Coma et troubles de conscience

Un trouble de conscience est une urgence par lui-même, indépendamment de sa cause, parce qu'il supprime la protection des voies aériennes. La glycémie capillaire, les pupilles et la protection des voies aériennes passent donc avant tout raisonnement étiologique, et l'aide est appelée avant que l'examen ne se poursuive.

Les premières minutes suivent un ordre, qui ne dépend pas encore de la cause. La position latérale de sécurité y a sa condition, une personne qui ventile et qui n'est pas traumatisée, et le rachis cervical s'immobilise en cas de traumatisme ou de doute.

La glycémie capillaire se fait chez toute personne dont la conscience est altérée, parce qu'une hypoglycémie se corrige immédiatement et imite tous les tableaux. Elle se demande ou se fait dans les premiers gestes, et le resucrage n'attend pas si elle est basse.

Certains traitements se donnent sans attendre le diagnostic. Du glucose devant une hypoglycémie, un antidote devant un surdosage en opioïdes évident, de l'oxygène à haut débit devant une suspicion d'intoxication au monoxyde de carbone : aucun n'attend un résultat. La vitamine B1 se donne avant tout apport glucosé chez une personne dénutrie ou consommant de l'alcool, pour ne pas déclencher une encéphalopathie carentielle.

Le purpura fébrile change l'ordre des gestes. Chez un malade fébrile examiné déshabillé, un purpura qui ne s'efface pas à la vitropression et porte un élément nécrotique ou ecchymotique de 3 mm ou plus impose une dose immédiate de ceftriaxone, avant tout prélèvement et tout transport.

La personne ne répond pas, et l'interrogatoire se fait quand même. Il se fait auprès de tous ceux qui sont là, et pendant que la prise en charge commence. Les sources sont multiples : la famille, le témoin, l'équipe qui a transporté, le voisin qui a appelé, le médecin traitant, le dossier, la pharmacie.

Le mode de début oriente d'emblée, et ce qui précédait le trouble va de la céphalée brutale au traumatisme passé inaperçu. La question du traumatisme se pose même sans plaie visible : « S'est-il cogné la tête, même légèrement, ces derniers jours ? » Un traumatisme crânien même mineur, survenu dans les jours précédents chez une personne âgée ou anticoagulée, fait évoquer un hématome sous-dural.

L'heure de la dernière fois où la personne a été vue normale se demande dès les premières minutes, parce qu'elle décide de certains traitements. Elle se note, et la chronologie se reconstitue autour d'elle : heure exacte si elle est connue, durée depuis, évolution rapide ou fluctuante.

L'ordonnance et les boîtes de médicaments apportent ce qu'aucun examen ne donnera, et elles valent une consultation entière. Quelqu'un peut aller les chercher pendant que d'autres soignent. Ce qui oriente vers un toxique se cherche dans le même temps : boîtes vides, ordonnance récente, lettre, contexte psychiatrique, alcool.

Plusieurs personnes atteintes dans un même lieu font évoquer une intoxication au monoxyde de carbone, qui se traite par oxygène à haut débit sans attendre le dosage. Ce qui oriente vers une cause neurologique est la céphalée brutale, le déficit, la convulsion et le traumatisme, même mineur, chez une personne anticoagulée ou âgée.

L'examen suit un ordre fixe, et les premiers gestes ne sont pas un examen : ce sont des actes de sécurité. Dégager les voies aériennes, apprécier la ventilation, mesurer la saturation, prendre le pouls et la pression, faire une glycémie capillaire : la profondeur du trouble se cote ensuite.

La profondeur se cote avec le score de Glasgow, en donnant ses 3 composantes séparément : ouverture des yeux, réponse verbale, réponse motrice. Ce sont elles qui permettent de comparer une évaluation à l'autre, et un score global noté sans elles rend la réévaluation impossible.

Les pupilles viennent ensuite : leur taille, leur symétrie et leur réactivité se décrivent une par une, en comparant les 2 côtés, et le résultat s'énonce. Une mydriase unilatérale aréactive fait évoquer un engagement jusqu'à preuve du contraire et impose une imagerie cérébrale sans délai. Un myosis serré oriente vers une intoxication aux opioïdes ou vers une atteinte protubérantielle, et la première se traite par un antidote.

La latéralisation se cherche à son tour : une asymétrie du tonus, de la réponse motrice ou des réflexes, une déviation de la tête et des yeux ou une asymétrie faciale sont des signes de localisation. Le syndrome méningé se cherche avec la raideur de nuque, le purpura et la fièvre. Une fièvre avec raideur de nuque fait évoquer une méningite et fait débuter l'antibiothérapie sans attendre la preuve quand les signes de gravité sont présents.

Le reste du corps est ce que l'urgence fait oublier, et la personne se déshabille entièrement : « Je le déshabille entièrement pour chercher un purpura et des points de piqûre. » Se cherchent la température, les points de piqûre, l'haleine, une coloration anormale, les plaies, les hématomes du cuir chevelu, une otorragie, une morsure de langue, une perte d'urines, des escarres, des signes d'hépatopathie et des marbrures.

Un trouble de conscience se juge sur son évolution. Chaque évaluation s'horodate, et une aggravation entre 2 mesures vaut davantage qu'un chiffre isolé. Le score et les pupilles se réévaluent ainsi, et la saturation, la pression, la fréquence cardiaque, la glycémie et la température se surveillent en continu.

Une pression artérielle qui s'élève pendant que la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire diminuent signale une hypertension intracrânienne, et impose un avis sans délai. Elle ne se voit qu'en comparant 2 relevés de constantes successifs, plutôt qu'en lisant le dernier, et elle change tout.

Un score de Glasgow d'au plus 8 fait discuter la protection des voies aériennes. Font intuber l'incapacité à protéger les voies aériennes, un score bas, une hypoventilation, une agitation qui empêche les soins et le transport d'un état instable. La décision appartient au réanimateur, l'alerte appartient à celui qui est là.

L'appel au réanimateur et à l'avis spécialisé énonce ce que l'on suspecte, et ce qui s'y transmet tient en 7 points. Dans l'ordre : l'heure de début, le score avec ses 3 composantes, les pupilles, les constantes, la glycémie, ce qui a été donné, ce que l'on suspecte.

2 questions organisent la démarche, et la première se pose à l'examen, pas au scanner. Y a-t-il un signe de localisation ? Y a-t-il de la fièvre ? La présence ou l'absence d'un signe de localisation s'énonce avant toute hypothèse.

Un déficit, une asymétrie pupillaire, une asymétrie du tonus ou de la réponse motrice orientent vers une cause structurelle : hémorragie, ischémie, hématome, tumeur, abcès, engagement. Sans signe de localisation, une cause diffuse est plus probable, métabolique, toxique, infectieuse, épileptique ou anoxique.

Fièvre et trouble de conscience font chercher une infection du système nerveux central jusqu'à preuve du contraire, et l'antibiothérapie s'envisage avant la preuve. La question de la fièvre se pose donc, et sa conséquence se dit.

Les causes qu'on ne pardonne pas de manquer sont celles qui se traitent en minutes. Ce sont l'hypoglycémie, la méningite bactérienne, l'intoxication au monoxyde de carbone, le surdosage en opioïdes, l'état de mal non convulsif, l'hématome extradural ou sous-dural et l'hyponatrémie sévère.

Les causes fréquentes sont autres : l'intoxication médicamenteuse volontaire ou accidentelle, l'alcool, l'accident vasculaire cérébral, l'épilepsie et la phase post-critique, le sepsis, l'encéphalopathie hépatique ou urémique, les troubles hydro-électrolytiques, l'hypoxie et l'hypercapnie. Certains tableaux ressemblent à un coma sans en être un : l'état de mal non convulsif, le syndrome de désefférentation motrice, où la conscience est conservée, et la cause psychiatrique, qui reste un diagnostic d'élimination.

Les examens se demandent tous ensemble et se lisent dans un ordre, parce que certains changent la conduite en quelques minutes. Leur lecture se hiérarchise à voix haute, la glycémie et l'imagerie en tête.

Pour l'imagerie cérébrale, la question n'est pas si, mais quand. Elle se demande sans délai devant un déficit focal, une asymétrie pupillaire, un traumatisme, une anticoagulation, une céphalée brutale, une crise ou un trouble de conscience inexpliqué. Un scanner sans injection répond aux urgences hémorragiques et chirurgicales ; l'imagerie par résonance magnétique voit ce que le scanner ne voit pas, et elle vient ensuite.

La ponction lombaire se fait devant une suspicion d'infection du système nerveux central, et sa place dans l'ordre se décide sur 3 conditions. Un signe de localisation, des troubles de conscience profonds ou une immunodépression font passer l'imagerie avant elle. L'antibiothérapie, quand elle est indiquée, ne se retarde pas pour autant.

Un état de mal non convulsif est une cause de trouble de conscience qui se traite, et il se reconnaît à l'électroencéphalogramme. Cet examen se demande devant un coma inexpliqué.

Une explication vraie et écrite d'avance n'est pas une explication suffisante, et ce qui la contredit tient souvent en 3 lignes du dossier. Retenir celle que porte le dossier sans chercher ce qui la contredit est une erreur fréquente : l'explication la plus évidente se confronte à ce qui la contredit.

Le premier piège d'interprétation est l'alcoolémie. Positive, elle accompagne souvent une autre cause, et elle n'explique pas à elle seule un trouble de conscience chez une personne qui consomme quotidiennement. Beaucoup de traumatismes crâniens sont manqués ainsi, et le caractère insuffisant d'une explication toxique se dit et s'argumente.

Le second piège est celui de la glycémie corrigée. Une hypoglycémie corrigée qui ne réveille pas la personne signifie qu'elle n'était pas la cause, ou qu'elle a duré trop longtemps.

Chez la personne âgée, plusieurs causes s'additionnent, et en chercher une seule est une erreur de méthode. Une confusion aiguë y associe souvent une infection, une iatrogénie, une douleur, une rétention urinaire, un fécalome, une déshydratation et un changement d'environnement, qui se cherchent toutes.

Une fois la personne en sécurité, 3 choses s'organisent, et la troisième s'oublie. La cause, une fois nommée, se traite avec l'équipe qui en a la charge. Les complications de l'immobilité et de l'inconscience se préviennent dès la première heure : protection oculaire, prévention des escarres, prévention thromboembolique, soins de bouche, sonde gastrique et alimentation selon la durée, prévention des rétractions.

Informer les proches est ce qu'on oublie. Ils sont là, ils ne savent rien, et personne ne leur parle parce que tout le monde soigne. Leur dire ce qui se passe, ce qui est cherché, ce qui n'est pas encore su et quand on reviendra les voir fait partie de la prise en charge, et change leur expérience entière de ces heures.

Ce qui manque se recueille auprès d'eux : la personne de confiance, les directives anticipées, les traitements, ce que la personne aurait voulu. Ce recueil se fait sans leur faire porter une décision qui ne leur revient pas.

L'orientation se décide ensuite : réanimation, unité de surveillance continue ou service spécialisé. La question de l'accueil et du délai s'y pose, et l'orientation s'annonce avec son délai.

Tenir le dossier est ici un acte de soin : horaires, scores successifs, pupilles, gestes faits, produits administrés avec leur heure et leur dose, personnes jointes. Ce sont les valeurs successives, avec leur heure, qui disent si la personne s'aggrave, et la chronologie s'écrit donc au fil des gestes : « Je note l'heure de chaque score et de chaque produit administré. »