Gynécomastie

Trois questions ouvrent l'interrogatoire, et la troisième est celle qu'on oublie.

Depuis quand ? L'ancienneté commande le traitement autant que la cause : au-delà d'environ une année, le tissu s'est fibrosé et ne régresse plus, même si la cause est corrigée.

Un côté ou les deux ? Une gynécomastie est le plus souvent bilatérale, parfois asymétrique. Une atteinte strictement unilatérale et indolore fait poser une autre question.

⚠️ Que prenez-vous, et que consommez-vous ? Les médicaments sont la cause la plus fréquente après les formes physiologiques et idiopathiques. La liste se déroule sans se contenter du « rien » initial : traitements de la prostate, diurétiques, antiacides anciens, antifongiques, antirétroviraux, neuroleptiques, opioïdes. ⚠️ Et les produits qui ne se déclarent pas comme des médicaments : stéroïdes anabolisants, compléments de musculation, cannabis, alcool. Cette question se pose sans jugement, sinon elle ne rapporte rien.

Le contexte hormonal : âge, puberté en cours, signes d'hypogonadisme, baisse de libido, troubles de l'érection, infertilité, raréfaction de la pilosité, bouffées de chaleur.

Les signes généraux : amaigrissement, palpitations, thermophobie, maladie du foie ou du rein connue.

Le retentissement : gêne, douleur, évitement des vestiaires, image de soi. C'est souvent le motif réel de la consultation, et il mérite une réponse.

⚠️ L'examen d'une gynécomastie comporte l'examen des testicules, toujours. C'est la règle la plus simple de cette situation et la plus souvent oubliée, parce que le patient consulte pour son thorax.

Sur le sein, trois questions successives. Est-ce bien une gynécomastie ? Une gynécomastie est une masse ferme, centrée sur l'aréole, concentrique, mobile, souvent sensible ; une adipomastie est un excès de graisse sans masse palpable centrée, que la prise entre deux doigts distingue.

Est-elle bénigne ? ⚠️ Une masse dure, unilatérale, excentrée par rapport à l'aréole, adhérente, avec une rétraction du mamelon, un écoulement ou une adénopathie axillaire n'est pas une gynécomastie : c'est un cancer du sein de l'homme jusqu'à preuve du contraire.

Quelle taille et quel retentissement ? La mesure se note, parce que l'évolution se juge dessus.

Sur les testicules : volume, symétrie, consistance, masse. Un testicule augmenté, ferme ou asymétrique change tout le dossier. De petits testicules fermes et symétriques orientent au contraire vers un hypogonadisme constitutionnel.

Le reste du corps : signes d'insuffisance hépatique, thyroïde, pilosité, champ visuel devant des céphalées, morphologie et taille.

Le bilan hormonal ne se lit pas ligne par ligne : il raconte une histoire, et elle se lit dans un sens.

Ce qui se dose : hormone chorionique gonadotrope, testostérone totale, hormone lutéinisante, hormone folliculo-stimulante, œstradiol, prolactine, thyréostimuline, bilan hépatique et fonction rénale.

⚠️ La ligne qui commande : une hormone chorionique gonadotrope élevée chez un homme n'a qu'un très petit nombre de causes, et la première est une tumeur germinale du testicule. Elle se lit avant tout le reste, et elle impose une échographie testiculaire sans délai.

Les combinaisons à connaître. Testostérone basse avec gonadotrophines hautes signe une atteinte du testicule lui-même. Testostérone basse avec gonadotrophines basses ou normales oriente vers l'hypophyse, et fait regarder la prolactine. Œstradiol élevé avec gonadotrophines freinées est un rétrocontrôle, donc une conséquence, et fait chercher ce qui produit l'œstrogène ou l'hormone chorionique.

⚠️ Deux erreurs de lecture reviennent. La première est de prendre une conséquence pour une cause. La seconde est de se rassurer sur une testostérone normale : elle n'écarte rien, le rapport entre androgènes et œstrogènes comptant plus que la valeur absolue.

Les marqueurs tumoraux complètent le bilan dès qu'une tumeur germinale est envisagée, et se prélèvent avant tout geste.

Ce qui ne se dose pas : un bilan hormonal devant une gynécomastie pubertaire typique et isolée.

Trois imageries, trois questions distinctes, et une seule est urgente.

⚠️ L'échographie testiculaire est la principale. Elle se demande devant toute anomalie de l'examen des testicules et devant toute élévation de l'hormone chorionique gonadotrope, même si l'examen est normal, une petite tumeur pouvant échapper à la palpation. Le délai fait partie de la prescription : cette échographie ne se programme pas dans deux semaines.

L'imagerie mammaire, mammographie et échographie, se demande devant un doute clinique, c'est-à-dire une masse dure, excentrée, unilatérale, adhérente, ou une modification du mamelon. Elle ne se demande pas devant une gynécomastie typique, qui est un diagnostic clinique.

L'imagerie de l'hypophyse se demande devant une hyperprolactinémie confirmée et inexpliquée, ou devant un tableau d'hypogonadisme d'origine centrale.

Une tomodensitométrie complète le bilan d'extension quand une tumeur est confirmée, et une imagerie surrénalienne se discute devant un œstradiol élevé sans cause testiculaire.

⚠️ Ce qui figure sur la demande : le motif exact et le degré d'urgence. Une échographie testiculaire demandée sans motif écrit part dans la file d'attente ordinaire, et le délai gagné à l'interrogatoire se perd au secrétariat.

La démarche se déroule en quatre temps, et elle ne se raccourcit pas.

Premier temps, est-ce une gynécomastie ? Il faut écarter l'adipomastie, qui ne s'explore pas, et le cancer du sein de l'homme, qui s'explore autrement. C'est une question clinique.

Deuxième temps, est-elle physiologique ? Trois périodes le sont : la période néonatale, la puberté, et l'âge avancé. ⚠️ La gynécomastie pubertaire est fréquente, souvent bilatérale et régressive, et elle n'appelle ni bilan ni imagerie lorsqu'elle est typique et isolée. Elle se surveille, et c'est tout.

Troisième temps, est-elle médicamenteuse ou toxique ? C'est la cause la plus fréquente en dehors des formes physiologiques et idiopathiques, et elle se cherche avant tout dosage, parce qu'elle se corrige.

Quatrième temps, le bilan hormonal, qui distingue les causes tumorales, gonadiques, hypophysaires, thyroïdiennes, hépatiques et rénales.

⚠️ Ce qui fait sortir de l'ordre : une gynécomastie récente, rapidement évolutive, chez un homme jeune, ou avec une anomalie testiculaire. Elle passe directement à l'échographie, sans attendre le déroulement complet.

Ce qui reste : une part importante de gynécomasties n'a pas de cause retrouvée, et le dire au patient fait partie du diagnostic.

⚠️ Le premier traitement est celui de la cause, et le second est le temps, qui joue contre.

Une cause médicamenteuse se traite en discutant le médicament avec son prescripteur, jamais seul : le rapport entre le bénéfice du traitement et la gêne appartient au patient et au prescripteur. Quand l'arrêt est possible, la régression demande plusieurs mois.

Une cause endocrinienne se traite pour elle-même : hypogonadisme substitué, hyperthyroïdie traitée, hyperprolactinémie prise en charge.

Une cause tumorale relève d'une filière spécialisée, et la préservation de la fertilité se propose avant tout traitement, ce qui suppose d'y penser tôt.

⚠️ Le facteur temps : au-delà d'environ une année, le tissu glandulaire se fibrose. Traiter la cause ne fait alors plus régresser la gynécomastie, et c'est la raison pour laquelle une prise en charge précoce a un intérêt cosmétique et pas seulement diagnostique.

Le traitement chirurgical se discute devant une gynécomastie ancienne, stable, avec un retentissement psychologique ou fonctionnel réel, une fois la cause traitée ou écartée.

Un traitement médical spécifique existe et se discute en milieu spécialisé, dans des indications étroites et sur des formes récentes.

Dans tous les cas, le retentissement vécu se prend en charge, et il ne dépend pas de la taille.

⚠️ Un homme qui consulte pour ses seins a mis du temps à le faire, et il faut le savoir avant de parler. Beaucoup attendent des mois, s'habillent pour le cacher, évitent les vestiaires et la plage. Le sujet touche à l'identité, et une consultation expédiée ne sera pas reprise.

Ce qui se dit à un adolescent et à ses parents : la gynécomastie pubertaire est fréquente, elle n'est pas un signe de féminisation, elle régresse le plus souvent en un à deux ans, et il n'y a rien à faire d'autre que de la revoir. Le dire clairement évite des mois d'inquiétude et des examens inutiles.

⚠️ Ce qui se dit à un homme qui fait de la musculation : les stéroïdes anabolisants provoquent une gynécomastie qui peut persister après l'arrêt, et les produits vendus comme des compléments en contiennent parfois sans le déclarer. La question se pose sans jugement, sinon la réponse sera fausse.

Ce qui se dit sur l'alcool et le cannabis, avec la même neutralité.

Ce qui se dit sur le temps : consulter tôt permet une régression que consulter tard ne permet plus.

Ce qui doit faire reconsulter : une croissance rapide, une douleur nouvelle, une masse dure d'un seul côté, un écoulement, une modification du mamelon, ou une boule perçue dans une bourse.

Ce dossier circule vite quand il faut aller vite, et lentement quand personne n'a écrit pourquoi.

⚠️ Au radiologue : le motif exact et le degré d'urgence. Une échographie testiculaire demandée pour « gynécomastie » part dans la file ordinaire ; la même demande portant la valeur de l'hormone chorionique et le mot « sans délai » est faite le jour même. Le degré d'urgence se dit aussi au téléphone, il ne s'écrit pas seulement.

À l'urologue se transmettent l'examen des testicules, les résultats hormonaux, les marqueurs, et l'échographie. Un adressage sans les marqueurs fait perdre un temps qui compte, et ceux-ci se prélèvent avant tout geste.

À l'endocrinologue se transmettent les conditions de prélèvement et la liste complète des traitements et produits consommés, y compris ce qui a été dit sans être écrit.

Au prescripteur d'un médicament en cause, souvent l'urologue, le psychiatre ou le cardiologue, se transmet la gêne réelle et non la seule anomalie. La décision de changer un traitement lui appartient.

Au patient revient un message cohérent : si l'un parle d'urgence et l'autre de surveillance, c'est la version rassurante qui sera retenue, et le rendez-vous manqué.