Hypotonie / malaise du nourrisson

Tout se joue sur le récit de ceux qui ont vu, et ce récit se recueille une fois, correctement, parce qu'il se déforme à chaque fois qu'on le redemande.

Faire raconter l'épisode minute par minute, sans interrompre, puis reprendre ce qui manque : où était l'enfant, dans quelle position, éveillé ou endormi, avant, pendant ou après un repas ; ce qui a été vu en premier ; la couleur, du visage et des lèvres ; le tonus, mou ou raide ; les yeux, ouverts, révulsés, fixes ; la respiration, absente, bruyante, normale ; la durée, en demandant de la comparer à quelque chose plutôt que de l'estimer ; et surtout ce qui a mis fin à l'épisode, un simple appel, une stimulation, des manœuvres.

Reprendre l'histoire de l'enfant : terme de naissance, poids, difficultés néonatales, courbe de poids, développement, épisodes antérieurs même minimes, reflux, encombrement, fièvre récente, toux.

Reprendre l'histoire de la famille : mort inattendue d'un enfant, maladie du cœur, troubles du rythme, surdité congénitale, épilepsie, consanguinité.

Reprendre l'environnement : conditions de couchage, literie, partage du lit, tabagisme, température de la pièce, mode de garde, personnes présentes.

Demander ce qui a été donné à l'enfant, y compris par un tiers, y compris ce qui semble anodin.

Retenir que certaines questions se posent sans accuser personne : les circonstances exactes, les épisodes antérieurs et la cohérence du récit avec ce que l'on examine font partie du soin, et se posent du même ton que les autres.

L'examen est complet et l'enfant est entièrement déshabillé, couche comprise. Un examen partiel devant un malaise inexpliqué n'a aucune valeur, ni pour trouver, ni pour éliminer.

Commencer par les constantes : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, saturation, température, temps de recoloration cutanée, et glycémie capillaire, qui se corrige immédiatement quand elle est basse. Peser et mesurer, et reporter sur la courbe du carnet.

Le neurologique : tonus axial et des membres, qualité du contact et de la poursuite oculaire, réactivité, fontanelle, périmètre crânien reporté sur la courbe, mouvements anormaux.

Le cardiorespiratoire : auscultation, souffle, palpation des pouls fémoraux, foie, coloration, encombrement, pauses respiratoires observées, signes de lutte.

La peau et les muqueuses, sur un enfant nu et sous une bonne lumière : ecchymoses, quelle qu'en soit la taille, notées avec leur siège ; une ecchymose chez un nourrisson qui ne se déplace pas seul n'a rien de banal. Frein de lèvre, oreilles, cuir chevelu.

L'abdomen, une défense ou une masse orientant tout autrement.

Retenir que cet examen est normal dans la grande majorité des cas, et que sa normalité ne dit rien de l'épisode : elle documente l'état présent, elle ne reconstitue pas celui d'il y a une heure.

Le bilan d'un premier malaise se prescrit large mais raisonné, parce que l'épisode est passé et qu'on ne le reverra pas.

Immédiatement, au lit : glycémie capillaire, et saturation continue dès l'arrivée.

En première intention : numération, protéine C réactive, ionogramme, calcémie, urée et créatinine, gaz du sang avec lactate, bandelette et examen des urines. Et un électrocardiogramme complet, avec mesure du QT corrigé, parce qu'un syndrome du QT long se révèle par un malaise et se traite.

Selon le contexte respiratoire : recherche du virus respiratoire syncytial et recherche de coqueluche par amplification génique, une coqueluche du très jeune nourrisson se manifestant par des quintes suivies d'apnées plutôt que par une toux classique.

Selon les points d'appel : ponction lombaire si le contexte infectieux l'impose, recherche de toxiques, bilan métabolique spécialisé, enregistrement prolongé du rythme cardiaque.

Ce qui n'est pas systématique : l'électroencéphalogramme, l'imagerie cérébrale et le fond d'œil ne se demandent pas devant tout épisode, mais ils cessent d'être optionnels devant un récit incohérent, une ecchymose inexpliquée ou un examen neurologique anormal.

Retenir que la normalité de ce bilan ne renvoie pas l'enfant à la maison : elle écarte des causes, elle ne supprime pas le motif d'admission, qui est l'épisode lui-même.

La première question n'est pas la cause, c'est la gravité. Un épisode qui a comporté une modification du tonus, une modification de la coloration ou une anomalie de la respiration, et qui a nécessité une intervention pour y mettre fin, est un malaise grave, quel que soit l'état de l'enfant ensuite.

Les critères qui pèsent : un âge de moins de trois mois, une prématurité, un épisode survenu pendant le sommeil, une durée prolongée, la nécessité d'une stimulation vigoureuse, la répétition des épisodes, un antécédent familial de mort inattendue, un examen anormal.

Les causes se cherchent ensuite, et elles se rangent par appareil : digestive, avec le reflux, dont le rôle est souvent invoqué et rarement démontré ; respiratoire, avec la coqueluche, le virus respiratoire syncytial et l'obstruction ; neurologique, avec la crise convulsive ; cardiaque, avec les troubles du rythme et les malformations ; métabolique, avec l'hypoglycémie ; infectieuse ; toxique ; et traumatique, y compris infligée.

Attribuer l'épisode à un reflux est l'erreur la plus fréquente, parce que presque tous les nourrissons régurgitent : la coïncidence est facile, elle ferme le raisonnement, et elle a fait renvoyer chez eux des enfants qui sont revenus.

Retenir que dans une bonne moitié des cas aucune cause n'est retrouvée, et que cela ne change rien à la conduite : l'absence de cause n'est pas une preuve de bénignité, c'est une raison supplémentaire de surveiller.

Un malaise grave du nourrisson s'hospitalise, et la question ne se discute pas devant un premier épisode. C'est la règle centrale de cette situation, et elle heurte le bon sens de tout le monde, parce que l'enfant qu'on regarde va très bien.

Ce que l'hospitalisation apporte : une surveillance continue de la saturation et de la fréquence cardiaque, la détection des pauses respiratoires, la réalisation du bilan, la répétition de l'examen, et l'observation d'une éventuelle récidive par des yeux entraînés plutôt que par des parents terrifiés.

À l'arrivée, l'ordre habituel : libération des voies aériennes si nécessaire, oxygène si la saturation est basse, glycémie capillaire, monitorage, voie veineuse selon l'état, température. Un enfant qui présente encore des anomalies au moment où on le voit relève d'une prise en charge immédiate et d'un avis de réanimation pédiatrique.

Si l'enfant est retrouvé sans réaction et sans respiration normale, la réanimation débute sans délai, avec ses particularités pédiatriques : cinq insufflations initiales, puis quinze compressions pour deux insufflations à deux sauveteurs, sur un plan dur, avec appel simultané des secours.

Dire aux parents, au moment même où la décision est prise, que l'enfant est gardé parce que l'épisode raconté l'impose, et non parce qu'on a trouvé quelque chose d'anormal. La distinction paraît subtile et elle ne l'est pas : elle décide de ce qu'ils comprendront de tout ce qui suivra, et elle évite qu'ils passent la nuit à chercher ce qu'on leur cache.

Retenir que le motif d'admission est l'épisode, pas l'examen : ce que l'on a vu à la maison ne se rejoue pas en consultation, et une sortie décidée sur un examen normal repose sur une information qu'on n'a pas.

La conduite tient en quatre temps, et le premier est celui qu'on saute.

Expliquer avant d'agir. Des parents qui ont cru leur enfant mort une minute plus tôt entendent mal, retiennent peu, et se sentent souvent coupables. Leur dire pourquoi l'enfant est gardé alors qu'il va bien, combien de temps, ce qui sera fait, et qu'ils n'ont rien fait de mal, prend trois minutes et change tout le séjour.

Surveiller. Vingt-quatre à quarante-huit heures selon l'évolution, avec un monitorage continu, un examen répété, et la consignation de tout nouvel épisode.

Traiter ce qui est trouvé, et seulement cela : un traitement prescrit sans cause identifiée donne l'illusion d'une réponse et retarde la vraie.

Préparer la sortie, qui n'est pas un retour à l'état antérieur. La sortie suppose une surveillance normale, un bilan cohérent, des parents à qui l'on a expliqué la conduite à tenir en cas de récidive, un rendez-vous de réévaluation fixé, et le médecin traitant informé. La formation des parents aux gestes de premier secours du nourrisson se propose systématiquement, et elle se propose comme une compétence utile, pas comme une précaution inquiétante.

Retenir que ce qui est expliqué aux parents conditionne ce qui se passera la fois suivante, et que la fois suivante, ils seront seuls.

Les règles de couchage sont la mesure de santé publique qui a le mieux marché en pédiatrie, et elles se redisent à chaque occasion, sans supposer qu'elles sont connues.

Le couchage : sur le dos, toujours, y compris pour la sieste et y compris chez un enfant qui régurgite ; sur un matelas ferme, adapté au lit, sans espace sur les côtés ; dans une gigoteuse et sans couverture ; sans oreiller, sans tour de lit, sans cale, sans peluche ; dans la chambre des parents les premiers mois, mais dans son propre lit, le partage du lit augmentant le risque, en particulier chez un nourrisson de moins de quatre mois ou si un adulte a fumé, bu ou pris un traitement sédatif.

La température de la pièce, autour de dix-neuf degrés, et un enfant qui n'est pas trop couvert.

Le tabac, pendant la grossesse et après : c'est le facteur de risque modifiable le mieux établi, et l'aide au sevrage se propose aux deux parents.

L'allaitement, quand il est possible, réduit le risque.

La vaccination de l'entourage contre la coqueluche protège un nourrisson trop jeune pour être vacciné lui-même, et cette stratégie se propose aux parents, aux frères et sœurs et aux personnes qui gardent l'enfant.

Retenir que ces conseils ne se donnent pas à la sortie, sur le pas de la porte : ils se donnent assis, en vérifiant que ce qui est décrit correspond à ce qui se passe réellement à la maison.

Le récit de l'épisode est la donnée la plus précieuse du dossier, et c'est celle qui se perd le plus vite. Il s'écrit tel qu'il a été dit, entre guillemets si nécessaire, avec le nom de qui l'a rapporté, plutôt que reformulé en termes médicaux qui ajoutent une interprétation à chaque transmission.

À l'appel du régulateur, quatre éléments : l'âge en semaines, ce qui a été observé, ce qui a mis fin à l'épisode, et l'état actuel.

Au service qui reçoit : le récit intégral, l'heure de l'épisode, l'examen complet avec ce qui a été cherché et non trouvé, les constantes, la glycémie, et ce qui a déjà été prélevé.

Au médecin traitant et à la protection maternelle et infantile, à la sortie, avec ce qui reste à surveiller et le rendez-vous fixé.

Quand quelque chose ne concorde pas entre le récit et l'examen, ou quand une lésion inexpliquée apparaît, la conduite est de ne pas enquêter seul : l'avis d'un pédiatre référent se demande le jour même, et la protection de l'enfant relève d'une démarche collective, avec ses voies propres, l'information préoccupante et le signalement.

Retenir que le doute se partage et ne se garde pas, et qu'un professionnel qui transmet une inquiétude fondée sur des constatations écrites ne prend pas de risque, ni pour lui ni pour la famille.