Écoulement mammelonaire

Le reste de la démarche découle de 3 questions, et elles se posent en premier. Un seul sein ou les 2 : un écoulement unilatéral oriente vers une lésion canalaire, un écoulement bilatéral vers une cause hormonale ou médicamenteuse. Par un ou plusieurs orifices : un écoulement par un seul orifice désigne un canal, donc une lésion possible dans ce canal.

Spontané ou provoqué : un écoulement qui tache le soutien-gorge ou le drap n'a pas le même sens qu'un écoulement obtenu en pressant. Réunis, les 3 caractères font le tri. Unilatéral, par un seul orifice et spontané, l'écoulement oriente vers une lésion canalaire et fait entrer dans la branche des explorations mammaires ; bilatéral, par plusieurs orifices et laiteux, il oriente vers une cause hormonale ou médicamenteuse, et non vers une maladie du sein.

La pression entretient ce qu'elle cherche. Beaucoup de personnes pressent leur mamelon plusieurs fois par jour par inquiétude, ce qui fait durer l'écoulement. La fréquence de ces pressions se demande, et le dire à la personne fait partie de l'interrogatoire.

La couleur vient ensuite, décrite par la personne et non supposée : sanglant ou couleur eau de roche fait explorer ; laiteux fait penser à une galactorrhée ; vert, brun ou épais évoque une ectasie canalaire bénigne. L'existence d'une masse perçue se demande dans le même temps.

Le terrain et les médicaments closent l'interrogatoire. Âge, grossesse en cours ou récente, allaitement, contraception, régularité des cycles, infertilité, baisse de libido, céphalées, troubles visuels : devant un écoulement laiteux, les céphalées et les troubles visuels se demandent explicitement. Un antécédent mammaire personnel ou familial et le tabac se demandent aussi.

La liste complète des traitements se reprend ligne par ligne, et elle rapporte souvent plus qu'un dosage. Les neuroleptiques, certains antiémétiques, les antidépresseurs, les opioïdes et quelques antihypertenseurs élèvent la prolactine, et cette question se pose avant tout dosage.

Chez un homme, un écoulement du mamelon est suspect d'emblée, tant que rien ne l'explique autrement. Il fait chercher une gynécomastie et une masse testiculaire.

La démarche se sépare dès l'interrogatoire, et la branche se nomme à voix haute, avec les caractères qui l'ont fait choisir. La première est celle de l'écoulement suspect : unilatéral, uni-orificiel, spontané, sanglant ou couleur eau de roche, ou accompagné d'une masse. Un seul de ces caractères suffit à y entrer, et l'existence d'une masse associée se vérifie avant toute conclusion.

Les causes d'un écoulement suspect vont du papillome intracanalaire, bénin et de loin le plus fréquent, au carcinome, y compris intracanalaire. C'est pourquoi la démarche ne s'arrête pas sur une imagerie normale, et chaque branche a ses propres examens.

La seconde branche est celle de la galactorrhée : bilatérale, par plusieurs orifices, laiteuse, souvent provoquée. Elle n'est pas une maladie du sein, c'est un symptôme hormonal, et ses causes se cherchent dans un ordre : la grossesse, le médicament, l'hypothyroïdie, puis l'adénome à prolactine.

Un tableau ne relève d'aucune des 2 : un écoulement vert, brun ou épais, par plusieurs orifices, chez une femme de la quarantaine, souvent fumeuse. Il évoque une ectasie canalaire ou une mastite périductale, il est bénin, et il n'appelle pas d'exploration lourde, seulement un examen et une imagerie adaptée à l'âge.

2 situations sortent de l'arbre. Une lésion eczématiforme d'un seul mamelon qui ne guérit pas sous traitement local se biopsie au lieu d'être traitée à l'aveugle, parce qu'elle peut révéler un carcinome ; un écoulement chez un homme est suspect d'emblée. Ce qui se documente, enfin : les 3 adjectifs, l'aspect, et l'existence ou non d'une masse.

L'examen porte sur les 2 seins, même quand un seul coule, et il s'annonce comme bilatéral. L'inspection se fait bras le long du corps puis levés : asymétrie, rétraction du mamelon, aspect de la peau, orifice qui coule.

L'aspect du mamelon et de l'aréole peut décider à lui seul. Une lésion eczématiforme d'un seul côté qui ne guérit pas sous traitement local n'est pas un eczéma, elle se date et se biopsie. Un mamelon qui suinte et se croûte d'un seul côté depuis des semaines ne se traite pas à l'aveugle par un dermocorticoïde, l'amélioration transitoire retardant le diagnostic.

La palpation cherche une masse dans les 4 quadrants et dans la région rétro-aréolaire. Une masse associée change la démarche à elle seule, et fait entrer dans la branche des explorations quelle que soit la couleur de l'écoulement.

La recherche de l'orifice est l'information la plus utile de l'examen. Une pression douce et méthodique autour de l'aréole dit si l'écoulement vient d'un seul canal ou de plusieurs, et sa position se note. Elle se fait une fois, et non à chaque consultation, parce que la manœuvre entretient l'écoulement qu'elle prétend surveiller.

L'examen se termine ailleurs que sur le sein : les aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires, et chez un homme, une gynécomastie, des signes d'imprégnation hormonale et une masse testiculaire. Devant une galactorrhée avec céphalées, l'appréciation du champ visuel fait partie de l'examen, un adénome volumineux pouvant comprimer les voies optiques.

Les examens ne sont pas les mêmes selon la branche, et c'est tout l'intérêt d'avoir trié avant. Devant une galactorrhée bilatérale, un test de grossesse précède tout dosage hormonal, quelle que soit la réponse de la personne sur ce point. Viennent ensuite la prolactine et la thyréostimuline, une hypothyroïdie donnant une hyperprolactinémie, et la fonction rénale complète le tableau.

Le dosage de prolactine se prélève dans des conditions qui comptent : à distance d'une stimulation du mamelon, d'un effort et d'un stress, la ponction veineuse elle-même pouvant élever le résultat. Une élévation modérée se contrôle avant d'être explorée. Une forme circulante particulière de prolactine rend compte de valeurs élevées sans symptôme, et se cherche avant d'explorer une élévation isolée.

L'ordre de lecture est celui des causes : grossesse, médicament, hypothyroïdie, puis seulement adénome. La cause médicamenteuse se cherche avant la cause tumorale, et elle se corrige. Chez un homme, la démarche hormonale comporte en plus les stéroïdes sexuels.

L'imagerie de cette branche est hypophysaire, et elle vient en dernier. Une résonance magnétique de la région se demande devant une hyperprolactinémie confirmée et inexpliquée, après avoir écarté la grossesse, le médicament et l'hypothyroïdie. Elle cherche un adénome, et précise sa taille et ses rapports.

Devant un écoulement unilatéral, uni-orificiel et spontané, l'imagerie est mammaire : mammographie et échographie, associées selon l'âge et la densité du sein. Elles cherchent une lésion canalaire, une masse, des microcalcifications.

Une imagerie normale n'écarte pas la lésion, et c'est le point le plus important de cette branche. Devant un écoulement suspect, la normalité de l'imagerie n'autorise pas une surveillance simple, et l'exploration du canal se poursuit. L'imagerie par résonance magnétique mammaire se discute en deuxième intention, quand l'imagerie standard ne trouve rien et que la lésion reste à localiser.

La biologie n'a pas de place dans cette branche, et la cytologie de l'écoulement non plus. Sa sensibilité est faible, un résultat négatif n'écarte rien, et s'y fier est la principale façon de se rassurer à tort : « Je ne me fierai pas à l'analyse du liquide : elle ne permet pas d'écarter une lésion. » Ce qui décide dans cette branche est l'imagerie, puis l'analyse du canal prélevé.

Ce qui figure sur la demande décide de ce que dira le compte rendu : le côté, le nombre d'orifices, le caractère spontané ou provoqué, l'aspect, et le résultat de la palpation. Une demande qui ne dit que « écoulement mamelonnaire » fait rendre un compte rendu qui ne répond pas à la question, et l'examen doit alors être refait ou réinterprété.

Le traitement dépend entièrement de la branche, et devant un écoulement suspect la conduite est chirurgicale : exérèse du canal concerné, avec analyse anatomopathologique. C'est le geste qui fait le diagnostic et qui traite un papillome, et une surveillance ne le remplace pas, y compris quand l'imagerie est normale. Cette phrase se dit à la personne qui souhaite attendre.

Devant une galactorrhée médicamenteuse, le médicament se discute avec son prescripteur, et non seul. Modifier un neuroleptique pour une galactorrhée est une décision partagée avec le prescripteur et avec la personne, et le rapport entre le bénéfice du traitement et la gêne appartient à la personne autant qu'au psychiatre. Arrêter seul un traitement psychiatrique responsable d'une galactorrhée est une erreur.

Le traitement d'une hypothyroïdie corrige l'hyperprolactinémie qu'elle cause. Un adénome à prolactine relève d'un traitement médical en première intention, la chirurgie restant l'exception, et son suivi associe la biologie, l'imagerie et le champ visuel sur une longue durée.

Devant une ectasie canalaire, l'abstention est la règle, l'arrêt du tabac est la mesure utile, et un geste se réserve aux formes gênantes ou récidivantes. Ce qui vaut dans toutes les branches est de cesser de presser le mamelon, parce que la manœuvre entretient l'écoulement.

Une personne qui consulte pour un écoulement pense au cancer, et elle ne le dira pas si on ne le lui demande pas. La question se pose ouvertement, avant d'expliquer quoi que ce soit : « Qu'est-ce que vous craignez, en venant me voir pour cela ? »

Ce qui soulage vraiment est une explication, et non une formule. La cause la plus fréquente d'un écoulement sanglant par un seul canal est une lésion bénigne, et dire que la démarche vise à s'en assurer aide la personne à l'accepter ; une formule vague rassure moins, parce que le mot cancer a déjà été pensé. Ce qui s'explique ensuite est pourquoi la surveillance simple ne suffit pas quand l'écoulement est suspect, même si l'imagerie est normale : c'est contre-intuitif, c'est là que se perdent les personnes qui ne reviennent pas, et l'expliquer évite ces abandons de suivi.

Ce qui se demande d'arrêter, c'est de presser le mamelon, et beaucoup de personnes vérifient plusieurs fois par jour que cela coule encore. Le tabac aggrave les mastites périductales. Un examen d'imagerie réalisé pour un écoulement ne remplace pas le dépistage organisé du cancer du sein, qui suit son propre calendrier indépendamment de cet épisode, ce qui se dit explicitement.

Cette situation circule entre plusieurs professionnels, et ce qui se perd en route est la même chose d'une fois sur l'autre : les caractères de l'écoulement. Ils figurent en entier sur chaque demande. Au chirurgien se transmet en plus la localisation de l'orifice, qui conditionne le geste : un orifice repéré mais non noté est un orifice à retrouver au bloc.

Au prescripteur du médicament suspect, psychiatre le plus souvent, se transmet la gêne réelle, et non le seul résultat biologique : la décision d'un changement de traitement lui revient, et une lettre qui la lui dicte se solde par un refus. À l'endocrinologue se transmettent les conditions du prélèvement de prolactine avec le chiffre, sans lesquelles ce chiffre n'est pas interprétable.

Au médecin traitant revient la coordination, et c'est à lui qu'il faut dire ce qui est en attente et à quelle échéance. À la personne revient un message cohérent : si l'un explore et que l'autre rassure, elle ne reviendra pas.