Examen du nouveau-né à terme

⚠️ L'examen d'un nouveau-né commence par l'interrogatoire de ses parents, et c'est là que se trouve la moitié de ce qui décidera de la conduite à tenir.

Sur la grossesse : suivi, sérologies, échographies, diabète, hypertension, tabac et autres consommations, traitements pris, et le portage connu du streptocoque du groupe B.

⚠️ Sur l'accouchement : terme exact, présentation, mode d'accouchement, durée de la rupture des membranes, fièvre maternelle pendant le travail, liquide amniotique, adaptation à la naissance. Ce sont les facteurs de risque d'infection, et ils ne se devinent pas.

Sur la famille : antécédent de luxation de hanche au premier degré, surdité, cardiopathie congénitale, maladie héréditaire connue.

Sur les premières heures : émission du méconium, première miction, mise au sein ou biberon, rythme des tétées, nombre de couches mouillées, et le poids du jour comparé au poids de naissance.

Sur ce que les parents ont remarqué : ils voient des choses que l'examen ne montrera pas, et une question ouverte sur ce qui les inquiète rapporte plus qu'une revue de systèmes.

⚠️ Sur ce qu'ils comprennent : les parents décrivent les dépistages sans savoir ce qu'ils cherchent. Un dépistage subi n'est pas un dépistage accepté, et l'expliquer fait partie de l'examen.

L'examen se fait sur un enfant déshabillé, dans un endroit chaud, calme, à distance d'une tétée. Un enfant emmailloté n'a pas été examiné ; un enfant laissé nu se refroidit.

Il commence par l'observation : couleur, respiration, posture spontanée, symétrie des mouvements, cri.

La tête : périmètre crânien, fontanelles, sutures, déformations, et le palais, qui se regarde et se palpe, une fente postérieure isolée n'étant pas visible de face.

⚠️ Les yeux : la lueur pupillaire. C'est le seul moyen de repérer à cet âge une cataracte congénitale ou une leucocorie, et c'est le temps le plus souvent sauté.

Le cou et les clavicules, à la recherche d'une fracture obstétricale.

⚠️ Le cœur : auscultation, mais aussi palpation des pouls fémoraux. Une coarctation de l'aorte peut donner une auscultation normale ; ce sont les fémoraux qui la disent.

L'abdomen : foie, rate, masses, cordon. Les organes génitaux externes : testicules descendus, méat, aspect. L'anus : perméabilité.

Les hanches : manœuvres de recherche d'une instabilité, aux deux côtés, sur un enfant détendu.

Le rachis et la région sacrée : fossette, touffe de poils, déviation.

Le neurologique : tonus axial et périphérique, réflexes archaïques, symétrie.

Puis l'enfant se rhabille, et ce qui a été trouvé se documente.

Chez un nouveau-né bien portant, les examens sont des dépistages, et ils sont systématiques.

Le dépistage néonatal sur buvard se prélève au talon après un délai minimal de vie, et il recherche un petit nombre de maladies graves, curables ou contrôlables si elles sont prises tôt. Son intérêt tient entièrement à la précocité, et un prélèvement fait trop tôt doit être refait.

Le dépistage auditif se fait avant la sortie. Un résultat non concluant n'est pas une surdité : il impose un contrôle, et le dire aux parents évite des semaines d'angoisse.

La bilirubine transcutanée se mesure devant tout ictère, et son interprétation dépend de l'âge en heures, pas du chiffre seul. ⚠️ Un ictère apparu avant vingt-quatre heures de vie n'est jamais physiologique et impose un dosage sanguin.

La glycémie ne se mesure pas chez tous : elle se surveille chez les nouveau-nés à risque, petit poids, gros poids, mère diabétique, hypothermie, difficultés alimentaires.

Un bilan infectieux ne se prescrit pas devant des facteurs de risque isolés chez un enfant qui va bien : c'est la surveillance clinique rapprochée qui décide, et un enfant symptomatique se traite sans attendre le résultat.

Ce qui ne se prescrit pas : un bilan systématique chez un nouveau-né normal.

Une imagerie ne fait pas partie de l'examen systématique d'un nouveau-né à terme bien portant. Elle se demande sur un facteur de risque ou sur une trouvaille.

⚠️ L'échographie de hanche est la principale. Elle se demande devant les facteurs de risque de luxation congénitale, au premier rang desquels la présentation par le siège, un antécédent familial au premier degré et le sexe féminin, ainsi que devant un examen clinique anormal ou douteux.

⚠️ Elle ne se fait pas dans les premiers jours : la hanche du nouveau-né est immature et l'examen rendrait des anomalies qui se corrigeront seules. Elle se programme à distance de la naissance, selon les modalités en vigueur.

Une imagerie ne remplace pas l'examen clinique de la hanche : les manœuvres se refont à chaque consultation de la première année, parce qu'une hanche normale à la naissance peut se luxer secondairement.

L'échographie médullaire se discute devant une anomalie de la région sacrée, fossette profonde ou déviée, touffe de poils, angiome médian.

L'échographie abdominale se discute devant une masse palpée ou un rein perçu.

Ce qui se transmet avec la demande : le facteur de risque exact et le résultat de l'examen clinique. Une échographie demandée sans motif écrit revient sans réponse à la question posée.

⚠️ La compétence centrale de cet examen est de distinguer le banal du sérieux, parce que le nouveau-né normal produit une quantité remarquable de trouvailles inquiétantes.

Sur le crâne : une bosse sérosanguine est présente dès la naissance, franchit les sutures et se résorbe en quelques jours ; un céphalhématome apparaît secondairement, s'arrête aux sutures, se résorbe plus lentement et majore l'ictère.

Sur la peau : taches pigmentaires congénitales, grains de milium, érythème du nouveau-né, angiomes plans médians. Tous banals, tous pris pour autre chose par les parents.

Sur l'ictère : après vingt-quatre heures, modéré, chez un enfant qui tète et qui prend du poids, il est physiologique. Avant vingt-quatre heures, ou intense, ou prolongé, ou avec des selles décolorées, il ne l'est pas.

Sur le poids : une perte des premiers jours est attendue et se rattrape ; au-delà d'un seuil, ou sans reprise, elle fait réévaluer l'alimentation.

Sur le cœur : un souffle isolé chez un enfant rose, avec des pouls fémoraux perçus et une saturation normale, se recontrôle ; un souffle avec un signe associé ne se recontrôle pas, il s'explore.

⚠️ La règle qui vaut pour tout : un signe isolé chez un enfant qui va bien se surveille ; plusieurs signes, ou un enfant qui ne va pas bien, changent de catégorie.

⚠️ Un nouveau-né qui va mal va mal sans signe spécifique, et c'est ce qui rend ce champ dangereux. Il ne fait pas de fièvre à coup sûr, il ne localise rien, et la seule chose que les parents disent est qu'il n'est pas comme avant.

Les signes qui alertent, quelle que soit la cause : troubles du tonus, teint gris ou marbré, refus alimentaire, geignement, temps de recoloration allongé, instabilité thermique dans les deux sens, apnées, détresse respiratoire.

⚠️ L'infection néonatale est la première à éliminer. Elle se traite sur la clinique et non sur un résultat, et un nouveau-né symptomatique se prend en charge sans attendre le bilan.

⚠️ La cardiopathie dépendante du canal artériel est la seconde, et elle a une particularité redoutable : elle décompense à la fermeture du canal, souvent après la sortie de maternité. Elle se manifeste par une détresse, un teint gris, des pouls fémoraux abolis ou une saturation basse. La mesure de la saturation aux membres supérieur et inférieur est ce qui la dépiste.

L'ictère grave menace le cerveau, et se reconnaît sur l'intensité, la précocité, la mauvaise prise alimentaire et les troubles du tonus.

L'hypoglycémie donne des signes neurologiques peu parlants et se cherche chez les enfants à risque.

Ce qui se fait : constantes complètes, saturation aux deux niveaux, glycémie, et appel du pédiatre avant de savoir.

Les soins d'un nouveau-né à terme tiennent en peu de lignes, et elles se prescrivent toutes.

La vitamine K se donne à la naissance et se poursuit selon un schéma qui dépend du mode d'alimentation. Elle prévient une hémorragie rare et catastrophique, et son oubli ne se rattrape pas après coup.

La vitamine D se prescrit et s'explique, parce que c'est aux parents de la donner tous les jours pendant des mois.

L'alimentation se soutient plus qu'elle ne se prescrit : mise au sein précoce, rythme à la demande, surveillance du poids, et une aide concrète plutôt qu'un encouragement. Une mère qui doute d'avoir assez de lait a besoin de repères objectifs, couches mouillées et courbe de poids, pas d'une réassurance.

Les soins du cordon et la surveillance de sa chute s'expliquent.

⚠️ Les critères de sortie ne sont pas administratifs : examen complet réalisé, alimentation établie, poids et ictère situés, dépistages faits, et un rendez-vous de suivi fixé. Une sortie sans rendez-vous fixé n'est pas une sortie organisée, et c'est dans les jours qui suivent que surviennent l'ictère grave et la décompensation cardiaque.

Le suivi de la première semaine est le moment le plus fragile, et il se programme avant que la famille quitte le service.

⚠️ Des parents qui rentrent chez eux ont besoin de savoir deux choses : ce qui est normal, et ce qui doit les faire revenir. La première évite des consultations inutiles, la seconde évite les retards.

Ce qui se nomme et s'explique : les trouvailles banales que les parents ont vues et qui les inquiètent. Nommer une tache ou une déformation la désamorce ; dire « c'est normal » sans la nommer ne la désamorce pas.

Ce qui doit faire consulter sans attendre : un enfant qui ne se réveille plus pour téter, qui refuse deux tétées, qui devient gris ou marbré, qui gémit, qui respire vite, qui jaunit davantage, qui a des selles décolorées, ou une température anormale dans un sens comme dans l'autre.

Ce qui se prévient : le couchage sur le dos, dans une gigoteuse, sans objet dans le lit, dans la chambre des parents mais pas dans leur lit, et une chambre non surchauffée ; l'absence de tabac dans l'environnement.

Ce qui se transmet aussi : la place du père ou du second parent, et la fatigue des premières semaines. Repérer une détresse parentale fait partie du suivi du nouveau-né.

Les rendez-vous : le suivi de la première semaine, puis les examens obligatoires, et les vaccinations à venir.

La maternité est un lieu où beaucoup de gens voient le même enfant, et où l'information se perd entre eux.

Ce qui se transmet à l'équipe : le résultat de l'examen, ce qui reste à surveiller, et les seuils qui doivent faire rappeler. Un ictère à surveiller sans seuil écrit n'est pas surveillé.

Ce qui se transmet à la sage-femme et à la puéricultrice : la courbe de poids, le déroulement des tétées, et ce qui a été dit aux parents, pour que le même message leur revienne.

⚠️ Ce qui se transmet au médecin qui suivra l'enfant : le terme, le déroulement de la naissance, les facteurs de risque retenus, les examens en attente, et les rendez-vous programmés. Un dépistage de hanche à faire qui n'est pas écrit dans le courrier de sortie ne sera pas fait.

Ce qui se transmet au laboratoire de dépistage : la date et l'heure du prélèvement, qui conditionnent l'interprétation.

Ce qui remonte en sens inverse : un résultat de dépistage non concluant revient au service et doit trouver une famille joignable. Les coordonnées se vérifient avant la sortie, sans quoi le dépistage n'aura servi à rien.

Entre professionnels et parents : ils ont entendu plusieurs versions en 48 heures, et une contradiction, même mineure, annule tout le reste.