État de mort apparente

Le diagnostic tient en 2 constatations : la personne ne répond pas, et elle ne respire pas normalement. Rien d'autre n'est exigé pour commencer, et la vérification ne dépasse pas 10 secondes. Tout ce qui s'y ajoute retarde les compressions, qui sont le seul traitement disponible à cet instant.

La respiration agonique est le piège de cette situation. Des mouvements bruyants, lents, irréguliers, bouche ouverte, sans soulèvement régulier du thorax : le témoin qui les décrit dit « il respirait encore », et c'est la raison la plus fréquente pour laquelle personne n'a commencé.

La recherche du pouls carotidien est souvent trompeuse, y compris chez un professionnel, et elle ne doit ni dépasser 10 secondes ni retarder les compressions. Le doute se tranche en commençant : un massage entrepris chez quelqu'un qui n'était pas en arrêt expose à bien moins que l'attente.

Pendant la réanimation, l'examen ne s'arrête pas. Le thorax se soulève-t-il à chaque insufflation, des 2 côtés ; la peau se recolore-t-elle ; des signes de vie apparaissent-ils, mouvement, toux, ouverture des yeux.

Au même moment se cherche ce qui se corrige : une hémorragie visible, une distension des veines du cou, une asymétrie auscultatoire, la température de la peau, une trace de piqûre, un gonflement du visage, une glycémie capillaire. Aucun de ces gestes ne justifie d'interrompre les compressions.

La chaîne de survie vaut ce que vaut son maillon le plus faible, et chacun de ses maillons dépend du précédent. Reconnaître et alerter, comprimer sans délai, défibriller tôt, puis la réanimation spécialisée et les soins qui suivent : le premier de tous dépend d'un témoin, et c'est celui qui manque le plus souvent.

Alerter, c'est d'abord donner un lieu : l'adresse exacte avec l'étage, le code et la pièce, puis ce qui est vu et ce qui a déjà été entrepris. Le régulateur guide les gestes au téléphone et déclenche l'envoi du défibrillateur le plus proche, de sorte que rester en ligne fait partie du soin.

Le facteur qui décide le plus est le temps pendant lequel personne ne comprime. Les équipes les plus efficaces se reconnaissent à la brièveté de leurs pauses, et un sauveteur qui ne sait pas ventiler comprime sans s'arrêter, ce qui vaut bien mieux que de ne rien faire.

Le relais s'organise toutes les 2 minutes, et avant la fatigue ressentie, la profondeur des compressions diminuant avant que celui qui masse ne s'en aperçoive. Le relais s'annonce à voix haute et se prépare, pour que le passage de main ne coûte aucune seconde.

Chez l'enfant, la séquence diffère parce que la cause diffère. L'arrêt y est le plus souvent la conséquence d'une hypoxie : la réanimation débute par 5 insufflations, puis suit un rapport de 15 compressions pour 2 insufflations lorsque 2 sauveteurs sont présents.

L'installation compte autant que la technique. Un matelas absorbe la compression, un torse couvert empêche de poser les électrodes, et un sauveteur qui n'est pas à l'aplomb de ses mains s'épuise en quelques dizaines de secondes. La personne s'installe sur le dos, sur un plan dur, torse dégagé.

Le point d'appui est le talon d'une main au centre du thorax, sur la moitié inférieure du sternum, la seconde main par-dessus, doigts relevés, coudes tendus et épaules à l'aplomb. Le mouvement vient du tronc et non des bras, ce qui est la seule façon de tenir 2 minutes sans perdre en profondeur.

Les paramètres sont fixés : une profondeur de 5 à 6 cm, une cadence de 100 à 120 par minute, un rapport de 30 compressions pour 2 insufflations chez l'adulte. Ce sont des chiffres à dire à voix haute pendant le geste, parce que c'est ainsi qu'on les tient.

Le relâchement complet compte autant que l'enfoncement, puisque c'est pendant la remontée que le cœur se remplit. Un relâchement incomplet compte parmi les défauts techniques les plus fréquents, et il se voit : le thorax doit revenir à sa position de départ entre 2 compressions.

Ventiler demande une bascule prudente de la tête et une élévation du menton, un ballon et un masque tenus à 2 mains lorsque c'est possible. L'insufflation dure environ 1 seconde et vise seulement un soulèvement visible du thorax : un volume excessif distend l'estomac et expose à l'inhalation.

Défibriller consiste à allumer l'appareil et à faire ce qu'il dit. Les électrodes se posent sur un torse nu et sec, rasé si nécessaire, l'une sous la clavicule droite, l'autre sur le côté gauche du thorax. Personne ne touche la victime pendant l'analyse ni pendant le choc, et l'écartement s'annonce à voix haute.

Les compressions reprennent immédiatement après le choc, sans recherche de pouls ni analyse intermédiaire. C'est la consigne la moins intuitive du geste, et celle qui distingue une réanimation efficace d'une réanimation appliquée.

Sur mannequin, chaque étape se dit à voix haute, y compris celles que le matériel ne permet pas de réaliser. Ce que l'examinateur ne voit pas, il ne peut pas le coter, et une étape énoncée vaut une étape faite lorsque le matériel manque.

Le raisonnement se mène en même temps que les gestes, et non avant eux. Il tient en 3 questions posées dans cet ordre : est-ce un arrêt, le rythme est-il choquable, et quelle cause se corrige. La première se tranche en 10 secondes, et le doute y profite aux compressions.

La deuxième est la seule à laquelle un appareil répond mieux qu'un raisonnement. Une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire sans pouls relèvent du choc ; une asystolie ou une activité électrique sans pouls imposent de chercher la cause. Un rythme choquable ne le reste pas, et c'est ce qui donne son poids à la précocité.

La troisième question se traite en passant les causes réversibles en revue une par une, sans rien interrompre : hypoxie, hypovolémie, hypothermie, troubles du potassium et désordres métaboliques, pneumothorax compressif, tamponnade, intoxication, thrombose coronaire ou pulmonaire. Les énoncer à voix haute est ce qui évite d'en sauter une.

Le contexte hiérarchise cette liste mieux qu'un ordre appris. Chez l'enfant et chez le noyé, l'hypoxie vient en tête ; après un traumatisme, l'hypovolémie et le pneumothorax ; chez l'insuffisant rénal, le potassium ; chez la personne trouvée dehors et froide, l'hypothermie.

En hypothermie accidentelle, la réanimation se poursuit plus longtemps qu'à température normale, une récupération neurologique restant possible, et le réchauffement extracorporel doit être envisagé. C'est la situation où arrêter trop tôt est la véritable erreur.

La cause se cherche pendant, et non après. La réanimation ne s'interrompt pas pour réfléchir : elle continue pendant qu'un autre réfléchit, ce qui suppose que quelqu'un s'y consacre et qu'on le dise à voix haute.

Aucun examen ne précède le premier geste, et c'est la seule règle de ce chapitre à ne pas discuter. Ceux qui suivent servent à trouver une cause qui se corrige, pendant que la réanimation continue, et non à confirmer un diagnostic déjà fait.

Au lit, immédiatement : la glycémie capillaire, parce qu'une hypoglycémie se corrige en quelques secondes et sans interrompre le massage. La capnographie s'ajoute dès que les voies aériennes sont contrôlées, et elle ne coûte rien au geste en cours.

La capnographie est l'instrument le plus utile de la réanimation. Une valeur basse et plate signale des compressions inefficaces ; une remontée brutale annonce la reprise d'une activité circulatoire avant que le pouls ne soit perceptible. Elle renseigne donc sur le geste autant que sur la personne.

Au laboratoire, en urgence : gaz du sang, potassium, hémoglobine, lactate. Une hyperkaliémie et une acidose se traitent ; une hémoglobine effondrée oriente vers une hémorragie qu'aucun massage ne compensera.

Après la reprise d'une activité circulatoire viennent l'électrocardiogramme complet, la troponine, le ionogramme, les bilans hépatique et rénal, et une recherche de toxiques selon le contexte. Ce bilan cherche la cause de l'arrêt autant qu'il mesure ses conséquences.

La reprise d'une activité circulatoire n'est pas la fin de la prise en charge, elle en est le début. Le cerveau et le cœur viennent de subir une privation, et les heures qui suivent décident autant que les minutes qui précèdent. C'est le moment où l'équipe se relâche, et celui où les objectifs doivent être annoncés.

L'oxygène se dose plutôt qu'il ne se donne sans compter : la saturation se ramène dans une fourchette normale, l'excès d'oxygène étant lui aussi délétère. La ventilation vise une capnie normale, une capnie basse resserrant les vaisseaux cérébraux au pire moment.

La pression artérielle se maintient, par le remplissage et par les vasopresseurs si nécessaire. Un cerveau qui vient d'être privé ne tolère pas une seconde chute, et l'hypotension qui suit la reprise aggrave les lésions déjà constituées.

La fièvre se prévient et la température se contrôle activement, l'hyperthermie aggravant les lésions cérébrales après un arrêt. C'est une surveillance des heures qui suivent, et elle se prescrit avant que la fièvre n'apparaisse.

La cause se traite enfin, et un geste ne se diffère pas. Devant toute suspicion d'origine coronaire, la coronarographie s'envisage sans délai, et le transfert vers la réanimation se fait avec un transport médicalisé.

La personne ne dira rien : l'interrogatoire porte sur les témoins, et il se mène pendant la réanimation, par quelqu'un qui ne comprime pas. Le témoin est la seule source, il repart vite, et son récit ne se retrouve pas une heure plus tard.

Les heures se demandent avant tout le reste : celle du dernier moment où la personne allait bien, et celle à laquelle le premier geste a commencé. Ces 2 nombres pèsent plus lourd sur la suite que tous les antécédents réunis, et ils ne se reconstituent pas après coup.

Ce qui a précédé se demande en une question ouverte : douleur dans la poitrine, essoufflement, malaise, mouvements anormaux, effort en cours, cri, chute. Un effondrement brutal chez quelqu'un qui parlait n'a pas le même sens qu'une dégradation lente.

Le contexte oriente vers les causes réversibles mieux que la liste des antécédents : noyade, électrisation, exposition au froid, atmosphère confinée, intoxication possible, piqûre ou prise alimentaire récente, traumatisme, grossesse. Les ordonnances et les papiers se cherchent en parallèle.

Une transmission dit une heure et une action, pas une impression. L'heure de l'effondrement, celle du premier geste, le nombre de chocs délivrés, les médicaments administrés avec leur heure : ce sont ces éléments que l'équipe suivante utilisera pour décider.

Les proches ont besoin de 3 choses tout de suite : un endroit où attendre, le nom de quelqu'un qui viendra leur parler, et un moment. Les leur donner ne coûte aucune interruption, et leur absence laisse une famille debout dans un couloir, sans interlocuteur.