Gynécomastie

La démarche se déroule en 4 temps, et ils s'énoncent dans l'ordre. Premier temps, est-ce une gynécomastie : il faut écarter l'adipomastie, qui ne s'explore pas, et le cancer du sein de l'homme, qui s'explore autrement. C'est une question clinique, que l'examen tranche.

Deuxième temps, est-elle physiologique. Il y a 3 périodes physiologiques : la période néonatale, la puberté et l'âge avancé. La gynécomastie pubertaire est fréquente, souvent bilatérale et régressive ; typique et isolée, elle n'appelle ni bilan hormonal ni imagerie, et se surveille.

Troisième temps, est-elle médicamenteuse ou toxique. Cette cause se cherche avant tout dosage, parce qu'elle se corrige et parce que la liste ne se déroule pas d'elle-même : traitements de la prostate, diurétiques, antifongiques, antirétroviraux, neuroleptiques, opioïdes, stéroïdes anabolisants, cannabis et alcool. « Avant de doser quoi que ce soit, je reprends tout ce que vous prenez. » Quatrième temps, le bilan hormonal, qui distingue les causes tumorales, gonadiques, hypophysaires, thyroïdiennes, hépatiques et rénales.

Ce qui fait sortir de cet ordre est une gynécomastie récente, rapidement évolutive, chez un homme jeune, ou accompagnée d'une anomalie testiculaire. Elle fait demander l'échographie testiculaire sans attendre le déroulement complet de la démarche, et cette sortie d'ordre s'annonce. Quand rien n'est retrouvé après l'examen, l'ordonnance et le bilan, la forme est dite idiopathique, et le dire fait partie du diagnostic.

L'interrogatoire s'ouvre sur 3 questions, et la troisième est celle qu'on oublie. Depuis quand : l'ancienneté commande le pronostic autant que la cause, elle s'obtient en mois, au mois près quand c'est possible, et elle se précise avant toute annonce de régression. Un côté ou les 2, douloureuse ou non : une gynécomastie est le plus souvent bilatérale, parfois asymétrique, et une atteinte strictement unilatérale et indolore fait envisager une autre lésion.

Que prenez-vous et que consommez-vous : c'est la question la plus rentable. La liste se déroule ligne par ligne, sans s'arrêter au « je ne prends rien » initial : traitements de la prostate, diurétiques, antiacides anciens, antifongiques, antirétroviraux, neuroleptiques, opioïdes.

Puis viennent les produits qui ne se déclarent pas comme des médicaments : stéroïdes anabolisants, compléments de musculation, cannabis, alcool. Les stéroïdes anabolisants et les compléments de musculation provoquent une gynécomastie, et certains produits vendus comme compléments en contiennent sans le déclarer. La question se pose sans jugement, sinon elle ne rapporte rien.

Le contexte hormonal et général se demande ensuite : âge, puberté en cours, amaigrissement, palpitations, thermophobie, maladie du foie ou du rein connue. Une baisse de libido, des troubles de l'érection, une infertilité, une raréfaction de la pilosité et des bouffées de chaleur orientent vers un hypogonadisme.

Le retentissement est souvent le motif réel de la consultation : la gêne, la douleur, l'évitement des vestiaires, l'image de soi. Il se demande, mérite une réponse explicite et se reprend dans la conclusion, et il ne dépend pas de la taille : « Est-ce que cela vous gêne pour vous habiller, à la piscine, au vestiaire ? »

L'examen d'une gynécomastie comporte l'examen des testicules, et c'est la règle la plus simple de cette situation, celle qu'on oublie parce que la personne consulte pour son thorax. Examiner le sein et conclure sans avoir palpé les testicules est l'erreur que cette règle évite.

Sur le sein, la première question est de savoir si c'est bien une gynécomastie. Une gynécomastie est une masse ferme, centrée sur l'aréole, concentrique, mobile, souvent sensible, quand une adipomastie est un excès de graisse sans masse palpable centrée. La prise du tissu entre 2 doigts les distingue, et la distinction s'énonce.

La deuxième question est de savoir si elle est bénigne. Une masse dure, unilatérale, excentrée par rapport à l'aréole, adhérente, avec une rétraction du mamelon, un écoulement ou une adénopathie axillaire n'est pas une gynécomastie, et fait évoquer un cancer du sein de l'homme. La troisième porte sur la taille, qui se mesure et se note, parce que l'évolution se juge dessus.

Les 2 testicules se palpent et se décrivent : volume, symétrie, consistance, masse. Un testicule augmenté, ferme ou asymétrique change l'orientation du dossier, alors que de petits testicules fermes et symétriques orientent vers un hypogonadisme constitutionnel.

Le reste du corps complète l'examen : signes d'insuffisance hépatique, thyroïde, pilosité, morphologie et taille. Le champ visuel s'apprécie devant des céphalées.

Le bilan hormonal ne se lit pas ligne par ligne : il raconte une histoire, et elle se lit dans un sens. Ce qui se dose : hormone chorionique gonadotrope, testostérone totale, hormone lutéinisante, hormone folliculo-stimulante, œstradiol, prolactine, thyréostimuline, bilan hépatique et fonction rénale.

La ligne qui commande est l'hormone chorionique gonadotrope, et elle se lit avant le reste du bilan. Élevée chez un homme, elle fait chercher en premier une tumeur germinale du testicule. Elle impose une échographie testiculaire sans délai, le jour même, même si la palpation est normale.

Les marqueurs tumoraux complètent le bilan dès qu'une tumeur germinale est envisagée, et ils se prélèvent avant tout geste, ce qui se vérifie avant l'adressage. À l'inverse, aucun bilan hormonal ne se justifie devant une gynécomastie pubertaire typique et isolée, et cette abstention se justifie.

Les combinaisons à connaître sont peu nombreuses, et le couple testostérone et gonadotrophines s'interprète ensemble, avant l'œstradiol. Une testostérone basse avec des gonadotrophines hautes signe une atteinte du testicule lui-même. Une testostérone basse avec des gonadotrophines basses ou normales oriente vers l'hypophyse, et fait regarder la prolactine.

Un œstradiol élevé avec des gonadotrophines freinées traduit un rétrocontrôle, donc une conséquence, et non la cause. Il fait chercher ce qui produit l'œstrogène ou l'hormone chorionique.

2 erreurs de lecture reviennent. La première est de prendre une conséquence pour une cause. La seconde est de se rassurer sur une testostérone normale : elle n'écarte pas une cause hormonale, parce que le rapport entre androgènes et œstrogènes compte plus que la valeur absolue. Un bilan dont presque toutes les lignes sont normales n'est donc pas un bilan normal : c'est un bilan où une seule ligne parle.

Il y a 3 imageries, pour 3 questions distinctes, et une seule est urgente. L'échographie testiculaire est la principale : elle se demande devant toute anomalie de l'examen des testicules et devant toute élévation de l'hormone chorionique gonadotrope, même si l'examen est normal, parce qu'une petite tumeur peut échapper à la palpation. Le délai fait partie de la prescription : devant une hormone chorionique élevée, cette échographie se fait le jour même.

L'imagerie mammaire, mammographie et échographie, répond à un doute clinique : une masse dure, excentrée, unilatérale, adhérente, ou une modification du mamelon. Elle ne se demande pas devant une gynécomastie typique, qui est un diagnostic clinique, et cette abstention se justifie.

L'imagerie de l'hypophyse se demande devant une hyperprolactinémie confirmée et inexpliquée, ou devant un hypogonadisme d'origine centrale. Une tomodensitométrie complète le bilan d'extension quand une tumeur germinale est confirmée, et une imagerie surrénalienne se discute devant un œstradiol élevé sans cause testiculaire.

Ce dossier circule vite quand il faut aller vite, et lentement quand personne n'a écrit pourquoi. Une échographie testiculaire demandée pour une gynécomastie, sans autre renseignement, part dans la file d'attente ordinaire, et le délai gagné à l'interrogatoire se perd au secrétariat. La même demande portant le motif exact, la valeur de l'hormone chorionique et la mention du délai est faite le jour même. Un dossier urgent se double d'un appel, parce qu'un degré d'urgence ne se lit pas sur un courrier : il se dit de vive voix.

Le premier traitement est celui de la cause, et le second est le temps, qui joue contre. Une cause médicamenteuse se traite en discutant le médicament avec son prescripteur et avec la personne, et non seul : le rapport entre le bénéfice du traitement et la gêne leur appartient. Quand l'arrêt est possible, la régression demande plusieurs mois.

Une cause endocrinienne se traite pour elle-même : hypogonadisme substitué, hyperthyroïdie traitée, hyperprolactinémie prise en charge. Une cause tumorale relève d'une filière spécialisée, et la préservation de la fertilité se propose avant tout traitement, ce qui suppose d'y penser dès l'adressage.

Le facteur temps est ici un paramètre thérapeutique. Au-delà de 1 an environ, le tissu glandulaire se fibrose, et traiter la cause ne fait alors plus régresser la gynécomastie : la même cause traitée tôt fait régresser, traitée tard ne fait plus rien. Une prise en charge précoce a donc un intérêt qui n'est pas seulement diagnostique, et l'ancienneté se situe dans le pronostic avant d'annoncer une régression.

Le traitement chirurgical se discute devant une gynécomastie ancienne et stable, avec un retentissement psychologique ou fonctionnel réel, une fois la cause traitée ou écartée. Un traitement médical spécifique existe et se discute en milieu spécialisé, dans des indications étroites et sur des formes récentes. Dans toutes ces situations, le retentissement vécu se prend en charge, et il ne dépend pas de la taille.

Un homme qui consulte pour ses seins a mis du temps à le faire, et il faut le savoir avant de parler. Beaucoup attendent des mois, s'habillent pour le cacher, évitent les vestiaires et la plage : le sujet touche à l'identité, et une consultation expédiée ne sera pas reprise. Ce que la personne a mis du temps à venir dire se nomme, et reçoit une réponse avant la fin de la consultation.

À un adolescent et à ses parents, la forme pubertaire se dit clairement : elle est fréquente, elle n'est pas un signe de féminisation, elle régresse le plus souvent en 1 à 2 ans, et il n'y a rien à faire d'autre que de la revoir. Le dire évite des mois d'inquiétude et des examens inutiles.

À un homme qui fait de la musculation, la persistance se dit d'avance : une gynécomastie due à des stéroïdes anabolisants peut persister après l'arrêt du produit, ce qui se dit avant qu'il n'attende une régression spontanée. La question des produits se pose sans jugement, sinon la réponse sera fausse, et l'alcool et le cannabis se demandent avec la même neutralité. Sur le temps, enfin : consulter tôt permet une régression que consulter tard ne permet plus.

À l'urologue se transmettent l'examen des testicules, les résultats hormonaux, les marqueurs prélevés avant tout geste et l'échographie. Un adressage sans les marqueurs fait perdre un temps qui compte. À l'endocrinologue se transmettent les conditions de prélèvement avec les résultats hormonaux, et la liste complète des traitements et produits consommés, y compris ce qui a été dit sans être écrit.

Au prescripteur d'un médicament en cause, souvent l'urologue, le psychiatre ou le cardiologue, se transmet la gêne réelle et non la seule anomalie : la décision de changer un traitement lui appartient. À la personne revient un message cohérent : si l'un parle d'urgence et l'autre de surveillance, c'est la version rassurante qui sera retenue, et le rendez-vous manqué.