Bouffées de chaleur

Le diagnostic de ménopause est clinique : une aménorrhée de 12 mois consécutifs chez une femme de plus de 50 ans avec des bouffées de chaleur suffit, et aucun dosage hormonal n'est nécessaire. Demander un bilan hormonal pour confirmer ce que la clinique affirme déjà est une erreur, et le caractère inutile de ce bilan se dit quand la clinique suffisait.

Une hormone folliculo-stimulante fluctue d'un mois à l'autre en périménopause. Une valeur élevée confirme sans rien changer à la conduite, et une valeur basse n'écarte rien. Ce que le résultat confirme et ce qu'il ne change pas s'énoncent séparément.

Les dosages hormonaux ont une place dans des situations précises : une aménorrhée avant 40 ans, où se discute une insuffisance ovarienne prématurée, après une hystérectomie, ou sous certains traitements. En dehors d'elles, une hormone folliculo-stimulante élevée confirme sans rien changer.

Une bouffée de chaleur se range en 4 familles, et la première couvre presque tout. Le climatère domine : périménopause et ménopause, insuffisance ovarienne prématurée avant 40 ans, ménopause chirurgicale ou induite par un traitement. Après 50 ans avec une aménorrhée de 12 mois, le climatère explique la plus grande part des bouffées.

Les causes endocriniennes viennent ensuite, avec l'hyperthyroïdie au premier rang, plus rarement un phéochromocytome avec céphalées et poussées tensionnelles, un syndrome carcinoïde avec diarrhée et flush déclenché, ou des hypoglycémies. Les causes médicamenteuses et toxiques réunissent les traitements hormonaux du cancer du sein, les dérivés nitrés, les inhibiteurs calciques, les opioïdes, certains antidépresseurs, l'alcool et les sevrages. Les causes générales réunissent l'infection, la tuberculose, les hémopathies, les cancers et l'anxiété.

La plainte elle-même se qualifie. Une bouffée du climatère est spontanée, brève et suivie de frissons ; un flush déclenché par l'alcool ou par un repas oriente ailleurs ; des sueurs nocturnes qui trempent les vêtements sont une autre plainte. Le caractère spontané ou déclenché de la bouffée se précise donc.

L'âge est le meilleur trieur, et il s'utilise explicitement en premier. Après 50 ans avec une aménorrhée de 12 mois, la ménopause explique presque tout ; avant 40 ans, presque rien n'est expliqué d'avance. Une aménorrhée avant 40 ans fait évoquer une insuffisance ovarienne prématurée, dont la confirmation repose sur des dosages répétés et qui appelle une prise en charge propre.

Ce qui fait chercher ailleurs tient en une liste courte : des bouffées avant 40 ans, chez un homme, ou associées à une fièvre, un amaigrissement, des adénopathies, des palpitations, un tremblement, ou survenues sous un traitement récemment introduit. Et une cause fréquente n'exclut pas une cause associée : 2 causes peuvent expliquer chacune une partie du tableau chez la même personne.

Une bouffée de chaleur est un symptôme banal avec une cause dominante, et c'est ce qui rend l'entretien important : il sert moins à confirmer qu'à écarter. La bouffée se décrit d'abord, de son début brutal au frisson qui la termine : montée de chaleur du visage et du décolleté, rougeur, sueurs, durée de quelques minutes. Puis viennent le nombre par jour et par nuit, et le retentissement sur le sommeil, le travail et la vie sociale.

Le cycle se situe : date des dernières règles, régularité, espacement. L'ancienneté de l'aménorrhée se date et s'énonce, parce qu'à elle seule ou presque elle fait le diagnostic : une aménorrhée de 12 mois consécutifs chez une femme de plus de 50 ans, avec des bouffées de chaleur, suffit à retenir la ménopause à l'interrogatoire.

Chercher ce qui n'appartient pas à la ménopause est la partie utile de l'entretien. Des palpitations, un tremblement, un amaigrissement avec appétit conservé ou une diarrhée orientent vers une hyperthyroïdie et non vers le climatère, et ces signes se demandent un par un. Une fièvre, des sueurs nocturnes qui trempent les vêtements, un amaigrissement, un prurit ou une adénopathie font chercher une hémopathie ou une infection ; des céphalées avec poussées tensionnelles évoquent une cause plus rare.

Les sueurs nocturnes se distinguent des bouffées par une question dédiée : « Vos sueurs de nuit trempent-elles vos vêtements au point de devoir vous changer ? » Des bouffées avant 40 ans, chez un homme, ou survenues après l'introduction récente d'un traitement font chercher une cause en dehors du climatère.

L'ordonnance se relit avec ses dates : traitements hormonaux du cancer du sein, dérivés nitrés, inhibiteurs calciques, opioïdes, antidépresseurs, corticoïdes, et l'arrêt récent d'un traitement hormonal. Un antécédent personnel ou familial de cancer du sein, un antécédent thromboembolique et les facteurs de risque cardiovasculaire se recueillent avant qu'un traitement hormonal ne soit évoqué.

Ce que la femme attend et ce qu'elle redoute se demande avant que le traitement ne soit proposé, parce que le traitement se décide avec elle et non pour elle. La question est ouverte : « Qu'attendez-vous de cette consultation, et qu'est-ce qui vous inquiète ? »

L'examen est court, et il sert lui aussi à écarter plutôt qu'à confirmer. Il mesure le poids et sa variation, la pression artérielle, la fréquence cardiaque de repos, la température et l'indice de masse corporelle. Une fréquence de repos élevée chez une femme qui a maigri est un signal, et elle figure souvent déjà sur une fiche de consultation antérieure.

La thyroïde se cherche : palpation à la recherche d'un goitre ou d'un nodule, tremblement des extrémités, moiteur des mains, exophtalmie, réflexes vifs. Une fréquence cardiaque de repos élevée, un tremblement des extrémités, une moiteur des mains ou un goitre font chercher une hyperthyroïdie devant des bouffées de chaleur, et le résultat de la palpation s'énonce.

Les seins s'examinent parce que la décision thérapeutique en dépend : inspection, palpation des 4 quadrants et des prolongements axillaires, aires ganglionnaires, recherche d'un écoulement. Cet examen précède toute discussion de traitement hormonal ; ce n'est pas une formalité, c'est lui qui rend la décision possible, et il se propose rattaché à la décision qui suit.

L'examen gynécologique se propose selon le contexte et avec l'accord : trophicité vulvo-vaginale, qui oriente la prise en charge des symptômes locaux, et frottis selon le dépistage en cours. Une atrophie vulvo-vaginale constatée fait proposer un traitement local, y compris chez une femme qui ne souhaite pas de traitement général.

Les signes qui feraient sortir du cadre se cherchent : adénopathies, splénomégalie, fonte musculaire. Vérifier où en sont les dépistages, mammographie, frottis, dépistage colorectal, fait partie de la consultation et non d'un supplément.

Ce qui se demande vraiment cherche autre chose que la ménopause : thyréostimuline, hémogramme, protéine C réactive, glycémie à jeun, calcémie. Ces examens ne cherchent pas ce que la clinique affirme, ils cherchent ce qu'elle n'exclut pas.

Chaque ligne du bilan se lit, y compris celles que personne n'a mises en avant, et les résultats se confrontent à ce que la fiche de consultation notait déjà. Une ligne discrète peut porter la seconde cause : une thyréostimuline effondrée imprimée sous l'œstradiol explique ce que la ménopause n'explique pas, un amaigrissement, une fréquence cardiaque de repos élevée, un tremblement.

Une thyréostimuline effondrée avec une thyroxine libre élevée signe une hyperthyroïdie. Son traitement précède la discussion d'un traitement hormonal de la ménopause.

Une cause fréquente n'exclut pas une cause associée. Les 2 causes coexistent, chacune reçoit sa conduite, et elles se nomment toutes les 2 avec ce que chacune explique.

Ce qui presse se traite d'abord, avant de discuter le traitement de la ménopause. Une hyperthyroïdie reconnue passe devant, et le traitement de la ménopause se rediscute ensuite.

Un traitement hormonal ne se décide pas sans examen mammaire et sans mammographie à jour. La date de la dernière mammographie se vérifie avant toute discussion hormonale, et la décision se reporte tant qu'elle n'est pas à jour. Ce report s'annonce avec sa raison et son échéance.

Le traitement se décide sur la gêne, et la gêne se demande avant d'être supposée. Certaines femmes veulent un traitement, d'autres veulent surtout comprendre et être rassurées ; la question se pose explicitement.

Les mesures non médicamenteuses se proposent à chaque fois, sans être survendues : vêtements en épaisseurs, température de la chambre, activité physique régulière, réduction de l'alcool et du tabac, gestion du poids, techniques de relaxation. Elles ne remplacent pas un traitement chez une femme très gênée, et le dire évite une déception.

Le traitement hormonal de la ménopause est le plus efficace sur les bouffées, et sa prescription obéit à des conditions : femme symptomatique et gênée, dose minimale efficace, durée nécessaire, réévaluation au moins annuelle, information sur les bénéfices et les risques, décision partagée. Un progestatif s'associe à l'œstrogène chez une femme dont l'utérus est en place, pour protéger l'endomètre.

Les contre-indications se connaissent et se nomment : antécédent de cancer du sein ou de cancer hormonodépendant, antécédent thromboembolique, accident vasculaire, coronaropathie, hépatopathie sévère, saignement génital inexpliqué. Elles se passent en revue avant toute prescription.

Les alternatives existent quand le traitement hormonal est contre-indiqué ou refusé, et les compléments alimentaires n'en font pas partie. Les compléments alimentaires et les phyto-œstrogènes n'ont pas démontré de bénéfice sur les bouffées, et ils se déconseillent en cas d'antécédent de cancer du sein. Les symptômes vulvo-vaginaux se traitent à part, localement, y compris chez une femme qui ne souhaite pas de traitement général.

La consultation de ménopause est une consultation de prévention déguisée en consultation de symptôme, et c'est souvent le seul rendez-vous de cette décennie. Elle commence par nommer ce qui se passe : l'intensité et la fréquence des bouffées décroissent avec le temps, mais leur durée varie beaucoup d'une femme à l'autre, et le dire évite une attente fausse dans un sens comme dans l'autre.

Défaire ce qui circule sur le traitement hormonal. Beaucoup de femmes en ont une crainte héritée d'informations anciennes et incomplètes, et ce qu'elles en croient se demande, avec son origine. Ni « c'est dangereux » ni « c'est sans risque » ne sont des réponses : ce qui s'explique est le rapport entre un bénéfice attendu sur des symptômes qui gênent réellement et un risque qui dépend de l'âge, du délai depuis la ménopause, de la durée et des antécédents.

Les symptômes que les femmes ne signalent pas se demandent : sécheresse vaginale, douleurs pendant les rapports, fuites urinaires, baisse du désir. Ils se traitent, et ils ne se diront pas spontanément : les symptômes intimes s'abordent par une question, ils ne s'attendent pas.

Ce qui protège l'os ne se réduit pas au traitement hormonal : activité physique en charge, apports en calcium et en vitamine D, arrêt du tabac, réduction de l'alcool, prévention des chutes. Le risque cardiovasculaire et les dépistages se reprennent à la même occasion : pression artérielle, lipides, glycémie, tabac, activité, mammographie, frottis, dépistage colorectal.