Douleur aiguë post-opératoire

Une douleur postopératoire se mesure avant de se traiter, et elle se mesure 2 fois. Au repos d'abord, puis à la mobilisation : une toux, un lever, une mobilisation du membre opéré. La mesure au repos seule fait sous-traiter, parce qu'une personne immobile est une personne qui a trouvé la position où elle ne souffre plus.

Les 2 chiffres ne disent pas la même chose. Quelqu'un coté 3 sur 10 allongé peut être à 8 sur 10 dès qu'il tousse ou se redresse, et c'est cette douleur-là qui empêche de respirer à fond, de marcher et de récupérer. C'est donc elle qui commande le traitement, et elle seule se dégrade en complication respiratoire.

L'évolution est le renseignement le plus important de l'entretien. Une douleur qui décroît heure après heure est attendue après une intervention ; une douleur qui augmente malgré les traitements ne relève plus de la prescription, elle relève de l'examen.

Chez une personne qui ne peut pas s'exprimer, l'échelle change. Une échelle d'hétéro-évaluation se substitue à l'auto-évaluation chez quelqu'un de confus, de non communicant ou encore mal réveillé. Elle se prescrit nommément, faute de quoi la douleur cesse simplement d'être mesurée.

Une douleur non contrôlée ne se corrige pas sans savoir ce qui a déjà été donné. Ce qui a été administré, à quelle heure, à quelle dose, avec quel effet et pendant combien de temps : ces 5 renseignements se demandent ensemble, et c'est l'effet qui manque le plus souvent à la transmission reçue.

Une dose sans aucun effet et une dose efficace pendant une heure n'appellent pas la même correction. La première interroge le mécanisme de la douleur et fait craindre une complication ; la seconde interroge l'intervalle entre les prises, et se corrige en rapprochant les interdoses ou en reprenant la ligne de base.

Le terrain change les besoins, et il se demande avant de conclure à une résistance. Une douleur chronique préexistante, une consommation habituelle d'antalgiques ou d'opioïdes, une expérience douloureuse antérieure mal vécue, l'anxiété et ce que la personne attend de la nuit pèsent tous sur le résultat obtenu.

Ce qui a été fait au bloc se lit avant de prescrire. Une analgésie locorégionale réalisée en peropératoire modifie les besoins des premières heures, et sa levée explique une douleur qui apparaît brutalement chez quelqu'un qui allait bien.

Une douleur postopératoire mal contrôlée s'examine, et c'est précisément ce que le téléphone empêche de faire. Les constantes d'abord, avec la fréquence respiratoire et le niveau de sédation, qui se cote comme la douleur ; puis le site opératoire, le membre, l'abdomen et les dispositifs, dans cet ordre.

Le membre opéré se lit dans un ordre fixe : couleur, chaleur, œdème, tension des loges, sensibilité, motricité, pouls, et pour finir la douleur provoquée par l'étirement passif des muscles de la loge. C'est ce dernier geste qui fait le diagnostic, et c'est celui qu'on oublie quand on se contente de regarder le pansement.

Le globe vésical se cherche avant d'augmenter une dose. C'est une cause fréquente, banale et immédiatement réversible de douleur et d'agitation après une intervention, et son évacuation fait disparaître le tableau en quelques minutes. La palpation et la percussion sus-pubiennes suffisent à l'évoquer.

Les dispositifs sont la cause de douleur qu'on ne regarde pas. Un bandage ou un plâtre circulaire trop serré, un drain, une perfusion, un point d'appui : ils se vérifient un par un, et ce qui serre se desserre séance tenante.

Sous analgésie locorégionale, l'examen s'élargit au niveau du bloc, à la motricité du territoire concerné et à l'aspect du point de ponction. Un bloc qui s'étend ou un déficit qui apparaît se signalent à l'anesthésiste. Tout ce qui est trouvé se note avec son heure, parce que c'est la comparaison de 2 examens qui décide.

La décision d'examiner tient à 4 caractères de la douleur, et un seul suffit. Elle augmente au lieu de décroître, elle est disproportionnée par rapport au geste réalisé, elle ne répond pas aux morphiniques, ou elle change de siège ou de type. Devant l'un d'eux, une douleur cesse d'être un symptôme à traiter et devient un signe à explorer.

Les complications à craindre dépendent du geste. Après chirurgie d'un membre : syndrome des loges, ischémie, compression par un dispositif, atteinte nerveuse, hématome compressif. Après chirurgie abdominale : hémorragie, lâchage d'anastomose, péritonite, occlusion, ischémie mésentérique.

Quel que soit le geste, 3 causes restent à envisager : la rétention aiguë d'urine, l'infection du site opératoire et une douleur neuropathique précoce. Cette dernière se reconnaît à son territoire, qui suit un nerf, et à son caractère de brûlure ou de décharge.

Les causes qui ne sont pas chirurgicales ne s'oublient pas. Une anxiété majeure, un sevrage en opioïdes ou en alcool chez une personne consommatrice, une douleur d'un autre organe survenue par coïncidence le jour de l'intervention : chacune se traite pour ce qu'elle est, et aucune ne se corrige en montant les doses.

Une analgésie réellement insuffisante existe aussi, et elle se reconnaît à ceci qu'elle répond dès qu'elle est traitée correctement. La règle pratique ne change pas pour autant : une douleur qui ne se comporte pas comme prévu se voit, elle ne se prescrit pas par téléphone.

Le syndrome des loges est la première. Après chirurgie ou traumatisme d'un membre, une douleur croissante, disproportionnée et résistante aux morphiniques, avec une loge tendue et une douleur vive à l'étirement passif, impose un avis chirurgical immédiat. Attendre la perte du pouls et de la motricité, qui sont tardives, revient à perdre le membre.

La dépression respiratoire sous morphinique est la seconde. Elle est précédée d'une sédation croissante, et c'est pour cela que le niveau de sédation se surveille à côté de la fréquence respiratoire. Devant une somnolence anormale avec bradypnée : arrêt du morphinique, stimulation, oxygène et appel.

L'antagoniste se donne sous surveillance prolongée, sa durée d'action étant plus courte que celle de la plupart des morphiniques. La personne peut donc se rendormir et se réaggraver après une amélioration franche, une fois l'équipe rassurée et repartie.

D'autres urgences se manifestent aussi par la douleur : une hémorragie postopératoire avec tachycardie et hypotension, une péritonite, une ischémie de membre, une infection profonde. Elles se reconnaissent sur les constantes autant que sur l'examen du site, ce qui est une raison de plus de prendre les 2.

Une prescription antalgique postopératoire a une architecture, et elle est la même d'un bloc à l'autre. Un antalgique de base à heures fixes, des mécanismes associés, des interdoses cadrées, une surveillance, les traitements qui accompagnent, un objectif chiffré, des critères d'appel et une heure de réévaluation.

L'antalgique de base se prescrit à heures fixes. Attendre le retour de la douleur pour la traiter rend son contrôle plus difficile et augmente la consommation de morphinique sur les 24 premières heures.

L'association de plusieurs mécanismes réduit la part des morphiniques, et l'analgésie locorégionale, lorsqu'elle a été réalisée, modifie les besoins des premières heures. Les interdoses se prescrivent avec un intervalle minimal et un nombre maximal, faute de quoi l'équipe décide seule au milieu de la nuit.

Un morphinique prescrit sans surveillance est une prescription incomplète. Le niveau de sédation, la fréquence respiratoire et la douleur cotée se prescrivent avec lui ; un laxatif l'accompagne, la constipation étant fréquente, et un antiémétique se prévoit chez les personnes à risque.

Le terrain se lit à côté de l'ordonnance : fonction rénale, antécédent d'ulcère, âge, insuffisance respiratoire, apnées du sommeil, opioïdes habituels. Les moyens non médicamenteux, installation, immobilisation, froid, mobilisation précoce, font partie de la prescription et s'écrivent avec elle.

La douleur postopératoire se gère à plusieurs, et le maillon faible est le téléphone de nuit. Recevoir un appel est un exercice qui s'apprend : identifier l'appelant et le service, identifier la personne et son intervention, situer le problème, poser les questions qui manquent, décider, transmettre, faire reformuler.

Ce qui n'est pas demandé n'existe pas. L'appelant décrit ce qu'on lui demande de décrire, et rarement davantage. L'aspect du membre, la tension d'une loge, la douleur à l'étirement passif et l'existence d'un globe ne viennent pas d'eux-mêmes : ils se demandent, et ils se font faire pendant l'appel, pas après.

Certaines consignes ne peuvent pas attendre l'arrivée du médecin et se donnent au téléphone : desserrer un bandage, remettre un membre à plat, suspendre les interdoses, refaire les constantes. Elles se donnent avant de raccrocher, et l'appel se conclut par l'heure à laquelle vous arrivez.

Ce qui se transmet ensuite se répartit entre 3 destinataires. À l'équipe l'objectif chiffré, la surveillance et les critères d'appel, écrits sur la prescription et non seulement dits ; au chirurgien la suspicion de complication, avec son motif et son degré d'urgence ; à la personne opérée une information cohérente avec celle donnée à l'équipe.

Ce qui se transmet sur l'échelle : à quoi elle sert, comment l'utiliser, et qu'elle se donne au repos et en bougeant. Quelqu'un qui ne cote que son repos décrit une douleur contrôlée qui ne l'est pas, et personne ne s'en aperçoit avant le premier lever.

Ce qui se transmet sur le rythme : les antalgiques de base se prennent à heures fixes, y compris quand la douleur est supportable, parce qu'attendre son retour rend son contrôle plus difficile. C'est la consigne la moins intuitive de l'ordonnance, et celle qui se perd le plus vite une fois à la maison.

Ce qui se transmet à la sortie tient en une ordonnance et une explication : la durée prévue du traitement, une quantité limitée d'opioïde lorsqu'il y en a un, l'absence de renouvellement automatique, et la façon de diminuer les doses. S'y ajoutent la conduite à tenir si la douleur persiste, et la constipation à prévenir plutôt qu'à traiter.

Bien traiter la douleur des premiers jours est une mesure de prévention. Une douleur aiguë intense et prolongée est un facteur de risque de douleur chronique après chirurgie, et c'est un argument à donner à quelqu'un qui hésite à prendre ce qu'on lui a prescrit.