Anomalies de la croissance staturo-pondérale

Les courbes sont l'examen principal, et elles se lisent dans le temps. La pente, c'est-à-dire la vitesse de croissance, prime sur la position en percentile. Un changement de couloir est anormal même si le dernier point reste dans les valeurs normales.

Le même point n'a pas le même sens selon la trajectoire qui y mène. Une taille au 10e percentile est rassurante chez un enfant qui y est depuis sa naissance, et inquiétante chez celui qui vient d'y arriver. Un enfant qui suit son couloir, même bas, pousse ; un enfant qui change de couloir a changé de croissance.

Les mesures du jour se reportent sur les courbes avant d'être commentées, et les points antérieurs se regardent avant le dernier. Les courbes de taille, de poids et de périmètre crânien se lisent ensemble, sur plusieurs années, avec les tailles parentales et la taille cible reportées. C'est la comparaison entre la trajectoire observée et la cible familiale qui donne son sens à un point : la taille cible se calcule, et la taille actuelle s'y compare.

Un changement de couloir se date, et pas seulement se signale. Des mesures absentes pendant des années empêchent de dater un décrochage : ces périodes sans mesure se nomment, et la lecture dit auprès de qui les retrouver.

La donnée la plus précieuse est ancienne, et elle est ailleurs. Le carnet de santé, le médecin traitant, la médecine scolaire, les dossiers de la protection maternelle et infantile et les consultations obligatoires détiennent des mesures que personne ne pense à demander. Une seule mesure retrouvée peut trancher un dossier, en montrant que le couloir était déjà celui-là ou qu'il ne l'était pas. La question se pose à ceux qui les détiennent : « Auriez-vous les tailles relevées à l'école depuis son entrée en primaire ? »

Une question partage la situation en 2 : le poids ou la taille a-t-il décroché en premier. Elle se tranche sur l'ordre dans lequel les courbes de poids et de taille se sont écartées, et cet ordre s'énonce avant toute hypothèse, avec ce qu'il oriente.

Un poids qui décroche avant la taille oriente vers une cause nutritionnelle, digestive ou une maladie chronique consommatrice. Les apports insuffisants, la maladie cœliaque, la maladie inflammatoire de l'intestin, l'allergie alimentaire et le contexte social entrent dans cette famille.

Une taille qui décroche avec un poids conservé ou augmenté oriente vers une cause endocrinienne. L'hypothyroïdie, le déficit en hormone de croissance et l'hypercorticisme en font partie, y compris iatrogène, sous corticoïdes prescrits.

Un troisième profil existe, et les mesures de naissance le désignent. Les 2 courbes basses depuis les premières mesures, avec des mesures de naissance basses, font évoquer un enfant né petit pour l'âge gestationnel sans rattrapage, une cause génétique ou syndromique, ou une maladie osseuse constitutionnelle. Les mesures de naissance se reprennent donc, et se rapportent à la courbe actuelle.

L'âge osseux mesure une maturation, pas une cause. Il s'apprécie sur une radiographie de la main et du poignet gauches, comparée à un atlas. Un retard de maturation s'observe dans le retard simple, les carences, l'hypothyroïdie et les déficits hormonaux : il informe sur le potentiel de croissance restant et ne désigne aucune cause.

Le même cliché renseigne sur la structure osseuse, et peut orienter vers une maladie osseuse constitutionnelle. Une imagerie de la région hypophysaire, elle, ne vient qu'après qu'un déficit a été établi, et sa demande relève du spécialiste.

La petite taille familiale n'est pas une maladie. Harmonieuse, avec un couloir suivi depuis les premières mesures et une taille cible basse, elle n'appelle pas d'exploration, mais se surveille avec une date.

Le retard simple de croissance et de puberté n'en est pas une non plus. Il associe un âge osseux retardé, souvent une histoire familiale identique, et un pronostic de taille conservé. Reconnaître ces 2 profils évite un bilan, et les surveiller évite une erreur : l'abstention d'examen se justifie quand la courbe et la cible familiale concordent.

Les signes d'alerte valent quel que soit le profil de la courbe. Un changement de couloir, une vitesse de croissance effondrée, une dysmorphie, des céphalées ou des troubles visuels, l'atteinte d'un autre appareil ou un décrochage brutal font explorer. Les examens se prescrivent pour répondre à ces questions, pas pour compléter un bilan.

Les premiers points de la courbe sont ceux de la naissance. Le terme, le poids, la taille et le périmètre crânien de naissance se reprennent. Une naissance avec un poids ou une taille bas pour l'âge gestationnel modifie la démarche et le suivi, faute de rattrapage spontané chez une partie de ces enfants.

« Il mange bien » n'est pas une réponse. Les quantités réelles, la diversification, la sélectivité, les régimes d'éviction et, chez le nourrisson, la préparation des biberons se font décrire. Le récit diffère souvent selon le parent interrogé.

Les signes digestifs se demandent un par un, sans attendre qu'on les signale : diarrhée chronique, ballonnement, douleurs, sang dans les selles, aphtes. Une maladie cœliaque ou une maladie inflammatoire de l'intestin peut se révéler par un simple ralentissement de la croissance, sans plainte digestive au premier plan. La question se pose en termes concrets : « Est-ce qu'elle a des selles molles, un ventre gonflé, ou des aphtes qui reviennent ? »

Les tailles parentales sont une mesure, pas une impression. Recueillies en centimètres pour les 2 parents, elles servent à calculer la taille cible, qui décide de l'indication d'explorer. L'âge de la puberté des parents et l'âge des premières règles de la mère orientent vers un retard simple, et se demandent directement : « À quel âge avez-vous eu vos premières règles ? »

Certaines informations sont souvent manquées. Une corticothérapie, quelle que soit sa voie d'administration, ralentit la croissance : les corticoïdes inhalés et locaux se demandent en plus des comprimés. Le contexte de vie, conditions matérielles, scolarité et événements récents, pèse aussi sur la croissance et se demande sans détour.

La taille se mesure soi-même, dans les mêmes conditions d'une consultation à l'autre. Elle se prend couchée jusqu'à 2 ans, puis debout sur une toise murale, talons joints, dos plaqué et regard horizontal. Une différence de technique entre 2 consultations crée un décrochage qui n'existe pas, ce qui fait préférer une mesure faite soi-même à un chiffre noté ailleurs.

Le poids se mesure sur l'enfant dévêtu, sur la même balance quand c'est possible, et le périmètre crânien tant qu'il est informatif. Tout se reporte sur les courbes du carnet de santé pendant la consultation, et se compare aux points antérieurs. Les conditions de la mesure s'énoncent à voix haute.

L'examen cherche ensuite ce qui oriente. Il recherche une dysmorphie, apprécie l'harmonie des segments corporels par la mesure du segment inférieur et de l'envergure, regarde le visage et les extrémités, et palpe la thyroïde. La pression artérielle, l'examen cardiaque et pulmonaire, la palpation abdominale et l'état cutané et dentaire le complètent.

Le stade pubertaire se cote et se note avant toute conclusion, y compris lorsqu'il paraît absent. Une puberté qui n'a pas commencé à l'âge attendu, ou une puberté avancée, change l'interprétation de la courbe, parce que la poussée pubertaire en déforme la pente.

Chez l'enfant plus grand, l'état nutritionnel se juge sur des critères, et non sur un chiffre isolé. Le diagnostic de dénutrition de l'enfant associe un critère phénotypique et un critère étiologique. L'aspect général compte autant que le rapport entre le poids et la taille.

Le premier acte est de décider s'il y a lieu d'explorer. Un ralentissement authentique de la croissance s'explore, une petite taille harmonieuse et familiale non. La distinction se fait sur la courbe et sur les tailles parentales, et l'indication se justifie avant que le bilan soit dit.

Le bilan de première intention cherche les causes fréquentes et curables, et c'est l'ordre du décrochage qui le commande, non un bilan complet. Il associe une évaluation thyroïdienne, une recherche de maladie cœliaque, une numération, un marqueur d'inflammation, un ionogramme avec créatinine, un bilan phosphocalcique et une bandelette urinaire.

Chez une fille dont la petite taille reste inexpliquée, un caryotype se discute, y compris sans dysmorphie évidente. Les dosages hormonaux de la croissance, eux, ne se prescrivent pas en première intention : ils demandent des conditions particulières, s'interprètent avec l'ensemble du dossier et relèvent du spécialiste.

Un bilan normal ne rassure pas si la pente s'effondre. Il se commente par ce qu'il n'écarte pas : il oriente vers ce que le premier étage ne teste pas, et c'est à ce moment que l'avis spécialisé se demande.

Au spécialiste s'adresse un dossier, et non une inquiétude. La demande d'avis comporte les courbes complètes avec des points datés, jointes et non résumées, les tailles parentales en centimètres, l'âge osseux s'il a été fait, le bilan de première intention avec ses résultats, et la question posée. Une demande sans courbes fait recommencer le travail, et la consultation spécialisée sert alors à prescrire ce qui aurait pu l'être avant.

Une transmission utile suit un ordre fixe : qui est l'enfant, ce que montrent les courbes, ce qui a été fait, ce qui reste à faire et par qui. Les rôles se partagent ensuite, au médecin traitant la surveillance des mesures, qui est l'essentiel entre 2 consultations spécialisées, et aux parents le carnet, qui doit suivre l'enfant et dont l'importance se dit explicitement.

Un ralentissement de croissance est rarement une urgence, et quelques situations le sont. Un processus expansif de la région hypophysaire peut se révéler par un arrêt de croissance isolé, avant les céphalées et les troubles visuels. Un enfant qui cesse de grandir avec des céphalées, des vomissements du matin ou une anomalie du champ visuel relève d'une imagerie cérébrale sans délai, et le champ visuel se teste grossièrement au doigt en consultation.

Une dénutrition avancée menace directement. Une perte de poids rapide, une cassure profonde, une fonte musculaire, une hypothermie, une bradycardie ou des hypoglycémies la signalent. La renutrition comporte ses propres risques : elle se conduit progressivement et sous surveillance ionique, en milieu spécialisé dans les formes sévères et devant une hypothermie, une bradycardie ou des hypoglycémies.

Une insuffisance surrénale peut se cacher derrière une stagnation. Une asthénie, une hypotension, des hypoglycémies et des troubles ioniques la font évoquer, et sa décompensation est une urgence.

Le traitement est celui de la cause, et la reprise de la croissance qui suit est l'argument diagnostique le plus solide. Devant une cause nutritionnelle ou digestive, la correction des apports, l'éviction quand un diagnostic la justifie et le traitement de la maladie sous-jacente se jugent donc sur la courbe.

Devant une hypothyroïdie, la substitution entraîne une reprise de la croissance, et sa surveillance est celle du traitement substitutif. Devant un déficit hormonal établi, la prescription relève du spécialiste, et elle ne se discute pas hors de ce cadre.

Devant une petite taille familiale ou un retard simple, il n'y a rien à traiter. Ce qui se fait est d'expliquer, de reporter les mesures et de revoir : prescrire dans ces situations est une erreur, et rassurer sans surveiller en est une autre. Le dire clairement aux parents évite des années d'anxiété, et l'abstention, annoncée comme une décision, s'accompagne d'un rendez-vous fixé dans la consultation.

La surveillance est le traitement des situations d'attente. Elle repose sur des mesures tous les 3 à 6 mois, reportées sur les courbes, avec une décision prise au vu de la pente et un critère écrit qui déclencherait une exploration. Mesurer et reporter à chaque consultation est aussi la prévention de cette situation : un enfant vu plusieurs fois dans l'année sans mesure reportée présentera une courbe illisible le jour où la question se posera, et le carnet de santé existe pour cela.

Montrer la courbe vaut mieux que la décrire. Un parent qui voit le couloir suivi comprend en quelques secondes ce qu'un discours ne transmet pas, et ce qu'il en a compris se vérifie une fois qu'il l'a vue. Les signes qui font reconsulter se donnent avec des repères concrets : une fatigue nouvelle, des céphalées, une soif inhabituelle, et l'arrêt visible de la croissance des chaussures et des vêtements, repère que les parents utilisent naturellement.

Le retentissement psychologique et scolaire, réel dans les petites tailles, se demande et s'accompagne : il ne se devine pas. Les remarques à l'école, les activités et le regard des autres comptent autant que les centimètres, et ils s'abordent avant la fin de la consultation, par une question directe : « Est-ce qu'on lui fait des remarques à l'école sur sa taille ? »