Difficulté à procréer

La consultation d'infertilité se fait avec les deux personnes du couple, et cette règle n'est pas une politesse : la moitié des causes concerne l'homme, et une exploration menée d'un seul côté part avec un handicap.

Définir ce dont on parle : une infertilité est l'absence de grossesse après douze mois de rapports réguliers sans contraception. Le bilan se propose plus tôt si la femme a plus de trente-cinq ans, si les cycles sont irréguliers, s'il existe un antécédent qui oriente, ou si le couple le demande avec insistance.

Recueillir l'histoire du couple : durée réelle des essais, fréquence des rapports, difficultés sexuelles, grossesses antérieures ensemble ou avec d'autres partenaires, fausses couches, interruptions, contraceptions utilisées et date d'arrêt.

Du côté de la femme : âge, âge des premières règles, régularité et longueur des cycles, douleurs de règles et douleurs pendant les rapports, antécédents d'infection génitale, de chirurgie pelvienne, d'endométriose, de maladie chronique, de traitement, tabac, alcool, poids et sa variation, activité physique intense, exposition professionnelle.

Du côté de l'homme, qu'on interroge autant : antécédents de cryptorchidie, de torsion, de traumatisme, d'orchite, de chirurgie inguinale, d'infection sexuellement transmissible, de chimiothérapie ou de radiothérapie, traitements en cours, tabac, alcool, cannabis, chaleur professionnelle, exposition aux toxiques, troubles de l'érection ou de l'éjaculation.

Chercher les antécédents familiaux : ménopause précoce, maladies génétiques, consanguinité.

Recueillir ce que le couple vit, ce qui n'est pas un supplément : l'attente, la pression de l'entourage, l'effet sur la vie intime, ce que chacun en pense, et ce qui a déjà été tenté.

Retenir la faute la plus fréquente : explorer la femme d'abord et l'homme ensuite. Les deux bilans se lancent en même temps, parce que l'un des deux est simple, rapide et peu coûteux, et qu'il donne la réponse une fois sur deux.

L'examen concerne les deux personnes, et il se conduit avec les mêmes précautions d'intimité de part et d'autre.

Chez la femme : indice de masse corporelle, répartition des graisses, signes d'hyperandrogénie comme une pilosité anormale ou une acné, galactorrhée, palpation thyroïdienne. L'examen gynécologique avec l'accord : inspection, spéculum, frottis selon le dépistage, toucher pelvien appréciant la taille et la mobilité de l'utérus, la sensibilité des culs-de-sac, la présence de nodules.

Chez l'homme : indice de masse corporelle, pilosité, gynécomastie, examen des organes génitaux externes, taille et consistance des testicules, présence des deux testicules et des canaux déférents, recherche d'une varicocèle debout et en poussée, examen de la verge et du méat.

Ce qui se cherche des deux côtés : signes de dysthyroïdie, signes d'hyperprolactinémie, cicatrices, retentissement d'une maladie chronique.

Ce qui conditionne tout le reste : expliquer avant, obtenir l'accord pour chaque geste, préserver l'intimité, et proposer que chacun soit examiné séparément s'il le souhaite. Une consultation de couple ne dispense pas d'un temps individuel, et certaines informations ne se disent qu'à ce moment-là.

Retenir les deux gestes qui rapportent le plus et se font le moins : examiner l'homme, qui n'est examiné qu'une fois sur deux dans cette situation, et prévoir un temps seul avec chacun, qui fait apparaître des antécédents et des difficultés que la présence de l'autre empêche de dire.

Le bilan de première intention est court, simultané pour les deux, et il répond à trois questions.

Y a-t-il des spermatozoïdes, et comment sont-ils ? Le spermogramme avec spermocytogramme, après un délai d'abstinence défini, au laboratoire. Un résultat anormal isolé ne conclut rien : la spermatogenèse dure environ trois mois, et tout spermogramme anormal se contrôle à distance, au moins trois mois plus tard, avant toute décision.

Y a-t-il une ovulation ? La régularité des cycles est déjà une forte présomption. Au besoin, un dosage de progestéone en deuxième partie de cycle, et un bilan hormonal en début de cycle avec hormone folliculo-stimulante, hormone lutéinisante, œstradiol et hormone antimüllérienne, qui évalue la réserve ovarienne.

Les voies sont-elles perméables ? L'échographie pelvienne avec compte des follicules antraux, et l'hystérosalpingographie ou une exploration équivalente pour évaluer la cavité et les trompes.

Ce qui s'y ajoute systématiquement : sérologies obligatoires du couple, groupe sanguin et rhésus, sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose chez la femme, thyréostimuline, prolactine, recherche d'infection à *Chlamydia trachomatis*.

Ce qui vient en seconde ligne, selon les résultats : caryotype des deux, exploration génétique, bilan endocrinien approfondi, échographie testiculaire, cœlioscopie.

Deux pièges d'interprétation. Une hormone antimüllérienne basse ne signifie pas qu'une grossesse est impossible : elle prédit la réponse à une stimulation, pas la fertilité spontanée. Et une hyperprolactinémie modérée se contrôle avant d'être explorée, car le stress d'un prélèvement suffit à l'élever.

Retenir la règle qui structure : on lance les deux bilans le même jour. Explorer l'un puis l'autre double le délai, et le délai est ce qui coûte le plus dans cette situation.

Les causes se répartissent en trois parts à peu près égales, et c'est cette répartition qui doit organiser la démarche.

Un tiers de causes féminines : troubles de l'ovulation, dont le syndrome des ovaires polykystiques qui est le plus fréquent, insuffisance ovarienne, hyperprolactinémie, dysthyroïdie ; atteintes tubaires, souvent après une infection génitale ; endométriose ; anomalies utérines, myomes, polypes, synéchies.

Un tiers de causes masculines : anomalies de la spermatogenèse, varicocèle, antécédent de cryptorchidie, causes obstructives, causes génétiques, causes hormonales, causes toxiques et médicamenteuses.

Un tiers de causes mixtes ou inexpliquées. Une infertilité inexpliquée n'est pas une absence de cause, c'est une cause que les examens actuels ne montrent pas, et cela se dit ainsi.

Ce qui pèse le plus et se dit le moins : l'âge de la femme, qui est le premier déterminant de la fertilité spontanée comme du succès des techniques. Le dire sans dramatiser fait partie de l'information, et le taire fait perdre du temps.

Les facteurs modifiables des deux côtés : tabac, alcool, cannabis, surpoids et maigreur, chaleur, certains médicaments, activité physique excessive. Ils ne sont pas des détails : leur correction améliore les chances, y compris avant une assistance médicale à la procréation.

Ce qui doit orienter d'emblée vers un avis spécialisé : âge élevé, aménorrhée, antécédent de chirurgie pelvienne ou testiculaire, chimiothérapie, spermogramme très altéré, durée d'infertilité longue.

Retenir les deux règles. Un tiers, un tiers, un tiers : la démarche se mène des deux côtés en même temps. Et l'âge de la femme est le facteur qui commande le calendrier, ce qui justifie de ne pas différer le bilan.

La prise en charge commence par ce qui ne relève d'aucune technique, et c'est ce qui est le plus souvent sauté.

Corriger ce qui se corrige, des deux côtés : arrêt du tabac et du cannabis, réduction de l'alcool, correction d'un surpoids ou d'une maigreur, révision des traitements, réduction d'une exposition à la chaleur ou à des toxiques, traitement d'une dysthyroïdie ou d'une hyperprolactinémie.

Informer sur la fenêtre de fertilité, ce qui paraît évident et ne l'est pas : des rapports tous les deux à trois jours autour de la période ovulatoire suffisent, et les tests d'ovulation et les prises de température ne sont pas nécessaires et transforment souvent la vie intime en calendrier.

Prescrire l'acide folique en préconceptionnel, et vérifier les vaccinations, dont la rubéole.

Les traitements selon la cause : induction de l'ovulation dans les troubles ovulatoires, chirurgie d'une anomalie utérine ou tubaire, cure d'une varicocèle dans des indications précises, traitement d'une cause endocrinienne.

L'assistance médicale à la procréation, dont les techniques principales se connaissent : insémination intra-utérine, fécondation in vitro, injection intracytoplasmique de spermatozoïde, don de gamètes, accueil d'embryon. Ce qui est attendu du deuxième cycle est de savoir ce qu'elles sont, à qui elles s'adressent, et ce qu'elles impliquent, non de les conduire.

Le cadre légal et éthique se connaît : conditions d'accès, consentement des deux membres du couple, anonymat et gratuité du don, conservation des gamètes, délais de réflexion, et le rôle des centres agréés.

Accompagner, ce qui n'est pas un supplément : le parcours est long, chaque cycle est une attente et souvent une déception, et un accompagnement psychologique se propose sans attendre qu'il soit réclamé.

L'information se donne aux deux personnes, en même temps, et dans les mêmes termes. Une consultation où l'on s'adresse à un seul membre du couple installe un déséquilibre dont tout le reste du parcours héritera.

Nommer les résultats sans désigner un coupable. Un spermogramme altéré, une réserve ovarienne basse, une trompe bouchée : chacun de ces résultats est vécu par celui qu'il concerne comme une faute, et par l'autre comme un soulagement mal placé. Dire que l'infertilité est une situation du couple, et non de l'un des deux, se dit dès la première consultation et se répète.

Ce qui se dit sur les chances, honnêtement et sans chiffre isolé : elles dépendent de l'âge, de la cause, de la durée, et des grossesses surviennent spontanément pendant le parcours. Ni promettre, ni fermer.

Expliquer ce qui va se passer : les examens, leurs délais, le rôle du centre, le nombre de tentatives possibles, ce que chaque étape demande en temps, en déplacements et en injections. Un parcours d'assistance médicale à la procréation se décrit avant d'être accepté, parce que c'est sa longueur qui surprend, pas sa technique.

Recueillir un consentement éclairé, qui suppose d'avoir dit les alternatives, y compris l'arrêt et l'adoption, sans les présenter comme des échecs.

Laisser la place aux questions et aux silences. Beaucoup de couples n'osent pas demander ce qui les préoccupe le plus : combien de temps, combien de fois, et à quel moment on arrête.

Retenir la phrase qui structure la consultation : on explore un couple, pas une personne. Elle se dit au début, elle change la façon dont les résultats seront reçus, et elle coûte cinq secondes.