Hypertension artérielle

L'interrogatoire sert à trois choses : dater, chercher ce qui pourrait l'expliquer, et comprendre ce que la personne fait déjà.

Dater et documenter. Depuis quand des chiffres élevés sont-ils constatés, dans quelles circonstances, et surtout quels chiffres ont été mesurés hors du cabinet. Une personne qui se mesure chez elle apporte souvent la donnée la plus utile de la consultation, et personne ne la lui demande.

Chercher ce qui fait monter la pression et se corrige. Sel, réglisse, alcool, apnées du sommeil évoquées par un ronflement et une somnolence, et surtout les traitements : anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes, contraception œstroprogestative, décongestionnants nasaux, certains antidépresseurs, substances non prescrites. La liste des médicaments doit être demandée en entier, ordonnance en main, y compris ce qui est pris sans ordonnance.

Chercher les signes d'une cause secondaire : hypertension survenue avant quarante ans ou d'emblée sévère, résistante au traitement, avec hypokaliémie, ou accompagnée de crises de sueurs, palpitations et céphalées.

Recueillir le risque cardiovasculaire global : âge, antécédents familiaux précoces, tabac, diabète, dyslipidémie, sédentarité, tour de taille, antécédent personnel vasculaire ou rénal, et chez la femme les antécédents obstétricaux.

Comprendre à qui l'on parle. Ce que la personne sait de l'hypertension, ce qu'elle en a vu autour d'elle, ce qu'elle a déjà changé, et ce que ce diagnostic menace. Une maladie sans symptôme se traite mal si l'on n'a pas compris pourquoi la personne devrait s'en occuper.

Le geste central de cette situation est la mesure elle-même, et il est mal fait plus souvent qu'on ne le croit.

Les conditions. Personne assise depuis plusieurs minutes, dos appuyé, bras soutenu à hauteur du cœur, jambes non croisées, sans avoir fumé ni bu de café juste avant, dans le calme et sans parler pendant la mesure. Un brassard de taille adaptée au bras : un brassard trop petit sur un bras large surestime la pression, et c'est l'erreur la plus fréquente.

La technique. Plusieurs mesures espacées, en retenant la moyenne des dernières et non la première. Aux deux bras à la première consultation, une différence importante et reproductible orientant vers une atteinte artérielle. Debout après quelques minutes chez le sujet âgé, le diabétique et sous traitement, à la recherche d'une hypotension orthostatique.

Le reste de l'examen cherche le retentissement et les causes : poids, taille, tour de taille, souffles cardiaques et vasculaires notamment abdominaux et fémoraux, pouls périphériques, œdèmes, examen neurologique sommaire, palpation thyroïdienne, signes cutanés d'hypercorticisme.

Retenir que la pression mesurée au cabinet suffit rarement à décider. L'effet blouse blanche fait porter des diagnostics à tort, et l'hypertension masquée, normale au cabinet et élevée à domicile, fait manquer des diagnostics : les deux commandent une mesure en dehors du cabinet.

Le bilan initial d'une hypertension est court, codifié, et il répond à trois questions précises.

Le diagnostic se confirme hors du cabinet. Automesure tensionnelle selon un protocole écrit, ou mesure ambulatoire sur vingt-quatre heures. Les seuils retenus en dehors du cabinet sont plus bas que ceux du cabinet, et confondre les deux fait porter des diagnostics à tort. La règle pratique de l'automesure, trois mesures matin et soir pendant trois jours, se donne par écrit, sinon elle n'est pas suivie.

Chercher le retentissement : créatinine avec débit de filtration estimé, rapport albuminurie sur créatininurie sur échantillon, électrocardiogramme, examen du fond d'œil si l'hypertension est sévère.

Chercher les autres facteurs de risque et une cause : glycémie à jeun, bilan lipidique, kaliémie et natrémie. Une hypokaliémie non expliquée par un diurétique est le signal le plus rentable d'une cause endocrinienne, et elle se cherche avant tout traitement.

Ce qui n'est pas systématique : échographie rénale, dosages hormonaux, imagerie des artères rénales. Ils se demandent devant une orientation, pas par principe.

Retenir la faute la plus fréquente : traiter avant d'avoir confirmé. Un traitement introduit sur trois chiffres de cabinet expose à traiter à vie quelqu'un qui n'est pas hypertendu, et le désétiquetage est beaucoup plus difficile que l'étiquetage.

Quatre questions se posent, dans cet ordre, et sauter la première est la faute la plus coûteuse.

Est-ce vraiment une hypertension. Le diagnostic repose sur des chiffres élevés confirmés, de préférence hors du cabinet. Une élévation isolée, un contexte de douleur, d'anxiété ou de mesure mal faite ne suffisent pas.

Est-elle secondaire. Cette question se pose devant un tableau atypique : début avant quarante ans, hypertension d'emblée sévère, résistance à un traitement bien conduit, hypokaliémie, aggravation brutale d'une hypertension jusque-là contrôlée. Les causes à connaître sont l'hyperaldostéronisme primaire, la maladie rénale, la sténose de l'artère rénale, le syndrome d'apnées du sommeil, le phéochromocytome, l'hypercorticisme, la coarctation de l'aorte, et surtout les causes médicamenteuses et toxiques, qui sont les plus fréquentes et les seules à guérir en arrêtant quelque chose.

Quel est le risque cardiovasculaire global. C'est lui qui décide de l'intensité de la prise en charge, bien plus que le chiffre lui-même. Deux personnes ayant la même pression n'ont pas le même risque, et n'appellent pas la même conduite.

Y a-t-il un retentissement. Cœur, rein, cerveau, œil, artères : leur atteinte fait basculer la personne dans une catégorie de risque supérieure et change les cibles.

Retenir que le chiffre n'est qu'une des quatre réponses, et jamais la plus importante.

Un chiffre élevé n'est pas une urgence. Ce qui fait l'urgence, c'est l'atteinte d'organe, et cette distinction commande toute la conduite.

L'urgence hypertensive vraie associe une pression très élevée à une souffrance d'organe en cours : douleur thoracique, dissection aortique, œdème aigu pulmonaire, déficit neurologique, convulsions et troubles visuels de l'encéphalopathie, insuffisance rénale aiguë, éclampsie chez la femme enceinte. Elle impose une hospitalisation et un traitement intraveineux titré.

L'élévation tensionnelle sans atteinte d'organe est beaucoup plus fréquente, et elle n'est pas une urgence. Elle demande du repos, la recherche d'un facteur déclenchant, douleur, anxiété, rétention d'urine, arrêt récent d'un traitement, et une reprise du suivi. Elle ne demande pas de faire baisser la pression rapidement.

La faute à ne pas commettre : faire chuter brutalement une pression très élevée sans atteinte d'organe. Le cerveau et le rein d'un hypertendu ancien se sont adaptés à un régime de pression plus haut, et une baisse trop rapide peut provoquer l'ischémie qu'on voulait éviter. On baisse progressivement, et de façon contrôlée.

Chercher enfin ce qui a déclenché la poussée : arrêt du traitement, prise d'anti-inflammatoires, douleur non soulagée, consommation de substances.

La prise en charge poursuit un objectif qui n'est pas le chiffre : réduire les accidents cardiovasculaires. Tout en découle.

Les mesures d'hygiène de vie sont le socle, et elles ne sont pas un préalable poli. Réduction du sel, activité physique régulière, réduction du poids et de l'alcool, arrêt du tabac, alimentation riche en fruits et légumes. Leur effet est réel et mesurable, et il s'ajoute à celui des médicaments.

Le traitement médicamenteux se décide selon le niveau de pression et le risque global, pas sur le seul chiffre. Les grandes classes utilisées en première intention sont peu nombreuses, et le choix tient compte du terrain, âge, origine, maladie rénale, diabète, insuffisance cardiaque, grossesse en cours ou possible.

Les associations sont souvent nécessaires. Combiner deux médicaments à dose modérée est généralement plus efficace et mieux toléré qu'en pousser un seul à forte dose, et l'association fixe en un comprimé améliore l'observance, qui est le premier déterminant du contrôle.

Les cibles s'individualisent. Elles ne sont pas les mêmes à cinquante ans sans complication et à quatre-vingt-cinq ans fragile, chez qui viser trop bas expose aux chutes et à l'hypotension orthostatique.

Traiter les autres facteurs de risque en même temps : lipides, diabète, tabac. Traiter la seule pression laisse en place l'essentiel du risque.

Organiser enfin le suivi : contrôle rapproché après chaque changement, tolérance et effets indésirables recherchés activement, kaliémie et créatinine après introduction de certaines classes.

L'hypertension est la maladie chronique la plus mal observée, et la raison en est simple : elle ne fait pas souffrir, et son traitement, si.

Partir de là, et le dire. Une personne qui ne ressent rien, prend un comprimé qui la fatigue ou la fait uriner, et ne voit aucun bénéfice, a de bonnes raisons d'arrêter. Le lui reprocher ne change rien ; reconnaître que c'est difficile ouvre la conversation.

Expliquer ce qui est en jeu, sans faire peur pour rien. Ce que l'hypertension abîme, cœur, cerveau, rein, yeux, artères, se dit en termes concrets et sur le long terme. Le bénéfice attendu se dit aussi, honnêtement.

Apprendre l'automesure, qui est le seul moyen pour la personne de voir quelque chose. Montrer l'appareil, faire faire une mesure devant soi, donner le protocole par écrit, et convenir de ce qui se note. Une personne qui voit ses propres chiffres devient actrice de son traitement.

Le sel là où il est réellement, c'est-à-dire dans le pain, la charcuterie, les fromages, les plats préparés et les sauces, et non dans la salière, qui représente une part minoritaire. Un conseil qui vise la salière seule ne fait presque rien.

Prescrire l'activité physique avec des chiffres : type, durée, fréquence, intensité, et une progression compatible avec la vie réelle de la personne.

Se mettre d'accord sur un objectif à la fois, choisi par elle, mesurable et daté. Et aborder ce qui n'est jamais dit : les effets indésirables réellement ressentis, le coût, l'oubli, et la sexualité, dont les traitements peuvent affecter le domaine sans que personne n'ose l'évoquer.