Hyperthermie / fièvre

L'interrogatoire d'une fièvre cherche trois choses : depuis quand, où est le foyer, et sur quel terrain elle survient.

Dater et mesurer. Depuis combien de jours, mesurée ou ressentie, avec quel appareil et à quel endroit. Une fièvre de moins de cinq jours, une fièvre qui dure au-delà de trois semaines, et une fièvre chez une personne fragile n'ouvrent pas les mêmes démarches. Les frissons intenses, ceux qui font claquer les dents et secouent le lit, orientent vers un passage de germes dans le sang.

Chercher le foyer, appareil par appareil, et non en attendant que la personne le désigne : toux et expectoration, brûlures urinaires et douleur lombaire, douleur abdominale et diarrhée, maux de gorge, otalgie, céphalées et raideur de nuque, douleur d'un membre, rougeur cutanée, douleur dentaire.

Le terrain, qui décide plus que le foyer : âge, grossesse, immunodépression, corticothérapie ou immunosuppresseurs, chimiothérapie récente, absence de rate, diabète, cirrhose, insuffisance rénale, matériel implanté, valve, prothèse, cathéter.

Les expositions : voyage récent et sa destination, contage, morsure ou piqûre, contact animal, aliments à risque, toxicomanie, rapports sexuels non protégés, milieu professionnel.

Les traitements déjà pris, dont un antibiotique récent qui décapite un tableau, et les antipyrétiques qui masquent la courbe.

Retenir la question à ne jamais omettre : avez-vous voyagé, et où, parce qu'un paludisme se traite en heures et se manque en une question. Elle se pose au passé large, dans les trois derniers mois, et elle porte aussi sur les escales, les visites à la famille et les séjours courts, que les gens ne comptent pas comme des voyages.

L'examen répond d'abord à la question de la gravité, ensuite seulement à celle du foyer.

Les constantes, toutes, parce que ce sont elles qui gradent : fréquence respiratoire, qui est le paramètre le plus précocement anormal et le moins souvent mesuré, pression artérielle, fréquence cardiaque, saturation, conscience, diurèse. Une fréquence respiratoire élevée chez une personne fébrile est un signe de gravité en soi, avant toute autre anomalie.

Chercher les signes de mauvaise perfusion : marbrures, extrémités froides, temps de recoloration allongé, confusion ou somnolence inhabituelle.

Le purpura, cherché sur tout le tégument, personne déshabillée. Un purpura fébrile qui ne s'efface pas à la pression est une urgence absolue.

Chercher le foyer, méthodiquement : auscultation pulmonaire, palpation abdominale, fosses lombaires, gorge, tympans, aires ganglionnaires, peau et parties molles, articulations, points d'appui, cicatrices, sites de cathéter, examen neurologique avec raideur de nuque.

Chez la personne âgée, la fièvre peut manquer et l'hypothermie la remplacer ; une chute, une confusion ou une aggravation fonctionnelle inexpliquée peuvent être la seule manifestation d'une infection.

Retenir la règle qui hiérarchise tout : la valeur de la température ne dit rien de la gravité. Une fièvre à 40 °C bien tolérée est moins inquiétante qu'une fièvre à 38 °C avec des marbrures et une polypnée. C'est vrai aussi de l'inverse : une absence de fièvre chez une personne âgée, dénutrie ou sous corticoïdes n'écarte pas une infection grave, et l'hypothermie y est de mauvais pronostic.

Les examens dépendent entièrement de la gravité et du terrain, et la première décision est de savoir s'il en faut.

Aucun examen chez un adulte jeune sans comorbidité, avec une fièvre de moins de cinq jours, un foyer évident et bénin, et un examen rassurant. Cette abstention est une décision, et elle s'explique à la personne.

Un bilan minimal devant une fièvre sans foyer, une durée prolongée, un terrain fragile : numération, protéine C réactive, ionogramme, créatinine, bilan hépatique, bandelette urinaire.

Des hémocultures avant toute antibiothérapie, devant des frissons intenses, une fièvre élevée, un terrain fragile, un matériel implanté ou une suspicion de sepsis. Elles se prélèvent avant, jamais après, et leur oubli prive de la seule chance d'identifier le germe.

Un lactate devant toute suspicion de sepsis : c'est un marqueur de retentissement tissulaire, et il grade.

Les prélèvements du foyer suspecté : examen cytobactériologique des urines, radiographie de thorax, ponction lombaire, prélèvements cutanés, écouvillonnage.

Un frottis et une recherche de paludisme en urgence devant toute fièvre au retour d'une zone d'endémie, même avec un autre foyer plausible.

Retenir l'ordre qui sauve : hémocultures puis antibiotique, et non l'inverse, sauf devant un purpura fulminans où l'antibiotique passe avant tout.

Trois questions, et l'ordre est le contraire de celui qu'on suit spontanément.

Est-ce grave ? Cette question se tranche sur les constantes et la perfusion, avant tout diagnostic. Elle décide de la vitesse de tout le reste.

Y a-t-il un foyer ? La revue des appareils suffit dans la grande majorité des cas. Les foyers les plus fréquents sont respiratoires, urinaires, digestifs, cutanés et oto-rhino-laryngologiques, et cet ordre change avec l'âge.

Sur quel terrain ? Une immunodépression, une splénectomie, une valve, une prothèse, un cathéter, une grossesse, un retour de voyage transforment une fièvre banale en situation à part, et cette question doit être posée avant de conclure à une virose.

Les tableaux à ne pas manquer, chacun pour une raison différente : le purpura fulminans, où le traitement précède tout ; le paludisme grave, qui tue en quelques jours ; la neutropénie fébrile, qui est une urgence même sans signe de gravité ; la méningite, l'endocardite chez un porteur de valve, l'infection sur cathéter ou sur prothèse.

Ce qui n'est pas infectieux et se manifeste par une fièvre : maladie thromboembolique, maladie inflammatoire, cancer, médicament, coup de chaleur, syndrome malin des neuroleptiques.

Retenir la faute la plus fréquente : conclure à une virose sans avoir posé la question du terrain, parce que la conclusion est juste neuf fois sur dix et catastrophique la dixième. Le raisonnement correct ne consiste pas à douter de tout, mais à s'accorder trente secondes pour vérifier qu'aucune des six ou sept situations à part ne s'applique, avant de conclure comme on l'aurait fait de toute façon.

Le sepsis est une urgence de la même famille qu'un infarctus ou qu'un accident vasculaire cérébral, et il se reconnaît sur des signes simples.

Ce qui doit alerter : une conscience altérée, une fréquence respiratoire élevée, une pression artérielle basse, des marbrures, une diurèse qui se tarit, un lactate augmenté. Ces signes ne demandent aucun examen pour être vus, et ils comptent davantage que le chiffre de la température.

Ce qui se fait dans l'heure, et cette heure est la seule chose à retenir : oxygène si nécessaire, deux voies veineuses, hémocultures, remplissage vasculaire par un soluté isotonique, antibiothérapie probabiliste sans attendre les résultats, lactate, et appel du réanimateur.

Le purpura fulminans est le seul cas où l'antibiotique précède tout, y compris le transport et les prélèvements : une fièvre avec un purpura qui ne s'efface pas à la pression impose une injection immédiate, où que l'on soit.

La neutropénie fébrile est une urgence par elle-même : toute fièvre chez une personne en aplasie impose des hémocultures et une antibiothérapie dans l'heure, sans attendre de signe de gravité.

Ce qui ne traite pas : les antipyrétiques traitent l'inconfort, pas l'infection, et une fièvre qui baisse sous paracétamol n'a rien prouvé.

Retenir la formule : chaque heure sans antibiotique dans un choc septique coûte des vies, et l'attente d'un résultat n'est presque jamais une raison valable.

Trois décisions, et la première n'est pas celle du médicament.

Où la personne va-t-elle ? Un adulte jeune avec un foyer bénin et un examen rassurant rentre chez lui avec des consignes. Une personne fragile, un foyer non identifié, un signe de gravité, un isolement rendant la surveillance impossible font hospitaliser. Cette décision se prend sur le terrain autant que sur le tableau.

Faut-il un antibiotique ? La majorité des fièvres aiguës de l'adulte jeune sont virales et n'en demandent aucun. Prescrire un antibiotique par précaution est une décision, pas une neutralité : elle sélectionne des résistances, expose à des effets indésirables et décapite un tableau qu'il faudra réexplorer. Quand il est indiqué, il est probabiliste, dirigé sur le foyer et le terrain, et sa durée est fixée à la prescription.

Traiter l'inconfort : paracétamol, hydratation, repos. Découvrir la personne, ne pas la couvrir, et abandonner les gestes inutiles hérités de l'habitude.

Organiser la réévaluation, qui est le vrai filet de sécurité d'un retour à domicile : à quelle échéance, par qui, et quels signes doivent faire revenir avant. Ces signes se donnent par écrit et en langage ordinaire : essoufflement, taches sur la peau, confusion, incapacité à boire, fièvre qui dure au-delà du délai annoncé.

Retenir que le retour à domicile n'est sûr que s'il est daté : « revenez si ça ne va pas mieux » n'est pas une consigne. Ce qui en est une : « si vous avez encore de la fièvre après-demain, vous rappelez ce numéro ». Une échéance, un signe, un interlocuteur. Le reste est de la politesse, et la personne l'entend comme telle.

Expliquer une abstention prend plus de temps qu'une ordonnance, et c'est pour cela qu'on prescrit. Dire pourquoi un antibiotique ne servirait à rien, ce qu'on attend des jours suivants, et à quoi on reconnaîtra que la situation change, occupe deux minutes de consultation et évite une prescription inutile ainsi que la consultation de rattrapage qui l'aurait suivie.