Douleur aiguë post-opératoire

Une douleur postopératoire se mesure avant de se traiter, et elle se mesure deux fois : au repos et à la mobilisation.

⚠️ La mesure au repos seule fait sous-traiter. Un patient à trois sur dix immobile peut être à huit dès qu'il tousse ou se lève, et c'est la douleur à la mobilisation qui empêche de respirer, de marcher et de récupérer.

Ce qui se demande sur la douleur : intensité chiffrée avec une échelle adaptée, siège, type, ce qui la déclenche et ce qui la soulage, et surtout son évolution depuis le retour de bloc.

⚠️ L'évolution est le renseignement le plus important. Une douleur qui décroît est attendue ; une douleur qui augmente heure après heure malgré les traitements ne relève plus de la prescription, elle relève de l'examen.

Ce qui se demande sur les traitements reçus : ce qui a été donné, à quelle heure, et avec quel effet et pendant combien de temps.

Ce qui se demande sur le terrain : douleur chronique préexistante, consommation habituelle d'antalgiques ou d'opioïdes, expérience douloureuse antérieure mal vécue, anxiété, et ce que le patient attend.

Chez le patient qui ne peut pas s'exprimer, âgé, confus, non francophone, une échelle d'hétéro-évaluation se substitue à l'auto-évaluation et se prescrit comme telle.

⚠️ Une douleur postopératoire mal contrôlée s'examine, et c'est ce que le téléphone empêche de faire.

Les constantes d'abord : fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire, saturation, température, et le niveau de sédation, qui se cote comme la douleur.

Le site opératoire : pansement, saignement, tension des tissus, hématome, rougeur, écoulement, désunion.

⚠️ Le membre opéré : couleur, chaleur, œdème, tension des loges, sensibilité, motricité, pouls, et surtout la douleur à l'étirement passif des muscles de la loge, qui est le signe le plus précoce d'un syndrome des loges. Le pouls et la motricité conservés ne rassurent pas : leur perte est tardive.

L'abdomen, après chirurgie abdominale : distension, défense, bruits, et la recherche d'un globe vésical, cause banale, fréquente et immédiatement réversible d'agitation et de douleur postopératoires.

Les points d'appui et les dispositifs : sonde, drain, perfusion, plâtre ou bandage circulaire trop serré.

L'examen neurologique du territoire opéré cherche un déficit qui orienterait vers une atteinte nerveuse.

Chez un patient sous analgésie locorégionale, s'ajoutent le niveau du bloc, la motricité du territoire concerné et l'aspect du point de ponction ou du cathéter. ⚠️ Un bloc qui s'étend au lieu de régresser, ou un déficit qui apparaît, se signale immédiatement à l'anesthésiste et ne s'attribue jamais à un reliquat d'anesthésie.

Ce qui se documente : l'heure, les constantes, le score de douleur et ce qui a été trouvé, parce que la comparaison décide.

⚠️ La question n'est pas « quel antalgique ajouter » mais « cette douleur est-elle celle que j'attendais ».

Une douleur attendue est maximale dans les premières heures, décroît régulièrement, siège au site opératoire, et répond au traitement, même partiellement.

⚠️ Une douleur qui n'est pas celle attendue a quatre caractères, dont un seul suffit à faire examiner : elle augmente au lieu de décroître ; elle est disproportionnée par rapport au geste ; elle ne répond pas aux morphiniques ; ou elle change de siège ou de type.

Les complications à envisager dépendent du geste. Après chirurgie d'un membre : syndrome des loges, ischémie, compression par un dispositif, atteinte nerveuse, hématome. Après chirurgie abdominale : hémorragie, lâchage d'anastomose, péritonite, occlusion, ischémie. Dans tous les cas : rétention urinaire, infection du site, et douleur neuropathique postopératoire précoce.

Les causes non chirurgicales ne s'oublient pas : anxiété majeure, sevrage en opioïdes ou en alcool chez un patient consommateur, et douleur d'un autre organe survenant par coïncidence.

Une analgésie réellement insuffisante existe aussi, et elle se reconnaît à ce qu'elle répond quand on la traite correctement.

⚠️ La règle pratique : une douleur qui ne se comporte pas comme prévu se voit, elle ne se prescrit pas par téléphone.

Deux urgences opposées encadrent ce champ : trop peu de traitement et trop.

⚠️ Le syndrome des loges est la première. Après chirurgie ou traumatisme d'un membre, une douleur croissante, disproportionnée, résistante aux morphiniques, avec une loge tendue et une douleur exquise à l'étirement passif, impose un avis chirurgical immédiat. Les paresthésies sont précoces ; l'abolition du pouls et la paralysie sont tardives. Ce qui se fait sans attendre : desserrer tout bandage ou plâtre circulaire, mettre le membre au niveau du cœur et non surélevé, et appeler.

⚠️ La dépression respiratoire sous morphinique est la seconde. Elle est précédée d'une sédation croissante, et c'est pourquoi le niveau de sédation se surveille avec la fréquence respiratoire. Devant une somnolence anormale avec bradypnée : arrêt du morphinique, stimulation, oxygène, appel, et administration de l'antagoniste selon le protocole en vigueur, avec une surveillance prolongée, sa durée d'action étant plus courte que celle de la plupart des morphiniques.

Les autres urgences se manifestent aussi par la douleur : hémorragie postopératoire avec tachycardie et hypotension, péritonite, ischémie de membre, infection profonde.

Ce qui se fait devant une douleur postopératoire non contrôlée : constantes, sédation, examen du site et du membre, recherche d'un globe, et décision. Aucune de ces étapes ne se fait au téléphone.

Une prescription antalgique postopératoire a une architecture, et elle est toujours la même.

⚠️ L'antalgique de base est systématique, à heures fixes, et non « si douleur ». Attendre le retour de la douleur pour la traiter rend son contrôle plus difficile et consomme davantage de morphinique.

L'analgésie associe plusieurs mécanismes d'action complémentaires, ce qui réduit la part des morphiniques et leurs effets indésirables. L'analgésie locorégionale, lorsqu'elle est réalisée, en fait partie et modifie les besoins.

Les interdoses se prescrivent avec un intervalle minimal et un nombre maximal.

⚠️ La surveillance se prescrit avec le morphinique : niveau de sédation, fréquence respiratoire, douleur cotée. Un morphinique prescrit sans surveillance est une prescription incomplète.

Ce qui accompagne systématiquement : un laxatif, la constipation sous morphinique étant constante, et un antiémétique prévu chez les patients à risque.

Le terrain modifie tout : fonction rénale, antécédent digestif, âge, insuffisance respiratoire, apnées du sommeil, opioïdes habituels. Une prescription antalgique se lit avec la fiche de terrain à côté.

Les moyens non médicamenteux font partie de la prescription : installation, immobilisation, froid, mobilisation précoce.

Ce qui s'écrit enfin : l'objectif chiffré, les critères qui doivent faire appeler, le relais par voie orale anticipé, et l'heure de réévaluation.

⚠️ L'information la plus efficace se donne avant l'intervention, en consultation d'anesthésie : ce qui va être proposé, comment la douleur sera mesurée, ce qu'il faut signaler, et le fait que demander un antalgique n'est ni une faiblesse ni un dérangement. Beaucoup de patients attendent d'être à huit sur dix pour appeler.

Ce qui se transmet sur l'échelle : à quoi elle sert, comment l'utiliser, et qu'elle se donne au repos et en bougeant.

Ce qui se transmet sur le rythme : les antalgiques de base se prennent à heures fixes, y compris quand la douleur est supportable, parce qu'attendre le retour de la douleur rend son contrôle plus difficile.

⚠️ Ce qui se transmet à la sortie : la durée prévue du traitement, une quantité limitée d'opioïde lorsqu'il y en a un, l'absence de renouvellement automatique, la conduite en cas de douleur persistante, et la constipation à prévenir.

Ce qui se prévient : la douleur chronique après chirurgie, dont une douleur aiguë postopératoire intense et prolongée est un facteur de risque connu. Bien traiter la douleur des premiers jours est une mesure de prévention à part entière.

Ce qui doit faire appeler après la sortie : une douleur qui augmente, une fièvre, une rougeur, un écoulement, un membre qui gonfle ou change de couleur, une impossibilité d'uriner.

La douleur postopératoire se gère à trois, et le maillon faible est le téléphone de nuit.

⚠️ Recevoir un appel est un exercice qui s'apprend : identifier l'appelant et le service, identifier le patient et l'intervention, situer le problème, poser les questions qui manquent, décider, transmettre, faire reformuler. Ce qui n'est pas demandé n'existe pas : l'appelant décrit ce qu'on lui demande de décrire, et rarement plus.

⚠️ Certaines questions ne viennent jamais spontanément dans une transmission téléphonique : l'aspect du membre, la tension d'une loge, la douleur à l'étirement passif, l'existence d'un globe. Elles se demandent, et elles se font faire pendant l'appel.

Certaines consignes ne peuvent pas attendre l'arrivée du médecin et se donnent au téléphone : desserrer un bandage, remettre un membre à plat, ne pas redonner d'interdose, refaire les constantes.

La reformulation clôt l'appel : faire redire les consignes est ce qui les transforme en actions.

À l'équipe se transmettent l'objectif chiffré, la surveillance et les critères d'appel, écrits sur la prescription et non seulement dits.

Au chirurgien se transmet toute suspicion de complication, avec le motif exact et le degré d'urgence, qui se dit et ne s'écrit pas.

Au patient revient une information cohérente entre ce que dit l'équipe et ce que dit le médecin.