Chute de la personne âgée

Une chute chez une personne âgée n'a presque pas de cause unique. Elle associe un facteur déclenchant, des facteurs prédisposants et un environnement, et chercher « la » cause laisse en place tout ce qui fera retomber.

Ce qui a déclenché se distingue d'abord. Un malaise avec perte de connaissance oriente vers une cause cardiaque, neurologique ou métabolique, et impose sa propre démarche. Une chute sans malaise survenue au lever oriente vers une hypotension orthostatique ; une chute au cours de la marche, sur un obstacle, renvoie aux facteurs prédisposants.

Les facteurs prédisposants se recensent ensuite, et ils s'additionnent plutôt qu'ils ne s'excluent. Ce sont les troubles de la marche et de l'équilibre, la faiblesse musculaire, les déficits sensoriels, les troubles cognitifs, la dénutrition, l'arthrose, la neuropathie et la dépression. La polymédication s'y ajoute, et son risque croît avec le nombre de lignes de l'ordonnance.

L'environnement s'examine, et pas seulement l'état de la personne : l'éclairage, le sol, les tapis, les escaliers, la salle de bains, le chaussage, les aides techniques inadaptées ou absentes. La conclusion énonce les 3 niveaux, ce qui a déclenché, ce qui prédisposait et ce qui a favorisé, plutôt qu'une cause unique.

L'interrogatoire répond à 2 questions qui n'ont rien à voir l'une avec l'autre : pourquoi la personne est tombée, et ce qui s'est passé pendant qu'elle était au sol. La seconde pèse sur la gravité quelle que soit la réponse à la première.

La chute se reconstitue pas à pas, avec les mots de la personne et, quand c'est possible, ceux d'un témoin. Ce qu'elle faisait, où, à quelle heure, un faux pas ou un obstacle se font préciser, et le récit du témoin se confronte au sien.

L'existence d'un malaise avant la chute change entièrement la démarche, et elle se demande avant que le mot « mécanique » soit employé. Un malaise, une perte de connaissance, une sensation de tête vide en se levant se recherchent par des questions précises : la distinction entre la chute mécanique et la chute par malaise est la première bifurcation. Une perte de connaissance fait passer à la démarche de la syncope, décrite avec les urgences.

Le temps passé au sol se chiffre, avec la façon dont la personne s'est relevée. C'est le renseignement le plus prédictif de la gravité et le plus souvent absent des dossiers : une station de plus de 1 heure est un signe de gravité en soi. Chiffré, il se répète dans la synthèse, et il se demande directement : « Combien de temps êtes-vous resté par terre, et comment vous êtes-vous relevé ? »

L'ordonnance se reprend ligne par ligne, avec les dates d'introduction et de modification, et pas seulement en énumérant les traitements. Un traitement introduit ou augmenté dans les semaines qui précèdent est la cause modifiable la plus accessible, et elle ne se voit qu'en lisant les dates.

Nommer les classes qui font tomber permet de les chercher. Les psychotropes, les antihypertenseurs et les hypoglycémiants sont celles qui font le plus tomber, avec tout ce qui abaisse la pression ou altère la vigilance, et le risque augmente avec le nombre de lignes de l'ordonnance. Les classes en cause se nomment et se comptent : « Son ordonnance compte 9 lignes, dont 2 psychotropes et 3 antihypertenseurs. »

Les chutes antérieures se comptent sur les derniers mois. Des chutes répétées, définies par au moins 2 chutes sur 12 mois, justifient une évaluation des facteurs de risque, et non la seule prise en charge de la dernière chute.

La peur de retomber et ce que la personne a cessé de faire se demandent explicitement. La peur fait restreindre les déplacements, la restriction fait perdre du muscle, et la perte de muscle fait retomber : ce cercle se met en place en quelques semaines.

4 situations font d'une chute une urgence, et elles se reconnaissent sans examen complémentaire. La première est la station au sol prolongée : au-delà de 1 heure, elle expose à la rhabdomyolyse avec insuffisance rénale, à l'hypothermie, à la déshydratation, aux escarres et à la pneumopathie d'inhalation. C'est un critère de gravité en soi, indépendant de la cause de la chute et de ses conséquences traumatiques, et il s'énonce comme tel.

Le traumatisme crânien sous anticoagulant est la deuxième. L'hématome peut se constituer en plusieurs heures, et l'absence de symptôme initial ne préjuge de rien : l'imagerie et la surveillance sont dues.

La chute par malaise avec perte de connaissance est la troisième. Ce n'est plus une chute mais une syncope, et elle relève de la démarche correspondante : électrocardiogramme immédiat, recherche d'une cause cardiaque, hospitalisation si le contexte l'impose.

La répétition rapprochée est la quatrième. Plusieurs chutes en quelques semaines traduisent une décompensation en cours, et justifient une évaluation sans délai, même quand aucune chute n'a fait de dégât.

Une hypothermie constatée après une station au sol se réchauffe et se surveille, et la température se mesure dans les constantes de tout patient tombé. Réchauffer et réhydrater passent avant l'enquête étiologique.

Les conséquences traumatiques se cherchent en premier, en sachant qu'elles se manquent chez la personne âgée. Douleur et impotence de hanche, raccourcissement avec rotation externe du membre, douleur du rachis, hématome du cuir chevelu et plaie se recherchent, et la hanche s'examine même chez une personne qui a pu se relever. Une fracture de l'extrémité supérieure du fémur peut survenir chez quelqu'un qui marche encore : l'absence de déformation n'écarte rien, et une impotence douloureuse suffit à demander une imagerie.

La pression artérielle se mesure couché puis debout, avec les temps annoncés. La mesure se fait après un repos couché de 5 minutes, puis debout à 1 minute et à 3 minutes, faute de quoi le diagnostic est manqué. Une baisse de la pression systolique d'au moins 20 mmHg ou de la pression diastolique d'au moins 10 mmHg dans les 3 minutes qui suivent le lever définit l'hypotension orthostatique.

L'examen cherche ensuite ce qui fait tomber : la force musculaire des membres inférieurs, la sensibilité des pieds, la vision, l'audition. Les pieds, les chaussures et l'aide à la marche, avec son réglage, font partie de l'examen et se regardent : « Montrez-moi les chaussures avec lesquelles vous marchez habituellement. »

La marche et l'équilibre s'évaluent par une épreuve simple et chronométrée : lever d'une chaise, marche de quelques mètres, demi-tour, retour. Une épreuve reproductible se compare d'une consultation à l'autre, quand une impression ne se compare pas, et son résultat se note.

Le bilan biologique ne cherche pas la cause de la chute, qui est clinique : il mesure ses conséquences et dépiste les facteurs corrigeables. Les examens demandés se rattachent donc aux conséquences de la chute, et l'indication de chacun s'énonce avant qu'il soit demandé.

Après une station au sol prolongée, la créatine kinase et la créatinine décident de la conduite, parce qu'une rhabdomyolyse peut conduire à une insuffisance rénale aiguë. Elle est indolore chez une personne qui a mal partout : elle ne se reconnaît pas à la clinique et se dépiste par le dosage. L'ionogramme, la calcémie et l'hémogramme complètent, et la créatinine du jour se compare à une valeur antérieure.

Les facteurs corrigeables qui font tomber se dépistent chacun par un examen simple : une anémie, une hyponatrémie, une hypoglycémie, une dysthyroïdie, une carence en vitamine D. Les traitements imposent aussi leurs dosages, la concentration d'un médicament à marge étroite, la coagulation chez une personne sous anticoagulant qui a fait un traumatisme crânien, la glycémie chez une personne diabétique traitée.

La radiographie du bassin et de la hanche, de face et de profil, s'impose devant toute douleur ou impotence, et devant l'impossibilité de se remettre debout. Des clichés normaux n'écartent pas une fracture : une fracture engrenée ou de contrainte peut ne pas s'y voir, et une impotence douloureuse persistante fait demander une imagerie en coupes ou par résonance magnétique. Le caractère non concluant d'un cliché normal se dit quand la clinique persiste : « Les clichés de hanche sont normaux et elle ne peut pas s'appuyer : je demande une imagerie en coupes. »

L'imagerie cérébrale est due après un traumatisme crânien chez une personne sous anticoagulant ou antiagrégant, même sans symptôme, et l'anticoagulation se vérifie avant de conclure. Un trouble de la vigilance, un déficit focal, un vomissement, une perte de connaissance ou une plaie étendue du scalp la font aussi demander. La radiographie du rachis se demande devant une douleur rachidienne, un tassement vertébral ostéoporotique pouvant survenir pour un traumatisme minime.

Ce qui ne se demande pas compte autant. Une imagerie du corps entier chez une personne qui se relève seule, qui marche et qui n'a mal nulle part n'apporte rien et retarde la sortie. Aucun bilan ne remplace la mesure de la pression artérielle debout ni la lecture de l'ordonnance ligne par ligne, qui restent les 2 gestes les plus utiles et ne coûtent rien. Un bilan complet chez une personne dont personne n'a regardé le traitement passera à côté : « Ce bilan ne me dira pas pourquoi elle est tombée : c'est l'ordonnance qui me le dira. »

La prise en charge se joue sur 3 plans : les conséquences, la cause et la prévention de la récidive. Celui qu'on oublie est le troisième, et les 3 s'énoncent. Les conséquences se traitent d'abord : réduire une fracture, corriger une déshydratation, une rhabdomyolyse, une hypothermie, traiter une plaie, prendre en charge la douleur.

La douleur est sous-évaluée chez la personne âgée, davantage encore en cas de troubles cognitifs, et son traitement conditionne la reprise de la marche. Une immobilisation prolongée après une chute expose aux complications du décubitus, escarres et enraidissement, et fait organiser le lever précoce.

La cause se corrige, et d'abord ce qui se corrige le jour même. La reprise de l'ordonnance avec le prescripteur, pour retirer ou réduire ce qui fait tomber, est l'intervention qui modifie le plus le risque de récidive, et la modification s'annonce avec la personne qui la décidera. Vient ensuite ce qui se corrige à moyen terme : la vue, l'audition, le chaussage, la dénutrition, la carence en vitamine D, la douleur chronique.

Le lieu du retour se décide sur l'entourage autant que sur le bilan. Une personne qui vit seule, qui n'a pas pu se relever, ou dont l'entourage ne peut pas assurer la surveillance, ne rentre pas le soir même au motif que son bilan est normal. La décision se justifie par l'entourage et par la capacité à se relever.

Le suivi s'organise avant la sortie : une réévaluation à distance courte, une transmission écrite au médecin traitant, et la mention de ce qui a été modifié sur l'ordonnance et de ce qui reste à décider. La réévaluation se fixe, et la transmission écrite s'annonce.

La prévention de la récidive se joue sur des mesures simples, et son obstacle principal n'est pas le manque d'information : c'est la peur. La peur de retomber fait restreindre les déplacements, ce qui produit une perte musculaire et augmente le risque de nouvelle chute. Elle se nomme à la personne et à son entourage, avec ce qu'elle produit si on la laisse faire, et le dire explicitement désamorce un cercle qui se met en place en quelques semaines.

L'activité physique se prescrit comme un traitement, pas comme un conseil. Un programme associant travail de l'équilibre et renforcement des membres inférieurs réduit le risque de nouvelle chute, quand le repos ne protège de rien. La rééducation de l'équilibre et de la marche se prescrit avec une adresse, à côté de l'activité physique adaptée et d'une aide technique correctement réglée.

Se relever du sol s'apprend, et ce geste change le pronostic de la chute suivante. Il raccourcit la station au sol d'une chute suivante et la transforme en incident plutôt qu'en station prolongée. Il se montre, puis la personne le refait : « Je vais vous montrer comment vous relever du sol, et nous allons le refaire ensemble. »

L'aménagement du domicile se donne en mesures concrètes, pièce par pièce, plutôt qu'en principes. Il comprend l'éclairage du trajet des toilettes, le retrait des tapis, une barre d'appui, un chaussage fermé à semelle fine, et la hauteur du lit et du fauteuil.

L'entourage s'implique sans être culpabilisé, et la téléalarme se propose en disant ce qu'elle change et ce qu'elle ne change pas : « La téléalarme n'empêche pas de tomber : elle évite de rester par terre. » Ce qui a été retenu se vérifie enfin en le faisant redire.