Éruptions chez l'enfant

Devant une éruption chez l'enfant, l'interrogatoire fixe d'abord deux dates : celle du début de la fièvre et celle du début de l'éruption. L'ordre des deux et l'intervalle qui les sépare orientent plus sûrement que l'aspect des lésions, et personne ne s'en souvient si on ne le demande pas explicitement.

Le carnet de santé se lit, il ne se déclare pas. « Il est à jour » recouvre souvent une vaccination rougeole, oreillons, rubéole incomplète, une dose au lieu de deux. La date de chaque dose figure sur le carnet, et c'est là qu'on la prend, pas dans la mémoire d'un parent fatigué.

Chercher le contage : un cas semblable dans la fratrie, à la crèche, à l'école, chez un adulte de l'entourage ; un voyage récent et sa destination ; un contact animal ; une piqûre de tique.

Reprendre tous les traitements des trois dernières semaines, avec la date d'introduction de chacun, les antibiotiques et les antiépileptiques en premier. Une éruption qui débute entre sept et vingt et un jours après un médicament nouveau change entièrement la lecture, et l'intervalle est trop long pour que la famille fasse spontanément le lien.

Demander enfin comment l'enfant se comporte entre deux pics de fièvre : ce qu'il mange, ce qu'il boit, le nombre de couches mouillées, s'il joue, s'il sourit, s'il reste prostré une fois la température retombée. Un enfant qui redevient lui-même dès que la fièvre baisse et un enfant qui reste éteint ne racontent pas la même histoire, et le chiffre du thermomètre ne fait cette différence ni pour l'un ni pour l'autre.

L'examen commence par déshabiller entièrement l'enfant, couche comprise, et par regarder le cuir chevelu, les paumes, les plantes et la bouche. Une éruption discrète sur le tronc peut être franche dans les plis, et le seul élément purpurique de la journée se cache volontiers sous l'élastique de la couche.

Décrire la lésion élémentaire avant de nommer une maladie : macule, papule, vésicule, pustule, bulle ; sa taille, ses bords, son relief sous le doigt. Puis la topographie et le sens de progression, puis le caractère confluent ou non, puis l'existence d'intervalles de peau saine.

La vitropression commande tout le reste. Une lésion qui s'efface sous le verre est érythémateuse ; une lésion qui ne s'efface pas est purpurique, et l'examen change alors de nature. Mesurer le plus grand élément, et entourer les lésions au crayon dermographique pour juger de leur extension quelques minutes plus tard.

Examiner les muqueuses : conjonctives, lèvres, langue, palais, gorge. Un énanthème, une chéilite, une langue framboisée ou une conjonctivite sans sécrétions valent chacun davantage qu'une description de plus de la peau.

Prendre les signes de gravité en même temps que les constantes : fréquences cardiaque et respiratoire, temps de recoloration cutanée, marbrures, froideur des extrémités, conscience et qualité de l'interaction, raideur de nuque, hypotonie. Chercher aussi un décollement cutané au frottement, des adénopathies, une splénomégalie, une arthrite.

Retenir que la place de l'éruption dans le temps compte autant que son aspect : sa date de début, son sens d'extension et sa vitesse figurent dans l'observation au même titre que la description des lésions.

La plupart des éruptions fébriles de l'enfant ne demandent aucun examen. Une roséole, une varicelle, un mégalérythème ou un exanthème viral banal se reconnaissent sur la clinique, et prescrire un bilan pour se rassurer conduit à traiter un chiffre plutôt qu'un enfant.

Trois situations font exception, et une seule est urgente.

Devant un purpura fébrile, aucun examen ne retarde l'antibiotique. Le bilan se fait après l'injection : hémocultures, numération, plaquettes, hémostase, protéine C réactive, lactates, amplification génique à la recherche du méningocoque. Une protéine C réactive normale au tout début n'élimine rien, et ce piège se retient parce qu'il tue.

Devant une fièvre qui se prolonge avec une éruption, le bilan cherche un syndrome inflammatoire et son retentissement : numération, protéine C réactive, ionogramme, transaminases, bandelette urinaire. Une hyperleucocytose à polynucléaires et une thrombocytose qui apparaît dans la deuxième semaine sont des arguments forts dans le contexte de la maladie de Kawasaki.

Devant une suspicion de toxidermie grave, chercher l'atteinte viscérale : hyperéosinophilie, transaminases, créatinine.

Les examens étiologiques se prescrivent quand leur résultat change quelque chose : test rapide du streptocoque devant une scarlatine, numération et sérologie devant une mononucléose, sérologie et amplification génique devant une suspicion de rougeole, parce qu'elles conditionnent la déclaration obligatoire.

Retenir que prescrire un examen se justifie par la décision qu'il modifie, et que devant la plupart des exanthèmes de l'enfant cette décision n'existe pas. Savoir énoncer pourquoi on ne prescrit rien fait autant partie de la compétence que savoir prescrire.

L'iconographie de cette situation, ce sont des photographies, et le plus souvent celles que les parents ont prises avec leur téléphone. Elles valent d'être demandées, parce qu'une éruption change d'heure en heure et que celle qui a inquiété la nuit peut avoir disparu au matin.

Une photographie porte sa date, et c'est ce qui la rend utile. Trois clichés pris à trois moments donnent la cinétique de l'éruption, son sens d'extension et sa vitesse, ce qu'aucune description rétrospective ne restitue. Demander cette date, et se méfier d'un cliché dont on ignore quand il a été pris.

Une photographie ne fait pas de vitropression. Elle ne dit donc jamais si les lésions s'effacent, et ce qui paraît purpurique sur un écran peut ne pas l'être, l'inverse étant tout aussi vrai. Aucun cliché ne dispense de voir l'enfant.

Les couleurs mentent. L'éclairage, le traitement automatique du téléphone et le réglage de l'écran modifient les rouges. Sur une peau pigmentée, un érythème se voit mal et se juge alors sur les muqueuses, les conjonctives, les paumes et les plantes, où le contraste reste lisible ; la description palpatoire y prend le pas sur la couleur. Demander un cliché à la lumière du jour, avec un objet de taille connue dans le cadre.

L'imagerie proprement dite n'a presque pas de place ici. L'exception est l'échographie cardiaque de la maladie de Kawasaki, qui recherche une dilatation des artères coronaires : elle ne fait pas le diagnostic, elle ne doit pas retarder le traitement, et sa normalité initiale ne change rien à l'indication.

Devant une éruption fébrile de l'enfant, l'ordre des questions vaut mieux qu'une liste de maladies. Cinq questions se posent toujours dans le même ordre, et les quatre premières servent à écarter ce qui ne peut pas attendre.

Est-ce un purpura ? La vitropression tranche. Un purpura fébrile est une urgence tant qu'il n'est pas expliqué.

L'enfant va-t-il mal ? Constantes, temps de recoloration, marbrures, conscience, tonus, interaction. Un enfant qui va mal avec une éruption relève d'un avis immédiat, quelle que soit l'allure des lésions.

Les muqueuses sont-elles atteintes et la peau se décolle-t-elle ? Deux muqueuses touchées, des bulles, un décollement au frottement ou une douleur cutanée intense orientent vers une toxidermie grave, et le médicament introduit dans les trois semaines précédentes en est la clé.

Depuis combien de jours la fièvre dure-t-elle ? Une fièvre qui atteint son cinquième jour avec une éruption fait poser la question de la maladie de Kawasaki, et cette question ne se pose pas plus tôt.

Alors seulement viennent les exanthèmes courants, qui se départagent sur la chronologie, le sens d'extension, l'énanthème et le statut vaccinal : rougeole, scarlatine, roséole, mégalérythème, varicelle, syndrome pieds-mains-bouche, mononucléose, et l'exanthème viral non étiqueté qui reste le plus fréquent de tous.

Retenir que la conclusion acceptable n'est pas toujours un nom de maladie. « Exanthème viral sans signe de gravité, revu dans quarante-huit heures, avec ces consignes de retour » est une conclusion complète, à condition que les quatre premières questions aient reçu leur réponse.

Un purpura fébrile comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de trois millimètres impose une injection immédiate d'antibiotique, par voie intraveineuse ou, à défaut, intramusculaire, avant tout examen et avant le transfert. La céfotaxime ou la ceftriaxone conviennent. Le retard se compte en dizaines de minutes et pèse sur le pronostic. L'appel au service d'aide médicale urgente se fait dans le même mouvement, et le transport est médicalisé.

Devant tout enfant fébrile avec une éruption, les signes de choc se cherchent explicitement : tachycardie, polypnée, temps de recoloration allongé, marbrures, extrémités froides, somnolence ou agitation, refus de boire. Une pression artérielle normale chez l'enfant ne rassure pas, parce qu'elle s'effondre tard et brutalement.

Le choc toxinique associe une fièvre élevée, un érythème diffus en nappe, une atteinte des muqueuses et une défaillance d'organe ; il impose de chercher la porte d'entrée, y compris une plaie minime ou un corps étranger.

Les toxidermies graves menacent par le décollement cutané et l'atteinte muqueuse ; le médicament suspect s'arrête immédiatement et définitivement, et son nom est inscrit au dossier.

La maladie de Kawasaki n'est pas une urgence vitale immédiate, mais elle a une échéance. Les immunoglobulines intraveineuses réduisent le risque d'anévrisme coronaire lorsqu'elles sont administrées avant le dixième jour de fièvre. Ce qui est urgent ici, c'est d'y penser à temps et d'adresser sans attendre.

Retenir que l'urgence se décide sur l'état de l'enfant et sur la vitropression, jamais sur le nom de l'éruption.

Une fois l'urgence écartée, la prise en charge de la grande majorité de ces éruptions tient en peu de choses, et ce peu se dit précisément.

Traiter l'inconfort, pas le chiffre. Le paracétamol se donne à un enfant gêné, à la dose et à l'intervalle calculés sur son poids, écrits en milligrammes et non en cuillères. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués devant une varicelle et déconseillés devant toute éruption fébrile non étiquetée, parce qu'ils favorisent les infections bactériennes graves des tissus mous.

Faire boire souvent et par petites quantités, surveiller les couches ou les mictions, et ne pas forcer l'alimentation pendant quelques jours.

Soigner la peau simplement : ongles coupés courts, douche à l'eau tiède, pas de talc ni de crème antiseptique ou antihistaminique sur des vésicules, qui macèrent et masquent une surinfection.

Fixer la suite avant que la famille ne sorte. Une réévaluation à quarante-huit heures si la fièvre persiste, et une liste courte de motifs de retour immédiat : un enfant difficile à réveiller, qui geint sans arrêt, qui refuse de boire, qui respire vite, dont les taches ne s'effacent pas à la pression, dont la fièvre dépasse cinq jours.

Apprendre la vitropression aux parents, avec un verre, devant eux, et la leur faire refaire. C'est la seule surveillance qu'ils peuvent exercer eux-mêmes et elle porte exactement sur ce qui compte.

Retenir qu'une consigne de retour n'existe que si elle est nommée, écrite et vérifiée auprès de celui qui l'appliquera à la maison.

La vaccination est le seul levier qui fait disparaître certaines de ces éruptions. Le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole comporte deux doses, et la seconde n'est pas un rappel : elle rattrape les enfants chez qui la première n'a pas pris. Une consultation pour éruption est une occasion de vérifier le carnet et de proposer le rattrapage, quel que soit l'âge.

Répondre aux questions qui ne sont pas posées. Les parents veulent savoir si c'est contagieux, combien de temps, ce que risquent les autres enfants, quand celui-ci pourra retourner à l'école, et si les taches laisseront des marques. Une explication qui ne couvre pas ces cinq points laisse la famille chercher ailleurs, et elle trouvera.

Expliquer la contagiosité en jours plutôt qu'en principes : la période pendant laquelle l'enfant transmet, le moment où elle cesse, ce qu'il faut faire des frères et sœurs, et la conduite à tenir pour une femme enceinte ou une personne immunodéprimée de l'entourage, qui doit se signaler sans attendre.

Dire ce qui ne sert à rien autant que ce qui sert : ni antibiotique devant une éruption virale, ni éviction quand elle n'est pas indiquée, ni bain froid, ni enfant découvert pour faire tomber la fièvre.

Apprendre à surveiller. Montrer la vitropression, donner les motifs de retour immédiat, dire combien de jours la fièvre peut durer sans inquiéter, et fixer le moment où l'absence d'amélioration devient à elle seule une raison de reconsulter.

Retenir que l'éducation porte sur ce que la famille fera seule à la maison, et qu'elle se vérifie en demandant de reformuler, jamais en demandant si c'est compris.

Deux de ces diagnostics engagent au-delà de l'enfant, et leur transmission est une obligation, non une option.

La rougeole est une maladie à déclaration obligatoire, et la déclaration se fait sans attendre la confirmation biologique, dès la suspicion. Elle déclenche l'enquête autour du cas, le rattrapage vaccinal de l'entourage et, pour les personnes fragiles exposées, une prophylaxie qui a son délai. Déclarer tard revient à ne pas déclarer.

L'infection invasive à méningocoque l'est également, et l'agence régionale de santé organise l'antibioprophylaxie des sujets contacts. Encore faut-il savoir les lister : le foyer, la crèche ou la classe, les personnes ayant eu un contact rapproché dans les jours précédents.

Transmettre à qui doit agir, et en termes utilisables. Au médecin régulateur, le motif d'appel tient en trois éléments : l'âge, l'état hémodynamique, et le fait que les taches ne s'effacent pas à la pression. Au service qui reçoit, la transmission dit ce qui a été fait et à quelle heure, en particulier l'heure de l'injection d'antibiotique, qui conditionne l'interprétation de tout ce qui suivra.

L'école, la crèche et le médecin scolaire reçoivent l'information sur les mesures d'éviction, qui diffèrent selon la maladie, sans que le diagnostic d'un enfant nommé soit divulgué aux autres familles.

Le pharmacien est un relais utile pour les doses de paracétamol, et une source précieuse quand il faut retrouver un médicament délivré quelques semaines plus tôt.

Retenir que la transmission dit une heure et une action, pas une impression.