Douleur chronique

⚠️ Une douleur chronique s'évalue sur quatre plans, et l'intensité n'en est qu'un.

Le premier est la douleur elle-même : ancienneté, siège, irradiation, rythme mécanique ou inflammatoire, ce qui la déclenche, ce qui la calme, et son évolution, qui compte plus que son intensité du jour.

⚠️ Le deuxième est le mécanisme, et il commande le traitement. Une douleur par excès de stimulation se décrit comme une pesanteur ou un serrement. Une douleur neuropathique se décrit comme une brûlure, une décharge ou un fourmillement, et s'accompagne d'une zone de peau qui sent moins. Ces mots ne viennent pas seuls : ils se demandent, et un questionnaire de repérage existe pour cela.

Le troisième est le retentissement, qui est la moitié de l'évaluation : sommeil, activités abandonnées, travail, vie sociale, humeur. Une anxiété et une humeur triste accompagnent presque toujours une douleur ancienne, et les idées noires se demandent explicitement.

Le quatrième est ce que le patient en pense : ce qu'on lui a expliqué, ce qu'il craint, ce qu'il évite, et ce qu'il attend, qui est souvent fonctionnel et modeste quand on le lui demande.

⚠️ Une question à formuler avec soin : ce qui est réellement pris et non ce qui est prescrit. C'est elle, et elle seule, qui fait apparaître une consommation qui a dérivé.

Les comptes rendus antérieurs se demandent : les patients les gardent, et personne ne les réclame.

L'examen d'une douleur ancienne a deux buts opposés : chercher ce qui la rendrait non commune, et montrer au patient qu'on l'a examiné.

L'inspection et la mobilité : statique, déformation, amyotrophie, et surtout la façon dont le patient bouge, se lève, se rhabille. Ce qu'on voit hors de l'examen formel vaut ce que l'examen formel apprend.

L'examen neurologique des membres inférieurs est systématique dans une lombalgie : force segmentaire, marche sur les talons et sur les pointes, réflexes, sensibilité par territoire, et manœuvres d'étirement radiculaire.

⚠️ La recherche de signes d'alerte structure l'examen : point osseux exquis, syndrome inflammatoire local, adénopathies, masse abdominale battante chez un homme de plus de 60 ans, et surtout la sensibilité du périnée et le tonus sphinctérien devant toute suspicion de compression basse.

L'examen des articulations sus et sous-jacentes évite d'attribuer au rachis une douleur de hanche.

⚠️ Un examen normal se dit, et se dit bien. « Je ne trouve rien » n'est pas la même phrase que « votre examen neurologique est normal, ce qui écarte ce que je cherchais ». La première dépossède, la seconde informe.

L'examen se date et se compare : c'est sa répétition qui détecte une aggravation, pas sa première réalisation.

⚠️ C'est le domaine où l'erreur la plus fréquente se commet, et elle consiste à croire ce qu'on voit.

Les anomalies dégénératives du rachis, disque aminci, disque déshydraté, protrusion, arthrose postérieure, remaniements des plateaux, se trouvent chez une large part des personnes qui n'ont jamais eu mal au dos, et leur fréquence augmente avec l'âge. Un disque aminci n'est pas plus une maladie qu'un cheveu blanc.

Trois vérifications avant de conclure quoi que ce soit. La concordance topographique d'abord : une anomalie du côté opposé à la douleur n'explique pas la douleur, et cette vérification demande de lire le compte rendu et la clinique ensemble. La date ensuite, et la comparaison à un examen antérieur s'il existe. Ce qui est écarté enfin, tassement, lésion osseuse, collection, compression, qui est souvent le seul apport réel de l'examen.

⚠️ L'indication : devant une douleur mécanique ancienne sans signe d'alerte et avec un examen neurologique normal, l'imagerie ne modifie pas la prise en charge. Elle se demande devant un signe d'alerte, un déficit, ou un projet chirurgical.

⚠️ Le rendu au patient fait partie de l'examen. Les mots du compte rendu se traduisent, et certaines phrases sont à proscrire : « votre dos est usé », « vous avez le dos d'un homme bien plus âgé ». Elles produisent de l'évitement, et l'évitement entretient la douleur.

Ce que l'imagerie ne mesure pas : l'intensité, le retentissement, la gêne au travail.

Deux questions se posent dans cet ordre, et une seule est urgente.

⚠️ La première : cette douleur est-elle commune ? Les signes d'alerte sont un début avant 20 ans ou après 55 ans, un traumatisme, un antécédent de cancer, une perte de poids, une fièvre, une douleur qui réveille et ne cède pas au repos, un rythme inflammatoire, un déficit neurologique progressif, une immunodépression ou une corticothérapie, une toxicomanie intraveineuse. Un seul suffit à changer la démarche. En leur absence, la douleur est commune et le reste : la répétition des examens n'y change rien.

La seconde : quel est le mécanisme ? Une douleur par excès de stimulation, une douleur neuropathique liée à une lésion du système nerveux, une douleur nociplastique où la douleur persiste sans lésion évolutive identifiable, ou plus souvent un mélange des trois. Le mécanisme commande la classe thérapeutique, et se cherche à l'interrogatoire, pas sur une image.

⚠️ Les facteurs de chronicisation se cherchent aussi, et ils prédisent mieux l'avenir que l'imagerie : catastrophisme, peur du mouvement, humeur triste, insatisfaction au travail, arrêt prolongé, conflit d'indemnisation, stratégie d'adaptation passive. Ils sont modifiables, ce qui est la raison de les chercher.

Ce qui doit faire reconsidérer : une douleur qui change de siège, de type ou de rythme. Une douleur chronique qui change n'est plus la douleur chronique, et se réexamine comme une douleur nouvelle.

Une douleur ancienne comporte peu d'urgences, et c'est pourquoi on les manque.

⚠️ La compression de la queue de cheval est la première et la seule vraiment chirurgicale dans l'heure. Elle associe, à des degrés divers, une anesthésie en selle, des troubles sphinctériens urinaires ou anaux, une douleur bilatérale et un déficit moteur des membres inférieurs. La rétention urinaire est souvent le signe le plus tardif et le plus décisif, et se cherche par l'examen et non par la question seule. Avis chirurgical immédiat, imagerie en urgence.

⚠️ La spondylodiscite se suspecte devant une douleur inflammatoire, une fièvre, un point osseux exquis, un contexte d'infection récente, de geste rachidien ou d'immunodépression. Une douleur qui réveille la nuit et ne cède pas au repos n'est pas une douleur commune.

La fracture vertébrale se suspecte après un traumatisme même minime chez un patient ostéoporotique ou sous corticothérapie prolongée.

La lésion osseuse secondaire se suspecte devant un antécédent de cancer, une perte de poids, une douleur d'aggravation continue.

L'anévrisme de l'aorte abdominale donne des douleurs lombaires et se palpe.

Ce qui se fait devant l'un de ces tableaux : examen neurologique complet, périnée compris, constantes, et appel sans attendre le résultat d'un examen.

⚠️ Le traitement principal d'une douleur chronique du rachis est le mouvement, et tout le reste est là pour le rendre possible. Le repos prolongé aggrave, la reprise d'activité améliore, et l'exercice supervisé est ce qui a le plus fait ses preuves.

Les médicaments ont une place, et elle est seconde. Un antalgique se prescrit pour permettre de bouger, à durée limitée, avec un objectif écrit et une réévaluation. La classe dépend du mécanisme : une composante neuropathique ne relève pas des mêmes molécules qu'une douleur par excès de stimulation.

⚠️ Les opioïdes forts n'ont pas de place au long cours dans une douleur chronique non cancéreuse. Leur efficacité s'épuise, leurs effets indésirables non, et l'escalade est la règle. Une demande d'augmentation est un motif de réévaluation, pas un motif d'ordonnance.

L'objectif se négocie et il est fonctionnel : porter, marcher, travailler, dormir. Un objectif de zéro douleur programme l'échec et prépare l'escalade.

Ce qui se traite en même temps : le sommeil, l'humeur, la peur du mouvement. Une prise en charge psychologique n'est pas une manière de dire que la douleur est imaginaire, et cela se dit explicitement.

Le recours à une structure spécialisée se propose devant une douleur ancienne, un retentissement lourd, un échec des traitements successifs ou un mésusage.

Le maintien au travail est un objectif thérapeutique, et l'arrêt prolongé un facteur d'aggravation.

⚠️ Ce qu'on dit à un patient qui a mal depuis des années fait partie du traitement, et certaines phrases coûtent des années de mobilité.

Ce qui se dit : que la douleur est réelle, qu'elle est fréquente, que le pronostic ne se lit pas sur une image, et que bouger ne l'aggrave pas. Le mouvement n'abîme pas un dos douloureux, il le remet en état de fonctionner.

Ce qui ne se dit pas : « vous avez un dos usé », « il ne faut plus rien porter », « il faudra vivre avec », « les examens sont normaux, donc il n'y a rien ». ⚠️ La dernière est la plus destructrice : elle transforme un résultat rassurant en accusation, et le patient l'entend comme « on ne me croit pas ».

Ce qui s'explique : le mécanisme, en mots simples, parce qu'une douleur qu'on ne sait pas nommer est une douleur qu'on croit imaginaire.

Ce qui se négocie : un objectif de fonction, atteignable, formulé par le patient.

Ce qui se prévient : la chronicisation, dont les facteurs sont surtout psychosociaux et professionnels. Une douleur aiguë bien traitée, une reprise d'activité rapide et un arrêt de travail court sont des mesures de prévention au même titre qu'un traitement.

Ce qui doit faire consulter à nouveau : une douleur qui change, une fièvre, une perte de poids, une faiblesse d'un membre, un trouble pour uriner.

Une douleur qui dure se prend en charge à plusieurs, et le principal risque est que chacun dise autre chose.

⚠️ Le message doit être le même chez le médecin, le kinésithérapeute et le médecin du travail. Un patient à qui l'un dit de bouger et l'autre de faire attention à son dos ne bougera pas, et le message le plus prudent l'emporte toujours.

Au kinésithérapeute se transmettent l'objectif fonctionnel, les signes d'alerte déjà écartés, et ce qui a déjà été essayé. Une prescription de kinésithérapie sans objectif se solde par des séances sans suite.

Au médecin du travail se transmettent les contraintes du poste et ce que le patient peut faire, et c'est lui qui organise l'aménagement. Il ne reçoit pas de diagnostic, il reçoit des capacités et des limites.

Au pharmacien revient une part du repérage du mésusage, et une ordonnance claire lui permet de la tenir.

À la structure spécialisée se transmettent l'ancienneté, les traitements essayés avec leur effet réel, le retentissement, et la consommation réelle. Un courrier qui ne dit que le diagnostic ne sert à rien.

Entre prescripteurs se pose la question des ordonnances multiples : un somnifère venu d'ailleurs, un antalgique renouvelé par un remplaçant. Une ligne de traitement sans prescripteur identifié est une ligne à reprendre.