Hypothermie

L'hypothermie est une température centrale inférieure à 35 °C, et son diagnostic dépend d'un instrument. Les mesures périphériques, cutanée, orale, axillaire ou tympanique par infrarouge, dépendent de l'environnement et ne reflètent pas la température centrale dans l'hypothermie.

La température centrale se mesure au plus près du cœur et du cerveau. Une sonde épitympanique à thermistance chez le patient qui n'est pas intubé, une sonde œsophagienne chez le patient intubé, une sonde vésicale à l'hôpital : le site et l'instrument de mesure se précisent avec la valeur.

Le frisson rassure s'il est présent, parce qu'il indique en général une température d'au moins 30 °C. Son absence ne dit rien : il peut être supprimé par l'épuisement, les sédatifs ou un traumatisme, et il ne sert pas à juger la profondeur de l'hypothermie.

Quand la température ne peut pas être mesurée, la conscience situe le stade, selon le système suisse révisé. Une personne alerte est au stade 1 ; une personne qui répond à la voix, confuse comprise, au stade 2 ; une personne qui ne répond qu'à la douleur, ou inconsciente avec des signes de vie, au stade 3 ; une personne inconsciente sans signe de vie, au stade 4.

L'examen cherche aussi une cause visible, et les gelures. Un traumatisme ou une intoxication se repèrent, et ils faussent le classement par la conscience vers un risque apparent plus élevé.

Les signes de vie se recherchent pendant 1 minute au plus, sans conclure trop vite : le pouls carotidien ou fémoral, et surtout la respiration. Une rigidité ne prouve pas le décès chez un patient hypotherme.

L'orientation se décide tôt, sur des critères chiffrés. Un arrêt cardiaque, une température centrale inférieure à 30 °C, ou inférieure à 32 °C chez une personne âgée ou polypathologique, une pression systolique inférieure à 90 mmHg ou une arythmie ventriculaire font transférer directement vers un centre d'assistance circulatoire extracorporelle. Le transfert se demande dès qu'un de ces critères est présent.

Chez un patient hypotherme, un arrêt peut être déclenché par les soins eux-mêmes. Un mouvement brusque, un geste invasif ou le refroidissement qui se poursuit au début du réchauffement suffisent à le provoquer. Le patient se manipule donc avec douceur, et se transporte à l'horizontale.

Les premiers gestes l'isolent du froid. Les vêtements mouillés se retirent à l'abri, et le corps entier s'isole du froid, du vent et de l'humidité.

Une personne hypotherme en arrêt se réanime et se réchauffe. Chez elle, la survie et le pronostic neurologique sont meilleurs que chez une personne normotherme, y compris en asystolie ou sans témoin.

Ce qui ne contre-indique pas le réchauffement se connaît : une asystolie, un arrêt sans témoin, une température très basse, une longue durée sans circulation, des pupilles fixes et dilatées, un âge avancé ou un traumatisme. La réanimation ne se commence pas, ou s'arrête, devant une directive valable, des signes de mort irréversible comme des lividités fixées, ou un danger pour les sauveteurs.

La réanimation s'adapte au froid. Sous 30 °C, une fibrillation ventriculaire qui persiste après 3 chocs fait différer les chocs suivants jusqu'à une température supérieure à 30 °C, et l'adrénaline et l'amiodarone ne se donnent pas. Entre 30 et 35 °C, l'intervalle de l'adrénaline passe à 6 à 10 minutes.

Le massage est continu, et il se poursuit pendant le transport. Sous 28 °C, quand la réanimation continue est impossible pendant le sauvetage, au moins 5 minutes de massage alternent avec 5 minutes au plus sans massage, et avec 10 minutes au plus sous 20 °C.

Le réchauffement suit le stade. Au stade 1, chez une personne non blessée, le réchauffement passif suffit le plus souvent : sortir du froid, isoler, proposer à manger et des boissons chaudes sucrées, et encourager les mouvements actifs.

Aux stades 2 et 3, le réchauffement devient actif. Il associe l'isolation du corps entier, la protection contre le vent et l'humidité, les vêtements mouillés coupés à l'abri, des sources de chaleur posées sur le tronc sans contact avec la peau, et un transport à l'horizontale.

Les soins refroidissent aussi. L'exposition, l'analgésie et les perfusions abaissent la température. Les solutés intraveineux ne réchauffent pas, mais se chauffent à 40 °C pour ne pas refroidir, et le froid diminue la volémie par fuite plasmatique et par la diurèse.

Le réchauffement interne n'est nécessaire qu'en cas d'hypothermie réfractaire ou d'arrêt cardiaque. Le réchauffement extracorporel se fait alors par oxygénation par membrane extracorporelle, et le score HOPE aide à juger si une personne en arrêt en bénéficiera.

Une hypothermie est primaire ou secondaire, et la forme secondaire a une cause à traiter. Primaire, elle survient par exposition au froid chez une personne saine. Secondaire, elle est déclenchée par une maladie, une intoxication ou un traumatisme, et la cause se traite en même temps que le froid.

Les causes d'une hypothermie secondaire se recherchent : accident vasculaire cérébral, traumatisme crânien, insuffisance surrénale ou hypophysaire, acidocétose, brûlures, médicaments et toxiques. Un traumatisme, une hypothermie secondaire ou des sédatifs diminuent aussi le frisson, et exposent à une hypothermie sévère et à l'arrêt cardiaque.

Une personne blessée, intoxiquée ou malade se refroidit vite, même par temps doux. Le froid touche d'abord les personnes sans abri et dépendantes de l'alcool ou des drogues. Chez une personne retrouvée au sol dans son logement, l'hypothermie est un signe : elle signale le temps passé au sol, et ce qui a fait tomber.

Les circonstances se demandent aux témoins : où la personne a été trouvée, depuis quand, dans l'eau ou au sec, vêtue comment. Une personne immergée dans une eau à moins de 15 °C peut faire un arrêt cardiaque en 30 minutes, et le vent et l'humidité accélèrent le refroidissement.

La glycémie fait partie du premier bilan, et la glycémie capillaire se mesure devant toute conscience altérée. Une hypoglycémie se corrige par du glucose, et sans glycémie capillaire disponible, du glucose peut se donner d'emblée à une personne hypotherme dont la conscience est altérée.

L'électrocardiogramme d'une hypothermie montre une bradycardie, un allongement des intervalles et parfois une onde J. Le rythme, lui, se surveille en continu.

En arrêt hypothermique, la biologie entre dans le pronostic. Le sexe masculin, une température initiale plus élevée, un pH bas et une kaliémie élevée sont associés à une moindre survie, et ces éléments entrent dans les outils qui aident à décider d'un réchauffement extracorporel.