Hypersudation

La bifurcation se prend à l'interrogatoire, pas au laboratoire. Plus de 90 % des hyperhidroses sont primaires, et elles se reconnaissent sur des critères cliniques. Une hyperhidrose secondaire, focale ou généralisée, est due à une maladie ou à un médicament : c'est un symptôme dont on cherche la cause.

Le socle est une sudation focale, visible et excessive depuis plus de 6 mois, sans cause apparente. Une hyperhidrose primaire se reconnaît quand ce socle s'accompagne d'au moins 2 des 6 critères qui suivent. Exiger 4 de ces critères plutôt que 2 sépare mieux la forme primaire des formes secondaires.

Quelques questions séparent les 2 situations, et elles viennent avant tout examen. Où : une hyperhidrose primaire touche les aisselles, les paumes, les plantes ou le visage, des 2 côtés. Depuis quand : elle dure depuis plus de 6 mois, et a le plus souvent commencé avant 25 ans. La nuit : elle cesse pendant le sommeil.

Les autres critères se demandent un par un : la fréquence des épisodes, au moins 1 fois par semaine, et l'existence d'un parent qui en souffre. Une sudation généralisée, récente ou nocturne ne remplit pas ces critères, et elle fait chercher une cause.

L'ordonnance se relit avant toute exploration, parce qu'une cause médicamenteuse se vérifie en une question et s'envisage avant les causes rares. Les antidépresseurs qui inhibent la recapture de la sérotonine, l'insuline, les sulfamides hypoglycémiants, le tamoxifène et le raloxifène donnent une hypersudation. L'ordonnance se demande en entier, traitements anciens compris.

L'alcool et le sevrage des opioïdes comptent aussi parmi les causes d'une hypersudation secondaire. La consommation d'alcool se demande donc avec les médicaments, et en quantité.

Les causes secondaires se passent ensuite en revue par familles. Viennent l'hyperthyroïdie, l'hypoglycémie et la ménopause ; les infections, dont la tuberculose ; les tumeurs, dont le phéochromocytome et les tumeurs carcinoïdes ; enfin l'insuffisance cardiaque, les maladies neurologiques et les troubles anxieux.

Les signes qui orientent vers une cause se recherchent un par un. Il s'agit d'une fièvre, d'un amaigrissement, de palpitations, d'un tremblement ou de bouffées de chaleur. Une thermophobie et une hypersudation avec tachycardie, tremblement et amaigrissement évoquent une hyperthyroïdie.

Des sueurs nocturnes associées à une fièvre et à un amaigrissement forment un tableau à part, qui ne se surveille pas. Elles font rechercher sans attendre une tuberculose ou un lymphome.

La conclusion dit si la sudation est primaire ou secondaire, et sur quels critères. Une sudation qui ne remplit pas les critères de la forme primaire est secondaire jusqu'à ce qu'une cause soit trouvée ou écartée.

La gêne se mesure, elle ne se devine pas. L'échelle de sévérité pose une seule question, cotée de 1 à 4 : la sudation passe-t-elle inaperçue, est-elle supportable, à peine supportable ou intolérable ? Le score de 1 désigne une sudation inaperçue et sans gêne, celui de 4 une sudation intolérable qui gêne en permanence.

Un score de 2 définit une forme légère, un score de 3 ou 4 une forme sévère, et c'est ce score qui oriente le traitement. Il sert aussi à le juger : le succès d'un traitement se lit sur la baisse du score de sévérité, et non sur la quantité de sueur. La personne apprend donc à situer sa sudation sur l'échelle, puisque c'est la baisse de ce score qui dira si le traitement réussit.

Le retentissement se demande, parce que la personne hésite souvent à le dire. Moins de la moitié des personnes atteintes d'hyperhidrose en parlent à leur médecin, alors que le trouble retentit sur l'estime de soi, les relations et le travail. Beaucoup ont entendu que tout le monde transpire, et le leur répondre à nouveau est une erreur.

Devant une forme primaire, l'examen confirme la topographie et la symétrie. Une hyperhidrose primaire touche de façon bilatérale et symétrique les aisselles, les paumes, les plantes ou le visage, plus rarement le cuir chevelu ou les plis de l'aine. Une sudation asymétrique ne remplit pas ce critère.

Devant une sudation généralisée, l'examen cherche une cause. Il commence par la température, le pouls et le poids. Une tachycardie, un tremblement fin des extrémités et un goitre orientent vers une hyperthyroïdie.

Les aires ganglionnaires et la rate se palpent ensuite. Des adénopathies superficielles ou une splénomégalie, avec des sueurs nocturnes, orientent vers un lymphome. Une sudation généralisée fait donc examiner le pouls, la thyroïde et les aires ganglionnaires, là où une forme primaire ne demande que de vérifier la symétrie sur les territoires atteints.

Une hyperhidrose primaire typique ne s'explore pas. Aucun examen biologique n'est nécessaire, sauf si l'interrogatoire et l'examen évoquent une cause secondaire. Un bilan sans point d'appel retarde le traitement sans rien apporter.

Prescrire un bilan devant une sudation des paumes ou des aisselles apparue à l'adolescence et absente la nuit est l'erreur type. La forme primaire se retient sans examen quand les critères sont réunis et que rien n'oriente vers une cause, et l'absence d'examen se justifie alors par ces critères.

Une sudation secondaire s'explore selon les hypothèses, et non en bloc. Devant une suspicion clinique d'hyperthyroïdie, le dosage de la thyréostimuline (TSH) est l'examen biologique de première intention : il se demande devant une sudation généralisée avec tachycardie, tremblement ou amaigrissement. Une glycémie se demande devant des malaises, une recherche de tuberculose ou d'hémopathie devant des sueurs nocturnes avec fièvre et amaigrissement. Chaque examen demandé répond à une question que l'interrogatoire ou l'examen a posée.

La sudation aiguë est un signe d'accompagnement avant d'être un motif de consultation. Des sueurs profuses d'installation brutale chez une personne qui se sent mal font penser à une hypoglycémie, surtout sous insuline ou sulfamide, et à un syndrome coronarien aigu.

Chez une personne traitée par insuline ou sulfamide, des sueurs avec malaise font mesurer la glycémie capillaire, parce qu'elles font partie des signes adrénergiques de l'hypoglycémie. Rassurer cette personne qui transpire et se sent mal, sans avoir mesuré sa glycémie capillaire, est l'erreur à éviter.

Des sueurs profuses qui accompagnent une douleur thoracique ou un malaise font enregistrer un électrocardiogramme, à la recherche d'un syndrome coronarien aigu. La glycémie capillaire et l'électrocardiogramme passent avant toute démarche sur la sudation elle-même.

Ce tableau sort de la consultation d'hypersudation. Il se prend en charge dans la situation de sa cause, et la sudation disparaît avec elle.

Quand la sudation est secondaire, c'est la cause qui se traite. La suite concerne l'hyperhidrose primaire, et le premier message à transmettre est que le trouble est reconnu et qu'il se traite.

Le chlorure d'aluminium à 20 % en application locale vient en premier, dans la plupart des hyperhidroses primaires et quelle que soit leur sévérité. Son mode d'application s'explique à la personne, parce que le succès du traitement local en dépend.

La sévérité et la localisation règlent la suite. Dans une forme légère, la toxine botulique ou l'ionophorèse viennent après l'échec du traitement local. Dans une forme sévère des aisselles, des paumes ou des plantes, de score 3 ou 4, la toxine botulique est d'emblée de première intention avec le chlorure d'aluminium, et l'ionophorèse l'est aussi aux paumes et aux plantes. L'effet de la toxine dure le plus souvent 6 à 9 mois.

Les anticholinergiques oraux et la chirurgie sont des recours. Les anticholinergiques oraux, comme l'oxybutynine, se discutent quand le traitement local, la toxine botulique et l'ionophorèse ont échoué, et la sécheresse de la bouche en est l'effet indésirable le plus fréquent. La sympathectomie thoracique endoscopique ne se discute qu'après l'échec des autres traitements, en dernier recours.

Une sudation compensatrice de l'abdomen, du dos, des fesses ou des jambes est une complication tardive fréquente de la sympathectomie. La personne en est informée avant toute décision, et cette complication se cite avant même d'évoquer la chirurgie : les traitements de recours et leurs effets indésirables se disent avant qu'on les propose.