Douleur chronique

Une douleur chronique s'évalue sur plusieurs plans, et l'intensité n'en est qu'un. Le premier est la douleur elle-même : ancienneté, siège, irradiation, rythme mécanique ou inflammatoire, ce qui la déclenche et ce qui la calme. Son évolution depuis le début compte davantage que le chiffre du jour, qui ne dit rien d'une trajectoire.

Le deuxième plan est le mécanisme, et c'est lui qui commande le traitement. Une douleur par excès de stimulation se décrit comme une pesanteur ou un serrement ; une douleur neuropathique se décrit comme une brûlure, une décharge ou un fourmillement, et s'accompagne d'une zone de peau qui sent moins. Ces mots ne viennent pas seuls : ils se proposent à la personne, et un questionnaire de repérage existe pour cela.

Le troisième plan est le retentissement, et il est la moitié de l'évaluation : sommeil, activités abandonnées, travail, vie sociale, humeur. Une anxiété et une humeur triste accompagnent fréquemment une douleur ancienne, et les idées noires se demandent en clair plutôt qu'elles ne se déduisent d'une impression.

Le quatrième plan est ce que la personne en pense : ce qu'on lui a expliqué, ce qu'elle craint, ce qu'elle évite, et ce qu'elle attend de la consultation. Cette attente est souvent fonctionnelle et modeste quand on prend la peine de la demander, et elle donne l'objectif du traitement.

Une question se formule avec soin, parce qu'elle décide de ce que vous apprendrez : ce qui est réellement pris dans une journée, et non ce qui figure sur l'ordonnance. C'est elle qui fait apparaître une consommation qui a dérivé, des comprimés empruntés, une ligne renouvelée par un remplaçant, un somnifère venu d'ailleurs.

L'effet réel de ce qui a déjà été essayé se demande avec la même précision. Ce qui a soulagé, pendant combien de temps, et ce qui a été arrêté pour quelle raison : une molécule abandonnée pour un effet indésirable et une molécule abandonnée au bout de 3 jours ne s'interprètent pas de la même façon.

Les comptes rendus antérieurs se demandent aussi. Les personnes les gardent, les apportent volontiers, et presque personne ne les réclame ; ils évitent de refaire un examen déjà fait et donnent l'évolution que le récit ne donne pas.

Cet entretien se tient avant la question de la dose, et non après. Une consultation qui s'ouvre sur l'ordonnance se referme sur l'ordonnance, et personne n'aura su comment la personne dort ni ce qu'elle a arrêté de faire.

L'examen d'une douleur ancienne a 2 buts opposés : chercher ce qui la rendrait non commune, et montrer à la personne qu'elle a été examinée. Le second n'est pas accessoire, car quelqu'un qui a mal depuis des années et qu'on n'examine pas en conclut qu'on ne le croit pas.

Ce qu'on voit hors de l'examen formel vaut ce que l'examen formel apprend : la statique, une déformation, une amyotrophie, et surtout la façon dont la personne se lève de sa chaise, marche et se rhabille. Ces quelques secondes se lisent sans matériel et se comparent d'une consultation à l'autre.

L'examen neurologique des membres inférieurs fait partie de l'examen d'une lombalgie : force segmentaire, marche sur les talons et sur les pointes, réflexes, sensibilité par territoire, manœuvres d'étirement radiculaire. Les articulations sus et sous-jacentes s'examinent avec, faute de quoi une douleur de hanche est attribuée au rachis pendant des mois.

La sensibilité du périnée et le tonus sphinctérien s'examinent devant toute suspicion de compression basse. La question posée à la personne ne remplace pas cet examen, et c'est la confusion des 2 qui fait manquer les compressions débutantes.

Un examen normal se dit, et se dit bien. « Je ne trouve rien » et « votre examen neurologique est normal, ce qui écarte ce que je cherchais » ne sont pas la même phrase : la première dépossède la personne de sa plainte, la seconde l'informe. L'examen se date, enfin, parce que c'est sa répétition qui détecte une aggravation.

Les questions se posent dans un ordre, et une seule est urgente. La première est de savoir si cette douleur est commune, et elle se tranche par une revue de drapeaux rouges dont un seul suffit à changer la démarche. En leur absence, la douleur est commune et le reste : répéter les examens n'y change rien.

La seconde question est celle du mécanisme. Une douleur par excès de stimulation, une douleur neuropathique liée à une lésion du système nerveux, une douleur nociplastique qui persiste sans lésion évolutive identifiable, ou plus souvent un mélange des 3. Le mécanisme commande la classe thérapeutique, et il se cherche à l'interrogatoire, pas sur une image.

Les facteurs de chronicisation se cherchent ensuite, et ils pèsent sur l'évolution : catastrophisme, peur du mouvement, humeur triste, insatisfaction au travail, arrêt prolongé, conflit d'indemnisation, stratégie d'adaptation passive. Ils sont modifiables, et c'est la seule raison qui justifie de les chercher.

Nommer le mécanisme devant la personne fait partie du raisonnement. Dire qu'une douleur a 2 composantes et que chacune se traite avec des médicaments différents explique à la fois l'ordonnance et l'échec partiel des traitements précédents.

Une douleur ancienne comporte peu d'urgences, et c'est précisément pourquoi on les manque. La compression de la queue de cheval est la première, et la seule réellement chirurgicale dans l'heure : anesthésie en selle, troubles sphinctériens urinaires ou anaux, douleur bilatérale, déficit moteur des membres inférieurs.

La rétention urinaire est souvent le signe le plus tardif et le plus décisif de cette compression, et elle se cherche par l'examen plutôt que par la seule question. Une personne qui urine peu et par regorgement répond volontiers qu'elle urine, et le globe se palpe.

La spondylodiscite se suspecte devant une douleur inflammatoire, une fièvre, un point osseux exquis, un contexte d'infection récente, de geste rachidien ou d'immunodépression. Une douleur qui réveille la nuit et ne cède pas au repos n'est pas une douleur commune, quelle que soit son ancienneté.

La fracture vertébrale suit parfois un traumatisme minime chez une personne ostéoporotique ou sous corticothérapie prolongée, et la lésion osseuse secondaire se suspecte devant un antécédent de cancer, un amaigrissement et une aggravation continue. Une douleur lombaire fait aussi palper l'abdomen, à la recherche d'une masse battante.

Une personne qui a mal depuis des années peut faire autre chose, et l'erreur de ce domaine consiste à attribuer à la douleur connue un tableau qui a changé depuis quelques jours. La question qui protège est simple : est-ce la même douleur qu'avant ?

C'est le domaine où l'erreur la plus fréquente se commet, et elle consiste à croire ce qu'on voit. Les anomalies dégénératives du rachis, disque aminci, disque déshydraté, protrusion, arthrose postérieure, remaniements des plateaux, sont fréquentes chez des personnes qui n'ont pas mal au dos, et leur fréquence augmente avec l'âge.

La conclusion vient après 3 vérifications. La concordance topographique d'abord : une anomalie du côté opposé à la douleur n'explique pas cette douleur, et cette vérification demande de lire le compte rendu et la clinique ensemble. La date ensuite, avec la comparaison à un examen antérieur s'il existe. Ce qui est écarté enfin, tassement, lésion osseuse, collection, compression, qui est souvent le seul apport réel de l'examen.

L'indication se pose même lorsque l'examen est déjà fait. Devant une douleur mécanique ancienne, sans drapeau rouge et avec un examen neurologique normal, l'imagerie du rachis ne modifie pas la prise en charge ; elle se demande devant un drapeau rouge, un déficit neurologique ou un projet chirurgical.

Le rendu fait partie de l'examen. Les mots du compte rendu se traduisent avant d'être prononcés, parce qu'ils seront entendus autrement qu'ils ne sont écrits : protrusion s'entend hernie, remaniement s'entend usure, et ce malentendu produit un évitement du mouvement qui entretient la douleur.

Ce que l'imagerie ne mesure pas se dit aussi : l'intensité de la douleur, son retentissement, la gêne au travail. Un compte rendu décrit un dos, il ne mesure pas une souffrance, et le formuler ainsi désamorce la question qui suit d'ordinaire.

Le traitement principal d'une douleur chronique du rachis est le mouvement, et le reste est là pour le rendre possible. Le repos prolongé allonge la durée des symptômes, la reprise d'activité l'abrège, et l'activité physique se prescrit comme un traitement, avec une fréquence et une progression écrites.

Les médicaments ont une place, et elle est seconde. Un antalgique se prescrit pour permettre de bouger, à durée limitée, avec un objectif écrit et une date de réévaluation. La classe dépend du mécanisme nommé au chapitre précédent : une composante neuropathique ne relève pas des mêmes molécules qu'une douleur par excès de stimulation.

L'objectif se négocie, et il est fonctionnel : porter, marcher, travailler, dormir. Un objectif d'absence complète de douleur prépare l'échec et l'escalade des doses, alors qu'un objectif de fonction se tient, se mesure et se révise.

Ce qui se traite en même temps : le sommeil, l'humeur, la peur du mouvement. Un accompagnement psychologique n'est pas une façon de dire que la douleur est imaginaire, et cela se dit avant de le proposer, sans quoi la proposition s'entend comme un doute.

Le recours à une structure spécialisée se propose devant un retentissement lourd, un échec des traitements successifs ou un mésusage. Un arrêt de travail qui dépasse 4 semaines fait solliciter le médecin du travail, le maintien dans l'emploi étant un objectif thérapeutique et non une formalité administrative.

Ce qu'on dit à une personne qui a mal depuis des années fait partie du traitement, et certaines phrases coûtent des années de mobilité. Ce qui se dit : que la douleur est réelle, qu'elle est fréquente, que le pronostic ne se lit pas sur une image, et que bouger ne l'aggrave pas.

Ce qui s'explique, c'est le mécanisme, en mots simples, parce qu'une douleur qu'on ne sait pas nommer est une douleur qu'on croit imaginaire. L'explication et l'objectif fonctionnel se construisent dans la même conversation, et c'est la personne qui formule l'objectif.

Ce qui se prévient, c'est la chronicisation, dont les facteurs sont surtout psychosociaux et professionnels. Une douleur aiguë bien traitée, une reprise d'activité rapide et un arrêt de travail court sont des mesures de prévention au même titre qu'un traitement.

Une douleur qui dure se prend en charge à plusieurs, et le principal risque est que chacun dise autre chose. Une personne à qui l'un dit de bouger et l'autre de ménager son dos ne bougera pas, parce que le conseil le plus prudent l'emporte sur l'autre.

Ce qui se transmet se répartit. Au kinésithérapeute l'objectif fonctionnel, les drapeaux rouges déjà écartés et ce qui a été essayé ; au médecin du travail des capacités et des limites plutôt qu'un diagnostic ; à la structure spécialisée l'ancienneté, les traitements essayés avec leur effet réel, le retentissement et la consommation réelle.

Entre prescripteurs se pose la question des ordonnances multiples. Une ligne de traitement dont le prescripteur n'est pas identifié se reprend, le renouvellement par des prescripteurs successifs étant l'un des mécanismes du mésusage, et une ordonnance claire permet au pharmacien de tenir sa part du repérage.