Contraction musculaire localisée ou généralisée

Les patients emploient le mot crampe pour une contraction de quelques secondes comme pour une posture qui dure des heures. Ce que le mot recouvre se fait donc décrire sur un épisode : le début, la durée, la douleur, la position du membre pendant l'épisode et ce que fait l'étirement. La topographie, d'un muscle à tout le corps, et une perte de connaissance associée complètent la description, et l'épisode est décrit avant que la contraction soit nommée.

Les traitements se passent en revue avec leur date, et leurs changements récents comptent autant que leur nom. Un neuroleptique ou un antiémétique antidopaminergique introduit quelques jours plus tôt oriente vers une dystonie aiguë ou, avec de la fièvre et une rigidité, vers un syndrome malin. Un sérotoninergique ajouté ou augmenté oriente vers une toxicité sérotoninergique.

Une exposition récente à un antagoniste de la dopamine, comme un neuroleptique, ou l'arrêt d'un agoniste dopaminergique est le premier critère d'un syndrome malin des neuroleptiques. La question nomme donc aussi les médicaments contre les nausées, dont certains sont des antidopaminergiques.

Les fourmillements autour de la bouche et aux extrémités se cherchent, avec une chirurgie récente du cou : « Avez-vous des fourmillements autour de la bouche ou au bout des doigts ? » La cause la plus fréquente d'hypocalcémie aiguë symptomatique à l'hôpital est l'atteinte des parathyroïdes après une thyroïdectomie totale.

Le dernier rappel antitétanique et une plaie récente, même minime, se demandent dans le même entretien, parce qu'un trismus sans cause locale chez une personne non à jour fait évoquer un tétanos. Les bornes du statut vaccinal sont au dernier chapitre.

La contraction se nomme exactement, parmi 6 entités qui ne relèvent pas des mêmes causes. La durée, la douleur, l'effet de l'étirement, la posture et la topographie les séparent, et elles n'ont ni les mêmes causes ni la même gravité. L'entité se nomme avant que sa cause se discute, en disant sur quels éléments de la description elle repose.

La spasticité et la rigidité se distinguent par la vitesse. La spasticité est une exagération du tonus qui augmente avec la vitesse de l'étirement, dans une atteinte pyramidale ; la rigidité extrapyramidale reste la même quelle que soit la vitesse.

Une dystonie fait rechercher la prise d'un neuroleptique, y compris caché, comme le métoclopramide. Les antipsychotiques donnent des dyskinésies aiguës : dystonie cervicale, crises oculogyres, trismus. Une contraction généralisée avec perte de connaissance relève, elle, d'une crise convulsive et de sa propre démarche.

La cause recherchée correspond à l'entité reconnue, et non à une liste commune à toutes. Une tétanie fait chercher une hypocalcémie, une dystonie un médicament, un trismus un tétanos ou une cause locale : c'est la description qui choisit le bilan.

Devant une contraction généralisée, la température et la conscience se notent en premier, avec les constantes qui signent une instabilité. Une hypertonie avec une température supérieure à 38 °C accompagne les formes menaçantes de toxicité sérotoninergique.

Le tonus passif se teste lentement puis rapidement : la spasticité cède brusquement, la rigidité est constante. Les réflexes vifs et le clonus orientent vers une atteinte centrale ou, chez une personne sous sérotoninergique, vers une toxicité sérotoninergique, et ils se recherchent chez une personne sous psychotrope, avec une rigidité, une hyperréflexie et un tremblement.

Devant une tétanie, l'hyperexcitabilité neuromusculaire due à l'hypocalcémie se cherche par 2 signes. La percussion de la joue qui fait contracter la commissure des lèvres est le signe de Chvostek ; la contraction de la main sous un brassard gonflé est le signe de Trousseau. Des paresthésies péribuccales et des extrémités, un spasme carpopédal, un spasme laryngé, un allongement du QT et des convulsions sont les autres signes d'hypocalcémie.

Le trismus se cherche en faisant ouvrir la bouche, avec une porte d'entrée cutanée. Un trismus sans cause locale chez une personne non à jour de sa vaccination fait évoquer un tétanos et chercher une plaie, même ancienne ou minime : « Ouvrez la bouche aussi grand que possible. »

4 tableaux font d'une contraction une urgence, et ils se reconnaissent sur une association de signes, sans attendre un dosage. Le trismus du tétanos ; la tétanie avec spasme laryngé ou convulsion d'une hypocalcémie sévère ; le clonus, l'agitation et les sueurs d'une toxicité sérotoninergique ; la rigidité, l'hyperthermie et le trouble de la conscience d'un syndrome malin des neuroleptiques.

Le trismus, contracture des muscles masticateurs, est le signe inaugural habituel du tétanos. La maladie évolue ensuite vers une contracture généralisée avec des paroxysmes, et elle touche surtout des personnes âgées non à jour de leur vaccination.

Chez une personne exposée à un sérotoninergique, le clonus, spontané, provoqué ou oculaire, l'agitation, les sueurs, le tremblement et l'hyperréflexie suffisent à prédire une toxicité sérotoninergique. Le clonus est le signe qui la fait reconnaître.

Une rigidité avec hyperthermie, trouble de la conscience et élévation de la créatine kinase après un antagoniste de la dopamine oriente vers un syndrome malin des neuroleptiques, une fois les autres causes écartées. Il se distingue de la toxicité sérotoninergique par sa rigidité et par l'absence de clonus au premier plan.

Une calcémie corrigée inférieure à 1,9 mmol/L, ou une hypocalcémie symptomatique quel qu'en soit le niveau, est une urgence. Les symptômes apparaissent habituellement sous une calcémie corrigée d'environ 1,9 mmol/L, mais ce seuil varie avec la vitesse de la baisse : une baisse rapide les donne plus tôt. Une hypocalcémie sévère se reconnaît donc sur les symptômes, avant le résultat.

Le traitement est le gluconate de calcium par voie intraveineuse, sous surveillance de l'électrocardiogramme. 10 à 20 mL de gluconate de calcium à 10 %, dilués dans 50 à 100 mL de glucosé à 5 %, passent en 10 minutes, et l'injection se répète jusqu'à disparition des symptômes. Une perfusion continue prend ensuite le relais.

La calcémie se lit corrigée par l'albumine, et avec le magnésium. Le bilan d'une tétanie associe la calcémie corrigée, le phosphate, la PTH, la fonction rénale, la vitamine D et le magnésium, qui orientent la cause.

Les causes d'une hypocalcémie se cherchent ensuite. Elles comprennent la chirurgie de la thyroïde ou des parathyroïdes, une carence sévère en vitamine D, une hypomagnésémie, certains cytotoxiques, une pancréatite, une rhabdomyolyse et les transfusions massives.

Le syndrome malin des neuroleptiques a des critères de consensus, seuils compris. Une température supérieure à 38 °C à au moins 2 reprises, une rigidité, un trouble de la conscience, une créatine kinase d'au moins 4 fois la limite supérieure de la normale, une instabilité tensionnelle et une tachycardie avec polypnée en font partie.

La créatine kinase se demande devant une rigidité fébrile ou des urines foncées, et son élévation d'au moins 4 fois la normale fait partie des critères. Le bilan se guide sur l'entité reconnue, et non sur une liste commune.

Un syndrome malin des neuroleptiques impose l'arrêt du neuroleptique et une prise en charge en réanimation. Le médicament en cause est arrêté et l'aide est appelée, comme devant une toxicité sérotoninergique, dont l'hypertonie et une température supérieure à 38 °C signent les formes menaçantes.

Un trismus ne se surveille pas. Devant un trismus sans cause locale, la personne est adressée à l'hôpital sans attendre : un tétanos suspecté se prend en charge à l'hôpital, en réanimation dès les formes généralisées.

On traite la cause, et l'entité la désigne. Le traitement proposé découle de l'entité et de sa cause : une hypocalcémie se corrige, une dystonie médicamenteuse se traite par l'arrêt du produit, une crampe banale se discute à part.

Le magnésium entretient une hypocalcémie tant qu'il reste bas. Une hypocalcémie liée à une hypomagnésémie fait arrêter un médicament en cause, comme un inhibiteur de la pompe à protons, et administrer du magnésium par voie intraveineuse jusqu'à normalisation.

Une dyskinésie aiguë induite par un antipsychotique se traite par une injection d'anticholinergique, la tropatépine, par voie intramusculaire ou intraveineuse lente. Le médicament en cause s'arrête si possible.

Les crampes banales ont peu de traitements sûrs, et le traitement ne doit pas faire courir un risque supérieur à la gêne. Les dérivés de la quinine sont probablement efficaces, mais leur toxicité en fait éviter l'usage courant, et la quinine n'est donc pas prescrite en traitement courant des crampes. Les vitamines du groupe B, le naftidrofuryl et le diltiazem ne sont que peut-être efficaces.

Le tétanos se prévient par une question. Les cas qui persistent en France touchent le plus souvent des personnes âgées non à jour de leurs vaccinations, d'un âge moyen de 78 ans selon les données citées par le Haut Conseil de la santé publique en 2013. La personne connaît rarement la conduite à tenir devant une plaie, et le statut vaccinal se vérifie et se met à jour à l'occasion de la consultation.

Le statut vaccinal antitétanique a ses bornes. Une personne de moins de 65 ans est à jour si elle a reçu une dose depuis moins de 20 ans ; une personne de 65 ans ou plus, si elle l'a reçue depuis moins de 10 ans.

Une personne qui n'est pas à jour reçoit une dose, de préférence combinée. Un vaccin combiné diphtérie, tétanos et poliomyélite est préféré au vaccin tétanique seul, et la personne vaccinée est informée de la date de son prochain rappel, qui lui est donnée.

Devant une plaie chez une personne non à jour, une dose de vaccin contenant la valence tétanique s'administre immédiatement. S'y ajoutent 250 UI d'immunoglobulines tétaniques humaines si la plaie est majeure ou souillée de terre, injectées dans l'autre bras.