Hypothermie

La question n'est pas « a-t-il eu froid » mais « pourquoi celui-là a-t-il eu froid », car la plupart des hypothermies graves surviennent chez des personnes qui n'auraient pas dû en faire une.

Les circonstances se recueillent auprès de ceux qui ont trouvé le patient : où, dans quelle position, depuis combien de temps, à quelle température, vêtu comment, mouillé ou sec, à l'extérieur ou à l'intérieur. Une immersion et une exposition à sec n'ont ni la même cinétique ni le même pronostic.

⚠️ La durée est la donnée la plus difficile à obtenir et la plus utile : l'heure de la dernière fois où la personne a été vue en état normal.

Ce qui se cherche systématiquement : alcool, médicaments sédatifs ou neuroleptiques, toxiques, hypoglycémie chez un diabétique, traumatisme, en particulier une fracture du col du fémur ayant entraîné une station au sol prolongée.

Le terrain explique presque toujours : grand âge, dénutrition, isolement, précarité, logement mal chauffé, maladie neurologique, hypothyroïdie, insuffisance surrénale, brûlure étendue, nouveau-né.

⚠️ Chez la personne âgée retrouvée au sol chez elle, l'hypothermie est un signe, pas la maladie : elle signale une chute, un malaise, une infection, et le temps passé au sol.

Ce qui se demande à l'entourage : l'autonomie habituelle, le chauffage du logement, l'aide en place, et si un événement semblable s'est déjà produit.

⚠️ Le diagnostic dépend d'un instrument, et c'est le point que cette fiche existe pour transmettre. Un thermomètre tympanique ou axillaire ordinaire ne mesure pas au-dessous d'un certain seuil et affiche alors sa valeur plancher. Une hypothermie sévère peut donc s'afficher « 35 degrés » sur un appareil qui ne sait pas descendre plus bas. La mesure se fait avec un thermomètre à basse lecture, par voie œsophagienne, rectale ou vésicale selon le contexte, et se répète.

Les stades s'apprécient sur la température et sur la clinique : au stade léger, le patient frissonne, il est conscient ; au stade modéré, les frissons disparaissent, la conscience s'altère, une rigidité apparaît ; au stade sévère, le patient est comateux, aréactif, et les signes de vie deviennent très difficiles à percevoir.

⚠️ La recherche du pouls doit être prolongée : la bradycardie extrême et la vasoconstriction rendent le pouls imperceptible, et un patient hypotherme peut être déclaré en arrêt à tort.

Le reste de l'examen cherche ce qui a conduit au froid et ce que le froid a produit : traumatisme, plaies, gelures des extrémités, points d'appui, escarres, globe vésical, signes d'infection.

La glycémie capillaire fait partie de l'examen initial, comme devant toute conscience altérée.

⚠️ La manipulation est douce : les mobilisations brusques d'un patient en hypothermie sévère peuvent déclencher un trouble du rythme.

Le bilan sert à trouver la cause et à surveiller les conséquences, jamais à faire le diagnostic, qui est thermométrique.

⚠️ L'électrocardiogramme est le premier examen. Il montre une bradycardie, un allongement des intervalles, et parfois une onde J, déflexion positive à la jonction du complexe ventriculaire et du segment ST, très évocatrice. Le risque rythmique est majeur et impose une surveillance continue.

La biologie comporte une glycémie, un ionogramme avec kaliémie, une créatinine, une numération, une créatine kinase, un bilan hépatique, une coagulation, des gaz du sang avec lactate, et une thyréostimuline lorsque le contexte l'évoque.

Ce qui mérite d'être connu : une kaliémie très élevée est un marqueur de mauvais pronostic dans les hypothermies profondes, et elle sert dans certains algorithmes de décision.

⚠️ La coagulation mesurée au laboratoire est faussement rassurante : le prélèvement est réchauffé avant d'être analysé, alors que le patient, lui, saigne à sa propre température. Le résultat ne reflète pas la coagulation réelle.

Une infection se cherche systématiquement : elle est cause ou conséquence, et la fièvre est absente par définition.

La recherche de toxiques se discute selon le contexte, et une intoxication associée est fréquente.

Une hypothermie se définit par une température centrale inférieure à trente-cinq degrés, et sa gravité s'apprécie par stades dont les bornes relèvent des recommandations en vigueur.

La première question est celle du mécanisme.

L'exposition produit les hypothermies accidentelles : froid, vent, immersion, vêtements mouillés, absence d'abri. Elle est rarement seule en cause chez l'adulte en bonne santé.

La production de chaleur diminuée explique les hypothermies du sujet âgé, dénutri, immobilisé, et celles de l'hypothyroïdie profonde, de l'insuffisance surrénale et de l'hypoglycémie.

Les pertes augmentées concernent les brûlures étendues, les dermatoses étendues, et le nouveau-né, dont le rapport entre surface et masse rend le refroidissement rapide.

⚠️ Les causes médicamenteuses et toxiques sont fréquentes et sous-estimées : alcool, sédatifs, neuroleptiques, opioïdes. L'alcool donne une sensation de chaleur alors qu'il fait perdre de la chaleur, et il altère le jugement et le frisson.

La deuxième question est celle de ce qui a immobilisé la personne : chute, malaise, accident vasculaire, intoxication, infection. Une hypothermie chez quelqu'un qui vit à l'intérieur est un symptôme.

Le pronostic dépend du stade, de la durée, de la cause associée, de l'existence d'une asphyxie, et de la survenue d'un arrêt circulatoire.

⚠️ La règle qui gouverne tout est qu'un patient hypotherme n'est pas déclaré mort tant qu'il n'a pas été réchauffé. Des survies sans séquelle neurologique sont documentées après des durées de réanimation qui seraient inconcevables à température normale, parce que le froid protège le cerveau autant qu'il arrête le cœur.

Les gestes immédiats : retirer les vêtements mouillés, isoler du sol, envelopper, protéger du vent, manipuler en bloc et avec douceur, poser une surveillance continue, mesurer une glycémie, et prévenir une équipe capable de réchauffer.

⚠️ La recherche des signes de vie est prolongée, bien au-delà de la durée habituelle, avant de conclure à un arrêt circulatoire.

En cas d'arrêt : la réanimation cardiopulmonaire est conduite selon les protocoles en vigueur, avec deux particularités. L'efficacité des chocs et des médicaments est réduite en dessous d'un certain niveau de température, ce dont les algorithmes tiennent compte. Et la réanimation se poursuit pendant le transport vers un centre disposant d'une technique de réchauffement par circulation extracorporelle, qui est le traitement de référence des formes les plus profondes avec instabilité.

Le phénomène de refroidissement secondaire doit être connu : au début du réchauffement, la température centrale peut continuer de baisser, par retour du sang périphérique froid vers le cœur.

L'hypothermie s'accompagne souvent d'une hypovolémie, par diurèse induite par le froid, et le remplissage se fait avec des solutés réchauffés.

Le réchauffement s'adapte au stade, et son rythme relève des protocoles en vigueur.

Au stade léger, chez un patient conscient qui frissonne : environnement chaud, vêtements secs, couvertures, boissons chaudes sucrées si la déglutition est sûre, et surveillance. Le frisson est un moteur de réchauffement efficace qu'il ne faut pas supprimer.

Au stade modéré : réchauffement externe actif, par air pulsé chaud ou dispositifs équivalents, associé à des solutés réchauffés, avec une surveillance continue du rythme et de la température.

Au stade sévère, ou en cas d'instabilité, le réchauffement interne s'impose, et la circulation extracorporelle est la technique de référence dans les formes les plus profondes ou en cas d'arrêt circulatoire. Cette orientation se décide tôt, parce qu'elle conditionne le lieu de transport.

⚠️ Traiter la cause fait partie du traitement : hypoglycémie corrigée, infection traitée, hypothyroïdie ou insuffisance surrénale substituées, traumatisme pris en charge, intoxication considérée.

La surveillance après réchauffement porte sur le rythme, l'ionogramme, la fonction rénale, la créatine kinase, la coagulation et l'apparition d'une infection.

⚠️ La sortie ne se prépare pas sans avoir traité ce qui a produit l'hypothermie. Renvoyer chez elle une personne âgée retrouvée au sol dans un logement non chauffé, sans évaluation sociale ni aménagement, revient à programmer la récidive.

Presque toutes les hypothermies graves sont évitables, et la prévention s'adresse à des populations identifiées.

⚠️ La personne âgée isolée est la première. La thermorégulation s'altère avec l'âge, la sensation de froid diminue, et le chauffage se restreint pour des raisons financières. Ce qui se vérifie en visite : la température du logement, l'état du chauffage, les vêtements portés, l'alimentation, et l'existence d'un passage quotidien. Un dispositif d'alerte et une aide au maintien du chauffage font partie de la prévention.

Les personnes sans domicile relèvent des dispositifs saisonniers, dont l'existence et le fonctionnement se connaissent pour pouvoir les orienter.

⚠️ Ce qui se dit sur l'alcool est contre-intuitif et sauve des vies : il donne une sensation de chaleur alors qu'il fait perdre de la chaleur, et il supprime le frisson comme la perception du danger. C'est le facteur le plus constant des hypothermies mortelles en milieu urbain.

Ce qui se dit sur l'exposition volontaire : sports d'hiver, randonnée, baignade en eau froide, travail à l'extérieur. Vêtements en couches, protection contre le vent et l'humidité, changement des vêtements mouillés, apports énergétiques, et jamais seul.

Chez le nouveau-né, la prévention thermique est un soin à part entière.

Ce qui doit faire appeler : confusion, somnolence, arrêt des frissons, incapacité à se relever.

Deux informations décident de tout et se perdent facilement : la température mesurée et la façon dont elle a été mesurée.

⚠️ Ce qui se transmet avec une température : la valeur, le site de mesure et le type d'appareil. Une valeur obtenue avec un thermomètre qui ne descend pas plus bas doit être signalée comme telle, faute de quoi le service qui reçoit croira à une hypothermie légère.

Ce qui se transmet avec le patient : l'heure de la dernière vision en état normal, les circonstances de la découverte, la position, la durée estimée au sol ou dans l'eau, ce qui a été fait, et le rythme cardiaque observé pendant le transport.

⚠️ La décision d'orientation se prend avec le régulateur : toutes les structures ne disposent pas d'une technique de réchauffement extracorporel, et transporter vers le plus proche n'est pas toujours transporter vers le bon.

Aux services sociaux se transmet ce qui a produit l'hypothermie lorsqu'il s'agit d'un logement, d'un isolement ou d'une précarité, avec l'accord du patient lorsqu'il peut le donner.

Au médecin traitant se transmettent l'épisode et ses causes, parce que c'est lui qui verra la récidive venir.

Ce qui s'écrit : les températures successives avec leur heure et leur site, les traitements, et la réponse. Une courbe de réchauffement se lit, une valeur isolée ne se lit pas.