Contraction musculaire localisée ou généralisée

Faire décrire avant de nommer est la règle de cette situation : les patients emploient le mot crampe pour tout, et le médecin qui le reprend sans faire préciser se trompe une fois sur deux.

Ce qui se fait décrire : le début, brutal ou progressif, la durée, quelques secondes, quelques minutes ou permanente, le caractère douloureux ou non, la position du membre pendant l'épisode, ce qui déclenche et ce qui soulage, l'étirement en particulier, et la survenue au repos, à l'effort ou pendant le sommeil.

Ce qui se demande sur la topographie : un seul muscle, un membre, un hémicorps, tout le corps. Une contraction généralisée avec perte de conscience relève d'une autre démarche entière.

⚠️ L'ordonnance se relit en entier : statines et autres hypolipémiants, diurétiques, bêta-2 mimétiques, certains antibiotiques, neuroleptiques et antiémétiques qui donnent des dystonies aiguës, traitements sérotoninergiques. Une dystonie aiguë après une première prise d'antiémétique est un motif de consultation classique et méconnu.

Ce qui se demande sur le terrain : effort inhabituel, chaleur, sueurs abondantes, apports en boisson, diarrhée ou vomissements, alcool, dénutrition, dialyse, grossesse, chirurgie digestive, maladie thyroïdienne ou parathyroïdienne.

⚠️ Ce qui se demande et qu'on oublie : le statut vaccinal contre le tétanos, et l'existence d'une plaie récente, même minime.

L'examen distingue ce que l'interrogatoire a suggéré, et il repose sur trois gestes simples.

Le tonus se teste passivement : une résistance qui cède brusquement oriente vers une spasticité, une résistance constante et plastique vers une rigidité, un membre normal entre les épisodes vers une crampe ou une dystonie intermittente.

Les réflexes : vifs et diffusés dans une atteinte centrale, abolis dans une neuropathie, et une hyperréflexie avec clonus chez un patient agité et transpirant oriente vers un syndrome sérotoninergique.

Les signes d'hyperexcitabilité neuromusculaire se recherchent devant une tétanie : contraction de la commissure labiale à la percussion de la joue, et contraction de la main en position caractéristique après gonflage prolongé d'un brassard.

⚠️ Trois signes imposent un arrêt immédiat de la démarche ordinaire : un trismus, une raideur de la nuque avec fièvre, et une hyperthermie avec rigidité.

Le reste de l'examen cherche une amyotrophie, des fasciculations, un déficit, un trouble sensitif, une atteinte des paires crâniennes, et une porte d'entrée cutanée.

Les constantes complètent toujours : température, fréquence cardiaque, pression artérielle, conscience. Une contraction avec fièvre n'est jamais banale.

⚠️ Des crampes nocturnes isolées du mollet, chez un adulte par ailleurs bien portant et sans traitement en cause, ne justifient aucun examen. C'est la situation la plus fréquente, et la prescription d'un bilan y est un réflexe coûteux.

Ce qui se prescrit quand il y a un point d'appel : ionogramme sanguin avec calcium corrigé, magnésium, phosphate, potassium et sodium, créatinine, glycémie, thyréostimuline, et créatine kinase.

La créatine kinase mérite d'être isolée : elle s'élève dans les atteintes musculaires, elle oriente vers une myopathie ou une toxicité médicamenteuse, et son élévation majeure avec des urines foncées fait craindre une rhabdomyolyse, qui menace le rein.

Le calcium s'interprète avec l'albumine, et une hypocalcémie s'accompagne souvent d'une hypomagnésémie qu'il faut corriger sous peine de voir la calcémie ne pas remonter.

L'électromyogramme ne se prescrit pas en première intention. Il a sa place devant une suspicion de neuropathie, de myopathie ou de syndrome d'hyperexcitabilité, et son interprétation est spécialisée.

Devant un tableau généralisé fébrile, le bilan comporte en outre une numération, une protéine de l'inflammation, un bilan hépatique et rénal, et les prélèvements dictés par l'hypothèse.

Chaque résultat se conclut par ce qu'il change : un traitement, une correction, une orientation, ou rien.

Six entités portent des noms voisins et n'ont rien à voir entre elles.

La crampe est une contraction brutale, douloureuse, brève, d'un muscle ou d'un groupe, cédant à l'étirement. Les crampes nocturnes du mollet sont banales et souvent sans cause. Les crampes d'effort relèvent de la déshydratation et des pertes en sel.

La contracture est une contraction douloureuse durable, sans relâchement complet, souvent après un effort ou autour d'une lésion.

La tétanie associe des paresthésies péribuccales et des extrémités à des contractions, et fait chercher une hypocalcémie, une hypomagnésémie ou une alcalose respiratoire d'hyperventilation.

La dystonie est une contraction soutenue donnant une posture anormale : torticolis, blépharospasme, crampe de l'écrivain. Une dystonie aiguë médicamenteuse survient après neuroleptique ou antiémétique et cède au traitement adapté.

La spasticité est une exagération du tonus dépendante de la vitesse, dans une atteinte du faisceau pyramidal.

La myoclonie est une secousse brève et involontaire, qui fait chercher une cause métabolique, toxique ou épileptique.

⚠️ Devant un tableau généralisé, quatre urgences se posent d'emblée : tétanos, syndrome malin des neuroleptiques, syndrome sérotoninergique, et crise convulsive. Aucune ne se diagnostique par un examen complémentaire, toutes se reconnaissent sur l'association des signes.

Quatre tableaux transforment cette situation banale en urgence, et chacun se reconnaît sur une association.

⚠️ Le tétanos commence par un trismus, une difficulté à ouvrir la bouche, souvent sans fièvre au début, chez une personne dont la vaccination n'est pas à jour, parfois après une plaie minime oubliée. Il évolue vers une contracture généralisée et des spasmes. Un trismus ne se surveille pas : il impose un avis et une hospitalisation, car le pronostic dépend du délai.

⚠️ Le syndrome malin des neuroleptiques associe une hyperthermie, une rigidité diffuse, des troubles de la conscience et une instabilité tensionnelle, chez un patient sous neuroleptique, avec une créatine kinase élevée. Il impose l'arrêt du traitement et une prise en charge en réanimation.

⚠️ Le syndrome sérotoninergique associe une agitation, une sudation, un tremblement, une hyperréflexie et un clonus, souvent aux membres inférieurs, chez un patient sous traitement sérotoninergique, fréquemment après une association ou une augmentation de dose. Le clonus est ce qui le distingue du précédent.

La crise convulsive généralisée relève de la démarche de son propre champ, avec la recherche d'une cause et le traitement d'un état de mal.

Deux situations complètent la liste : une hypocalcémie sévère avec spasme laryngé ou convulsion, et une rhabdomyolyse avec insuffisance rénale.

Dans tous les cas, la conduite commence par les constantes, la température et la glycémie.

La règle est de traiter la cause, et la liste des traitements symptomatiques est courte et décevante.

Devant des crampes nocturnes banales : étirement du muscle pendant la crise, étirements réguliers en dehors, hydratation, adaptation du chaussage, révision des traitements en cause. Aucun traitement médicamenteux n'a fait la preuve d'un rapport bénéfice risque favorable dans cette indication, et certains autrefois utilisés ont été écartés en raison de leurs effets indésirables graves.

Devant une anomalie électrolytique : correction, en traitant la cause de la perte, et correction simultanée du magnésium lorsqu'il est bas.

Devant une dystonie aiguë médicamenteuse : arrêt du produit et traitement correcteur, avec une réponse rapide, et surtout signalement pour que le produit ne soit pas réintroduit.

Devant une dystonie focale chronique, la toxine botulique est le traitement de référence, et relève d'un centre spécialisé.

Devant une spasticité, la prise en charge est d'abord rééducative, et les traitements médicamenteux se discutent selon le retentissement fonctionnel.

⚠️ Devant une contraction d'origine médicamenteuse, la question n'est pas seulement d'arrêter : c'est de décider si le traitement est réintroductible, et de le tracer.

Le suivi apprécie le retentissement : sommeil, douleur, gêne fonctionnelle.

Ce qui se transmet dépend entièrement de l'entité reconnue, et une explication juste évite la moitié des consultations suivantes.

Devant des crampes banales : dire qu'elles sont fréquentes, qu'elles ne traduisent aucune maladie dans la grande majorité des cas, et montrer le geste d'étirement plutôt que de le décrire. Un patient qui sait quoi faire pendant la crise consulte moins.

Ce qui se conseille sur l'effort : échauffement, hydratation avant, pendant et après, apports en sel lors des efforts prolongés en chaleur, reprise progressive.

⚠️ Ce qui se vérifie à cette occasion, et qui compte plus que tout le reste : le statut vaccinal antitétanique. Le tétanos est la seule de ces situations qui soit entièrement évitable, et il survient en France chez des personnes âgées dont le rappel est ancien. Toute plaie, même minime, est une occasion de vérifier.

Ce qui se dit sur les traitements : que certains médicaments donnent des crampes, qu'il faut le signaler plutôt que d'arrêter seul, et qu'un traitement en vente libre peut être en cause.

Chez la personne âgée : la déshydratation, les diurétiques et la dénutrition se cumulent, et la prévention passe par les apports.

Ce qui se dit enfin : ce qui doit faire reconsulter, une contraction qui ne cède pas, une fièvre associée, une difficulté à ouvrir la bouche, des urines foncées après un effort.

Une demande d'avis dans ce champ vaut ce que vaut sa description, parce que le spécialiste ne verra pas l'épisode.

⚠️ Ce qui se transmet au neurologue : la description précise de la contraction, sa durée, sa topographie, ce qui la déclenche et la soulage, l'évolution dans le temps, l'ordonnance complète, et le bilan déjà fait. Une vidéo réalisée par le patient ou son entourage vaut mieux qu'une description, et proposer de la faire est un conseil utile.

Au pharmacien se signale toute suspicion d'effet indésirable, et il repère les associations à risque, notamment sérotoninergiques.

Au kinésithérapeute se transmet un objectif, étirement, travail postural, prise en charge d'une spasticité, plutôt qu'un nombre de séances.

Au médecin du travail se transmet ce qui concerne un poste lorsque des contractures récidivantes sont liées à une posture ou à un geste répété, avec l'accord du patient.

⚠️ Devant une suspicion de tétanos ou de syndrome malin, la transmission est orale et immédiate, et elle porte le motif exact : ce qui se transmet mal dans ces situations est l'urgence, pas le contenu.

Un effet indésirable médicamenteux se déclare au dispositif de pharmacovigilance, et se note dans le dossier pour éviter la réintroduction.