État de mort apparente

La personne ne dira rien. L'interrogatoire porte sur les témoins, et il se mène pendant la réanimation, par quelqu'un qui ne comprime pas. Le témoin est la seule source, il repart vite, et son récit ne se retrouve pas une heure plus tard.

Deux heures se demandent avant tout le reste. L'heure du dernier moment où la personne allait bien, qui donne le temps écoulé sans aucune circulation, et l'heure à laquelle le premier geste a commencé. Ces deux nombres pèsent plus lourd sur la suite que tous les antécédents réunis.

Ce qui a précédé, en une question ouverte : douleur dans la poitrine, essoufflement, malaise, mouvements anormaux, effort en cours, cri, chute. Un effondrement brutal chez quelqu'un qui parlait n'a pas le même sens qu'une dégradation lente.

Les antécédents qui changent quelque chose : maladie du cœur connue, insuffisance rénale, diabète, épilepsie, asthme. Les traitements aussi : anticoagulants, antiarythmiques, insuline, opioïdes, psychotropes.

Le contexte, qui oriente vers une cause réversible : noyade, électrisation, exposition au froid, atmosphère confinée, intoxication possible, piqûre ou prise alimentaire récente, traumatisme, grossesse.

Demander enfin les papiers : ordonnance en cours, courriers, carte de groupe sanguin, et l'existence de directives anticipées ou d'une personne de confiance, qui se cherchent sans que rien ne s'interrompe.

Retenir que ces questions ne retardent aucun geste : elles se posent en parallèle, à voix haute, et leurs réponses sont notées avec leur heure, parce qu'elles seront transmises telles quelles à l'équipe qui prendra la suite.

Le diagnostic tient en dix secondes et en deux constatations : la personne ne répond pas, et elle ne respire pas normalement. Rien d'autre n'est exigé pour commencer, et tout ce qui s'ajoute retarde.

La respiration agonique est le piège de cette situation. Des mouvements bruyants, lents, irréguliers, bouche ouverte, sans soulèvement régulier du thorax : ce sont des gasps, ils surviennent chez près de la moitié des personnes dans les premières minutes, et ils ne sont pas une respiration. Le témoin qui les décrit dit « il respirait encore », et c'est la raison la plus fréquente pour laquelle personne n'a commencé.

La recherche du pouls carotidien n'est pas fiable, y compris chez un professionnel. Elle ne doit ni dépasser dix secondes, ni retarder les compressions, et le doute se tranche en commençant.

Pendant la réanimation, l'examen ne s'arrête pas. Le thorax se soulève-t-il à chaque insufflation, des deux côtés ; les compressions s'enfoncent-elles assez ; la peau se recolore-t-elle ; des signes de vie apparaissent-ils, mouvement, toux, ouverture des yeux.

Chercher au même moment ce qui se corrige : hémorragie visible, distension des veines du cou, asymétrie de l'auscultation, température de la peau, trace de piqûre, gonflement du visage, glycémie capillaire.

Retenir que l'examen d'un arrêt cardiaque est bref au début et continu ensuite : deux constatations pour décider, puis une surveillance qui ne s'interrompt plus jusqu'à l'arrivée du renfort.

Aucun examen ne précède le premier geste, et c'est la seule règle à ne jamais discuter. Ceux qui suivent servent à trouver une cause qui se corrige, pendant que la réanimation continue.

Au lit, immédiatement : glycémie capillaire, parce qu'elle se corrige en trente secondes ; et la capnographie dès que les voies aériennes sont contrôlées. Cette dernière est l'instrument le plus utile de la réanimation : une valeur basse et plate signale des compressions inefficaces, et une remontée brutale annonce la reprise d'une activité circulatoire avant que le pouls ne soit perceptible.

Au laboratoire, en urgence : gaz du sang, potassium, hémoglobine, lactate. L'hyperkaliémie et l'acidose se traitent, l'hémoglobine effondrée oriente vers une hémorragie qu'aucun massage ne compensera.

Ce qui vient après la reprise d'une activité circulatoire : électrocardiogramme complet à la recherche d'un infarctus, troponine, ionogramme, bilan hépatique et rénal, recherche de toxiques selon le contexte, hémocultures si une infection est possible.

La grille des causes réversibles se récite plutôt qu'elle ne s'improvise, et elle tient en huit entrées : hypoxie, hypovolémie, hypothermie, troubles du potassium et acidose ; pneumothorax compressif, tamponnade, thrombose coronaire ou pulmonaire, toxiques.

Retenir que la biologie sert la réanimation et ne l'interrompt pas : le prélèvement se fait pendant les compressions, et son résultat modifie le traitement sans jamais suspendre le geste.

Le raisonnement se mène en même temps que les gestes, jamais avant eux, et il tient en trois questions posées dans cet ordre.

Est-ce un arrêt ? Deux constatations suffisent, et le doute profite aux compressions : un massage entrepris chez quelqu'un qui n'était pas en arrêt ne l'a jamais tué, tandis que l'attente d'une certitude coûte des minutes irrécupérables.

Le rythme est-il choquable ? C'est la seule question à laquelle un appareil répond mieux qu'un raisonnement, et elle sépare deux conduites. Une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire sans pouls se traitent par un choc et par lui seul ; une asystolie ou une activité électrique sans pouls ne se choquent pas et imposent de chercher la cause. Le rythme choquable disparaît avec le temps : chaque minute perdue transforme une situation traitable en une situation qui ne l'est plus.

Quelle cause se corrige ? Les huit entrées se passent en revue une par une, et le contexte les hiérarchise : chez l'enfant et chez le noyé, l'hypoxie vient en tête ; après un traumatisme, l'hypovolémie et le pneumothorax ; chez l'insuffisant rénal, le potassium ; chez la personne trouvée dehors, l'hypothermie, qui impose de poursuivre longtemps.

Retenir que la cause se cherche pendant, pas après : la réanimation ne s'arrête pas pour réfléchir, elle continue pendant qu'un autre réfléchit, ce qui suppose que quelqu'un s'y consacre.

La chaîne de survie tient en quatre maillons, et sa force est celle du plus faible : reconnaître et alerter, comprimer sans délai, défibriller tôt, puis la réanimation spécialisée et les soins qui suivent.

Alerter, c'est donner un lieu. Le numéro d'appel des secours, l'adresse exacte avec l'étage et le code, ce qui est vu, ce qui a déjà été entrepris. Le régulateur guide les gestes au téléphone et déclenche l'envoi du défibrillateur le plus proche : rester en ligne fait partie du soin.

Comprimer sans délai. Trente compressions pour deux insufflations, entre cent et cent vingt par minute, cinq à six centimètres de profondeur, avec un relâchement complet entre chacune. Celui qui ne sait pas ventiler comprime sans interruption, ce qui vaut infiniment mieux que de ne rien faire.

Défibriller dès que l'appareil arrive, sans attendre l'équipe médicale, en suivant les instructions vocales de la machine.

La réanimation spécialisée ajoute le contrôle des voies aériennes, l'adrénaline, l'amiodarone sur les rythmes choquables résistants, et le traitement de la cause trouvée.

Chez l'enfant, l'arrêt est presque toujours d'origine respiratoire : cinq insufflations initiales, puis quinze compressions pour deux insufflations à deux sauveteurs, avec la même exigence de continuité.

Retenir que le facteur qui décide de la survie est le temps pendant lequel personne ne comprime : chaque interruption se paie, et les meilleures équipes se reconnaissent à la brièveté de leurs pauses.

La reprise d'une activité circulatoire n'est pas la fin de la prise en charge, elle en est le début. Le cerveau et le cœur viennent de subir une privation, et les heures qui suivent décident autant que les minutes qui précèdent.

Doser l'oxygène plutôt que le donner sans compter : la saturation se ramène dans une fourchette normale, l'excès étant lui aussi délétère. Ventiler sans hyperventiler, en visant une capnie normale, parce qu'une capnie basse réduit le débit sanguin cérébral au pire moment.

Maintenir la pression artérielle, par le remplissage et les amines si nécessaire, en gardant à l'esprit qu'un cerveau qui vient d'être privé ne tolère pas une seconde chute.

Contrôler la température et empêcher la fièvre, qui aggrave les lésions.

Chercher la cause et la traiter : devant toute suspicion d'origine coronaire, la coronarographie s'envisage sans délai.

Orienter vers une réanimation, avec un transport médicalisé, en transmettant l'histoire complète et les deux heures notées au début.

S'occuper des proches : leur dire où ils peuvent attendre, qui viendra leur parler et quand, et leur proposer, si l'équipe y est préparée, d'assister à la réanimation, ce qui aide plus souvent qu'on ne le croit.

⚠️ La décision de ne pas entreprendre une réanimation, celle de l'interrompre et l'information qui les suit sortent du périmètre du deuxième cycle et ne sont pas traitées ici.

Le geste se décrit pour être exécuté, et chacun de ses paramètres a été mesuré.

Installer : la personne sur le dos, sur un plan dur, le torse dégagé. Le sauveteur à genoux à côté d'elle, épaules à l'aplomb des mains, coudes tendus, le mouvement venant du tronc et non des bras.

Comprimer : le talon d'une main au centre du thorax, sur la moitié inférieure du sternum, la seconde main par-dessus, doigts relevés. Cinq à six centimètres de profondeur, cent à cent vingt par minute, relâchement complet entre chaque compression, sans décoller les mains. Le relâchement incomplet est la faute technique la plus fréquente et il annule le remplissage du cœur.

Ventiler : bascule prudente de la tête, élévation du menton, ballon et masque tenus à deux mains si possible, insufflation d'une seconde, juste assez pour voir le thorax se soulever. Un volume trop grand distend l'estomac et fait vomir.

Défibriller : allumer l'appareil et faire ce qu'il dit ; torse nu, sec, rasé si nécessaire ; une électrode sous la clavicule droite, l'autre sur le côté gauche du thorax ; personne ne touche pendant l'analyse ni pendant le choc ; reprise des compressions immédiatement après, sans chercher de pouls.

Se relayer toutes les deux minutes, parce que la profondeur baisse avant que le sauveteur ne se sente fatigué.

Sur mannequin, chaque étape se dit à voix haute, y compris celles que le matériel ne permet pas de réaliser.

La survie d'un arrêt cardiaque se joue avant l'arrivée des secours, entre les mains de quelqu'un qui n'est pas soignant. Tout ce qui augmente le nombre de témoins capables d'agir compte davantage que tout ce qui améliore la suite.

Former, et former simplement. Le message tient en trois gestes : appeler, comprimer, défibriller. Une formation courte suffit à faire commencer quelqu'un, et le refus d'agir tient plus souvent à la peur de mal faire qu'à l'ignorance. Le dire explicitement fait partie de la formation : on ne peut pas aggraver l'état d'une personne en arrêt cardiaque.

Faire connaître les moyens qui existent : le numéro des secours, la géolocalisation de l'appel, les dispositifs qui alertent les citoyens formés à proximité, et les défibrillateurs en accès public, dont l'emplacement se repère avant d'en avoir besoin.

Prévenir en amont : traiter la pression artérielle, le tabac, le diabète et le cholestérol reste la mesure qui évite le plus d'arrêts cardiaques, très loin devant toutes les autres.

Après une mort subite survenue avant quarante-cinq ans, proposer un bilan cardiologique aux apparentés au premier degré : certaines causes sont héréditaires et se dépistent.

Chez le nourrisson, rappeler le couchage sur le dos, dans une gigoteuse, sur un matelas ferme, sans objet dans le lit.

Retenir que la peur de mal faire tue plus que la maladresse, et qu'une formation utile commence par lever cette peur.

Une réanimation est un travail d'équipe improvisée, et la plupart de ses échecs sont des échecs de coordination, non de technique.

Un chef d'équipe se désigne à voix haute, et il ne comprime pas. Son rôle est de voir l'ensemble : la qualité des compressions, le compte des cycles, la minuterie, ce qui a été donné et à quelle heure, la cause qu'on cherche encore.

Les ordres se donnent nominativement : « Camille, tu prends le relais au prochain cycle » et non « quelqu'un peut relayer ». Un ordre adressé à tout le monde n'est exécuté par personne.

La boucle se ferme : celui qui reçoit l'ordre le répète, et il annonce quand il l'a exécuté. Cette répétition paraît lourde et elle évite les doubles injections comme les gestes oubliés.

La transmission à l'équipe qui prend la suite se prépare pendant, pas au moment de parler : heure de l'effondrement, heure du premier geste, ce qui a été observé au début, rythme initial, nombre de chocs, médicaments donnés avec leurs heures, antécédents et traitements retrouvés, et ce qui reste à faire.

Le débriefing d'équipe après n'est pas un luxe : il corrige ce qui se répétera la fois suivante, et il permet à chacun de dire ce qu'il a vécu.

Retenir que ce qui n'est pas dit à voix haute n'existe pas pour l'équipe, et que la minuterie annoncée toutes les deux minutes vaut plus qu'une consigne écrite nulle part.