Découverte d'une hypotension artérielle

2 questions se posent, dans cet ordre : est-ce toléré, et depuis quand ? Une personne sans signe d'hypoperfusion relève d'une démarche ambulatoire. Une personne marbrée, confuse, qui n'urine plus, avec un lactate élevé, relève d'une prise en charge immédiate, même si sa pression reste proche de la normale. Une hypotension ancienne et asymptomatique n'appelle pas, elle, la même démarche qu'une hypotension récente.

L'état de choc est une défaillance circulatoire aiguë et généralisée, avec une utilisation inadéquate de l'oxygène par les cellules. Une hypotension y est fréquente, sous la forme d'une pression systolique inférieure à 90 mmHg, d'une pression moyenne inférieure à 65 mmHg ou d'une baisse d'au moins 40 mmHg. Elle n'est pas exigée pour le définir.

Un choc relève de 4 mécanismes, et le mécanisme se nomme. Hypovolémique, par perte de sang ou d'eau ; cardiogénique, par défaillance de la pompe ; obstructif, par embolie pulmonaire, pneumothorax compressif ou tamponnade ; distributif, par sepsis, anaphylaxie ou atteinte médullaire. Les 3 premiers sont à bas débit, et les mécanismes se chevauchent parfois.

La première question porte sur la mesure qui a découvert la pression basse. Dans quelles conditions, avec quel appareil, et combien de fois a-t-elle été prise ? Une valeur isolée prise sans repos ou avec un brassard inadapté ne se retient pas avant d'avoir été refaite.

Les symptômes au lever orientent vers l'orthostatisme : vertige, trouble visuel, lipothymie ou malaise, chute, perte de connaissance, fatigue. Une hypotension orthostatique se recherche devant eux, et aussi sans symptôme chez les personnes exposées : hypertendus, personnes de plus de 65 ans, diabétiques, parkinsoniens, insuffisants rénaux, personnes dénutries ou déshydratées.

L'ordonnance se relit en entier, et ce qui a changé récemment se cherche. Les médicaments prescrits pour la prostate, pour dormir ou pour l'humeur ne sont pas comptés par la personne comme des traitements de la tension. Chez l'hypertendu traité, des médicaments non antihypertenseurs, comme les neuroleptiques, les antiparkinsoniens ou les médicaments de l'adénome de la prostate, favorisent une hypotension orthostatique.

Les pertes et les défauts d'apport se demandent dans le même temps : diarrhée, vomissements, exposition à la chaleur, fièvre, régime sans sel, anémie, dénutrition, insuffisance veineuse. Le terrain qui expose à une atteinte neurogène se recueille avec eux.

L'examen répond d'abord à une question : les organes sont-ils perfusés ? L'hypoperfusion s'examine sur 3 organes accessibles : la peau, marbrée ou froide, les reins par la diurèse, et le cerveau par l'état de conscience. Une personne hypotendue, chaude, lucide et qui urine n'est pas dans la situation d'une personne marbrée et confuse, à la même valeur.

La mesure se refait ensuite correctement. La pression se mesure au moins 2 fois, avec un brassard adapté à la circonférence du bras, aux 2 bras la première fois, au repos depuis au moins 3 à 5 minutes. Les conditions de la mesure se disent avec la valeur.

L'examen cherche enfin les signes d'orientation : une déshydratation, une turgescence jugulaire, un foyer infectieux, un saignement. Ce sont eux qui orientent la recherche de la cause.

L'épreuve d'orthostatisme a sa technique, et c'est elle qui la rend interprétable. La pression et la fréquence cardiaque se mesurent couché, après au moins 5 minutes de repos, puis à 1 et 3 minutes debout. Une épreuve négative malgré une suspicion se répète à d'autres jours ou à d'autres heures.

L'hypotension orthostatique se définit par une baisse de la pression systolique d'au moins 20 mmHg ou de la diastolique d'au moins 10 mmHg dans les 3 minutes qui suivent le passage debout. La définition vaut que la baisse soit symptomatique ou non.

Le pouls debout oriente la cause, et c'est pourquoi il se mesure à chaque temps. Une accélération de la fréquence cardiaque de plus de 20 battements par minute debout fait suspecter une hypovolémie. Une hypotension orthostatique neurogène s'accompagne habituellement d'une absence d'accélération, qui peut aussi tenir à un traitement qui ralentit le cœur.

Un choc se définit par l'hypoperfusion, pas par un chiffre. Une personne jeune ou hypertendue peut être en choc avec une pression encore proche de la normale. La fréquence cardiaque, la pression, la température et les signes d'hypoperfusion se mesurent et se répètent, et aucune variable isolée ne suffit au diagnostic ni à la conduite.

Les premiers gestes n'attendent pas la cause : voie veineuse, lactate, surveillance continue et appel de l'aide, pendant que le mécanisme se recherche en parallèle. Le choc se nomme sur l'hypoperfusion, et l'aide s'appelle sans attendre la cause.

Le lactate est le marqueur biologique de l'hypoperfusion. Il se dose dès qu'un choc est suspecté, il dépasse habituellement 2 mmol/L dans les états de choc, et ses mesures répétées suivent la réponse au traitement.

Quand un remplissage est décidé, il se conduit par épreuves de remplissage, sauf hypovolémie évidente comme un saignement massif. Dans un choc septique ou une hypoperfusion due au sepsis, au moins 30 mL/kg de cristalloïdes se donnent dans les 3 premières heures, et la noradrénaline est le vasopresseur de première intention.

Une cible de pression moyenne se donne. Au début de la réanimation d'un choc, elle est d'au moins 65 mmHg, avec une cible individualisée. Une pression moyenne de 40 mmHg se tolère dans une hémorragie traumatique non contrôlée sans traumatisme crânien grave, jusqu'au contrôle chirurgical.

Une hypotension orthostatique a 3 familles de causes : les médicaments, l'hypovolémie et les atteintes neurogènes. Une cause médicamenteuse s'envisage en premier.

Elle est souvent iatrogène, et les médicaments en cause se recherchent avant toute exploration. Ce sont les antihypertenseurs, les neuroleptiques et les antidépresseurs, les antiparkinsoniens, les dérivés nitrés, les alpha-bloquants et le sildénafil, les anticholinergiques et les opiacés.

L'hypovolémie vient ensuite, par des pertes, un régime sans sel, une anémie ou une dénutrition. Une atteinte neurogène se suspecte devant un syndrome extrapyramidal, des troubles du transit, de la sudation, de l'érection, de la miction ou de la vision, comme dans la maladie de Parkinson, l'atrophie multisystématisée, l'amylose ou le diabète.

Les examens suivent l'hypothèse, et non un bilan d'office devant une hypotension bien tolérée. Une hémoglobine se demande devant un saignement, et une hypotension avec hyponatrémie et hyperkaliémie fait rechercher une insuffisance surrénale. Une mesure ambulatoire de la pression sur 24 heures peut aider à dépister une dysautonomie, en montrant des pressions basses au lever et après les repas, ou une hypertension couchée.

Une hypotension bien tolérée et ancienne, sans cause trouvée, ne se traite pas : elle s'explique. Une hypotension orthostatique, elle, se traite d'abord par sa cause.

Le médicament en cause se révise, un à la fois : arrêt, changement de classe, de dose ou d'horaire. Une hypovolémie se corrige. Chez l'hypertendu traité, le traitement antihypertenseur peut être allégé devant une hypotension orthostatique persistante, une perte de poids par dénutrition ou une fragilité.

Les mesures sans médicament viennent en premier, et précèdent toute prescription : une hydratation suffisante, un apport sodé adapté à l'état cardiovasculaire, la tête du lit inclinée de 10°, une contention des membres inférieurs de classe 2 au moins et une activité physique. La chaleur, l'alcool et la station debout immobile s'évitent.

Un traitement médicamenteux ne se propose que pour une hypotension orthostatique neurogène symptomatique, après les mesures sans médicament et après évaluation du bénéfice et du risque. C'est la midodrine, qui a une autorisation de mise sur le marché, ou la fludrocortisone, hors autorisation, sous surveillance de la pression. L'heptaminol et la yohimbine ne sont pas recommandés.

Une pression basse bien tolérée n'est pas une maladie, et la personne qui surveille un chiffre sans conséquence se rassure avec des arguments. Une hypotension orthostatique, en revanche, compte : ressentie ou non, elle est associée au déclin cognitif et augmente le risque cardiovasculaire et celui de chute.

L'éducation de la personne est indispensable. Elle apprend à reconnaître les symptômes, à décomposer le lever, et à interrompre la station debout dès qu'ils apparaissent, en s'asseyant ou en s'allongeant. Le lever décomposé se montre, et la conduite devant les symptômes se dit.

Dans une forme neurogène, des manœuvres de secours s'ajoutent. Contracter les muscles en serrant une balle ou en écartant les mains, croiser les jambes, se pencher en avant ou s'accroupir s'apprennent pour les moments où le malaise s'annonce.