Examen du nouveau-né à terme

L'examen d'un nouveau-né commence par l'interrogatoire de ses parents, et c'est là que se trouve la moitié de ce qui décidera de la conduite à tenir. Reprenez la grossesse : suivi, sérologies, échographies, diabète, hypertension, consommations, traitements, et le portage connu du streptocoque du groupe B.

Les facteurs de risque d'infection se demandent un par un, et ne se devinent pas. Une fièvre maternelle pendant le travail, une rupture prolongée des membranes et un portage connu du streptocoque du groupe B sont ceux qui comptent ; demandez aussi le terme exact, la présentation, le mode d'accouchement, l'aspect du liquide amniotique et l'adaptation à la naissance.

Le risque de hanche se cherche dans la famille, et il ne vient pas de lui-même : un antécédent de luxation congénitale au premier degré se demande en clair, avec une surdité et une cardiopathie congénitale. La présentation par le siège et le sexe féminin complètent ce que l'accouchement vient de vous apprendre.

Les premières heures se chiffrent. Demandez l'émission du méconium, la première miction, la mise au sein, le rythme des tétées et le nombre de couches mouillées, puis comparez le poids du jour au poids de naissance : ces repères disent l'efficacité de l'alimentation mieux que l'impression de la mère.

Terminez par ce que les parents ont remarqué. Ils voient ce que l'examen ne montrera pas, et une question ouverte sur ce qui les inquiète rapporte davantage qu'une revue de systèmes. Un examen normal ne conclut pas quand les facteurs de risque n'ont pas été cherchés.

Un enfant emmailloté n'a pas été examiné, et un enfant laissé nu se refroidit. L'examen se fait sur un enfant déshabillé, dans un endroit chaud et calme, à distance d'une tétée, et l'enfant se rhabille dès qu'il est fini. Annoncez ce que vous faites à la mère avant de déshabiller son enfant.

L'observation est le premier temps de l'examen, et elle se fait sans les mains : couleur, respiration, posture spontanée, symétrie des mouvements, cri. Ce qu'elle rapporte oriente tout le reste, et se perd si l'on commence par palper.

La tête d'abord : périmètre crânien, fontanelles, sutures, déformations. Le palais se regarde et se palpe, parce qu'une fente palatine postérieure isolée n'est pas visible de face.

La lueur pupillaire se cherche des 2 côtés, et c'est le temps le plus souvent sauté. Elle est le moyen de repérer à cet âge une cataracte congénitale ou une leucocorie, et rien d'autre dans l'examen ne les montre.

Le cœur ne s'ausculte pas seul : les pouls fémoraux se palpent dans le même temps. Une coarctation de l'aorte peut donner une auscultation cardiaque normale, et ce sont ces pouls qui la font suspecter.

Puis la séquence se poursuit sans interruption : les clavicules, à la recherche d'une fracture obstétricale ; l'abdomen, foie, rate, masses, cordon ; les organes génitaux externes et la perméabilité anale ; le rachis et la région sacrée, fossette, touffe de poils, déviation ; le tonus axial et périphérique, les réflexes archaïques et leur symétrie. L'ordre importe moins que la constance : c'est de le suivre à l'identique chaque fois qu'on cesse d'en sauter un temps.

Les hanches se cherchent en dernier, sur un enfant détendu. Les manœuvres se font des 2 côtés ; un examen conduit sur un enfant qui pleure et se raidit est ininterprétable et se refait. Rhabillez l'enfant, puis écrivez ce que vous avez trouvé : un examen qui n'est pas écrit ne se compare pas à celui de la semaine suivante.

La compétence centrale de cet examen est de distinguer le banal du sérieux, parce qu'un nouveau-né normal produit une quantité remarquable de trouvailles inquiétantes. Sur le crâne, une bosse sérosanguine est présente dès la naissance, franchit les sutures et se résorbe en quelques jours ; un céphalhématome apparaît secondairement, s'arrête aux sutures, se résorbe plus lentement et majore l'ictère.

Sur la peau, l'essentiel est banal et pris pour autre chose : taches pigmentaires congénitales, grains de milium, érythème du nouveau-né, angiomes plans médians. Les nommer vaut mieux que les écarter, et c'est ce que le dernier chapitre reprend.

L'ictère se date avant d'être qualifié. Apparu après 24 heures de vie, modéré, chez un enfant qui tète et prend du poids, il est physiologique ; précoce, intense, prolongé, ou accompagné de selles décolorées, il ne l'est pas.

Le poids et le souffle obéissent à la même logique. Une perte des premiers jours est attendue et se rattrape, et c'est l'absence de reprise qui fait réévaluer l'alimentation. Un souffle isolé chez un enfant rose, avec des pouls fémoraux perçus et une saturation normale, se recontrôle ; un souffle accompagné d'un autre signe s'explore.

La règle qui vaut pour tout tient en une phrase. Un signe isolé chez un enfant qui va bien se surveille ; plusieurs signes associés, ou un enfant qui ne va pas bien, changent de catégorie.

Un nouveau-né qui va mal va mal sans signe spécifique, et c'est ce qui rend ce champ dangereux. Il ne localise rien, sa température peut être normale, et la seule chose que les parents disent est qu'il n'est pas comme avant : cette phrase est un signe clinique.

L'infection néonatale bactérienne est la première à éliminer, et elle se traite sur la clinique et non sur un résultat : un nouveau-né symptomatique reçoit sa prise en charge sans attendre le bilan. Devant des facteurs de risque isolés chez un enfant qui va bien, c'est la surveillance clinique rapprochée qui décide.

La cardiopathie dépendante du canal artériel est la seconde, et sa particularité est redoutable : elle décompense à la fermeture du canal, souvent après la sortie de maternité. Détresse, teint gris, pouls fémoraux abolis ; la mesure de la saturation au membre supérieur et au membre inférieur est ce qui la dépiste.

L'ictère grave menace le cerveau et se reconnaît à son intensité, à sa précocité, à une mauvaise prise alimentaire et à des troubles du tonus. L'hypoglycémie, elle, donne des signes neurologiques peu parlants et se cherche chez les enfants à risque. Ce qui se fait : constantes complètes, saturation aux 2 niveaux, glycémie, et l'appel du pédiatre avant de savoir.

Chez un nouveau-né bien portant, les examens sont des dépistages et non un bilan. Le dépistage sur buvard se prélève au talon après un délai minimal de vie et recherche un petit nombre de maladies graves, curables ou contrôlables si elles sont prises tôt ; son intérêt tient entièrement à sa précocité, et un prélèvement fait trop tôt se refait.

Un dépistage auditif non concluant n'affirme pas une surdité, il impose un contrôle, et le rendre ainsi aux parents leur évite des semaines d'angoisse. La bilirubine, elle, s'interprète avec l'âge en heures de vie et les facteurs de risque, et non sur la valeur seule.

La glycémie ne se mesure pas chez tous : elle se surveille chez les nouveau-nés à risque, petit poids, gros poids, mère diabétique, hypothermie, difficultés alimentaires. Chez un nouveau-né normal, aucun bilan de routine n'a d'intérêt.

Aucune imagerie n'appartient à l'examen d'un nouveau-né bien portant : elle répond à un facteur de risque ou à une trouvaille. L'échographie de hanche se demande devant une présentation par le siège, un antécédent familial au premier degré, le sexe féminin, ou devant un examen clinique anormal ou douteux.

Elle ne remplace pas l'examen clinique, qui se refait à chaque consultation de la première année : une hanche normale à la naissance peut se luxer secondairement. Restent 2 indications : l'échographie médullaire devant une anomalie de la région sacrée, et l'échographie abdominale devant une masse palpée.

Les soins d'un nouveau-né à terme tiennent en peu de lignes, et elles se prescrivent toutes. La vitamine K se donne à la naissance et se poursuit selon un schéma qui dépend du mode d'alimentation : elle prévient une maladie hémorragique rare et grave, et son oubli ne se rattrape pas après coup.

La vitamine D se prescrit et s'explique, parce que ce sont les parents qui la donneront chaque jour pendant des mois. Montrez comment, plutôt que de l'écrire seulement sur l'ordonnance.

L'alimentation se soutient plus qu'elle ne se prescrit : mise au sein précoce, rythme à la demande, surveillance du poids, et une aide concrète plutôt qu'un encouragement. Une mère qui doute d'avoir assez de lait a besoin de repères objectifs, nombre de couches mouillées et courbe de poids, et non d'une réassurance.

Les critères de sortie ne sont pas administratifs : examen complet réalisé, alimentation établie, poids et ictère situés, dépistages faits, et un rendez-vous de suivi fixé. Une sortie sans rendez-vous fixé n'est pas une sortie organisée.

Le suivi de la première semaine est le moment le plus fragile, et il se programme avant que la famille quitte le service. C'est dans ces jours-là que surviennent l'ictère grave et la décompensation cardiaque, chez un enfant qui allait bien à la sortie.

Des parents qui rentrent chez eux ont besoin de savoir 2 choses : ce qui est normal, et ce qui doit les faire revenir. La première liste évite des consultations inutiles, la seconde évite les retards.

Nommer une trouvaille banale la désamorce ; dire qu'elle est normale sans la nommer laisse l'inquiétude intacte. Reprenez donc ce que les parents ont vu, tache, déformation, grain de peau, et donnez-lui son nom.

Ce qui se prévient se dit en détail : le couchage sur le dos, dans une gigoteuse, sans objet dans le lit, dans la chambre des parents mais pas dans leur lit, une chambre non surchauffée, et aucun tabac dans l'environnement. Énoncer la liste entière vaut mieux que résumer par « couchage sur le dos », que chacun interprète.

Ce qui se transmet à l'équipe est un seuil, pas une intention. Une surveillance d'ictère sans seuil écrit n'est pas une surveillance : l'équipe ne sait pas à partir de quand rappeler. À la sage-femme et à la puéricultrice vont la courbe de poids, le déroulement des tétées et ce qui a été dit aux parents, pour que le même message leur revienne.

Ce qui n'est pas écrit dans le courrier de sortie ne sera pas fait. Les facteurs de risque retenus, les examens en attente, échographie de hanche ou contrôle auditif, et les rendez-vous programmés y figurent, avec la date et l'heure du prélèvement de dépistage, qui conditionnent son interprétation. Vérifiez enfin que les coordonnées de la famille permettent de la joindre : un résultat non concluant revient au service, et doit trouver quelqu'un.