Hypersudation

Cinq questions séparent les deux situations, et elles se posent dans cet ordre.

Où : une sudation des paumes, des plantes, des aisselles ou du visage, symétrique, oriente vers une hyperhidrose primaire. Une sudation de tout le corps oriente vers une cause générale.

Depuis quand : une hyperhidrose primaire commence à l'adolescence ou dans l'enfance et dure depuis des années. Une sudation récente chez un adulte est un symptôme jusqu'à preuve du contraire.

⚠️ La nuit ou le jour : une hyperhidrose primaire s'arrête pendant le sommeil. Des sueurs nocturnes qui trempent les draps ne sont jamais primaires et imposent de chercher une cause.

Avec quoi : amaigrissement, fièvre, palpitations, tremblement, diarrhée, douleur, adénopathie, prurit, bouffées de chaleur, malaise. Chacun de ces signes réoriente entièrement la démarche.

Depuis quel traitement : de nombreux médicaments donnent une hypersudation, antidépresseurs, opioïdes, traitements hormonaux, certains antalgiques et antipyrétiques. La question se pose avant toute exploration, et un sevrage d'alcool ou d'une autre substance se recherche également.

Ce qui se demande enfin, et qui décide du traitement : le retentissement. Certains patients n'osent plus serrer une main, changent de vêtement plusieurs fois par jour, choisissent leur métier en fonction. Ce retentissement se chiffre, et il est le seul critère d'intensité qui compte.

L'examen sert à confirmer la topographie et à chercher une cause générale, et il est bref dans le premier cas, complet dans le second.

La topographie s'objective : paumes, plantes, aisselles, visage, cuir chevelu. Une atteinte strictement unilatérale est inhabituelle et fait chercher une lésion du système nerveux sympathique.

L'état de la peau se décrit : macération, mycose interdigitale, eczéma de contact, atteinte des ongles, retentissement local d'une sudation prolongée.

Ce qui se cherche systématiquement quand la sudation est généralisée : la fréquence cardiaque et son irrégularité, la pression artérielle, la température, le poids et sa variation, un tremblement fin, un goitre et son caractère, une exophtalmie, des adénopathies dans tous les territoires, une hépatomégalie ou une splénomégalie, une pâleur.

⚠️ Ce qui doit être noté : une sudation profuse associée à une pâleur, une tachycardie et un malaise ne relève pas d'une consultation d'exploration mais d'une prise en charge immédiate. La sudation est un signe d'alerte avant d'être un motif de consultation.

Chez la femme, l'âge et la régularité des cycles se recueillent, les bouffées de chaleur de la ménopause étant la première cause de sudation généralisée dans cette tranche d'âge.

⚠️ Une hyperhidrose primaire typique ne s'explore pas. Localisée, symétrique, ancienne, diurne, sans autre signe et sans traitement en cause : aucun examen n'est utile, et en prescrire retarde le traitement tout en inquiétant le patient.

Une sudation généralisée récente s'explore, et le bilan se prescrit selon les hypothèses plutôt qu'en bloc.

Le premier étage comporte une numération, une protéine de l'inflammation, une glycémie, une thyréostimuline, une créatinine et un bilan hépatique. Il élimine ou oriente la majorité des causes courantes.

Le deuxième étage dépend du contexte : sérologies selon les expositions et les facteurs de risque, radiographie ou imagerie thoracique devant des sueurs nocturnes avec amaigrissement, exploration d'une hémopathie devant des adénopathies, dosages hormonaux devant un tableau évocateur.

⚠️ Les sueurs nocturnes profuses avec amaigrissement et fièvre constituent une association qui impose une démarche complète et rapide : infection chronique, tuberculose, hémopathie, cancer. Ce trépied ne se surveille pas.

Ce qui ne se prescrit pas : un bilan hormonal large sans point d'appel, une recherche de phéochromocytome devant une sudation isolée sans hypertension ni céphalée ni palpitation.

Chez une femme de la cinquantaine dont les cycles se sont espacés, aucun examen n'est nécessaire pour attribuer les bouffées de chaleur à la ménopause.

Tout se joue sur une bifurcation, et elle se prend à l'interrogatoire.

D'un côté, l'hyperhidrose primaire : localisée, symétrique, débutant avant l'âge adulte, présente au moins une fois par semaine, absente pendant le sommeil, souvent familiale, aggravée par l'émotion et la chaleur. C'est une maladie en soi, fréquente, et non un symptôme.

De l'autre, la sudation secondaire, généralisée, plus récente, souvent nocturne, et dont les causes se rangent en familles.

Les causes endocriniennes : hyperthyroïdie au premier rang, ménopause, hypoglycémie, plus rarement phéochromocytome, acromégalie, syndrome carcinoïde.

Les causes infectieuses : tuberculose, endocardite, infection par le virus de l'immunodéficience humaine, abcès profond, toute infection chronique.

Les causes tumorales : lymphomes et autres hémopathies, cancers solides, dont la sudation nocturne fait partie des signes généraux.

⚠️ Les causes médicamenteuses et toxiques, qui sont les plus fréquentes et les moins recherchées : antidépresseurs, opioïdes, hormonothérapies, certains antalgiques, et les syndromes de sevrage.

Les causes neurologiques : lésion médullaire, neuropathie, maladie de Parkinson, sudation compensatrice après chirurgie du sympathique.

Les causes psychiatriques : anxiété, attaques de panique, qui se retiennent après avoir écarté les autres et non à leur place.

⚠️ La sudation est un signe d'alerte bien avant d'être un motif de consultation, et c'est la seule chose à retenir de cette section.

Une sudation profuse et brutale, chez un patient qui se sent mal, accompagne les urgences les plus fréquentes : hypoglycémie, dont c'est un signe cardinal et qui se vérifie par une glycémie capillaire immédiate ; syndrome coronarien aigu, où elle accompagne une douleur thoracique ou la remplace chez le diabétique et la femme ; sepsis ; anaphylaxie ; hémorragie.

Ce qui se fait devant une sudation aiguë inexpliquée : les constantes, une glycémie capillaire, un électrocardiogramme, et non une exploration de la sudation.

⚠️ Deux tableaux rares mais graves méritent d'être connus. La crise aiguë thyrotoxique associe une fièvre, une tachycardie majeure, une agitation ou une confusion et une sudation profuse, chez un patient hyperthyroïdien décompensé. Le syndrome sérotoninergique associe une sudation, une agitation, un tremblement, une hyperréflexie et une hyperthermie, chez un patient sous traitement sérotoninergique, souvent après une association ou une augmentation de dose.

Un syndrome de sevrage de l'alcool ou d'un sédatif donne un tableau proche et se cherche systématiquement chez un patient hospitalisé qui se met à transpirer.

La conduite est toujours la même : traiter la cause, pas la sudation.

Quand la sudation est un symptôme, on traite la cause, et la sudation disparaît avec elle. Le reste de cette section concerne l'hyperhidrose primaire, qui se traite pour elle-même.

Le premier temps est de reconnaître le retentissement. Beaucoup de patients ont entendu qu'ils transpiraient « comme tout le monde » et n'ont plus osé en reparler. Nommer le retentissement est déjà un soin, et c'est ce qui permet de proposer un traitement.

Le traitement local vient en premier : les sels d'aluminium en application, appliqués sur peau sèche et le soir, sont efficaces sur les formes axillaires et palmoplantaires. Leur tolérance cutanée conditionne la poursuite.

L'ionophorèse s'utilise sur les formes palmoplantaires, à raison de séances répétées puis d'un entretien.

La toxine botulique en injections intradermiques est efficace sur les formes axillaires, avec un effet transitoire de plusieurs mois, et relève d'un avis spécialisé.

Les traitements par voie générale, essentiellement anticholinergiques, se discutent en cas d'échec, avec leurs effets indésirables. Leurs modalités relèvent des recommandations en vigueur.

⚠️ La chirurgie du sympathique thoracique est un dernier recours, et elle expose à une sudation compensatrice sur d'autres territoires, définitive et parfois plus invalidante que le trouble initial. Cette information fait partie de la décision.

Le suivi apprécie le retentissement plutôt que la quantité.

⚠️ Le premier message est que le trouble est reconnu et qu'il se traite. Beaucoup de patients ont consulté plusieurs fois, se sont entendu dire que ce n'était rien, et ont cessé d'en parler. Le retentissement social et professionnel est réel : refus de serrer une main, choix de vêtements, changements plusieurs fois par jour, évitement de situations, retentissement sur l'estime de soi et sur la vie affective.

Ce qui se conseille sur les vêtements : matières naturelles ou techniques respirantes, couches superposées, vêtements de rechange, semelles absorbantes et chaussettes changées dans les formes plantaires.

Ce qui se conseille sur l'hygiène : douche quotidienne, séchage soigneux des espaces interdigitaux, traitement d'une mycose associée, qui entretient la macération.

Ce qui se conseille sur les facteurs déclenchants : chaleur, aliments épicés, caféine, alcool, situations émotionnelles. Leur éviction soulage sans traiter.

Ce qui se dit sur les traitements : les traitements locaux demandent une application régulière et un temps avant d'être efficaces, et l'abandon précoce est la première cause d'échec.

Chez l'adolescent, le retentissement scolaire et social se recherche explicitement, et l'accompagnement psychologique se propose sans faire de la sudation un symptôme psychologique.

Une demande d'avis pour une hypersudation est presque toujours trop courte, et c'est ce qui explique les consultations spécialisées qui recommencent l'interrogatoire depuis le début.

⚠️ Ce qui doit figurer dans la demande : la topographie, l'âge de début, le caractère nocturne ou non, ce qui a été essayé et pendant combien de temps, le retentissement rapporté par le patient, et le bilan déjà fait avec ses résultats. Une lettre qui dit « transpire beaucoup, merci de voir » coûte une consultation entière au confrère qui la reçoit.

Au dermatologue s'adressent les formes primaires résistantes au traitement local bien conduit, et les indications d'ionophorèse ou de toxine botulique.

À l'endocrinologue s'adressent les sudations généralisées dont le bilan oriente vers une cause hormonale non tranchée.

Au pharmacien revient un rôle direct : il délivre les topiques, il peut expliquer le mode d'application, qui conditionne l'efficacité, et il repère l'abandon précoce.

⚠️ Au médecin du travail se transmet ce qui concerne le poste lorsque la sudation le gêne réellement, avec l'accord du patient. Certains métiers, contact avec le public, manipulation d'outils, travail en chaleur, rendent le trouble invalidant, et un aménagement vaut mieux qu'un changement d'orientation subi.

Une transmission utile tient dans un ordre fixe : qui est le patient, ce qui a été trouvé, ce qui a été essayé, ce qui est demandé, et pourquoi maintenant.