Écoulement mammelonaire

⚠️ Trois questions décident de tout le reste, et elles se posent en premier.

Un seul sein ou les deux ? Un écoulement unilatéral oriente vers une lésion canalaire, un écoulement bilatéral vers une cause hormonale ou médicamenteuse.

Par un ou plusieurs orifices ? Un écoulement par un seul orifice désigne un canal, donc une lésion possible dans ce canal.

Spontané ou provoqué ? Un écoulement spontané, qui tache le soutien-gorge ou le drap, n'a pas le même sens qu'un écoulement obtenu en pressant. ⚠️ La pression répétée entretient l'écoulement et le fait durer, ce qui vaut d'être dit à la patiente.

Puis la couleur : sanglant ou couleur eau de roche fait explorer ; laiteux fait penser à une galactorrhée ; vert, brun ou épais évoque une ectasie canalaire bénigne.

Le terrain : âge, grossesse en cours ou récente, allaitement, contraception, régularité des cycles, infertilité, baisse de libido, céphalées, troubles visuels.

⚠️ Les médicaments, qui sont la première cause d'hyperprolactinémie : neuroleptiques, certains antiémétiques, antidépresseurs, opioïdes, quelques antihypertenseurs. Cette question rapporte plus qu'un dosage.

Les antécédents : cancer du sein personnel ou familial, chirurgie mammaire, tabac.

⚠️ Chez un homme, un écoulement est pathologique jusqu'à preuve du contraire.

L'examen porte sur les deux seins, toujours, même quand un seul coule.

L'inspection, bras le long du corps puis levés : asymétrie, rétraction du mamelon, aspect de la peau, orifice qui coule.

⚠️ L'aspect du mamelon : une lésion eczématiforme unilatérale du mamelon qui ne guérit pas sous traitement local n'est pas un eczéma, et se biopsie. Un mamelon qui suinte et se croûte d'un seul côté depuis des semaines est une situation à ne pas traiter à l'aveugle.

La palpation des quatre quadrants et de la région rétro-aréolaire, à la recherche d'une masse. Une masse associée change la démarche à elle seule.

La recherche de l'orifice : une pression douce et méthodique autour de l'aréole permet de dire si l'écoulement vient d'un seul canal ou de plusieurs, ce qui est l'information la plus utile de l'examen. Elle se fait une fois, et non à chaque consultation.

L'aspect recueilli se note : sanglant, séreux clair, laiteux, verdâtre, épais.

Les aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires.

Chez un homme, l'examen cherche en plus une gynécomastie, des signes d'imprégnation hormonale et une masse testiculaire.

Le champ visuel s'apprécie devant une galactorrhée avec céphalées.

Les examens ne sont pas les mêmes selon la branche où l'on se trouve, et c'est tout l'intérêt d'avoir trié avant.

Devant une galactorrhée bilatérale : un test de grossesse d'abord, quel que soit ce que dit la patiente. Puis la prolactine et la thyréostimuline, une hypothyroïdie donnant une hyperprolactinémie. La fonction rénale complète le tableau.

⚠️ Le dosage de prolactine se prélève dans des conditions qui comptent : à distance d'une stimulation du mamelon, d'un effort et d'un stress, la ponction veineuse elle-même pouvant élever le résultat. Une élévation modérée se contrôle avant d'être explorée, et une forme circulante particulière rend compte de valeurs élevées sans symptôme.

L'ordre de lecture : grossesse, médicament, hypothyroïdie, puis seulement adénome. La cause médicamenteuse est plus fréquente que la tumorale, et elle se corrige.

⚠️ Devant un écoulement unilatéral et uni-orificiel, la biologie n'a aucune place. La cytologie de l'écoulement non plus : sa sensibilité est faible, un résultat négatif n'écarte rien, et s'y fier est la principale façon de se rassurer à tort.

Ce qui décide dans cette branche est l'imagerie, puis l'analyse du canal prélevé.

Chez l'homme, la démarche hormonale complète comporte en plus les stéroïdes sexuels.

Deux imageries répondent à deux questions différentes, et elles ne se demandent pas dans les mêmes cas.

⚠️ Devant un écoulement unilatéral, uni-orificiel et spontané, l'imagerie mammaire est systématique : mammographie et échographie, associées selon l'âge et la densité du sein. Elles cherchent une lésion canalaire, une masse, des microcalcifications.

⚠️ Une imagerie normale n'écarte pas la lésion. C'est le point le plus important de cette section : devant un écoulement suspect, une imagerie normale n'autorise pas la simple surveillance, et l'exploration du canal se poursuit. Le geste de référence est l'exérèse du canal concerné, qui est diagnostique et thérapeutique.

L'imagerie par résonance magnétique mammaire se discute en deuxième intention, quand l'imagerie standard ne trouve rien et que la lésion reste à localiser.

Devant une galactorrhée avec hyperprolactinémie confirmée et inexpliquée, l'imagerie est hypophysaire : une résonance magnétique de la région, qui cherche un adénome et précise sa taille et ses rapports. Elle ne se demande qu'après avoir écarté la grossesse, le médicament et l'hypothyroïdie.

Ce qui figure sur la demande : le caractère uni ou bilatéral, l'orifice, l'aspect, et le résultat de l'examen clinique. Une demande sans ces éléments fait rendre un examen qui ne répond pas à la question.

La démarche se sépare en deux branches dès l'interrogatoire, et il n'y a pas de troisième branche.

⚠️ Première branche, l'écoulement suspect : unilatéral, par un seul orifice, spontané, sanglant ou couleur eau de roche, ou accompagné d'une masse. Un seul de ces caractères suffit à y entrer. Les causes vont du papillome intracanalaire, de loin le plus fréquent et bénin, au carcinome, y compris intracanalaire. La démarche ne s'arrête pas sur une imagerie normale.

Deuxième branche, la galactorrhée : bilatérale, par plusieurs orifices, laiteuse, souvent provoquée. Elle n'est pas une maladie du sein, c'est un symptôme hormonal, et la première cause en est médicamenteuse. Viennent ensuite la grossesse, l'hypothyroïdie et l'adénome à prolactine.

Ce qui ne relève d'aucune des deux : un écoulement vert, brun ou épais, par plusieurs orifices, chez une femme de la quarantaine, souvent fumeuse, qui évoque une ectasie canalaire ou une mastite périductale. Il est bénin, et il n'appelle pas d'exploration lourde, seulement un examen et une imagerie adaptée à l'âge.

⚠️ Deux situations imposent de sortir de l'arbre : une lésion eczématiforme unilatérale du mamelon, et un écoulement chez un homme. Les deux se comportent comme suspects d'emblée.

Ce qui se documente : les trois adjectifs, l'aspect, et l'existence ou non d'une masse.

Le traitement dépend entièrement de la branche, et rien n'est symptomatique.

⚠️ Devant un écoulement suspect, la conduite est chirurgicale : exérèse du canal concerné, avec analyse anatomopathologique. C'est le geste qui fait le diagnostic et qui traite un papillome. Il ne se remplace pas par une surveillance, y compris quand l'imagerie est normale, et cette phrase se dit à la patiente qui souhaite attendre.

Devant une galactorrhée médicamenteuse, la conduite est de discuter le médicament en cause avec son prescripteur, jamais seul : arrêter un neuroleptique pour une galactorrhée est une décision partagée, et le rapport entre le bénéfice et la gêne appartient à la patiente autant qu'au psychiatre.

Devant une hypothyroïdie, son traitement corrige l'hyperprolactinémie.

Devant un adénome à prolactine, le traitement médical est la règle en première intention, la chirurgie restant l'exception. Le suivi associe la biologie, l'imagerie et le champ visuel, et il est prolongé.

Devant une ectasie canalaire, l'abstention est la règle, avec l'arrêt du tabac comme seule mesure réellement utile et un geste réservé aux formes gênantes ou récidivantes.

⚠️ Ce qui vaut dans toutes les branches : cesser de presser le mamelon. La manœuvre entretient l'écoulement, et beaucoup de patientes le pressent quotidiennement par inquiétude.

Une femme qui consulte pour un écoulement pense au cancer, et elle ne le dira pas si on ne lui demande pas. La question se pose ouvertement, avant d'expliquer quoi que ce soit.

⚠️ Ce qui se dit et qui soulage vraiment : la cause la plus fréquente d'un écoulement sanglant par un seul canal est une lésion bénigne, et la démarche vise à s'en assurer. Un chiffre honnête vaut mieux qu'une formule rassurante, parce que la patiente entendra le mot cancer de toute façon.

Ce qui s'explique : pourquoi la surveillance simple ne suffit pas quand l'écoulement est suspect, même si l'imagerie est normale. C'est contre-intuitif, et c'est là que se perdent les patientes qui ne reviennent pas.

⚠️ Ce qui se demande d'arrêter : presser le mamelon. La pression entretient l'écoulement, et beaucoup de femmes vérifient plusieurs fois par jour que cela coule encore.

Ce qui doit faire reconsulter : une masse, une modification de la peau ou du mamelon, un écoulement qui devient sanglant, une rétraction.

Ce qui se prévient : rien de l'écoulement lui-même, mais le tabac aggrave les mastites périductales, et le dépistage du cancer du sein suit son calendrier indépendamment de cet épisode, ce qui se dit explicitement pour éviter qu'un examen fait dans ce contexte soit pris pour un dépistage.

Cette situation circule entre au moins trois professionnels, et ce qui se perd en route est toujours la même chose : les caractères de l'écoulement.

⚠️ Au radiologue se transmettent le côté, le nombre d'orifices, le caractère spontané ou provoqué, l'aspect, et le résultat de la palpation. Une demande qui dit seulement « écoulement mamelonnaire » fait rendre un compte rendu qui ne répond pas à la question, et l'examen est à refaire ou à réinterpréter.

Au chirurgien se transmet en plus la localisation de l'orifice, qui conditionne le geste. Un orifice repéré et non noté est un orifice à retrouver au bloc.

Au prescripteur du médicament suspect, psychiatre le plus souvent, se transmet la gêne réelle et non le seul résultat biologique. La décision d'un changement de traitement lui revient, et une lettre qui la lui dicte se solde par un refus.

À l'endocrinologue se transmettent les conditions du prélèvement de prolactine, sans lesquelles le chiffre n'est pas interprétable.

Au médecin traitant revient la coordination, et c'est à lui qu'il faut dire ce qui est en attente et à quelle échéance.

⚠️ À la patiente revient un message cohérent : si le gynécologue explore et que le généraliste rassure, la patiente ne reviendra pas.