Ictère

L'interrogatoire d'un ictère cherche 3 choses, dans cet ordre : depuis quand, avec quoi, et sur quel terrain. Les 2 premières décrivent l'ictère, la troisième cherche ce qui l'a causé.

La date se prend sur un repère extérieur plutôt que sur la mémoire de la personne. Elle se voit tous les jours et repère mal une teinte qui monte lentement. Un proche qui a remarqué la couleur des yeux, une photographie ou une remarque au travail datent le début mieux qu'une estimation.

Les urines et les selles font l'objet de 2 questions distinctes, parce que la personne ne les rapporte pas spontanément. Des urines foncées associées à des selles décolorées orientent vers une cholestase. Le prurit se cherche de la même façon, et l'amaigrissement se chiffre en kilogrammes, avec la durée sur laquelle il s'est fait.

L'ordre d'apparition de la douleur, de la fièvre et de l'ictère oriente à lui seul, et il se perd si l'on se contente de la liste des symptômes présents. Une douleur de l'hypochondre droit, puis une fièvre avec frissons, puis un ictère, apparus dans cet ordre, orientent vers une lithiase de la voie biliaire principale. La douleur se précise avec son horaire, et les frissons se demandent vrais : « Avez-vous eu des frissons, au point de claquer des dents ? »

Un ictère progressif, indolore et sans fièvre, avec amaigrissement et prurit, n'a rien de rassurant : c'est la présentation d'un obstacle tumoral. Se rassurer sur l'absence de douleur et de fièvre est l'erreur que ce tableau fait commettre.

Le terrain est le temps où le mot « médicament » ne suffit pas. Les médicaments, compléments alimentaires et préparations de plantes des derniers mois se reprennent un par un, y compris ceux achetés sans ordonnance, que celui qui les prend ne compte pas comme des médicaments. Une atteinte hépatique médicamenteuse peut débuter à distance de l'introduction, d'où ces derniers mois, et la question qui obtient la réponse nomme les choses.

L'alcool se quantifie en verres et par occasion, plutôt que de se qualifier. Une question fermée obtient une négation polie ; une question ouverte sur les circonstances de consommation obtient davantage.

Le repère de consommation retenu en France donne l'échelle de la réponse : au plus 10 verres standard par semaine, au plus 2 verres par jour, avec des jours sans consommation. Un verre standard contient 10 grammes d'alcool pur.

L'entretien se termine en demandant ce que la personne a compris de sa couleur et ce qu'elle craint. Beaucoup pensent au cancer sans le dire, et l'entretien qui ne le recueille pas laisse cette crainte gouverner tout ce qui suivra. La synthèse dite à la personne, qui conclut l'entretien, reprend ce qu'elle craint.

L'ictère se cherche d'abord aux conjonctives, en lumière du jour. Il devient visible au-delà d'environ 50 µmol/L de bilirubine totale, et la peau trompe sur les teints mats et sous un éclairage artificiel : un ictère modéré peut passer inaperçu dans un box fermé. La lumière sous laquelle on l'a cherché se mentionne.

Les constantes se prennent avant la palpation, et les signes de choc se cherchent dès ce moment. Une fièvre avec une pression artérielle basse chez une personne ictérique et douloureuse est une urgence avant d'être un diagnostic.

Le foie se palpe pour sa flèche, son bord et surtout sa consistance, pas seulement pour sa taille : « Je palpe votre foie et je cherche votre rate : cela me dit plus que la prise de sang. » Un foie dur à bord tranchant oriente vers la cirrhose, un foie ferme et irrégulier vers des métastases. Une grosse vésicule palpable et indolore associée à un ictère oriente vers un obstacle tumoral du bas cholédoque.

Les signes d'hypertension portale et d'insuffisance hépatocellulaire décident du pronostic bien plus que la valeur de la bilirubine. Un foie dur à bord tranchant, avec une splénomégalie, une circulation veineuse collatérale et des angiomes stellaires, fait évoquer une cirrhose au lit du malade, avant tout examen ; ces signes s'énumèrent à mesure qu'ils sont cherchés.

L'examen se termine par ce qui change la conduite dans l'heure : l'état de conscience, l'astérixis, les signes de saignement. Une confusion chez une personne ictérique est une encéphalopathie hépatique jusqu'à preuve du contraire, et l'astérixis se recherche activement par une manœuvre, bras tendus et poignets en extension. Une encéphalopathie débutante ne se voit pas de loin : elle se cherche.

Le bilan d'un ictère se lit dans un ordre qui ne varie pas, et cet ordre est ce qui empêche de se perdre dans une colonne de chiffres. La première question, celle du type de bilirubine, passe avant toutes les autres.

Libre et isolée, sans anémie, sans réticulocytose ni élévation des lactates déshydrogénases, la bilirubine oriente vers un syndrome de Gilbert et n'appelle pas d'exploration. Libre avec une anémie, une réticulocytose et des lactates déshydrogénases élevées, elle oriente vers une hémolyse. Conjuguée, elle signe une atteinte hépatobiliaire et impose la suite.

La deuxième question oppose la cholestase à la cytolyse, et demande laquelle domine et dans quelle proportion. Les phosphatases alcalines et la gamma-glutamyl transférase mesurent la cholestase, les transaminases la cytolyse. Une cholestase franche avec des transaminases peu élevées oriente vers un obstacle ; une cytolyse à plusieurs dizaines de fois la normale, vers une hépatite aiguë.

Une cholestase débutante se réduit souvent à une élévation des phosphatases alcalines et de la gamma-glutamyl transférase, la bilirubine ne s'élevant qu'avec l'évolution. Ces marqueurs ont leurs limites : la gamma-glutamyl transférase est sensible mais peu spécifique, et les phosphatases alcalines s'élèvent aussi pendant la grossesse, pendant la croissance et dans les maladies osseuses.

La troisième question décide de l'orientation : la fonction hépatique est-elle atteinte. Le taux de prothrombine et surtout le facteur V la mesurent, plus tôt que l'albumine, dont la demi-vie est longue ; un facteur V abaissé associé à une encéphalopathie définit une insuffisance hépatique grave. Le facteur V se lit avant de conclure sur la gravité, et se rattache à la décision : « Le facteur V est abaissé : la fonction hépatique est atteinte, et cela change l'orientation. »

Le bilan se complète par l'hémogramme, les plaquettes, la natrémie et la créatinine, que l'on saute volontiers quand la bilirubine occupe le regard. Une hyponatrémie et une thrombopénie chez un cirrhotique sont des marqueurs de gravité : elles se lisent avec le reste du bilan et se nomment comme telles.

L'échographie abdominale est le premier examen d'imagerie devant un ictère à bilirubine conjuguée. Elle est disponible, non irradiante, et elle répond d'abord à la question qui commande la suite : les voies biliaires sont-elles dilatées. C'est la première chose que sa lecture énonce.

L'imagerie distingue une cholestase intrahépatique d'une cholestase extrahépatique. Des voies biliaires dilatées orientent vers un obstacle et font chercher son niveau et sa cause : une dilatation qui s'arrête au bas cholédoque, avec une vésicule distendue, oriente vers un obstacle du bas cholédoque, calcul ou tumeur. Fines, elles se lisent ainsi : « Les voies biliaires ne sont pas dilatées : cela oriente vers une cause intrahépatique. »

Le foie lui-même se regarde : contours bosselés, dysmorphie, hétérogénéité, nodules. Une splénomégalie, une ascite, le doppler du tronc porte et le sens du flux porte renseignent sur l'hypertension portale, et ils font partie du même examen.

Une échographie normale ne clôt rien. Elle dépend de l'opérateur, elle est gênée par les gaz digestifs et par l'obésité, et elle voit mal le bas cholédoque, précisément là où siègent beaucoup d'obstacles. Les conditions d'examen sont écrites au compte rendu pour être lues et commentées : une exploration gênée n'est pas une exploration normale.

Quand la biologie et l'image se contredisent, c'est un second examen qu'il faut, et non une conclusion. Une échographie sans dilatation contredite par une biologie de cholestase appelle une échoendoscopie ou une cholangiographie par résonance magnétique, choisie selon ce que l'on cherche.

La démarche tient en un arbre à 2 embranchements, qui classe la quasi-totalité des ictères : le type de bilirubine sur la biologie, puis la dilatation des voies biliaires sur l'échographie. Les 2 embranchements se parcourent dans l'ordre et s'énoncent : « Bilirubine conjuguée, voies biliaires fines : la cause est intrahépatique. »

Voies biliaires dilatées, l'obstacle est extrahépatique, et le contexte hiérarchise les causes : lithiase quand la douleur a précédé la fièvre puis l'ictère, tumeur du pancréas ou des voies biliaires quand l'ictère est indolore et progressif chez une personne qui maigrit. Fines, la cause est intrahépatique : hépatite virale ou toxique, hépatite alcoolique aiguë, cirrhose décompensée, cholestase médicamenteuse, cause auto-immune. C'est le contexte qui hiérarchise ces causes, et non une liste apprise.

Ce que l'arbre ne dit pas se retient à part. Une même personne peut cumuler 2 causes, et l'ictère d'un cirrhotique peut venir de sa cirrhose, d'une hépatite alcoolique surajoutée, d'une infection ou d'un médicament. Chez une personne cirrhotique, un ictère impose de chercher un facteur déclenchant (infection du liquide d'ascite, hémorragie digestive, médicament, hépatite alcoolique aiguë), chacun ayant un traitement propre : il se cherche avant de conclure, et compte autant que nommer la maladie de fond.

L'hypothèse la plus probable et celle qu'on ne peut pas manquer s'énoncent toutes les 2, et elles ne coïncident pas nécessairement. C'est ce que la station attend, et c'est ce qui protège le patient.

3 situations font de l'ictère une urgence, et elles se reconnaissent au lit du malade avant tout résultat. Les signes de choc se cherchent chez toute personne ictérique et fébrile.

L'angiocholite associe une douleur de l'hypochondre droit, une fièvre avec frissons et un ictère. La triade est souvent incomplète chez la personne âgée et chez l'immunodéprimé, où une fièvre isolée avec une confusion peut être la seule expression. Le risque est le choc septique et l'insuffisance rénale.

Son traitement associe des hémocultures, une antibiothérapie sans attendre et un drainage biliaire, l'antibiotique seul ne levant pas l'obstacle. Les hémocultures se prélèvent avant l'antibiotique, sans le retarder, et le drainage se demande avec l'antibiotique.

L'insuffisance hépatique aiguë grave associe un facteur V abaissé et une encéphalopathie, chez une personne sans maladie hépatique chronique connue. C'est une urgence de transfert vers un centre disposant d'une activité de transplantation, et le facteur V se rapproche de l'état de conscience pour la reconnaître : « Facteur V bas et confusion sans maladie du foie connue : j'appelle un centre de transplantation. »

Un ictère qui apparaît chez une personne cirrhotique signale une décompensation. Sa cause déclenchante se cherche sans attendre, aucune ne se traitant par la seule observation.

La prise en charge se décide sur 2 axes : traiter la cause, ce qui suppose de l'avoir classée, et traiter ce que l'ictère provoque. Devant une atteinte hépatique médicamenteuse, l'arrêt du médicament suspect est le premier geste, ne se diffère pas et se note au dossier : « J'arrête ce médicament aujourd'hui, et je note qu'il ne devra pas être repris. » Devant un obstacle lithiasique, la désobstruction est endoscopique et se programme selon l'urgence ; devant un obstacle tumoral, le dossier passe en réunion de concertation pluridisciplinaire, et un drainage biliaire peut précéder le traitement spécifique, l'ictère altérant la fonction hépatique.

Ce que l'ictère provoque est souvent oublié, et se traite pour lui-même. Le prurit cholestatique est invalidant, la cholestyramine en est le traitement de première ligne, et il se traite au lieu d'être renvoyé à plus tard. Une cholestase prolongée expose à une dénutrition, qui s'installe vite et se dépiste sur le poids, et à un déficit en vitamines liposolubles : l'une et l'autre se dépistent et se corrigent.

Chez la personne cirrhotique, la prévention vaut mieux que le rattrapage : l'infection du liquide d'ascite, l'hémorragie digestive et l'encéphalopathie se préviennent plutôt qu'elles ne se traitent une fois installées. Devant quelqu'un qui cumule un ictère, une ascite, une dénutrition et une consommation d'alcool active, tout ne se traite pas le même jour : ce qui menace la vie passe d'abord, ce qui menace l'autonomie ensuite, et ce qui gêne le confort n'est pas renvoyé indéfiniment. Cet ordre se propose et se discute avec la personne : « Nous ne pourrons pas tout traiter le même jour : voici ce que je propose de prendre d'abord. »

Ce qui s'explique à quelqu'un dont le foie est atteint porte d'abord sur ce qui l'abîme encore. L'alcool se replace sur les repères de consommation, donnés en chiffres plutôt qu'en appréciations : « Le repère est d'au plus 10 verres standard par semaine, et pas plus de 2 verres par jour. » Ces repères, avec leurs jours sans consommation, valent mieux qu'un jugement : ils donnent une référence commune et rendent la discussion possible.

L'accompagnement se propose, il ne se conditionne pas. Il se propose sans attendre une complication, comme une aide plutôt que comme une condition. Poser l'arrêt comme un préalable à la suite des soins ferme la porte ; proposer une rencontre, une date, un interlocuteur la laisse ouverte.

La prévention continue après le diagnostic : dépistage des hépatites virales, vaccination contre l'hépatite B, prudence avec les médicaments hépatotoxiques et avec les préparations de plantes, dont la composition reste souvent inconnue de celui qui les prend. Le paracétamol fait partie de cette prudence : « Le paracétamol reste possible, mais la dose maximale n'est pas la même pour vous. » Ce que la personne redoute se traite aussi : dire ce qui est cherché, ce qui est écarté et ce qui reste en suspens vaut mieux que la laisser deviner, sa crainte gouvernant l'attente entre 2 examens.