Déshydratation de l'enfant

L'interrogatoire des parents mesure ce que l'enfant a perdu et ce qu'il a réussi à reprendre.

Le poids d'avant. C'est la donnée la plus précieuse de toute la consultation, et elle est presque toujours disponible : carnet de santé, dernière pesée en crèche, dernière consultation. La différence avec le poids d'aujourd'hui donne le pourcentage de perte, qui est le meilleur critère de gravité.

Les pertes. Nombre de selles et de vomissements sur les vingt-quatre dernières heures, leur abondance, leur aspect. Des selles glairo-sanglantes, des vomissements bilieux ou en jet ne sont pas une gastro-entérite banale et changent la démarche.

Les entrées. Ce que l'enfant a bu et gardé, pas seulement ce qu'on lui a proposé. Une solution de réhydratation orale acceptée puis rejetée n'est pas une solution prise. Demander aussi ce qui a été donné : eau pure, sodas, bouillons, préparations maison, qui exposent aux troubles ioniques.

Les sorties. Le nombre de couches mouillées, ou l'heure de la dernière miction chez le plus grand. C'est le témoin le plus simple de la perfusion rénale, et les parents savent le dire.

Le terrain. Âge, car un nourrisson de moins de trois mois se déshydrate vite, prématurité, maladie chronique, traitement en cours, contage familial ou en collectivité.

Demander enfin ce qui inquiète les parents, et si l'enfant est comme d'habitude. « Il n'est pas comme lui-même » est un signe, et il précède souvent les autres.

Le premier geste de l'examen est de peser l'enfant nu, maintenant. Pas de reprendre le poids du carnet, pas de demander aux parents : peser. Tout ce qui suit en découle, la gravité comme les volumes.

Rapporté au poids antérieur, le déficit se classe en trois niveaux, et les bornes usuelles sont cinq et dix pour cent : en dessous de cinq, la déshydratation est légère ; entre cinq et dix, modérée ; au-delà de dix, sévère. Ce chiffre commande la voie de réhydratation.

Chercher ensuite les signes, du moins au plus grave. Muqueuses sèches, absence de larmes, yeux creux, fontanelle antérieure déprimée chez le nourrisson dont elle n'est pas encore fermée, pli cutané persistant. Puis les signes circulatoires : temps de recoloration cutanée allongé, extrémités froides, tachycardie, marbrures. Puis la conscience : irritabilité, somnolence, hypotonie.

Retenir ce qui fait manquer un choc chez l'enfant : la pression artérielle reste normale longtemps. Elle est maintenue par la tachycardie et la vasoconstriction, et elle ne chute qu'au stade décompensé, tardivement. Une pression artérielle normale chez un enfant tachycarde au temps de recoloration allongé ne rassure pas : elle signifie que l'organisme compense encore.

Compléter par la température, la fréquence respiratoire, et un examen complet à la recherche d'une autre cause qu'une gastro-entérite.

Le réflexe à corriger est de prélever. Une déshydratation légère à modérée d'origine digestive ne demande aucun examen : le diagnostic est clinique, la gravité se pèse, et le traitement est oral.

La biologie devient utile dans des situations précises : déshydratation sévère, recours à une voie veineuse, signes neurologiques, doute sur la cause, nourrisson de moins de trois mois, évolution qui ne suit pas.

Ce qu'on demande alors : ionogramme sanguin, urée et créatinine, glycémie capillaire immédiate, gaz du sang et lactate en cas de choc.

Savoir lire deux pièges. La natrémie ne mesure pas la déshydratation, elle en décrit le type : une déshydratation peut être hypo, iso ou hypernatrémique, et l'hypernatrémie impose une correction lente sous peine d'œdème cérébral. Une glycémie basse est fréquente chez le jeune enfant qui ne mange plus depuis deux jours, elle se cherche systématiquement et elle se corrige.

Retenir enfin que la coproculture n'est pas systématique : elle se réserve aux selles glairo-sanglantes, au retour de voyage, au terrain fragilisé, ou à une évolution traînante.

La démarche pose trois questions, et la troisième est celle qu'on oublie.

Combien a-t-il perdu. Le pourcentage de perte de poids classe la gravité et choisit la voie de réhydratation. À défaut de poids antérieur fiable, on s'appuie sur le faisceau des signes cliniques, en sachant qu'il est moins précis.

Est-il en train de décompenser. Ce sont les signes circulatoires et la conscience qui répondent, pas la pression artérielle. Cette question se pose en premier dans le temps même si elle vient en second dans l'exposé.

Est-ce bien une gastro-entérite. C'est la cause de très loin la plus fréquente, et c'est pour cela qu'on cesse de chercher. Quelques tableaux ne doivent pas être manqués : une acidocétose inaugurale, où l'enfant urine abondamment malgré sa déshydratation, ce qui est contradictoire et doit alerter ; une sténose du pylore chez le nourrisson de quelques semaines, avec des vomissements en jet après le biberon et un appétit conservé ; une occlusion ou une invagination, avec des vomissements bilieux et des douleurs paroxystiques ; un syndrome hémolytique et urémique, évoqué devant une diarrhée glairo-sanglante suivie de pâleur et d'une baisse de la diurèse ; une insuffisance surrénale, rare et grave.

Retenir le signe qui doit faire tout reprendre : un enfant déshydraté qui continue d'uriner abondamment.

Le choc hypovolémique de l'enfant est le tableau que cette situation peut prendre, et il se reconnaît avant la chute de pression.

Les signes du choc compensé : tachycardie, temps de recoloration cutanée allongé, extrémités froides, pouls périphériques mal perçus, marbrures, troubles de conscience débutants. La pression artérielle y est normale, et c'est ce qui trompe.

Les signes du choc décompensé : hypotension artérielle, bradycardie terminale, troubles majeurs de conscience. Ce stade se prévient, il ne s'attend pas.

La conduite. Alerter et appeler du renfort sans attendre. Oxygène si besoin, monitorage, glycémie capillaire immédiate. Obtenir une voie d'abord et remplir avec un soluté isotonique, par volumes rapportés au poids, réévalués après chaque passage. Les solutions hypotoniques n'ont pas leur place dans le remplissage.

Si la voie veineuse échoue. Chez un enfant en état de choc, on ne s'acharne pas : après deux tentatives infructueuses, ou passé un délai bref, la voie intra-osseuse est la solution. Elle est rapide, elle s'apprend, et elle permet de passer tout ce qu'on aurait passé en intraveineux.

Réévaluer ensuite, sur les mêmes signes qui ont fait poser le diagnostic : fréquence cardiaque, temps de recoloration, conscience, diurèse.

La règle qui organise tout : la voie orale est la première intention, y compris quand l'enfant vomit.

La solution de réhydratation orale est un traitement, pas une boisson de confort. Elle se donne au biberon, à la cuillère ou à la seringue, en très petites quantités rapprochées, quelques millilitres toutes les quelques minutes, en augmentant si c'est gardé. Cette façon de faire est ce qui la rend efficace malgré les vomissements, et c'est ce qui n'est presque jamais expliqué.

Ce qui ne remplace pas la solution de réhydratation orale : l'eau pure, les sodas, les jus, les bouillons, les préparations maison. Trop ou pas assez sucrées, trop ou pas assez salées, elles aggravent les troubles ioniques.

L'alimentation se reprend tôt, dans les heures qui suivent la réhydratation et non après un jeûne prolongé. Le lait habituel est poursuivi, l'allaitement n'est jamais interrompu.

La voie entérale par sonde nasogastrique est une alternative trop peu utilisée quand la voie orale échoue : elle évite souvent la perfusion.

La voie intraveineuse se réserve à l'échec des précédentes, à la déshydratation sévère, au choc, aux troubles de conscience, aux vomissements incoercibles.

Décider enfin du lieu : le retour à domicile suppose des parents à qui la technique a été montrée, une réévaluation prévue et des consignes de reconsultation données.

Le geste rattaché à cette situation par le référentiel est la pose d'une perfusion intraveineuse. Chez l'enfant, il se prépare plus qu'il ne s'exécute.

Avant. Vérifier l'identité et la prescription. Peser l'enfant, puisque tout est rapporté au poids. Expliquer aux parents ce qui va être fait et leur proposer de rester : leur présence est un moyen antalgique documenté. Choisir un calibre adapté, préparer tout le matériel et purger la tubulure avant de poser le garrot, parce qu'on ne quitte pas une voie obtenue pour aller chercher un pansement.

La douleur. Chez l'enfant, elle se prévient et ne se subit pas. Solution sucrée chez le tout-petit, présence d'un parent, distraction adaptée à l'âge. La crème anesthésiante demande une heure pour agir : elle est excellente en situation programmée et inutilisable dans l'urgence, et le savoir évite d'en faire perdre.

Pendant. Hygiène des mains, gants, antisepsie respectant le temps de séchage. Ponction biseau vers le haut, contrôle du reflux, montée du cathéter sur l'aiguille. Retirer le garrot avant de connecter la tubulure. Fixer solidement et laisser le point de ponction visible : un enfant bouge, et une voie invisible est une voie qu'on ne surveille pas.

Après. Aiguille au conteneur sans recapuchonnage. Surveiller le site : extravasation, douleur, œdème, rougeur. Tracer la pose.

Ce qui se joue ici tient en deux choses : montrer un geste, et donner des signes d'alerte que des parents puissent réellement reconnaître.

Montrer, pas expliquer. La solution de réhydratation orale échoue presque toujours pour une raison technique : on en donne un biberon entier, l'enfant vomit, et les parents concluent qu'elle ne passe pas. Faire préparer un sachet devant soi, faire donner quelques millilitres à la seringue devant soi, et faire répéter le rythme, vaut mieux que toute explication.

Peser à la maison si une balance est disponible, et noter les chiffres. C'est le paramètre le plus objectif dont disposent les parents.

Les signes qui font revenir, énoncés en langage de parent et pas en langage de médecin : il ne mouille plus ses couches, il ne boit plus rien, il vomit tout depuis plusieurs heures, il est anormalement endormi ou impossible à calmer, il a du sang dans les selles, il change de couleur. Les écrire vaut mieux que les dire.

Prévenir la transmission : lavage des mains après chaque change et avant les repas, éviction ou précautions en collectivité selon les règles en vigueur.

La vaccination contre le rotavirus se propose dans les tout premiers mois de vie, selon le calendrier en vigueur, et elle réduit les formes graves.

Vérifier enfin ce qui a été compris en demandant aux parents de redire ce qu'ils feront ce soir.