Douleur de la région lombaire

Une seule question ouvre la démarche : est-ce une lombalgie commune. La réponse est positive dans la grande majorité des cas, et elle se construit par soustraction : une douleur mécanique, l'absence de drapeau rouge, un examen neurologique normal. Une lombalgie commune ne demande pas d'être rattachée à une lésion nommée, et lui chercher un nom plus précis conduit à l'imager.

Les lombalgies symptomatiques sont celles que les drapeaux rouges désignent. L'hypothèse retenue se nomme donc en énonçant les drapeaux rouges vérifiés et absents : leur absence est un argument, et elle se dit comme tel.

Quelques situations imposent une conduite urgente, quel que soit le reste du tableau. Un syndrome de la queue de cheval, un déficit moteur récent et progressif, une suspicion de spondylodiscite ou une fracture instable sortent la situation du cadre commun et imposent une imagerie sans délai ; un anévrisme fissuré s'y ajoute. Elles se cherchent à chaque consultation, y compris chez quelqu'un qui a mal au dos depuis des années, et se citent pour être écartées explicitement.

Le temps change le vocabulaire et la conduite. Une lombalgie est dite chronique au-delà de 3 mois d'évolution, et une récidive dans les 12 mois définit une lombalgie récidivante, prise en charge comme une lombalgie à risque de chronicité. Un épisode qui se prolonge ou qui récidive appelle une évaluation des facteurs de risque de chronicité, et l'ancienneté de l'épisode entre dans la conduite annoncée : « Cet épisode dure depuis plus de 3 mois : la conduite n'est plus celle d'une poussée aiguë. »

On n'image pas pour savoir, on image pour répondre à une question formulée avant. En l'absence de drapeau rouge, il n'y a pas d'indication à une imagerie rachidienne dans une poussée aiguë de lombalgie commune : aucune question ne s'y pose que l'imagerie tranche. Au-delà de 3 mois d'évolution, une imagerie par résonance magnétique peut être discutée, notamment dans la perspective d'un geste. L'abstention s'annonce et se justifie, et un examen demandé se rattache à la question qu'il doit trancher : « Je demande une imagerie parce qu'il existe un point d'appel, et je sais ce que je cherche. »

La biologie suit un drapeau rouge, elle ne le remplace pas. Elle ne se demande que lorsqu'un drapeau rouge la motive, et cherche alors une inflammation, une anomalie de la numération, une dysglobulinémie ou une anomalie du métabolisme osseux : numération, protéine C réactive, vitesse de sédimentation, électrophorèse des protéines, calcémie, phosphatases alcalines, bandelette urinaire. Demandés sans motif, ces examens produisent surtout des anomalies à expliquer.

Le rythme de la douleur sépare 2 mondes, et il se demande avant tout le reste. Faites préciser le début, le siège, le trajet, et ce qui soulage ou aggrave la douleur. Une douleur mécanique est calmée par le repos, réveillée par l'effort, et laisse dormir.

Une douleur inflammatoire réveille en seconde partie de nuit, s'accompagne d'un dérouillage matinal de plus de 30 minutes, et le repos ne la calme pas. Elle n'entre pas dans le cadre de la lombalgie commune : le rythme se caractérise donc avec le réveil nocturne et la durée du dérouillage.

Les drapeaux rouges se passent en revue, ils ne s'attendent pas. Un patient qui vient pour son dos ne rapporte spontanément ni son amaigrissement, ni son cancer traité il y a des années, ni sa corticothérapie en cours. La revue est courte et se fait dans le même ordre d'une consultation à l'autre, ce qui est la seule façon de ne pas en sauter, et leur absence s'énonce.

3 questions cherchent une atteinte qui ne peut pas attendre : une faiblesse des jambes, des troubles pour uriner, une anesthésie de la région périnéale. Elles font partie de l'entretien : « Avez-vous des difficultés pour uriner, ou une zone insensible entre les jambes ? »

Les manifestations d'une spondyloarthrite sont anciennes et dispersées. Une talalgie mise sur le compte du sport, un œil rouge traité une fois, des plaques attribuées à l'eczéma, un transit irrégulier de longue date : chacune isolée ne dit rien, l'ensemble oriente. Elles ne sortent que si on les nomme, et se demandent une par une.

Des douleurs fessières à bascule, une talalgie, un épisode d'uvéite, un psoriasis ou une maladie inflammatoire chronique de l'intestin orientent vers une spondyloarthrite. Avec un rythme inflammatoire, ils font sortir la douleur du cadre de la lombalgie commune, et deviennent les arguments de l'hypothèse.

Une radiculalgie se décrit et ne se déduit pas. Jusqu'où descend la douleur, suit-elle un trajet, est-elle impulsive à la toux, y a-t-il une faiblesse ou des fourmillements, quel est le périmètre de marche. Elle se reconnaît à un trajet systématisé jusqu'au pied, à une impulsivité à la toux et à l'éternuement, et à un signe de tension retrouvé à l'examen.

Ce que la personne redoute organise sa demande. Beaucoup viennent chercher une image, et l'inquiétude qui la motive se traite mieux en la nommant qu'en la prescrivant. Demandez le retentissement sur le travail et sur les gestes du quotidien, ce qu'elle a déjà pris, et ce qui l'inquiète ; l'entretien se conclut par une synthèse qui reprend ce qu'elle redoutait.

L'examen d'un lombalgique répond à une seule question : est-ce autre chose. Il est court, et il commence en regardant, avant de palper quoi que ce soit : statique du rachis, attitude antalgique, marche, mobilité, façon de se déshabiller et de monter sur la table. L'examen neurologique se fait, même quand la douleur paraît banale.

La partie neurologique ne se saute pas devant un trajet radiculaire. Force des muscles clés cotée, marche sur les talons et sur la pointe, réflexes rotuliens et achilléens comparés des 2 côtés, sensibilité des dermatomes, signes de tension. Ces manœuvres désignent une racine, ce qu'aucune description de la douleur ne fait avec la même précision : « Le trajet, l'impulsivité et le réflexe abaissé désignent une racine, et l'examen est par ailleurs normal. »

La marche sur les talons explore les releveurs du pied et la racine L5, la marche sur la pointe le triceps sural et la racine S1. Un réflexe achilléen diminué avec une hypoesthésie du bord externe du pied désigne la racine S1 ; un déficit des releveurs et une hypoesthésie du dos du pied désignent la racine L5.

3 signes se cherchent à part, parce qu'ils changent la situation : une anesthésie de la région périnéale, des troubles sphinctériens, un déficit moteur récent et rapidement progressif. Au moindre doute, l'évaluation du tonus anal et de la sensibilité périnéale fait partie de l'examen.

Tout ce qui fait mal dans le bas du dos ne vient pas du rachis. Une douleur lombaire peut provenir d'un anévrisme de l'aorte abdominale, d'un rein, du pancréas ou du pelvis : colique néphrétique, pyélonéphrite, pancréatite, pathologie gynécologique. Palper l'abdomen et les fosses lombaires et mesurer la pression artérielle trouve ce que le rachis n'explique pas : « Je vais palper votre ventre, parce que toutes les douleurs lombaires ne viennent pas du dos. »

Quand une imagerie est indiquée, le choix suit la question. La radiographie cherche une fracture, une anomalie de statique, une lyse osseuse. L'imagerie par résonance magnétique explore la moelle, les racines, le disque, l'infection et la tumeur ; le scanner dépanne quand elle n'est pas disponible, ou renseigne sur l'os.

Une image du rachis se lit avec la clinique posée à côté. La première question n'est pas « qu'est-ce que je vois », mais « est-ce que cela explique ce que la personne ressent, et du bon côté ».

L'ordre de lecture est fixe, et la qualité des clichés comme la numérotation viennent avant toute description. Numéroter avant de décrire évite d'annoncer une lésion au mauvais niveau.

Devant un tassement, 3 questions séparent l'ostéoporose du reste : le mur postérieur est-il respecté, les pédicules sont-ils visibles et symétriques, les parties molles sont-elles normales, sans infiltration. Leur respect oriente vers une origine ostéoporotique, et une réponse négative à l'une d'elles fait sortir de ce cadre et change la conduite. La disparition d'un pédicule sur un cliché de face est un signe classique de lyse osseuse, et fait évoquer une origine tumorale.

Dater une lésion demande un comparatif. Une comparaison avec un examen antérieur date la lésion : un tassement déjà décrit, avec la même perte de hauteur, est ancien, et n'explique pas une douleur récente avec laquelle il peut coexister. Sans comparatif, l'ancienneté se discute sur l'aspect, et la conclusion reste prudente ; avec lui, elle s'établit au lieu d'être supposée.

L'imputabilité d'une anomalie se juge sur la concordance entre son niveau, son côté et le trajet de la douleur. Une image qui ne concorde pas n'explique pas la plainte, et la conclusion dit si l'image explique, ou n'explique pas, la douleur décrite. Conclure sur une image sans vérifier cette concordance fait partie des erreurs fréquentes.

Le compte rendu décrit, il ne conclut pas la consultation. Discopathie, protrusion, arthrose articulaire postérieure, tassement ancien : ces remaniements dégénératifs figurent sur beaucoup de comptes rendus et se rencontrent chez des personnes indemnes de lombalgie, si bien que leur présence n'établit pas de lien avec la douleur. C'est l'erreur d'interprétation la plus coûteuse : les annoncer comme une cause transforme un épisode banal en maladie du dos, et c'est au clinicien de les replacer devant la personne.

L'activité physique est le traitement principal de la lombalgie commune, et la reprise des activités et du travail se fait le plus tôt possible. Maintenir l'activité, continuer à marcher, reprendre les gestes du quotidien, garder le travail quand c'est possible, adapter plutôt qu'arrêter : la consigne se prescrit en premier, en positif et avec des exemples concrets, pas sous forme d'interdits.

Le repos au lit n'est pas recommandé, parce qu'il allonge la durée des symptômes au lieu de les abréger, et le prescrire fait partie des erreurs fréquentes. Ne se prescrivent pas non plus une imagerie sans drapeau rouge, une ceinture portée en permanence, ni une infiltration de première intention dans une lombalgie commune.

L'antalgie sert le mouvement. Paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens en cure courte et en tenant compte de leurs contre-indications, myorelaxants en usage limité, palier supérieur brièvement si nécessaire. La douleur se traite pour rendre le mouvement possible, et non pour attendre qu'il redevienne indolore : la durée courte de l'antalgie et sa finalité s'énoncent.

L'arrêt de travail se prescrit comme un traitement, avec une durée et un objectif. Il se date, et une date de reprise s'envisage dès la prescription. Lorsqu'il se prolonge, le médecin du travail est associé pour préparer la reprise et adapter le poste, ce qui ne se fait pas le jour de la reprise : « Si l'arrêt devait se prolonger, nous prendrions contact avec le médecin du travail pour préparer la reprise. »

Une radiculalgie d'origine discale évolue favorablement sans chirurgie dans la grande majorité des cas. La chirurgie se réserve aux formes hyperalgiques, déficitaires ou rebelles, et l'infiltration comme la chirurgie relèvent d'un avis spécialisé.

La réévaluation porte sur du concret : ce que la personne a repris, son périmètre de marche, sa reprise du travail. Une échelle de douleur isolée ne dit pas si le traitement marche.

Ce que la personne croit de son dos agit sur son évolution. La peur d'abîmer quelque chose, l'idée qu'une colonne est fragile, la conviction qu'il faut attendre l'absence de douleur pour bouger : ces croyances prolongent l'épisode plus sûrement que la lésion, et pèsent sur la reprise. Les entendre et y répondre fait partie du traitement, et l'information porte sur le caractère favorable de l'évolution habituelle, dit sans minimiser la douleur, et sur l'intérêt de poursuivre les activités.

Les facteurs de risque de chronicité se repèrent tôt. Un épisode qui dure, des récidives, une inquiétude marquée, une insatisfaction au travail ou un retentissement important sur les activités font prendre en charge la lombalgie comme une lombalgie à risque, avant qu'elle ne devienne chronique. Une lombalgie de moins de 3 mois accompagnée de ces facteurs relève déjà de cette prise en charge, ce qui suppose de les rechercher tôt.

Les mots d'un compte rendu deviennent l'identité de celui qui les lit. « Hernie », « discopathie étagée », « arthrose » sont reçus comme une explication définitive, et se replacent devant la personne au moment où ils sont annoncés. Annoncer une hernie discale ou une discopathie à quelqu'un dont la douleur est commune fait partie des erreurs fréquentes. Dire alors que ces images se rencontrent aussi chez des personnes qui n'ont pas mal coûte quelques secondes et évite des années de prudence inutile : « Ce que vous avez lu sur le compte rendu se voit chez beaucoup de gens qui n'ont pas mal. »

Les consignes de retour se donnent en signes que la personne peut constater : une jambe qui faiblit, une difficulté à uriner, une zone insensible entre les jambes, une fièvre. Nommées et écrites, elles valent mieux que « si ça ne va pas ».