Chute de la personne âgée

L'interrogatoire répond à deux questions qui n'ont rien à voir l'une avec l'autre : pourquoi est-elle tombée, et que s'est-il passé pendant qu'elle était au sol.

Reconstituer la chute pas à pas, avec les mots de la personne et, quand c'est possible, ceux d'un témoin. Que faisait-elle, où, à quelle heure, y a-t-il eu un malaise avant, une perte de connaissance, une sensation de tête vide en se levant, un faux pas, un obstacle. La distinction entre la chute mécanique et la chute par malaise est la première bifurcation, et elle ne se fait pas sans questions précises.

Chiffrer le temps passé au sol. C'est la donnée la plus prédictive de la gravité et la plus souvent absente des dossiers. Une station au sol prolongée expose à la rhabdomyolyse, à l'insuffisance rénale, à l'hypothermie, aux escarres et à la pneumopathie d'inhalation, indépendamment de la cause de la chute.

Reprendre l'ordonnance ligne par ligne, avec les dates d'introduction et de modification. Un traitement introduit ou augmenté dans les semaines précédentes est la cause modifiable la plus fréquente, et elle ne se voit qu'en regardant les dates.

Chercher enfin les chutes antérieures, la peur de retomber, et ce que la personne a cessé de faire depuis. La peur de retomber est un facteur de récidive à elle seule.

L'examen cherche deux choses : ce que la chute a cassé, et ce qui l'a provoquée.

Commencer par les conséquences traumatiques, en sachant qu'elles se manquent chez le sujet âgé. Rechercher une douleur et une impotence de hanche, un raccourcissement avec rotation externe du membre, une douleur du rachis, un hématome du cuir chevelu, une plaie. Une fracture du col peut se voir chez quelqu'un qui marche encore : l'absence de déformation n'écarte rien, et une impotence douloureuse suffit à demander une imagerie.

Mesurer la pression artérielle couchée puis debout, à une et trois minutes. C'est l'examen le plus rentable de toute la démarche, il coûte cinq minutes, et il est presque toujours omis. Une baisse d'au moins vingt millimètres de systolique ou dix de diastolique définit l'hypotension orthostatique.

Examiner ensuite ce qui fait tomber : force musculaire des membres inférieurs, sensibilité des pieds, vision, audition, état des pieds et des chaussures, matériel d'aide à la marche et son état.

Évaluer enfin la marche et l'équilibre par une épreuve simple, chronométrée, du type lever d'une chaise, marche de quelques mètres, demi-tour et retour. Une épreuve reproductible vaut mieux qu'une impression, parce qu'elle se compare à la fois suivante.

Le bilan biologique ne cherche pas la cause de la chute, qui est clinique : il mesure ses conséquences et dépiste les facteurs corrigeables.

Devant une station au sol prolongée, les créatine-kinases et la créatinine sont les deux examens qui décident : une rhabdomyolyse peut conduire à une insuffisance rénale aiguë, et elle est indolore chez une personne qui a mal partout. L'ionogramme, la calcémie et la numération complètent.

Chercher les facteurs corrigeables qui font tomber : anémie, hyponatrémie, hypoglycémie, dysthyroïdie, carence en vitamine D. Chacun a un traitement, et chacun se dépiste par un examen simple.

Doser ce que les traitements imposent : concentration d'un médicament à marge étroite, taux de prothrombine chez une personne sous anticoagulant qui a fait un traumatisme crânien, glycémie chez un diabétique traité.

Retenir ce que le bilan ne fait pas. Il ne remplace ni la mesure de la pression artérielle debout, ni la relecture de l'ordonnance, qui sont les deux gestes les plus rentables et ne coûtent rien. Un bilan complet chez une personne dont personne n'a regardé le traitement est un bilan qui passera à côté.

L'imagerie se demande sur des indications précises, et non par précaution générale.

La radiographie du bassin et de la hanche s'impose devant toute douleur ou impotence, et devant l'impossibilité de se remettre debout. Elle se demande de face et de profil. Retenir que des clichés normaux n'écartent pas une fracture du col : une fracture engrenée ou une fracture de contrainte peut ne pas se voir, et une douleur persistante avec impotence justifie une imagerie en coupes ou par résonance magnétique.

L'imagerie cérébrale s'impose devant un traumatisme crânien avec perte de connaissance, un trouble de la vigilance, un déficit focal, un vomissement, une plaie du scalp étendue, et systématiquement chez une personne sous anticoagulant ou antiagrégant, même sans symptôme.

La radiographie du rachis se demande devant une douleur rachidienne, en sachant qu'un tassement vertébral ostéoporotique peut survenir pour un traumatisme minime.

Retenir enfin ce qui ne se demande pas : une imagerie systématique du corps entier chez une personne qui n'a mal nulle part, qui se relève seule et qui marche, n'apporte rien et retarde la sortie.

Une chute chez une personne âgée n'a presque jamais une cause unique : elle a un facteur déclenchant, des facteurs prédisposants, et un environnement. Chercher « la » cause fait manquer les deux tiers du problème.

Distinguer d'abord ce qui a déclenché. Un malaise avec perte de connaissance oriente vers une cause cardiaque, neurologique ou métabolique et impose sa propre démarche. Une chute sans malaise, en se levant, oriente vers l'hypotension orthostatique. Une chute au cours de la marche, sur un obstacle, oriente vers les facteurs prédisposants.

Recenser ensuite les facteurs prédisposants, qui s'additionnent : troubles de la marche et de l'équilibre, faiblesse musculaire, déficit sensoriel, troubles cognitifs, dénutrition, arthrose, neuropathie, dépression, et surtout la polymédication, dont le risque croît avec le nombre de lignes de l'ordonnance.

Examiner l'environnement : éclairage, sol, tapis, escaliers, salle de bains, chaussage, aides techniques inadaptées ou absentes.

Retenir les classes médicamenteuses qui font tomber, parce que les nommer permet de les chercher : psychotropes, antihypertenseurs, hypoglycémiants, tout ce qui abaisse la pression ou altère la vigilance.

Conclure en énonçant les trois niveaux plutôt qu'un seul : ce qui a déclenché, ce qui prédisposait, ce qui a favorisé.

Quatre situations font d'une chute une urgence, et elles se reconnaissent sans examen complémentaire.

La station au sol prolongée. Au-delà d'une heure, et davantage encore au-delà de trois, elle expose à la rhabdomyolyse avec insuffisance rénale, à l'hypothermie, à la déshydratation, aux escarres et à la pneumopathie d'inhalation. C'est un critère de gravité en soi, indépendant de la cause de la chute et de ses conséquences traumatiques.

Le traumatisme crânien sous anticoagulant. L'hématome peut se constituer en plusieurs heures, et l'absence de symptôme initial ne préjuge de rien : imagerie et surveillance sont dues.

La chute par malaise avec perte de connaissance. Elle n'est plus une chute, c'est une syncope, et elle relève de la démarche correspondante : électrocardiogramme immédiat, recherche d'une cause cardiaque, hospitalisation si le contexte l'impose.

La répétition rapprochée enfin. Plusieurs chutes en quelques semaines traduisent une décompensation en cours et justifient une évaluation sans délai, même si aucune chute n'a fait de dégât.

Dans les quatre cas, la conduite commence de la même façon : constantes complètes température comprise, glycémie capillaire, électrocardiogramme, et recherche d'un traumatisme.

La prise en charge se joue sur trois plans, et celui qu'on oublie est le troisième.

Traiter les conséquences. Réduire une fracture, corriger une déshydratation, une rhabdomyolyse, une hypothermie, traiter une plaie, prendre en charge la douleur, qui est sous-évaluée chez la personne âgée et d'autant plus qu'elle a des troubles cognitifs.

Corriger la cause, et d'abord ce qui se corrige le jour même. Reprendre l'ordonnance est l'intervention la plus efficace et la moins coûteuse : arrêter ou diminuer ce qui fait tomber, en concertation avec le prescripteur, réduit réellement le risque de récidive. Corriger ensuite ce qui se corrige à moyen terme : vue, audition, chaussage, dénutrition, carence en vitamine D, douleur chronique.

Prévenir la récidive, qui est le plan oublié. Rééducation de l'équilibre et de la marche, activité physique adaptée, aide technique correctement réglée, aménagement du domicile, téléalarme, et surtout apprendre à se relever, geste qui change tout le pronostic d'une chute suivante.

Décider du lieu. Une personne qui vit seule, qui n'a pas pu se relever, ou dont l'entourage ne peut pas assurer la surveillance, ne rentre pas le soir même parce que son bilan est normal.

Organiser enfin le suivi : réévaluation à distance courte, et transmission écrite au médecin traitant.

La prévention de la récidive se joue sur des mesures simples, et son obstacle principal n'est pas le manque d'information mais la peur.

Nommer la peur de retomber. Elle suit une première chute chez une majorité de personnes, elle conduit à restreindre les déplacements, et cette restriction produit une perte musculaire qui augmente le risque de retomber. Le dire explicitement, à la personne et à son entourage, désamorce un cercle qui se met en place en quelques semaines.

Prescrire l'activité physique comme un traitement, avec des chiffres. Les programmes qui associent travail de l'équilibre et renforcement des membres inférieurs réduisent réellement les chutes ; le repos ne protège de rien.

Apprendre à se relever du sol. Ce geste s'enseigne, se répète, et il transforme une chute suivante en incident plutôt qu'en station au sol de trois heures.

Aménager le domicile avec des mesures concrètes plutôt que des principes : éclairage sur le trajet des toilettes, retrait des tapis, barre d'appui, chaussage fermé et à semelle fine, hauteur du lit et du fauteuil.

Impliquer l'entourage sans le culpabiliser, et proposer la téléalarme, qui ne prévient pas la chute mais raccourcit la station au sol.

Vérifier enfin ce qui a été retenu en le faisant redire.