Éruptions chez l'enfant

La première question n'est pas de quelle éruption il s'agit, mais laquelle ne peut pas attendre. Devant une éruption fébrile de l'enfant, la démarche lève d'abord les alarmes, nomme ensuite ce qui peut l'être et dit enfin ce qui reste à surveiller. L'ordre des questions vaut mieux qu'une liste de maladies.

Ce n'est qu'après ces questions que viennent les exanthèmes courants, départagés sur la chronologie, le sens d'extension, l'énanthème et le statut vaccinal : rougeole, scarlatine, roséole, mégalérythème, varicelle, syndrome pieds-mains-bouche, mononucléose. L'exanthème viral non étiqueté reste le plus fréquent.

Une conclusion sans nom de maladie peut être complète, à condition que les alarmes aient reçu leur réponse et que la surveillance soit organisée. Énoncer les alarmes levées, dans l'ordre, avant de proposer un nom de maladie fait partie de la conclusion.

2 dates ouvrent l'entretien : celle du début de la fièvre et celle du début de l'éruption. Leur ordre et l'intervalle qui les sépare orientent davantage que l'aspect des lésions, et personne ne s'en souvient si les 2 dates ne sont pas demandées séparément. Les jours de fièvre se comptent dès ce moment.

Le carnet de santé se lit, il ne se déclare pas. La vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole comporte 2 doses, et « il est à jour » recouvre souvent une seule dose reçue. Les dates figurent sur le carnet, et c'est là qu'on les prend : « Avez-vous le carnet de santé ? Je regarde les dates des vaccins plutôt que de vous les demander. »

La reprise des traitements demande d'insister. Un médicament introduit plusieurs semaines avant l'éruption n'est pas rapporté spontanément, parce que la famille ne fait pas le lien sur un tel délai. La question porte sur tout ce qui a été pris, avec la date d'introduction de chacun, y compris ce qui est déjà arrêté et ce qui a été donné pour autre chose. C'est cette reprise complète, antibiotiques et antiépileptiques en tête, qui rattache une éruption à une toxidermie.

Le contage se cherche dans tous les milieux de l'enfant : la fratrie, la crèche, l'école, les adultes de l'entourage. Un voyage récent et sa destination, un contact animal et une piqûre de tique complètent la recherche : « Quelqu'un d'autre a-t-il eu la même chose à la maison, à la crèche ou à l'école ? »

L'examen commence par déshabiller entièrement l'enfant, couche comprise, et par regarder le cuir chevelu, les plis, les paumes, les plantes, le périnée et la bouche. Un examen incomplet manque les lésions de ces zones et de celle que couvre la couche, où le premier élément purpurique se cache volontiers, sous l'élastique. Une éruption discrète sur le tronc peut aussi être franche dans les plis.

La lésion élémentaire se décrit avant qu'une maladie ne soit nommée : macule, papule, vésicule, pustule, bulle, sa taille, ses bords, son relief sous le doigt. Viennent ensuite la topographie, le sens de progression, le caractère confluent et l'existence d'intervalles de peau saine.

La vitropression commande le reste, et son résultat s'énonce. Une lésion qui s'efface à la vitropression est érythémateuse, une lésion qui ne s'efface pas est purpurique, et cette distinction change la nature de l'examen et de la conduite. Entourer les lésions au crayon dermographique transforme l'examen en surveillance : la même peau, revue un peu plus tard, dit si l'éruption s'étend. « J'entoure les lésions au crayon pour juger de leur extension dans un moment. »

Les muqueuses sont examinées à part entière : conjonctives, lèvres, langue, palais, gorge. Un énanthème, une chéilite, une langue framboisée ou une conjonctivite sans sécrétions pèsent davantage qu'une description supplémentaire de la peau.

Les signes de gravité se prennent avec les constantes, et non après : fréquences cardiaque et respiratoire, temps de recoloration, marbrures, froideur des extrémités, conscience et qualité de l'interaction, raideur de nuque, hypotonie, décollement cutané au frottement. Chez l'enfant, la pression artérielle reste normale tard : le choc se cherche sur la fréquence cardiaque, le temps de recoloration, les marbrures, la froideur des extrémités et la qualité de l'interaction.

L'iconographie de cette situation, ce sont des photographies, et le plus souvent celles que les parents ont prises. Elles valent d'être demandées, parce qu'une éruption change d'heure en heure et que celle qui a inquiété la nuit peut avoir pâli au matin.

Une photographie vaut par sa date. La qualité et l'horodatage de chaque cliché se vérifient avant toute interprétation : une éruption s'étend entre 2 consultations, une image ancienne ne dit rien de l'état présent, et un cliché dont on ignore l'heure ne renseigne que sur l'existence de lésions. Plusieurs clichés pris à des moments différents, comparés entre eux, donnent la cinétique, le sens d'extension et la vitesse, ce qu'aucune description rétrospective ne restitue.

Une photographie ne fait pas de vitropression. Ce qui paraît purpurique sur un écran peut s'effacer sous le verre, et l'inverse est tout aussi vrai : conclure au purpura ou l'écarter sur un écran est une erreur dans les 2 sens. Le résultat se cherche dans les notes du soignant qui l'a faite, ou se fait soi-même, et aucun cliché ne dispense de voir l'enfant.

Les couleurs mentent. L'éclairage, le traitement automatique du téléphone et le réglage de l'écran modifient les rouges, et un cliché pris à la lumière du jour, avec un objet de taille connue dans le cadre, vaut mieux qu'un cliché au flash. Sur une peau pigmentée, l'érythème se voit mal : la lecture se déporte sur les muqueuses, les conjonctives, les paumes et les plantes, où le contraste reste lisible.

Regarder ne suffit pas, il faut compter. Une conjonctivite bilatérale sans sécrétions, des lèvres fissurées, une langue framboisée, un érythème palmaire avec œdème du dos des mains, un périnée qui desquame : chacun isolé ne conclut rien, leur nombre fait le diagnostic. Les signes se comptent sur tous les clichés, muqueuses et extrémités comprises, au lieu de s'en tenir à une impression d'ensemble : « Sur ce cliché, la conjonctivite est bilatérale et sans sécrétions, ce qui n'est pas banal. »

Une définition s'applique, elle ne se cite pas. Une fièvre d'au moins 5 jours associée à au moins 4 des 5 signes classiques, éruption polymorphe, conjonctivite bilatérale sans sécrétions, atteinte des lèvres et de la bouche, atteinte des extrémités et adénopathie cervicale, définit une maladie de Kawasaki, qui reste un diagnostic clinique. Dire « il y a beaucoup de signes » ne vaut pas compter les signes présents et les rapporter au nombre exigé, et ce sont les jours de fièvre qui se comptent, non les jours d'éruption.

L'échographie cardiaque de la maladie de Kawasaki cherche une dilatation des artères coronaires. Elle ne fait pas le diagnostic, et sa normalité initiale ne modifie pas l'indication du traitement.

La coïncidence médicamenteuse est le piège le plus régulier de cette situation. Un antibiotique commencé pour la fièvre, une éruption qui apparaît le lendemain : la conclusion « allergie » est immédiate, et elle est doublement fausse, parce qu'elle manque le diagnostic et parce qu'elle attribue à l'enfant une étiquette que personne ne lui retirera.

Une toxidermie a ses propres arguments. Elle débute le plus souvent entre 1 et 3 semaines après l'introduction du médicament, intervalle assez long pour que la famille ne fasse pas le lien spontanément. L'atteinte d'au moins 2 muqueuses, des bulles, un décollement cutané au frottement ou une douleur cutanée intense orientent vers une toxidermie grave et font reprendre tous les médicaments introduits. L'hypothèse médicamenteuse se discute donc, puis se retient ou s'écarte avec ses arguments.

Un purpura fébrile qui porte un élément nécrotique ou ecchymotique de 3 mm ou plus impose une injection avant tout le reste : avant l'hémoculture, avant la ponction lombaire, avant le transfert. L'instruction ministérielle fixe ce seuil chez un malade qui présente des signes infectieux, examiné totalement déshabillé, devant un purpura qui ne s'efface pas à la vitropression, ainsi que la posologie de la première dose. L'appel au SAMU se fait dans le même mouvement, le transport est médicalisé, et le transfert se fait vers un établissement doté d'une réanimation adaptée à l'âge.

Les signes de choc se cherchent chez tout enfant fébrile avec une éruption, et non seulement devant un purpura : aux signes pris avec les constantes s'ajoutent la somnolence ou l'agitation et le refus de boire. Une pression artérielle normale chez l'enfant ne rassure pas.

Le choc toxinique associe une fièvre élevée, un érythème diffus en nappe, une atteinte des muqueuses et une défaillance d'organe. Il fait chercher la porte d'entrée, y compris une plaie minime ou un corps étranger.

Les toxidermies graves menacent par le décollement cutané et l'atteinte muqueuse. Devant un décollement cutané ou une atteinte de 2 muqueuses, le médicament suspect s'arrête immédiatement et définitivement, et son nom est inscrit au dossier : « J'arrête ce médicament définitivement, et je l'inscris au dossier. »

La maladie de Kawasaki n'est pas une urgence de la minute, mais elle a une échéance. Les immunoglobulines intraveineuses perdent de leur bénéfice sur le risque d'anévrisme coronaire après le dixième jour de fièvre, ce qui impose d'adresser l'enfant le jour même. Ce qui est urgent est d'y penser à temps, et l'échéance se dit avec le nombre de jours de fièvre déjà écoulés.

Transmettre à qui doit agir, en termes utilisables. Au médecin régulateur, le motif tient en peu d'éléments : l'âge, l'état hémodynamique, et le fait que les taches ne s'effacent pas à la pression. Au service qui reçoit, la transmission dit ce qui a été fait et à quelle heure, l'heure de l'injection conditionnant l'interprétation de tous les prélèvements qui suivront : « Ceftriaxone injectée en intramusculaire dès son arrivée, avant tout prélèvement, heure notée. »

Un examen se prescrit pour la décision qu'il change, et devant la plupart des exanthèmes de l'enfant cette décision n'existe pas. Une roséole, une varicelle, un mégalérythème ou un exanthème viral banal se reconnaissent sur la clinique et ne justifient aucun examen complémentaire. Prescrire un bilan pour se rassurer conduit à traiter un chiffre plutôt qu'un enfant : l'abstention s'énonce, justifiée par la décision que l'examen ne changerait pas, et avec la surveillance qui l'accompagne.

Devant un purpura fébrile, l'ordre est inversé : aucun examen ne retarde l'antibiotique. Hémocultures, numération, hémostase et amplification génique se font après l'injection, et le bilan reste interprétable, l'amplification génique n'étant pas annulée par une dose d'antibiotique : « Le bilan se fera après l'injection, et il restera interprétable. »

Devant une suspicion de toxidermie grave, la question est celle du retentissement. Le bilan cherche une atteinte viscérale, avec une numération avec formule, les transaminases et la créatinine.

2 de ces diagnostics engagent au-delà de l'enfant. La rougeole est une maladie à déclaration obligatoire, et la déclaration se fait dès la suspicion, sans attendre la confirmation biologique : elle déclenche l'enquête autour du cas, le rattrapage vaccinal de l'entourage et, pour les personnes fragiles exposées, des mesures qui ont leur délai. La confirmation biologique nourrit ensuite l'enquête et conditionne la suite de la déclaration, sans que son attente en retarde l'envoi ni les mesures prises autour de l'enfant, et déclarer tard revient à ne pas déclarer.

L'infection invasive à méningocoque est signalée sans délai, et l'antibioprophylaxie des sujets contacts est organisée par l'agence régionale de santé. Encore faut-il les avoir listés, par milieu de vie et non en bloc : le foyer, la crèche ou la classe, les personnes ayant eu un contact rapproché dans les jours précédents. « Les contacts sont le foyer et sa classe : je les liste pour l'agence régionale de santé. » L'école, la crèche et le médecin scolaire reçoivent l'information sur les mesures d'éviction, sans que le diagnostic d'un enfant nommé soit divulgué aux autres familles.

Une fois l'urgence écartée, la prise en charge tient en peu de choses, et ce peu se dit précisément. Le paracétamol se donne à un enfant gêné, à la dose calculée sur son poids, écrite en milligrammes par prise et non en cuillères, avec l'intervalle entre 2 prises ; il traite l'inconfort plutôt que le chiffre du thermomètre. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués devant une varicelle et déconseillés devant une éruption fébrile non étiquetée, en raison du risque d'infection bactérienne grave des tissus mous, et leur absence se dit et se justifie : « Pas d'ibuprofène ni d'anti-inflammatoire tant que l'éruption n'est pas étiquetée. »

Faire boire souvent et par petites quantités, surveiller les couches ou les mictions, et ne pas forcer l'alimentation pendant quelques jours. La peau se soigne simplement, ongles coupés courts et douche à l'eau tiède, et rien ne se met sur les vésicules : les crèmes antiseptiques, antihistaminiques et le talc y favorisent la macération et masquent une surinfection.

La suite se fixe avant que la famille ne sorte. Une réévaluation à 48 heures s'impose si la fièvre persiste, et elle se date avant la sortie : « Si la fièvre dure encore après-demain, je veux le revoir, même si les boutons ont pâli. » Les motifs de retour immédiat se donnent nommés un par un, et remis par écrit.

La vitropression s'apprend aux parents, avec un verre, devant eux, et on la leur fait refaire. C'est la seule surveillance qu'ils peuvent exercer eux-mêmes, et elle porte exactement sur ce qui compte.

La vaccination est le seul levier qui fait disparaître certaines de ces éruptions. Une consultation pour éruption est une occasion de vérifier le carnet et de proposer un rattrapage quand il manque une dose, quel que soit l'âge : « Il lui manque une dose du vaccin : je vous propose de la faire dès qu'il sera guéri. »

Les parents posent rarement les questions qui les préoccupent : est-ce contagieux, pendant combien de temps, que risquent les autres enfants, quand pourra-t-il retourner à l'école, les taches laisseront-elles des marques. La contagiosité et les mesures d'éviction diffèrent d'une maladie à l'autre et s'expliquent en jours plutôt qu'en principes généraux : la période pendant laquelle l'enfant transmet, le moment où elle cesse, la conduite pour les frères et sœurs. Une femme enceinte ou une personne immunodéprimée de l'entourage exposée doit se signaler sans attendre, certaines mesures ayant un délai. Dire ce qui ne sert à rien compte autant : ni antibiotique devant une éruption virale, ni éviction quand elle n'est pas indiquée, ni bain froid, ni enfant découvert pour faire tomber la fièvre.