Coma et troubles de conscience

La personne ne répond pas, et l'interrogatoire se fait quand même : il se fait auprès de tous ceux qui sont là, et il se fait pendant que la prise en charge commence.

Les quatre questions qui changent la conduite, dans cet ordre : comment cela a-t-il commencé, brutalement ou progressivement ; qu'y avait-il avant, céphalée, fièvre, convulsion, traumatisme, déficit ; qu'est-ce qui a été pris, médicaments, alcool, toxiques, et en quelle quantité ; quel est le terrain, diabète, épilepsie, cirrhose, insuffisance rénale, cancer, immunodépression, dépression.

Les sources, et elles sont multiples : la famille, le témoin, les pompiers ou l'équipe qui a transporté, le voisin qui a appelé, le médecin traitant, le dossier hospitalier, la pharmacie. L'ordonnance et les boîtes de médicaments valent une consultation entière, et quelqu'un peut aller les chercher pendant que d'autres soignent.

Reconstituer une chronologie précise : dernière fois vue normale, heure exacte si elle est connue, durée depuis, évolution rapide ou fluctuante. Cette heure décide de certains traitements, et elle se demande dès la première minute.

Chercher ce qui oriente vers un toxique : boîtes vides, ordonnance récente, lettre, contexte psychiatrique, alcool, monoxyde de carbone avec plusieurs personnes atteintes dans le même lieu.

Chercher ce qui oriente vers une cause neurologique : céphalée brutale, déficit, convulsion, traumatisme même mineur chez une personne anticoagulée ou âgée.

Ne pas oublier le contexte social : hypothermie et intoxication chez une personne sans abri, isolement, maltraitance, canicule.

Retenir la faute la plus fréquente : attendre d'avoir compris pour agir. L'interrogatoire se mène en parallèle, jamais avant, et il se distribue à plusieurs personnes.

L'examen suit un ordre fixe, et les trois premiers gestes ne sont pas un examen, ce sont des actes de sécurité.

Ce qui passe avant tout : dégager les voies aériennes, apprécier la ventilation, mesurer la saturation, prendre le pouls et la pression, et faire une glycémie capillaire. Une hypoglycémie se corrige en trente secondes et ressemble à tout.

Coter la profondeur, avec le score de Glasgow, en donnant les trois composantes séparément et non le seul total : ouverture des yeux, réponse verbale, réponse motrice. Un score de 8 ou moins fait discuter la protection des voies aériennes.

Les pupilles, qui sont le second geste : taille, symétrie, réactivité. Une mydriase unilatérale aréactive est un engagement jusqu'à preuve du contraire. Des pupilles en myosis serré orientent vers les opioïdes ou une atteinte protubérantielle.

Chercher la latéralisation : asymétrie du tonus, de la réponse motrice, des réflexes, déviation de la tête et des yeux, asymétrie faciale.

Chercher un syndrome méningé : raideur de nuque, purpura, fièvre. Un purpura fébrile impose une antibiothérapie immédiate, avant tout examen et avant tout transport.

Examiner le reste du corps, ce que l'urgence fait oublier : température, points de piqûre, haleine, cyanose ou coloration anormale, plaies, hématomes du cuir chevelu, otorragie, morsure de langue, perte d'urines, escarres, signes d'hépatopathie, marbrures.

Réévaluer, et noter l'heure de chaque évaluation. Un trouble de conscience se juge sur son évolution, et une aggravation entre deux mesures vaut plus qu'un chiffre isolé.

Retenir les trois gestes qui passent avant tout raisonnement : la glycémie capillaire, les pupilles, et la protection des voies aériennes.

Les examens se demandent tous ensemble et se lisent dans un ordre, parce que certains changent la conduite en quelques minutes.

Ce qui se fait au lit et sans attendre : glycémie capillaire, électrocardiogramme, gaz du sang avec lactate, ionogramme, calcémie, créatinine, numération, hémostase, bilan hépatique, ammoniémie selon le contexte, recherche de toxiques, alcoolémie, dosage de l'hémoglobine liée au monoxyde de carbone quand le contexte l'évoque.

L'imagerie cérébrale, dont la question n'est pas si mais quand : sans délai devant un déficit focal, une mydriase, un traumatisme, une anticoagulation, une céphalée brutale, une crise, ou un coma inexpliqué. Un scanner sans injection répond aux urgences chirurgicales et hémorragiques ; l'imagerie par résonance magnétique voit ce que le scanner ne voit pas, et elle vient ensuite.

La ponction lombaire, devant une suspicion d'infection du système nerveux central, après l'imagerie quand il existe un signe de localisation, des troubles de conscience profonds ou une immunodépression, et jamais avant l'antibiothérapie quand celle-ci est indiquée.

L'électroencéphalogramme, devant une suspicion d'état de mal non convulsif, qui est une cause de coma facile à manquer et qui se traite.

Deux pièges d'interprétation. Une alcoolémie positive n'explique pas un coma, elle accompagne souvent autre chose, et beaucoup de traumatismes crâniens sont manqués ainsi. Et une hypoglycémie corrigée qui ne réveille pas la personne signifie qu'elle n'était pas la cause, ou qu'elle a duré trop longtemps.

Retenir la règle qui structure : on ne choisit pas entre les examens, on les lance ensemble et on hiérarchise leur lecture. La glycémie et le scanner ne sont pas concurrents, ils ont des délais différents.

Deux questions organisent la démarche, et la première se pose à l'examen, pas au scanner.

Première question : y a-t-il un signe de localisation ? Un déficit, une asymétrie pupillaire, une asymétrie du tonus ou de la réponse motrice oriente vers une cause structurelle : hémorragie, ischémie, hématome, tumeur, abcès, engagement. Sans signe de localisation, une cause diffuse est plus probable : métabolique, toxique, infectieuse, épileptique, anoxique.

Seconde question : y a-t-il de la fièvre ? Fièvre et trouble de conscience font chercher une infection du système nerveux central jusqu'à preuve du contraire, et une antibiothérapie s'envisage avant la preuve.

Les causes qu'on ne pardonne pas de manquer, parce qu'elles se traitent en minutes : hypoglycémie, méningite bactérienne avec ou sans purpura, intoxication au monoxyde de carbone, surdosage en opioïdes, état de mal non convulsif, hématome extra-dural ou sous-dural, hyponatrémie sévère.

Les causes fréquentes : intoxication médicamenteuse volontaire ou accidentelle, alcool, accident vasculaire cérébral, épilepsie et phase post-critique, sepsis, encéphalopathie hépatique ou urémique, troubles hydro-électrolytiques, hypoxie et hypercapnie.

Chez la personne âgée, la confusion aiguë a presque toujours plusieurs causes qui s'additionnent : infection, iatrogénie, douleur, rétention urinaire, fécalome, déshydratation, changement d'environnement. Chercher une seule cause y est une erreur de méthode.

Ce qui ressemble à un coma et n'en est pas : état de mal non convulsif, syndrome de désefférentation motrice où la conscience est conservée, cause psychiatrique, qui reste un diagnostic d'élimination.

Retenir les deux règles. Signe de localisation : imagerie sans délai. Et fièvre : on n'attend pas la preuve pour traiter.

Un trouble de conscience est une urgence par lui-même, indépendamment de sa cause, parce qu'il supprime la protection des voies aériennes.

Les cinq premières minutes, dans l'ordre : appeler à l'aide et déclencher le renfort ; libérer les voies aériennes ; oxygéner et mesurer la saturation ; poser la personne en position latérale de sécurité si elle ventile et n'est pas traumatisée ; poser une voie veineuse ; faire la glycémie capillaire et resucrer si elle est basse ; scoper.

Ce qui s'administre sans attendre le diagnostic, quand le contexte l'indique : glucose devant une hypoglycémie, antidote spécifique devant un surdosage en opioïdes évident, oxygène à haut débit devant une suspicion d'intoxication au monoxyde de carbone, antibiotique devant un purpura fébrile, vitamine B1 avant tout apport glucosé chez une personne dénutrie ou alcoolique.

Ce qui fait intuber : incapacité à protéger les voies aériennes, score de Glasgow bas, hypoventilation, agitation empêchant les soins, nécessité de transport avec un état instable. La décision appartient au réanimateur, l'alerte appartient à celui qui est là.

En cas de traumatisme ou de doute : immobilisation du rachis cervical jusqu'à preuve du contraire.

Ce qui se surveille en continu : conscience réévaluée et horodatée, pupilles, saturation, pression, fréquence cardiaque, glycémie, température.

Ce qui se transmet à l'appel, et qui tient en sept points : l'heure de début, l'état de conscience avec ses trois composantes, les pupilles, les constantes, la glycémie, ce qui a été donné, et ce que l'on suspecte.

Retenir la règle : on traite ce qui se traite avant de savoir ce que c'est. Le sucre, l'oxygène, l'antidote et l'antibiotique n'attendent aucun résultat.

Une fois la personne en sécurité, trois choses s'organisent, et la troisième s'oublie.

Traiter la cause, une fois nommée, avec l'équipe qui en a la charge.

Prévenir les complications de l'immobilité et de l'inconscience : protection oculaire, prévention des escarres, prévention thromboembolique, soins de bouche, sonde gastrique et alimentation selon la durée, prévention des rétractions.

Informer les proches, et c'est ce qu'on oublie. Ils sont là, ils ne savent rien, et personne ne leur parle parce que tout le monde soigne. Dire ce qui se passe, ce qu'on cherche, ce qu'on ne sait pas encore, et quand on reviendra les voir prend trois minutes et change tout pour eux.

Recueillir auprès d'eux ce qui manque encore : directives anticipées, personne de confiance, traitements, ce que la personne aurait voulu. Ce recueil se fait sans leur faire porter une décision qui ne leur revient pas.

Décider de l'orientation : réanimation, unité de surveillance continue, service spécialisé, avec la question de l'accueil et du délai.

Tenir le dossier, ce qui est ici un acte de soin : horaires, scores successifs, pupilles, gestes faits, produits administrés avec leur heure et leur dose, personnes jointes. Une réanimation dont la chronologie n'est pas écrite ne se relit pas.

Retenir que le trouble de conscience est la situation où la traçabilité vaut un examen : ce sont les valeurs successives, avec leur heure, qui disent si la personne s'aggrave.