Difficulté à procréer

L'infertilité se définit par l'absence de grossesse après 12 mois de rapports réguliers sans contraception. Le bilan se propose plus tôt chez une femme de 35 ans ou plus, devant des cycles irréguliers, ou devant un antécédent qui oriente.

Les 2 explorations se mènent en parallèle, et cette règle a une raison arithmétique. Les causes se répartissent en une part féminine, une part masculine et une part mixte ou inexpliquée, d'importance comparable. Explorer l'une puis l'autre double le délai, et le délai est ce qui coûte le plus dans cette situation : les 2 explorations se proposent donc ensemble, et cette simultanéité se justifie devant le couple.

L'âge de la femme commande le calendrier. Il est le premier déterminant de la fertilité spontanée comme du succès des techniques d'assistance, et le dire sans dramatiser fait partie de l'information. Le taire fait différer un bilan qui aurait dû être lancé : l'âge et la durée d'infertilité se citent comme arguments de calendrier.

Une infertilité dite inexpliquée n'est pas l'absence de cause. C'est une cause que les examens disponibles ne montrent pas, et elle se nomme comme telle.

La consultation d'infertilité se conduit avec les 2 personnes, et ce n'est pas une politesse. La part masculine des causes est du même ordre que la part féminine, et un entretien mené d'un seul côté part avec un handicap qu'aucun examen ne rattrape : l'homme s'interroge avec la même précision que la femme.

La durée réelle des essais se vérifie. Un couple qui dit « un an » compte parfois depuis l'arrêt de la contraception, parfois depuis le premier mois où la grossesse n'est pas venue. La fréquence des rapports, et l'existence d'une difficulté sexuelle, se demandent explicitement, sans détour ni gêne : elles redéfinissent parfois la situation, et changent le diagnostic avant tout examen.

Chez l'homme, l'interrogatoire porte sur des antécédents précis : cryptorchidie, torsion, traumatisme, orchite, chirurgie inguinale, infection sexuellement transmissible, chimiothérapie ou radiothérapie, traitements en cours, troubles de l'érection ou de l'éjaculation. Un antécédent de cryptorchidie, de torsion, d'orchite, de chirurgie inguinale, de chimiothérapie ou d'infection sexuellement transmissible oriente vers une cause masculine, et se demande dès la première consultation.

Chez la femme, il porte sur l'âge des premières règles, la régularité et la longueur des cycles, les douleurs de règles et pendant les rapports, les antécédents d'infection génitale, de chirurgie pelvienne et d'endométriose, les traitements, le poids et ses variations, l'activité physique intense. Ce que le couple a déjà tenté, ce que l'attente lui fait vivre et ce qu'il attend de la consultation se demandent aussi, et l'entretien se conclut en reprenant cette attente : « Qu'est-ce que cette attente change pour vous, au quotidien ? »

Les expositions et les consommations se cherchent chez l'un comme chez l'autre. Le tabac, le cannabis, l'alcool, le surpoids, la maigreur et l'exposition professionnelle à la chaleur diminuent la fertilité, chez l'homme comme chez la femme, et l'exposition aux toxiques se demande avec eux : « Travaillez-vous près d'une source de chaleur, ou assis toute la journée ? »

Un épisode fébrile récent date un résultat. Une fièvre élevée altère transitoirement la spermatogenèse, et un spermogramme réalisé dans les semaines qui suivent un tel épisode ne reflète pas l'état habituel. C'est l'élément qui, sur un compte rendu anormal, décide s'il faut conclure ou contrôler, comme un traitement récent ; il ne figure que si on l'a demandé.

L'examen concerne les 2 personnes, avec les mêmes précautions d'intimité de part et d'autre. Chaque geste s'explique avant d'être fait, et l'accord s'obtient avant chaque geste, des 2 côtés : « Je vous explique chaque geste avant de le faire, et vous m'arrêtez quand vous voulez. » L'examen des organes génitaux masculins se réalise, et le seul spermogramme ne le remplace pas.

Chez la femme, l'examen apprécie l'indice de masse corporelle, cherche des signes d'hyperandrogénie et une galactorrhée, palpe la thyroïde, puis l'examen gynécologique, avec l'accord, apprécie la taille et la mobilité de l'utérus, la sensibilité des culs-de-sac et la présence de nodules. Une pilosité anormale, une acné, une galactorrhée ou un goitre orientent vers une cause endocrinienne d'anovulation.

Chez l'homme, il porte sur l'indice de masse corporelle, la pilosité, une gynécomastie, les organes génitaux externes, la taille et la consistance des testicules, la présence des 2 testicules et des canaux déférents, la verge et le méat. La varicocèle se cherche debout et en manœuvre de poussée abdominale : elle peut disparaître en décubitus, et un examen conduit seulement couché conclut à tort à son absence.

Un temps individuel se propose à chacun, comme une habitude. Présenté ainsi, il n'éveille aucun soupçon. Il fait apparaître ce que la présence de l'autre empêche de dire : un antécédent, une grossesse antérieure, une difficulté sexuelle, un doute.

Le bilan de première intention est court, simultané pour les 2, et il répond à 3 questions. Y a-t-il des spermatozoïdes, et comment sont-ils : c'est le spermogramme avec spermocytogramme, réalisé au laboratoire après le délai d'abstinence demandé. Y a-t-il une ovulation : la régularité des cycles est déjà un argument fort, complété au besoin par un bilan hormonal de début de cycle et une évaluation de la réserve ovarienne. Les voies sont-elles ouvertes : échographie pelvienne avec compte des follicules antraux, puis exploration de la perméabilité tubaire.

Ces explorations se mènent en parallèle, et les sérologies et les groupes sanguins du couple s'y ajoutent. Une infection à Chlamydia trachomatis, le plus souvent sans symptôme, peut laisser une atteinte tubaire ; son dépistage est proposé à toutes les femmes sexuellement actives de 15 à 25 ans, et ciblé sur les facteurs de risque au-delà.

Un spermogramme se lit avec les limites de référence portées sur le compte rendu. Les limites de référence inférieures du manuel de l'Organisation mondiale de la santé de 2021 fixent notamment une concentration de 16 millions par millilitre, une numération totale de 39 millions, une mobilité progressive de 30 % et 4 % de formes typiques. Chaque ligne anormale se nomme avec la limite du compte rendu.

Lire ce qui est normal fait partie de la lecture. Un volume, une vitalité et des leucocytes normaux écartent d'autres hypothèses, et les résultats normaux s'énoncent en disant ce qu'ils écartent.

Le bilan féminin se lit comme un ensemble : ovulation, réserve ovarienne, cavité utérine, et ce qui manque encore. Une hormone antimüllérienne évalue la réserve ovarienne et prédit la réponse à une stimulation, sans dire qu'une grossesse spontanée est impossible.

Un résultat anormal ne se conclut pas le jour où il arrive. La spermatogenèse dure environ 3 mois, et une fièvre, un traitement ou une exposition récente altèrent transitoirement le résultat. Un spermogramme anormal se rapporte donc à la date de l'examen et aux événements des mois qui l'ont précédé.

Il se contrôle au moins 3 mois plus tard, et à distance d'un épisode fébrile, avant toute conclusion sur la cause. C'est ce qui interdit d'annoncer une cause masculine sur un seul examen. Conclure sur un seul spermogramme et orienter vers une assistance médicale à la procréation sans contrôle fait partie des erreurs fréquentes.

Ce qui attend un contrôle n'est pas tout le bilan. Un spermogramme anormal interdit de conclure sur la cause et d'orienter le couple ; il n'interdit pas de compléter l'exploration féminine, à commencer par la perméabilité tubaire. Geler l'ensemble du bilan pendant le délai de contrôle fait perdre un trimestre sans rien apporter.

Ce qui manque compte autant que ce qui est là. Un dossier sans exploration tubaire laisse une question ouverte, et cette question ne dépend pas du contrôle masculin. Ce qui manque au bilan se nomme, plutôt que d'être passé sous silence : « Ses cycles réguliers et son bilan hormonal plaident pour une ovulation ; la perméabilité tubaire, elle, n'a pas été explorée. »

Quelques situations justifient un avis spécialisé d'emblée : un âge élevé, une aménorrhée, un antécédent de chirurgie pelvienne ou testiculaire, une chimiothérapie, un spermogramme très altéré, une infertilité ancienne. Attendre la fin d'un bilan complet pour adresser un couple dans ces situations ajoute un délai à un délai.

La prise en charge commence par ce qui ne relève d'aucune technique, et c'est ce qui se saute. Arrêt du tabac et du cannabis, réduction de l'alcool, correction d'un surpoids ou d'une maigreur, révision des traitements, éloignement d'une source de chaleur ou d'un toxique, traitement d'une dysthyroïdie ou d'une hyperprolactinémie. Ces corrections s'abordent des 2 côtés dès la première consultation, et précèdent ou accompagnent toute technique d'assistance, dont elles améliorent les chances.

L'information sur la fenêtre de fertilité soulage souvent plus qu'une prescription. Des rapports réguliers, plusieurs fois par semaine, couvrent la période ovulatoire. Les tests d'ovulation et les courbes de température ne sont pas nécessaires : ils transforment la vie intime en calendrier sans améliorer le résultat, et leur inutilité se dit avec ce qui les remplace.

La préparation d'une grossesse commence dès ce bilan. Une supplémentation en acide folique se prescrit en préconceptionnel, et le statut vaccinal de la femme, dont la rubéole, se vérifie avant une grossesse.

Le traitement suit la cause quand elle est identifiée. Ce sont l'induction de l'ovulation dans un trouble ovulatoire, la chirurgie d'une anomalie utérine ou tubaire, la cure d'une varicocèle dans des indications précises, le traitement d'une cause endocrinienne.

Des techniques d'assistance, le deuxième cycle sait ce qu'elles sont, à qui elles s'adressent et ce qu'elles impliquent, et non leur réalisation. Insémination intra-utérine, fécondation in vitro, injection intracytoplasmique de spermatozoïde, don de gamètes, accueil d'embryon : elles se décrivent par leurs indications et leur charge. Le don relève de règles propres, dont la gratuité, et l'accès comme le consentement sont encadrés par la loi.

L'accompagnement n'est pas un supplément. Le parcours est long, chaque cycle est une attente puis souvent une déception, et un soutien se propose sans attendre qu'il soit réclamé.

On explore un couple, pas une personne, et cela se dit dès la première consultation. La phrase coûte quelques secondes et change la façon dont les résultats seront reçus des mois plus tard. Les résultats se rendent ensuite aux 2 membres ensemble, présents et également adressés.

Un résultat se nomme sans désigner un coupable. Un spermogramme altéré, une réserve ovarienne basse, une trompe bouchée : chacun est vécu par celui qu'il concerne comme une défaillance personnelle, une faute, et par l'autre comme un soulagement embarrassé. Rappeler que la situation est celle du couple, et qu'un résultat isolé n'est pas une cause démontrée, fait partie de l'annonce.

Ce qui se dit sur les chances se dit honnêtement, sans chiffre isolé. Elles dépendent de l'âge, de la cause et de la durée, et des grossesses surviennent pendant le parcours : ni promettre, ni fermer.

Un parcours se décrit avant d'être accepté. Les étapes, les examens, les délais, le rôle du centre, le nombre de tentatives possibles, ce que chaque étape demande en temps, en déplacements et en injections : c'est la longueur du parcours qui surprend, pas la technique. « Je vous explique ce qu'est une fécondation in vitro, et surtout ce que le parcours demande en temps. »

Le consentement des 2 membres du couple est requis. L'information qui le précède comprend les alternatives, dont l'arrêt du parcours et l'adoption, sans les présenter comme des échecs.

Les questions que les couples n'osent pas poser sont le plus souvent les mêmes : combien de temps, combien de fois, et à quel moment on arrête. Les devancer vaut mieux que d'attendre qu'elles viennent, et les questions comme les silences trouvent leur place dans l'entretien : « Beaucoup de couples se demandent combien de temps cela peut durer, et quand on arrête : vous pouvez me le demander. »