Hypotonie / malaise du nourrisson

Tout se joue sur le récit de ceux qui ont vu, et ce récit se recueille une fois, correctement. Redemandé par bribes à 3 soignants différents, il se lisse et perd précisément les détails qui décidaient : la couleur exacte, la position de l'enfant, ce qu'il a fallu faire pour que cela s'arrête.

Faire raconter minute par minute, sans interrompre, puis reprendre ce qui manque : où était l'enfant, dans quelle position, éveillé ou endormi, avant ou après un repas ; ce qui a été vu en premier ; la couleur du visage et des lèvres ; le tonus ; les yeux ; la respiration ; la durée. Cette énumération se suit dans le même ordre d'un enfant à l'autre, parce que c'est ce qui évite d'en perdre un élément.

Une durée demandée en minutes est estimée avec une grande imprécision, parce que personne ne regarde une pendule pendant que son enfant devient bleu. La comparer à une action concrète la rend exploitable : le temps d'aller chercher un téléphone n'est pas le temps de traverser une pièce.

Ce qui a mis fin à l'épisode pèse autant sur la gravité que ce qui s'est passé pendant. Un enfant qui reprend seul, un enfant qu'on appelle, un enfant qu'on stimule vigoureusement et un enfant à qui l'on a fait du bouche-à-bouche ne racontent pas la même histoire.

Reprendre ensuite l'histoire de l'enfant et celle de la famille : terme, poids de naissance, difficultés néonatales, courbe de poids, développement, épisodes antérieurs même minimes ; puis mort inattendue d'un enfant, maladie du cœur, trouble du rythme, surdité congénitale, épilepsie. Les conditions de couchage, la literie, le partage du lit, le tabagisme et le mode de garde se recueillent dans le même temps.

Certaines questions se posent sans accuser personne. Les circonstances exactes, les épisodes antérieurs et la cohérence du récit avec ce que l'on examine font partie du soin, et se posent sans changement de voix ni de posture.

La première question n'est pas la cause, c'est la gravité, et elle se juge sur l'épisode raconté. Un épisode ayant comporté une modification du tonus, une modification de la coloration ou une anomalie de la respiration, et ayant nécessité une intervention pour y mettre fin, définit un malaise grave, quel que soit l'état de l'enfant ensuite.

Cette définition se dit à voix haute, élément par élément. Nommer ce qui est arrivé au tonus, à la coloration et à la respiration, puis ce qu'il a fallu faire, transforme une inquiétude en classement, et c'est ce classement qui commande l'orientation.

Les critères qui pèsent se vérifient vite, et ils se cumulent. L'âge, le terme, la survenue pendant le sommeil, la durée, la nécessité d'une stimulation vigoureuse, la répétition, un antécédent familial de mort inattendue et un examen anormal s'additionnent au lieu de se compenser.

Ne pas trouver de cause n'est pas une preuve de bénignité. C'est une raison supplémentaire de surveiller, et cela se dit ainsi aux parents plutôt que d'être présenté comme un résultat rassurant.

Un malaise grave du nourrisson s'hospitalise, et la question ne se discute pas devant un premier épisode. C'est la règle centrale de cette situation, et elle heurte le bon sens de chacun, parce que l'enfant qu'on regarde va bien.

Le motif d'admission est l'épisode rapporté, et il s'écrit en clair au dossier. Un examen normal ne reconstitue pas ce qui s'est passé au domicile, et un motif rédigé autour de l'examen rend la suite du séjour incompréhensible pour qui lira le dossier après vous.

Ce que l'hospitalisation apporte se nomme, plutôt que de rester implicite : une surveillance continue de la saturation et de la fréquence cardiaque, la détection des pauses respiratoires, la réalisation du bilan, la répétition de l'examen. S'y ajoute l'observation d'une récidive éventuelle par des yeux entraînés, plutôt que par des parents terrifiés.

Une anomalie du tonus, de la coloration ou de la respiration encore présente à l'examen change le tempo. Elle impose une prise en charge immédiate et un avis de réanimation pédiatrique, sans attendre le résultat d'un examen complémentaire.

Ce qui est dit aux parents au moment de la décision compte pour tout le séjour. Distinguer « je le garde parce que l'épisode l'impose » de « je le garde parce que j'ai trouvé quelque chose » leur évite de passer la nuit à chercher ce qu'on leur cache.

L'examen d'un malaise inexpliqué se fait sur un enfant entièrement déshabillé, couche comprise, faute de quoi il n'a de valeur ni pour trouver ni pour écarter. C'est une condition, pas une préférence, et elle s'annonce aux parents plutôt qu'elle ne s'impose à eux.

Commencer par les constantes, glycémie capillaire comprise : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, saturation, température, temps de recoloration cutanée. Une hypoglycémie se corrige immédiatement, ce qui justifie que la mesure se fasse avec les constantes et non après elles.

Le neurologique vient ensuite : tonus axial et des membres, qualité du contact et de la poursuite oculaire, réactivité, fontanelle, périmètre crânien reporté sur la courbe du carnet, mouvements anormaux. Le cardiorespiratoire le suit : auscultation, souffle, foie, coloration, encombrement, pauses observées, signes de lutte.

Les pouls fémoraux se palpent des 2 côtés, et ils s'oublient parce qu'ils demandent de déshabiller et de prendre son temps. Leur absence oriente vers une coarctation de l'aorte, qui se révèle volontiers par un malaise dans les premières semaines de vie, et qui se corrige.

La peau et les muqueuses s'examinent sous une bonne lumière : ecchymoses quelle qu'en soit leur taille, notées avec leur siège et leur description, frein de lèvre, oreilles, cuir chevelu. Peser, mesurer, et reporter sur les courbes du carnet fait partie du même examen.

Les causes se rangent par appareil et se passent en revue une par une, sans en sauter aucune au motif qu'une autre semble déjà tenir. C'est un exercice de complétude, et il se fait à voix haute en station, parce que c'est ainsi que l'examinateur voit qu'il a été fait.

Rattacher l'épisode à un reflux est la conclusion la plus facile, parce que la régurgitation est banale à cet âge. La coïncidence ferme le raisonnement sans le fonder, et elle a fait renvoyer chez eux des enfants qui sont revenus.

La porte traumatique s'ouvre comme les autres, et non en dernier recours. Un secouement concerne surtout des nourrissons de moins de 1 an, et les épisodes sont répétés dans la plupart des cas : un traumatisme crânien infligé se cherche devant un malaise que rien n'explique, et non devant un soupçon.

La cohérence se vérifie à 3 endroits : entre le récit et l'âge de l'enfant, entre le récit et ce que l'examen montre, et entre les récits successifs si plusieurs témoins parlent. Une incohérence ne prouve rien à elle seule, elle oriente la suite.

Le bilan de première intention est court, et il répond à des hypothèses nommées. Numération et protéine C réactive pour une infection, ionogramme avec glycémie et calcémie pour une cause métabolique, électrocardiogramme pour un trouble du rythme.

L'électrocardiogramme mérite d'être demandé même quand l'auscultation est normale. Un allongement de l'intervalle QT ne s'entend pas, il se mesure, et sa méconnaissance expose à une récidive dont l'issue peut être tout autre.

Le reste du bilan suit l'orientation : recherche virale devant un encombrement, examen des urines devant une fièvre, exploration du reflux seulement si des arguments le désignent. Un bilan élargi sans orientation ajoute des résultats à expliquer, des prélèvements à un nourrisson, et parfois une fausse réassurance.

Devant une suspicion de traumatisme crânien infligé, l'imagerie cérébrale et l'examen du fond d'œil se demandent sans délai. Ces 2 examens ne se diffèrent pas au lendemain, et leur indication se pose sur le faisceau d'arguments, pas sur une certitude.

La conduite tient en 4 temps, et le premier est celui qu'on saute. Des parents qui ont cru leur enfant mort une minute plus tôt entendent mal, retiennent peu, et se sentent souvent coupables : leur dire pourquoi l'enfant est gardé alors qu'il va bien, ce qui sera fait, et qu'ils n'ont rien fait de mal, prend quelques minutes et change tout le séjour.

Surveiller, ensuite, avec un monitorage continu, un examen répété, et la consignation de tout nouvel épisode, avec son heure et sa description. Ce qui n'est pas écrit à l'heure où cela survient n'existera plus le lendemain matin.

Traiter ce qui est trouvé, et seulement cela. Un traitement d'épreuve prescrit sans cause identifiée donne l'illusion d'une réponse, rassure l'équipe autant que la famille, et retarde la recherche de la vraie cause.

Préparer la sortie, enfin, qui n'est pas un retour à l'état antérieur. Elle suppose une surveillance sans anomalie, un bilan cohérent, des parents à qui la conduite à tenir en cas de récidive a été expliquée, un rendez-vous de réévaluation fixé, et le médecin traitant informé.

Ce qui est expliqué aux parents conditionne ce qui se passera la fois suivante, et la fois suivante, ils seront seuls. Leur faire reformuler ce qu'ils feront est le seul moyen de vérifier que l'explication a tenu.

Les conditions de couchage se demandent concrètement, parce qu'une famille répond « sur le dos » à une question fermée et décrit tout autre chose quand on lui demande de raconter le coucher. Un tour de lit, une couverture, un cale-bébé, une nuit dans le lit des parents quand l'enfant pleure : rien de tout cela ne sort d'une question fermée.

Le tabagisme se demande sans reproche, et la consultation qui suit un malaise est un moment où la question est entendue. La formation aux gestes de premier secours du nourrisson se propose à tous les parents, comme une compétence utile et non comme une alerte : elle sert la fois suivante, où personne ne sera là.

Le récit est la pièce la plus importante du dossier, et il ne se reconstitue pas. Il se consigne avec les mots des témoins, entre guillemets quand ils comptent, avec les heures. Toutes les décisions ultérieures, y compris celles que d'autres prendront, reposeront sur cette page.

Le médecin traitant reçoit l'observation, le bilan réalisé et la date de réévaluation. C'est lui qui verra l'enfant la fois suivante, et il doit savoir ce qui a été cherché autant que ce qui reste en suspens.