Hyperthermie / fièvre

La fièvre se date, et son mode de mesure se demande. Depuis quand, mesurée comment, à quel moment de la journée, et avec quels antipyrétiques déjà pris : une fièvre mesurée à l'oreille par une main inquiète et une fièvre à 39 degrés notée 3 soirs de suite ne racontent pas la même histoire.

Les grands frissons se demandent en clair, ceux qui font claquer des dents et secouent le lit. Ils orientent vers un passage de bactéries dans le sang, et la personne ne les rapporte pas spontanément parce qu'elle les range avec le reste de son inconfort.

Un patient raconte ce qui le gêne, pas ce dont le médecin a besoin. Celui qui vient pour un arrêt de travail parle de ses courbatures et de son nez qui coule ; la gorge irritée, la toux sèche et l'enfant enrhumé la semaine précédente ne sortent que si on les demande.

La revue des appareils comble cet écart, et elle se mène dans le même ordre d'une fois sur l'autre, du poumon jusqu'à la peau. C'est cette constance qui la fait tenir en quelques minutes, et qui évite d'oublier la ligne que la personne n'a pas pensé à signaler.

Ce que la personne attend se demande, et se traite. Un arrêt de travail demandé dans la première phrase reçoit une réponse avant la fin de la consultation, faute de quoi tout le reste aura été dit à quelqu'un qui n'écoutait plus.

Les mots médicaux ne recueillent rien. « Êtes-vous immunodéprimé ? » ne dit rien à quelqu'un qui prend de la cortisone pour une polyarthrite, ni à quelqu'un dont la rate a été retirée après un accident de voiture il y a 15 ans. Nommer les traitements et les situations par leur usage obtient la réponse que le mot savant manque.

Le terrain fait basculer une fièvre banale en urgence. Une rate absente, une immunodépression ou une chimiothérapie récente font d'une fièvre sans aucun signe de gravité une situation à évaluer à l'hôpital, et cela se décide sur une ligne d'interrogatoire, pas sur un examen.

Le voyage se demande au passé large. Le paludisme à Plasmodium falciparum survient le plus souvent dans les semaines qui suivent le retour et rarement plus de 3 mois après, mais les autres espèces peuvent se déclarer au-delà de 1 an. Borner la question aux dernières semaines revient à ne pas la poser.

Les escales, les séjours courts et les visites à la famille sont omis par la personne, qui ne les compte pas comme des voyages. La question se formule donc en énumérant ces cas, et non en demandant si elle a voyagé.

Un antibiotique déjà pris change la lecture de tout ce qui suivra : il atténue le tableau et négative les prélèvements. Il se demande au même titre que les antipyrétiques, et il se note.

L'examen répond d'abord à la gravité, ensuite au foyer. La fréquence respiratoire est la constante la plus souvent omise, alors qu'une fréquence d'au moins 22 par minute ou une pression systolique d'au plus 100 mmHg comptent parmi les signes qui annoncent une évolution défavorable chez un patient infecté. Elle se compte, elle ne s'estime pas.

Les signes de mauvaise perfusion se cherchent sur la peau : des marbrures, un temps de recoloration allongé, des extrémités froides. Ils se voient en quelques secondes, avant tout commentaire sur le chiffre de la température, qui ne dit presque rien à lui seul.

Le purpura se cherche sur une peau entière, jambes et fesses comprises, chez une personne déshabillée. Un purpura qui ne s'efface pas quand on appuie dessus avec un verre transparent fait passer immédiatement aux critères du chapitre des urgences.

Le foyer se cherche ensuite, et partout : auscultation pulmonaire, abdomen et fosses lombaires, gorge et tympans, ganglions, articulations, peau et points d'appui, cicatrices et sites de cathéter, raideur de la nuque. Aucun de ces sites ne se saute au motif que la personne n'en parle pas.

L'ordre du raisonnement est l'inverse de l'ordre spontané. On pense d'abord au foyer, parce que c'est ce que la personne décrit. Il faut d'abord juger la gravité, qui décide de la vitesse de tout le reste, puis le terrain, qui fixe le seuil d'inquiétude, et seulement ensuite le foyer.

Le quick SOFA reconnaît un patient infecté exposé à une évolution défavorable, et il ne dépiste pas le sepsis à lui seul. Une fréquence respiratoire d'au moins 22 par minute, une altération de la conscience et une pression systolique d'au plus 100 mmHg en forment les 3 critères ; 2 d'entre eux signalent un risque élevé. Les recommandations internationales de 2026 lui préfèrent, pour le dépistage à l'hôpital, le score NEWS ou les critères du syndrome de réponse inflammatoire systémique.

Les situations à part sont peu nombreuses et se vérifient vite : un purpura, une neutropénie après chimiothérapie, une rate absente, un retour de zone d'endémie, une valve ou une prothèse, une grossesse. Une virose reste l'hypothèse la plus fréquente chez l'adulte jeune, et elle ne se retient qu'après avoir vérifié qu'aucune de ces situations ne s'applique.

Une fièvre au retour d'une zone d'endémie reste un paludisme jusqu'à preuve du contraire, et ni un autre foyer identifié ni une chimioprophylaxie prise ne l'écartent. C'est la règle qui coûte le plus cher quand on l'oublie, parce qu'elle concerne une maladie qui tue en quelques jours.

Une fièvre n'est pas nécessairement infectieuse. Une thrombose veineuse, une réaction médicamenteuse, une maladie inflammatoire, un cancer ou un coup de chaleur se présentent aussi par une fièvre, et se cherchent quand le tableau résiste à l'explication.

Le sepsis est une défaillance d'organe causée par une réponse déréglée à une infection, et ses signes se voient sans aucun examen : une confusion, une respiration rapide, une pression basse, des marbrures, des urines qui se tarissent. Ils comptent davantage que le chiffre de la température.

Le purpura fulminans est la situation où l'antibiotique précède le transport et les prélèvements. L'instruction ministérielle en fixe le seuil : chez un malade qui présente des signes infectieux et qui a été examiné totalement déshabillé, un purpura qui ne s'efface pas à la vitropression et porte au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de 3 mm ou plus.

La première dose se donne là où la personne est examinée : ceftriaxone, 1 g chez l'adulte, 50 mg/kg sans dépasser 1 g chez l'enfant, par voie intraveineuse ou à défaut intramusculaire. Le SAMU est appelé, et le transfert se fait de préférence vers un établissement doté d'une réanimation adaptée à l'âge.

Les délais de l'antibiothérapie dépendent de la probabilité du sepsis. Devant un choc septique ou un sepsis probable, elle débute immédiatement, idéalement dans l'heure ; devant un sepsis seulement possible et sans choc, une évaluation rapide précède l'antibiotique, donné dans les 3 heures si le doute persiste.

Le remplissage et les prélèvements ont leurs règles. Une hypoperfusion due au sepsis fait administrer au moins 30 mL/kg de cristalloïdes dans les 3 premières heures, en réévaluant souvent, avec une pression artérielle moyenne cible de 65 mmHg en cas de choc ; les hémocultures se prélèvent dès que possible et idéalement avant l'antibiotique, sans que leur prélèvement le retarde.

Un antipyrétique traite l'inconfort, pas l'infection. Une fièvre qui baisse sous paracétamol ne dit rien de la gravité, et la baisse du chiffre ne rassure que celui qui la constate.

Ne rien demander est une décision, et elle se justifie. Chez un adulte jeune avec un tableau viral, sans gravité, sans terrain à risque et sans voyage, aucun résultat ne changerait la conduite, et un examen inutile ajoute le risque d'une anomalie fortuite à explorer.

Au retour d'une zone d'endémie, le paludisme se recherche en urgence. Le laboratoire associe une technique sensible, goutte épaisse ou biologie moléculaire rapide, à un frottis qui donne l'espèce et la parasitémie, et le résultat est rendu dans les 2 heures qui suivent la réception du prélèvement.

Un premier résultat négatif ne clôt rien chez une personne qui reste fébrile : il se refait 12 à 24 heures plus tard si le doute persiste. La demande porte le pays, la date de retour et la prophylaxie éventuelle, sans quoi le laboratoire travaille à l'aveugle.

Chez un voyageur fébrile revenu d'une zone d'endémie, une thrombopénie inférieure à 150 G/L sans autre cause connue fait rechercher un paludisme. La règle vaut pour le voyageur, et ne se généralise pas à tout patient fébrile thrombopénique.

Devant un sepsis suspecté, les hémocultures, le lactate et les prélèvements du foyer se font sans retarder l'antibiotique. Un lactate supérieur à 2 mmol/L malgré le remplissage, chez un patient sous vasopresseurs, définit le choc septique.

La première décision n'est pas le médicament, c'est le lieu. Une personne jeune, entourée, sans signe de gravité ni terrain à risque, avec un tableau viral, rentre chez elle avec des consignes. Un signe de gravité, un terrain à risque, un retour de zone d'endémie ou un isolement qui rend la surveillance impossible font orienter vers l'hôpital.

Prescrire un antibiotique par précaution est une décision, pas une neutralité. Sur une infection virale, il ne raccourcit rien, expose à des effets indésirables, sélectionne des résistances et brouille un tableau qu'il faudra peut-être réexplorer.

L'abstention s'explique dans les mots de la personne. Dire pourquoi un antibiotique ne servirait à rien prend plus de temps qu'écrire une ordonnance, et c'est exactement ce temps qui évite la prescription inutile et la consultation suivante pour le même motif.

Chez un adulte hospitalisé pour qui une infection est peu probable et qui n'est pas en choc, l'antibiotique peut être différé sous surveillance rapprochée. Différer n'est pas s'abstenir : la surveillance se prescrit avec la décision.

Ce que la personne est venue chercher se traite aussi. L'arrêt de travail demandé dès la première phrase reçoit une réponse avant la fin, et cette réponse fait partie de la consultation autant que le reste.