Déshydratation de l'enfant

Le poids antérieur est la donnée la plus utile de la consultation, et il est le plus souvent disponible. Carnet de santé, dernière pesée en crèche, consultation récente : la différence avec le poids mesuré aujourd'hui donne le déficit, qui décide de la voie de réhydratation. Une pesée ancienne ou non datée ne vaut pas mieux qu'une estimation clinique, et il faut le dire plutôt que de la faire passer pour une mesure. Sans poids antérieur daté, il faut s'appuyer sur un faisceau de signes cliniques, moins précis.

Ce qui est bu n'est pas ce qui est gardé. Une solution de réhydratation acceptée puis rejetée n'est pas une solution prise. La question porte donc sur ce que l'enfant a réellement bu et gardé, sur le volume conservé et sur le délai avant le vomissement, et non sur ce qui lui a été proposé : sinon l'entretien enregistre une réhydratation qui n'a pas eu lieu.

L'épisode se reconstitue en nombres et en aspects. Comptez les selles et les vomissements de la dernière journée, et faites décrire leur aspect. Les sorties se comptent en couches mouillées, ou par l'heure de la dernière miction chez le plus grand. Des vomissements bilieux ou en jet, ou des selles glairo-sanglantes, font sortir du cadre de la gastro-entérite aiguë et réorientent la démarche.

Le terrain et l'âge changent la vitesse à laquelle l'enfant se déshydrate. Un nourrisson de moins de 3 mois, un ancien prématuré ou un enfant porteur d'une maladie chronique se déshydratent plus vite, et relèvent d'une évaluation plus prudente.

La nature exacte de ce qui est donné à boire se demande, jusqu'aux préparations faites à la maison. L'eau sucrée maison, le soda dégazéifié et le bouillon salé sont des gestes transmis de génération en génération. Ils partent d'une intention juste et ne remplacent pas une solution dont la composition est fixée : l'eau pure, les sodas, les jus et les préparations faites à la maison n'ont ni la concentration en sodium ni celle en glucose d'une solution de réhydratation orale, et exposent aux troubles ioniques.

La question se pose sans reproche, parce qu'un parent mis en faute cesse de dire ce qu'il fait. La composition de ce qui est donné à boire doit pouvoir être décrite sans que le parent soit mis en faute. C'est à cette condition que l'entretien obtient ce qui est réellement donné.

Le comportement précède les signes physiques. « Il n'est pas comme lui-même », « il ne joue plus », « il geint sans larmes » sont des observations qu'un parent fait mieux que quiconque, et qu'il faut solliciter. Demandez si l'enfant est comme d'habitude, et ce qui inquiète le parent. L'entretien se conclut par une synthèse dite au parent, qui reprend ce qui l'inquiète.

Le premier geste de l'examen est de peser, nu, maintenant. Reprendre le poids du carnet ou demander aux parents ne remplace pas la pesée : tout ce qui suit, la classe de gravité comme les volumes, en découle. La perte se calcule par rapport au poids antérieur, et le déficit s'énonce en pourcentage.

La perte de poids rapportée au poids antérieur classe la déshydratation. Inférieure à 5 %, elle est légère ; de 5 à 10 %, modérée ; supérieure à 10 %, sévère.

Les signes se cherchent du moins au plus grave. Muqueuses sèches, absence de larmes, yeux creux, fontanelle antérieure déprimée chez le nourrisson dont elle n'est pas fermée, pli cutané persistant : ils s'apprécient ensemble, aucun ne suffisant isolément. Puis les signes circulatoires, fréquence cardiaque, temps de recoloration, chaleur des extrémités, pouls périphériques, marbrures, et le temps de recoloration se mesure plutôt qu'il ne s'estime. Puis la conscience : irritabilité inhabituelle, somnolence, hypotonie ; elle bascule tard, et impose d'agir quand elle bascule.

L'examen ne s'arrête pas à l'abdomen. Température, fréquence respiratoire, recherche d'un autre foyer : la déshydratation est un état, pas un diagnostic. Une autre cause qu'une gastro-entérite se cherche pendant le même examen, et l'examen le dit.

Ce qui fait manquer un choc chez l'enfant est la pression artérielle. Elle est maintenue par la tachycardie et la vasoconstriction, et sa chute marque le choc décompensé, donc un stade tardif. Une tachycardie, un temps de recoloration cutanée allongé, des extrémités froides et des pouls périphériques mal perçus signalent l'hypoperfusion : un temps de recoloration allongé et des extrémités froides suffisent à parler de choc.

Le stade décompensé, avec hypotension puis bradycardie, se prévient ; il ne s'attend pas. Le moment d'agir est donc celui où la pression est encore normale : le choc compensé se nomme, et l'aide s'appelle dans la foulée.

Une hypoglycémie est fréquente chez le jeune enfant qui ne s'alimente plus depuis plusieurs jours, et chez un enfant somnolent elle se met à tort sur le compte de la déshydratation. Elle se cherche par une glycémie capillaire immédiate, et elle se corrige : c'est un geste de quelques secondes, qui ne dépend pas de la réussite d'une ponction veineuse, et la suspendre à la pose de la voie est une faute de séquence.

Le soluté se nomme comme isotonique, et les solutions hypotoniques n'ont pas leur place dans ce remplissage. La réponse se juge sur les signes qui ont fait poser le diagnostic, fréquence cardiaque, temps de recoloration, conscience et diurèse, et non sur le volume administré : la réévaluation s'annonce donc après chaque passage, et non à la fin.

L'abord ne doit pas devenir l'obstacle. Chez un enfant en état de choc, l'accès intra-osseux prend le relais dès que la voie veineuse périphérique échoue : il est rapide, il s'apprend, et il permet d'administrer ce qui aurait été donné par voie veineuse. S'obstiner sur une voie veineuse au lieu d'y passer fait partie des erreurs fréquentes, et la phrase se prépare d'avance : « Si la voie périphérique ne passe pas, je pose une intra-osseuse. »

Chez l'enfant, ce geste se prépare plus qu'il ne s'exécute, et l'ordre est fixe. Identité et prescription vérifiées à voix haute, poids mesuré du jour, information des parents, choix du calibre, plateau complet, tubulure purgée. Le garrot vient en dernier : à partir de là l'opérateur ne doit plus quitter le bras, et une voie obtenue chez un enfant qui bouge se perd s'il faut aller chercher un pansement.

La douleur se prévient, elle ne se subit pas. La solution sucrée orale chez le tout-petit, la présence d'un parent et la distraction adaptée à l'âge diminuent la douleur d'un geste invasif. Ces moyens sont immédiats, et se mettent en place avant la ponction : proposez aux parents de rester.

L'intimité compte autant que chez l'adulte. On découvre le bras, pas l'enfant ; on limite le nombre de personnes dans le box ; on ne commente pas son état au-dessus de sa tête.

Le geste lui-même tient en quelques règles qui se voient, et chacune s'énonce à mesure qu'elle se fait. L'aiguille part directement au conteneur sans être recapuchonnée, le recapuchonnage étant une cause majeure d'accident d'exposition au sang. Une étape se dit ainsi : « Je retire le garrot, puis je connecte la tubulure et je fixe en laissant le point de ponction visible. »

Après la pose, la surveillance porte sur le point de ponction : une extravasation, une douleur, un œdème local, une rougeur. C'est pourquoi la fixation le laisse visible, une voie couverte par un pansement opaque étant une voie que personne ne surveille.

La démarche pose 3 questions, et c'est la troisième qu'on saute. Combien a-t-il perdu : le pourcentage de perte de poids classe la gravité et choisit la voie, et il se chiffre avant que la cause ne soit discutée. Est-il en train de décompenser : les signes circulatoires et la conscience répondent, et cette question se pose en premier dans le temps même si elle vient en second dans l'exposé. Est-ce bien une gastro-entérite : c'est de très loin la cause la plus fréquente, et c'est pour cela qu'on cesse de chercher.

Ces tableaux se citent, puis s'écartent sur des arguments. Le signe qui doit faire tout reprendre est une diurèse conservée ou abondante chez un enfant qui a manifestement perdu du poids : elle est contradictoire, et fait chercher une acidocétose diabétique inaugurale plutôt qu'une gastro-entérite. « Il urine beaucoup alors qu'il est déshydraté : je cherche une acidocétose. »

Prélever ne fait pas partie du traitement d'une gastro-entérite. Une déshydratation légère ou modérée d'origine digestive ne justifie aucun examen biologique, le diagnostic étant clinique, et l'absence de bilan s'annonce en se justifiant : « Je ne demande pas de bilan : la gravité se pèse, et le traitement est oral. » Un bilan demandé par réflexe ajoute une ponction à un enfant qui n'en a pas besoin, et une anomalie fortuite à expliquer.

La biologie devient utile dans des situations précises : déshydratation sévère, recours à la voie veineuse, signes neurologiques, doute sur la cause, évolution qui ne suit pas. On demande alors un ionogramme sanguin, l'urée et la créatinine, une glycémie, et des gaz du sang avec un lactate en cas de choc.

La natrémie se lit comme un type, pas comme une quantité. Une déshydratation peut être hyponatrémique, isonatrémique ou hypernatrémique ; c'est le poids qui dit combien l'enfant a perdu.

La coproculture n'a pas sa place en routine. Elle se demande devant des selles glairo-sanglantes, au retour de voyage, sur un terrain fragilisé, ou devant une diarrhée qui se prolonge.

La réhydratation orale est le traitement de première intention d'une déshydratation légère ou modérée d'origine digestive, y compris quand l'enfant vomit. Sa réussite tient à la technique : la solution se donne au biberon, à la cuillère ou à la seringue, en très petites quantités rapprochées, en augmentant dès qu'elles sont gardées. Cette technique s'explique au parent, elle ne se contente pas d'être prescrite. Elle ne se remplace pas par l'eau pure, les sodas, les jus, les bouillons ou les préparations faites à la maison, qui n'ont pas sa teneur en sel et en sucre, et cette substitution fait partie des erreurs fréquentes.

La voie se choisit sur le déficit chiffré et sur l'état circulatoire. La sonde nasogastrique est l'étape oubliée entre la voie orale et la perfusion : quand la voie orale échoue sans signe de choc, chez un enfant qui refuse de boire par exemple, la voie entérale permet de réhydrater sans ponction. La voie veineuse se réserve à l'échec des voies orale et entérale, à la déshydratation sévère, au choc, aux troubles de conscience et aux vomissements incoercibles.

Le jeûne ne protège de rien. L'alimentation habituelle se reprend dans les heures qui suivent la réhydratation, sans jeûne prolongé, le lait habituel est poursuivi, et l'allaitement maternel se poursuit pendant tout l'épisode. La reprise alimentaire se date, et la poursuite de l'allaitement se dit.

Le lieu se décide en dernier, et il dépend de ce qui est possible à la maison : des parents à qui la technique a été montrée, une réévaluation prévue, des consignes de reconsultation écrites. Le retour à domicile ne s'autorise qu'avec cette réévaluation prévue, et se dit ainsi : « Vous rentrez, mais je veux le revoir demain, et voici ce qui doit vous faire revenir avant. »

Montrer vaut mieux qu'expliquer. La réhydratation orale échoue le plus souvent pour une raison technique, celle du biberon entier rejeté. Faire préparer un sachet devant soi, faire donner quelques millilitres à la seringue, faire répéter le rythme : l'apprentissage se fait en consultation, pas dans une notice, et ce que les parents savent faire se vérifie en le leur faisant faire.

Les signes d'alerte doivent pouvoir être constatés par un parent. Les consignes de reconsultation se formulent en signes observables, dans les mots que le parent emploie : « il ne mouille plus ses couches », « il refuse complètement de boire », « il est impossible à réveiller normalement », « il y a du sang dans les selles ». « Signes de déshydratation » n'en est pas un. Ces consignes s'écrivent, ce qui vaut mieux que de les dire.

Faire redire vérifie ce qui a été compris. Demander aux parents ce qu'ils feront en rentrant permet de corriger ce qui a été mal compris : « Redites-moi ce que vous allez faire ce soir, pour que je sois sûr d'avoir été clair. » La pesée à domicile, quand une balance est disponible, donne aux parents le paramètre le plus objectif dont ils puissent disposer.

La transmission se limite par des gestes simples. Le lavage des mains après chaque change et avant les repas limite la transmission familiale d'une gastro-entérite aiguë, et les règles de la collectivité fréquentée se respectent. Une vaccination orale contre le rotavirus existe et s'administre dans les premiers mois de vie ; son indication suit le calendrier vaccinal en vigueur.