Hypertension artérielle

4 questions se posent, dans cet ordre, et sauter la première est la faute la plus coûteuse. Elles portent sur la réalité de l'hypertension, sur une éventuelle cause secondaire, sur le risque cardiovasculaire global, puis sur le retentissement d'organe.

Une hypertension se définit par une pression d'au moins 140/90 mmHg mesurée en consultation et qui persiste dans le temps. Le diagnostic repose sur des chiffres élevés confirmés, de préférence hors du cabinet, et une élévation isolée dans un contexte de douleur, d'anxiété ou de mesure mal faite ne suffit pas. Un traitement introduit sur quelques chiffres de cabinet expose à traiter à vie une personne qui n'est pas hypertendue, et le désétiquetage est plus difficile que l'étiquetage.

La question d'une cause secondaire se pose devant un tableau atypique. Les causes à connaître sont l'hyperaldostéronisme primaire, la maladie rénale chronique, la sténose de l'artère rénale, le syndrome d'apnées du sommeil, le phéochromocytome, l'hypercorticisme, la coarctation de l'aorte, et les causes médicamenteuses et toxiques.

L'ordre d'exploration compte : ce qui s'arrête se teste avant ce qui se dose. Les causes médicamenteuses s'écartent avant l'exploration d'une cause endocrinienne, en faisant arrêter d'abord ce qui élève la pression. Un dosage hormonal réalisé sous traitement ou en hypokaliémie est ininterprétable, ce qui justifie l'avis spécialisé préalable, proposé au bon moment et avec sa raison.

Ce qui n'appartient pas au bilan initial ne s'y ajoute pas par principe. L'échographie rénale, l'imagerie des artères rénales et les dosages hormonaux se demandent devant une orientation, après avis spécialisé, et les dosages hormonaux supposent des conditions de prélèvement particulières.

Le risque cardiovasculaire global décide de l'intensité de la prise en charge, bien plus que le chiffre : 2 personnes de même pression n'ont pas le même risque et n'appellent pas la même conduite. Il s'estime et s'énonce. Une atteinte du cœur, du rein, du cerveau, de l'œil ou des artères fait ensuite passer dans une catégorie de risque supérieure, change les objectifs et modifie la conduite.

L'interrogatoire sert à dater, à chercher ce qui pourrait expliquer, et à comprendre ce que la personne fait déjà. L'ancienneté de l'hypertension, les traitements déjà essayés, leur sort et la raison pour laquelle ils ont été arrêtés valent mieux qu'une liste de classes médicamenteuses. La question tient en une phrase : « Depuis quand vous sait-on de la tension, et qu'avez-vous déjà pris ? »

Les substances qui élèvent la pression ne se déclarent pas spontanément, parce que la personne ne les compte pas comme des médicaments. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris achetés sans ordonnance, les corticoïdes, les décongestionnants nasaux, certains contraceptifs, la réglisse, les compléments alimentaires, la cocaïne et les amphétamines se nomment donc une par une, pas en bloc. Leur arrêt se tente avant toute exploration.

Les arguments d'une cause secondaire sont peu nombreux et se vérifient vite : un début précoce, une hypertension d'emblée sévère, une résistance à un traitement bien conduit, une hypokaliémie, une aggravation brutale après une période de contrôle. Ils ne se devinent pas, ils se recherchent et s'énoncent.

Les signes d'apnées du sommeil ne sont pas rapportés d'eux-mêmes. Un ronflement, des pauses respiratoires rapportées par l'entourage et une somnolence dans la journée font chercher un syndrome d'apnées obstructives du sommeil, qui participe à la résistance au traitement.

Le vécu du traitement conditionne le reste, et il se demande avant que l'observance ne soit commentée. « Qu'est-ce que ce traitement vous fait, dans la journée ? » obtient des réponses que « prenez-vous bien vos comprimés ? » n'obtient pas, et le moment où les comprimés ont été arrêtés se demande dans la foulée.

Un chiffre ne vaut que par les conditions dans lesquelles il a été pris. Repos préalable de quelques minutes, brassard adapté à la circonférence du bras, mesure aux 2 bras au moins une fois, bras soutenu à hauteur du cœur : « Je prends la tension aux 2 bras, avec un brassard adapté à votre bras. » Un brassard inadapté, une mesure prise sans repos ou sur un seul bras rendent le chiffre ininterprétable, et un brassard trop petit surestime la pression, une erreur fréquente.

L'hypotension orthostatique se cherche chez tout hypertendu, et elle change la cible comme le choix des classes. Les mesures se prennent debout après 1 minute et après 3 minutes au moins, et une mesure debout prise trop tôt la fait manquer. Elle se définit par une baisse de la pression systolique d'au moins 20 mmHg ou de la diastolique d'au moins 10 mmHg au passage en orthostatisme.

L'examen cherche ensuite une cause. Les pouls périphériques se palpent, les trajets artériels et l'abdomen s'auscultent : un souffle abdominal ou lombaire, une asymétrie tensionnelle entre les 2 bras ou une abolition des pouls fémoraux orientent vers une cause vasculaire. Un aspect cushingoïde ou des signes d'hyperthyroïdie s'y ajoutent selon le contexte.

Il cherche enfin un retentissement, sur le cœur, le rein et le système nerveux : souffle cardiaque, crépitants, œdèmes, examen neurologique, chacun cherché et énoncé. Le poids, le tour de taille et l'indice de masse corporelle complètent l'examen, parce qu'ils entrent dans le risque global et dans les conseils qui suivront.

Le diagnostic se confirme hors du cabinet, par automesure selon un protocole écrit ou par mesure ambulatoire. En automesure comme en moyenne diurne de mesure ambulatoire, le seuil qui correspond à une hypertension est une systolique d'au moins 135 mmHg ou une diastolique d'au moins 85 mmHg. C'est la moyenne des mesures, calculée, qui se compare à ce seuil.

Le bilan initial est court, fixé, et il répond à des questions précises. Il comporte le sodium et le potassium plasmatiques, la créatinine avec le débit de filtration glomérulaire estimé, la glycémie à jeun, un bilan lipidique, une protéinurie et un électrocardiogramme de repos.

La kaliémie est la ligne la plus rentable du bilan, et elle se lit avant le reste. Une hypokaliémie qu'aucun traitement diurétique n'explique fait évoquer une cause endocrinienne, en premier lieu un hyperaldostéronisme primaire. Elle se rapporte donc aux traitements en cours avant toute conclusion, se recherche avant l'introduction d'un traitement, et perd son sens si elle est mesurée après.

Le retentissement se lit sur 3 examens : la créatinine avec le débit de filtration estimé, la protéinurie et l'électrocardiogramme de repos. Un fond d'œil s'ajoute devant une hypertension sévère. Les autres facteurs de risque se recensent au même moment, par la glycémie à jeun et le bilan lipidique.

Une lecture complète énonce aussi ce qui est normal, et rattache chaque résultat normal à ce qu'il écarte. Ce qui manque au bilan initial compte autant que ce qui y figure : il se nomme, plutôt que de conclure sur ce qui est là.

Un chiffre élevé n'est pas une urgence : ce qui fait l'urgence est l'atteinte d'organe. Cette distinction commande toute la conduite, et elle se tranche à l'examen, pas au tensiomètre. La recherche d'une atteinte d'organe précède donc toute décision thérapeutique.

L'urgence hypertensive vraie associe une pression très élevée à une souffrance d'organe en cours : douleur thoracique, dissection aortique, œdème aigu pulmonaire, déficit neurologique, encéphalopathie, insuffisance rénale aiguë ou éclampsie. Elle impose une hospitalisation avec un traitement intraveineux titré.

L'élévation tensionnelle sans atteinte d'organe est beaucoup plus fréquente, et elle n'est pas une urgence. Elle ne demande pas de faire baisser la pression rapidement, mais du repos, la recherche d'un facteur déclenchant et une reprise du suivi. Le facteur se cherche et se nomme : douleur, anxiété, rétention d'urine, arrêt récent du traitement, prise d'anti-inflammatoires.

La faute à ne pas commettre est de faire chuter brutalement la pression dans ce dernier cas. L'autorégulation du cerveau et du rein d'un hypertendu ancien s'est adaptée à un régime de pression plus élevé, et une baisse trop rapide expose à l'ischémie cérébrale ou rénale que l'on voulait éviter.

L'objectif n'est pas le chiffre, c'est la réduction des accidents cardiovasculaires, et tout en découle. La cible tensionnelle sert de repère commun : une pression systolique comprise entre 130 et 139 mmHg et une diastolique inférieure à 90 mmHg à 6 mois. Ce délai permet d'évaluer la stratégie plutôt que de changer de traitement chaque mois, et la cible comme son délai s'énoncent à la personne.

Les mesures d'hygiène de vie sont le socle, et non un préalable poli : elles font partie du traitement, et leur effet s'ajoute à celui des médicaments. Le traitement médicamenteux se décide sur le niveau de pression et sur le risque global.

Associer 2 médicaments à dose modérée est en général plus efficace et mieux toléré que de pousser une seule molécule à forte dose. Le terrain guide le choix des classes : l'âge, une maladie rénale, un diabète, une insuffisance cardiaque, une grossesse en cours ou possible. La question d'une grossesse possible se pose donc avant de prescrire.

Les cibles s'individualisent. Elles ne sont pas les mêmes chez une personne d'âge moyen sans complication et chez une personne âgée fragile, chez qui viser trop bas expose aux chutes et à l'hypotension orthostatique.

Le suivi fait partie du traitement. Un contrôle rapproché suit chaque changement, la tolérance se recherche activement à chaque consultation, et le potassium et la créatinine se recontrôlent après l'introduction ou l'augmentation de certaines classes : « Je vous revois rapidement après ce changement, et je recontrôle le potassium et la créatinine. »

Traiter la seule pression laisse en place une part importante du risque. Les lipides, le diabète et le tabac se traitent au même moment, dans le même plan.

L'hypertension ne fait pas souffrir, et son traitement, si. Une personne qui ne ressent rien, prend un comprimé qui la fatigue ou la fait uriner, et ne voit aucun bénéfice, a de bonnes raisons d'arrêter. Le lui reprocher ne change rien ; reconnaître que le traitement est difficile à tenir ouvre la conversation, et cela vient avant tout conseil.

L'éducation part de ce que la personne sait de sa maladie, et de ce qu'elle en redoute. Elle demande ensuite ce que le traitement lui fait ressentir et ce qui l'a conduite à l'arrêter, plutôt que de reprocher une mauvaise observance.

Ce qui ne vient pas de soi-même se demande. Ce sont les effets indésirables réellement ressentis, le coût, l'oubli, et la sexualité, que certains traitements affectent sans que personne n'ose l'évoquer.

L'éducation thérapeutique vise à aider la personne à acquérir les compétences qui lui permettent de gérer sa maladie chronique. Elle suppose un objectif négocié avec elle plutôt qu'une consigne donnée, et la question qui l'ouvre lui laisse le choix : « Qu'est-ce que vous seriez prêt à changer en premier, d'ici notre prochaine consultation ? »

L'automesure est le seul moyen pour la personne de voir quelque chose. Elle suit la règle des 3 : 3 mesures le matin avant le petit déjeuner et avant la prise des médicaments, 3 mesures avant le coucher, 3 jours de suite. Elle perd son sens si les mesures du matin sont prises après les comprimés.

Les mesures d'hygiène de vie font partie du traitement : réduction de la consommation de sel et d'alcool, activité physique régulière, réduction du poids en cas d'excès, arrêt du tabac, alimentation riche en fruits et légumes. Chacune se dit avec ce qu'elle demande concrètement.

Le conseil sur le sel se trompe de cible lorsqu'il vise la salière. L'essentiel du sel alimentaire provient des aliments transformés, le pain, la charcuterie, les fromages, les plats préparés et les sauces, et c'est là que le changement compte.

L'activité physique se prescrit avec des chiffres. Son type, sa durée, sa fréquence et son intensité se donnent, avec une progression compatible avec la vie réelle de la personne.

Un objectif à la fois, choisi par la personne, mesurable et daté. Ce qui a été retenu se vérifie ensuite en lui demandant de le reformuler.