômes que les femmes ne signalent pas : sécheresse vaginale, douleurs aux rapports, fuites urinaires, baisse du désir. Ils se demandent, ils se traitent, et ils ne se diront pas spontanément.

Ce qui protège l'os, et qui ne se réduit pas au traitement hormonal : activité physique en charge, apports en calcium, vitamine D, arrêt du tabac, réduction de l'alcool, prévention des chutes, et dépistage de l'ostéoporose selon les facteurs de risque.

Le risque cardiovasculaire, qui change à cet âge : pression artérielle, lipides, glycémie, tabac, activité. C'est le moment de la vie où ce bilan a le plus de valeur.

Les dépistages : mammographie, frottis, dépistage colorectal, chacun avec son rythme.

Retenir que la consultation de ménopause est une consultation de prévention déguisée en consultation de symptôme. C'est souvent le seul rendez-vous de cette décennie.