Douleur de la région lombaire

Une lombalgie sur vingt cache autre chose, et l'entretien sert à identifier laquelle. Le reste du temps, il sert à évaluer le retentissement et à préparer ce qu'on va dire.

Caractériser la douleur : début brutal ou progressif, circonstance déclenchante, siège exact, irradiation et son trajet, intensité, horaire mécanique ou inflammatoire, position antalgique, ce qui soulage et ce qui aggrave.

Le rythme sépare deux mondes. Une douleur mécanique est calmée par le repos, réveillée par l'effort, et laisse dormir. Une douleur inflammatoire réveille en seconde partie de nuit, s'accompagne d'un dérouillage matinal de plus de trente minutes, et n'est pas calmée par le repos. La seconde n'est jamais une lombalgie commune.

Chercher les drapeaux rouges, qui est la partie décisive de l'entretien : âge de début avant vingt ans ou après cinquante ans, traumatisme, antécédent de cancer, fièvre, amaigrissement, douleur non mécanique et nocturne, corticothérapie ou immunodépression, toxicomanie intraveineuse, déficit neurologique, troubles sphinctériens, anesthésie en selle, douleur d'aggravation progressive résistante au traitement.

Caractériser une éventuelle radiculalgie : trajet précis, jusqu'où elle descend, impulsivité à la toux, paresthésies, faiblesse, périmètre de marche.

Chercher les drapeaux jaunes, qui prédisent le passage à la chronicité mieux que l'imagerie : croyance que le dos est fragile, peur du mouvement, catastrophisme, repos prolongé, insatisfaction au travail, arrêt de travail long, conflit ou procédure en cours.

Recueillir le retentissement et le contexte : travail et port de charges, activités arrêtées, sommeil, humeur, traitements déjà pris et à quelle dose.

Retenir la faute la plus fréquente : prescrire une imagerie pour rassurer. Elle trouve des anomalies chez presque tout le monde, elle inquiète, et elle augmente le risque de chronicité.

L'examen est court et il répond à une seule question : y a-t-il autre chose qu'une lombalgie commune.

Regarder : statique du rachis, attitude antalgique, marche, déshabillage.

Mobiliser et palper : flexion, extension, inclinaisons, distance doigts-sol, palpation des épineuses à la recherche d'une douleur exquise, palpation des masses musculaires, percussion du rachis, palpation des fosses lombaires et de l'abdomen.

L'examen neurologique, systématique et rapide : force des muscles clés en cotant, marche sur les talons et sur la pointe des pieds, réflexes rotuliens et achilléens, sensibilité des dermatomes, signe de Lasègue et de Léri. Chez qui a un trajet radiculaire, ces cinq minutes ne se sautent pas.

Ce qui se cherche à part, parce que cela change tout : troubles sphinctériens, anesthésie en selle, déficit moteur récent et rapidement progressif. Le toucher rectal et l'évaluation du tonus anal se font au moindre doute.

Ne pas oublier ce qui n'est pas le rachis : une douleur lombaire peut venir d'un rein, d'un anévrisme de l'aorte, d'un pancréas, d'un utérus. Prendre la pression artérielle et palper l'abdomen fait partie de l'examen d'un lombalgique de plus de cinquante ans.

Chercher les signes généraux : fièvre, amaigrissement, adénopathies, points d'appel osseux ailleurs.

Retenir les deux gestes qui rapportent le plus et se font le moins : faire marcher sur les talons et sur la pointe des pieds, qui teste deux racines en quinze secondes, et palper l'abdomen, qui trouve ce que le rachis n'explique pas.

Une lombalgie commune récente ne demande aucun examen, ni biologique ni radiologique. C'est la règle, elle couvre la grande majorité des situations, et elle est constamment enfreinte.

Ce qui justifie une imagerie : un drapeau rouge, quel qu'il soit ; une radiculalgie hyperalgique ou déficitaire ; une évolution défavorable au-delà de six à huit semaines de traitement bien conduit ; un projet chirurgical ou infiltratif.

Quel examen pour quelle question : la radiographie cherche une fracture, une anomalie de statique, une lyse osseuse ; l'imagerie par résonance magnétique est l'examen de référence pour la moelle, les racines, le disque, l'infection et la tumeur ; le scanner dépanne quand l'imagerie par résonance magnétique n'est pas disponible ou pour l'os ; la scintigraphie cherche des lésions osseuses multiples.

Ce que la biologie apporte, et seulement si un drapeau rouge l'appelle : numération, protéine C réactive, vitesse de sédimentation, électrophorèse des protéines, calcémie, phosphatases alcalines, bandelette urinaire.

Le piège d'interprétation qui coûte le plus : les anomalies dégénératives sont presque universelles après quarante ans et sont retrouvées chez des personnes qui n'ont jamais eu mal. Discopathie, protrusion, arthrose articulaire postérieure, tassement ancien : leur présence n'établit aucune relation avec la douleur, et leur annonce transforme un lombalgique en malade du dos.

La règle qui décide : l'image se confronte à la clinique, jamais l'inverse. Une hernie discale visible du côté opposé à la douleur n'est pas la cause de cette douleur.

Retenir la formule qui structure : on n'image pas pour savoir, on image pour répondre à une question qu'on a formulée avant.

Une image du rachis se lit avec la clinique posée à côté, et la question la plus importante est celle de la concordance.

Sur une radiographie de rachis lombaire, ce qu'on regarde : qualité et incidence, nombre et numérotation des vertèbres, alignement et courbures, hauteur des corps vertébraux et des disques, contours et densité osseuse, pédicules, articulaires postérieures, parties molles.

Ce qui se cherche en priorité : un tassement, sa forme, son caractère récent ou ancien, la conservation ou non du mur postérieur ; une lyse osseuse, dont la disparition d'un pédicule est le signe le plus classique ; un glissement d'une vertèbre sur l'autre ; une anomalie de la statique.

Ce qui distingue un tassement bénin d'un tassement suspect : un tassement ostéoporotique respecte en général le mur postérieur et les pédicules et intéresse le corps vertébral ; une lyse du pédicule, une atteinte du mur postérieur ou une infiltration des parties molles font sortir de ce cadre.

Sur une imagerie par résonance magnétique, ce que le deuxième cycle sait reconnaître : le niveau atteint, l'existence d'une compression et de quoi, le signal du disque et de l'os, une prise de contraste, une atteinte des parties molles, un abcès.

Ce qui trompe le plus : les anomalies dégénératives, présentes chez presque tout le monde après quarante ans, et dont le compte rendu fait une liste impressionnante. Elles s'énoncent avec leur fréquence dans la population du même âge.

Ce qui se dit du compte rendu : il décrit, il ne conclut pas la consultation. Un compte rendu s'interprète avec le côté, le niveau et le trajet de la douleur, et la première question à poser à une image est : est-ce que cela explique ce que la personne ressent, et du bon côté.

La démarche tient en une question posée d'emblée : est-ce une lombalgie commune, oui ou non.

La lombalgie commune, qui représente la très grande majorité : douleur mécanique, sans drapeau rouge, sans déficit, chez quelqu'un dont l'examen est normal. Elle n'a pas besoin d'un nom plus précis, et son pronostic spontané est bon.

La radiculalgie : trajet systématisé, impulsivité, signes de tension. Elle est le plus souvent d'origine discale, et elle guérit spontanément dans la grande majorité des cas en quelques semaines.

Les lombalgies symptomatiques, celles que les drapeaux rouges cherchent. Infectieuse : fièvre, douleur inflammatoire, terrain, toxicomanie. Tumorale : antécédent de cancer, âge, amaigrissement, douleur nocturne. Fracturaire : traumatisme, corticothérapie, ostéoporose, âge. Inflammatoire : sujet jeune, dérouillage matinal, réveil nocturne, atteinte fessière à bascule, autres manifestations de spondyloarthrite.

Les causes qui ne viennent pas du rachis : colique néphrétique, pyélonéphrite, anévrisme de l'aorte abdominale, pancréatite, pathologie gynécologique, atteinte digestive.

Les urgences de cette situation : syndrome de la queue de cheval, déficit moteur récent et progressif, spondylodiscite, fracture instable, anévrisme fissuré.

Retenir les deux règles. Sans drapeau rouge, on ne cherche pas de nom : une lombalgie commune se traite, elle ne s'explore pas. Et un déficit ou un trouble sphinctérien change de situation, quel que soit ce que dit le reste.

Le traitement d'une lombalgie commune tient en trois décisions, et la première est la plus efficace de toutes.

Maintenir l'activité. Le repos au lit est délétère et allonge la durée des symptômes. La consigne se donne en positif et avec des exemples : continuer à marcher, reprendre les gestes du quotidien, garder le travail quand c'est possible, adapter plutôt qu'arrêter. C'est le traitement le mieux démontré de cette situation.

Soulager, pour permettre de bouger. Paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens en cure courte et en tenant compte des contre-indications, myorelaxants en usage limité, antalgiques de palier supérieur si nécessaire et brièvement. La douleur se traite pour rendre le mouvement possible, pas pour l'attendre.

Ce qui se prescrit ensuite ou en cas de persistance : kinésithérapie active, exercices, éducation, reprise progressive, prise en charge multidisciplinaire dans les formes qui durent.

L'arrêt de travail : le plus court possible, expliqué comme une pause et non comme un traitement, avec une date de reprise envisagée dès la prescription. Un arrêt long est un facteur de chronicité indépendant.

Ce qui ne se prescrit pas : le repos strict, une imagerie sans drapeau rouge, une ceinture portée en permanence, une infiltration de première intention dans une lombalgie commune.

Ce qui relève d'un avis : radiculalgie hyperalgique ou déficitaire, échec à six à huit semaines, drapeau rouge, projet chirurgical.

Réévaluer, et sur du concret : ce que la personne a repris, son périmètre de marche, sa reprise du travail, plutôt qu'une échelle de douleur isolée.