Ictère

L'interrogatoire d'un ictère cherche trois choses, et dans cet ordre : depuis quand, avec quoi, et sur quel terrain.

Depuis quand. Un ictère d'installation brutale avec douleur et fièvre n'a pas le même sens qu'un ictère progressif et indolore installé sur trois semaines. Faire préciser la date de début par un repère extérieur, un proche qui a remarqué la couleur des yeux, une photographie : le patient se voit tous les jours et repère mal une teinte qui monte lentement.

Avec quoi. Chercher un par un les signes qui accompagnent : douleur de l'hypochondre droit et son horaire, fièvre et frissons, prurit, couleur des urines et des selles, amaigrissement chiffré en kilogrammes et sur quelle durée. Des urines foncées avec des selles décolorées orientent vers une cholestase. Des frissons vrais, avec claquement de dents, changent la conduite immédiatement.

Sur quel terrain. La consommation d'alcool se quantifie en verres et par occasion, jamais par une question fermée ; une question ouverte sur les circonstances de consommation obtient davantage. Rechercher aussi les médicaments et compléments des trois derniers mois, y compris en vente libre, les facteurs de risque viraux, un voyage récent, des antécédents de chirurgie biliaire, et une maladie auto-immune personnelle ou familiale.

Terminer en demandant ce que le patient a compris de sa couleur et ce qu'il craint : beaucoup pensent au cancer sans le dire.

L'ictère se cherche d'abord aux conjonctives, en lumière du jour : la peau trompe sur les teints mats et sous éclairage artificiel. Il devient visible au-delà d'environ 50 µmol/L de bilirubine totale.

Prendre les constantes en premier. Une fièvre avec une pression artérielle basse chez un patient ictérique et douloureux est une urgence avant d'être un diagnostic.

Palper le foie en cherchant la flèche hépatique, le bord inférieur et surtout la consistance : un foie dur à bord tranchant oriente vers la cirrhose, un foie de consistance ferme et irrégulière vers des métastases. Chercher une grosse vésicule palpable et indolore, qui associée à un ictère oriente fortement vers un obstacle tumoral sous-jacent.

Rechercher ensuite les signes d'hypertension portale et d'insuffisance hépatocellulaire, parce qu'ils décident du pronostic bien plus que la valeur de la bilirubine : splénomégalie, circulation veineuse collatérale, ascite recherchée par la matité déclive mobile, angiomes stellaires du territoire cave supérieur, érythrose palmaire, ongles blancs, hippocratisme.

Terminer par ce qui change la conduite dans l'heure : l'état de conscience, l'astérixis recherché bras tendus et poignets en extension, et les signes de saignement. Une confusion chez un patient ictérique est une encéphalopathie jusqu'à preuve du contraire, et elle se cherche, elle ne se constate pas.

Le bilan d'un ictère se lit dans un ordre qui ne varie pas, et cet ordre est ce qui empêche de se perdre dans une colonne de chiffres.

Première question : la bilirubine est-elle à prédominance conjuguée ou libre. Une bilirubine libre isolée, sans autre anomalie, avec une hémoglobine normale, oriente vers un syndrome de Gilbert et n'appelle pas d'exploration. Une bilirubine libre avec une anémie, des réticulocytes élevés et des lactates déshydrogénases hautes oriente vers une hémolyse. Une bilirubine conjuguée signe une atteinte hépatobiliaire et impose la suite.

Deuxième question : cholestase ou cytolyse, et laquelle domine. Les phosphatases alcalines et les gamma-glutamyl-transférases mesurent la cholestase ; les transaminases mesurent la cytolyse. Une cholestase franche avec des transaminases modérément élevées oriente vers un obstacle ; une cytolyse à plusieurs dizaines de fois la normale oriente vers une hépatite aiguë.

Troisième question, et c'est celle qui décide de l'hospitalisation : la fonction hépatique est-elle atteinte. Le taux de prothrombine et surtout le facteur V la mesurent, l'albumine la mesure aussi mais avec retard, sa demi-vie étant longue. Un facteur V effondré avec une confusion définit une insuffisance hépatique grave.

Compléter par l'hémogramme, les plaquettes, la natrémie et la créatinine, qui pèsent sur la gravité.

L'échographie abdominale est le premier examen d'imagerie devant tout ictère à bilirubine conjuguée. Elle est disponible, non irradiante, et elle répond à la question qui commande la suite : les voies biliaires sont-elles dilatées.

Des voies biliaires dilatées orientent vers un obstacle et font chercher son niveau. Une dilatation qui s'arrête au bas cholédoque, avec une vésicule distendue, oriente vers un obstacle du bas cholédoque, calcul ou tumeur. Des voies biliaires fines chez un patient ictérique orientent au contraire vers une cause intrahépatique.

Regarder ensuite le foie lui-même : contours bosselés, dysmorphie avec hypertrophie du segment I, hétérogénéité, nodules. Une splénomégalie, une ascite et une perméabilité du tronc porte complètent l'évaluation de l'hypertension portale, et le sens du flux porte se lit au doppler.

Retenir les limites, parce qu'une échographie normale ne clôt rien. Elle est opérateur-dépendante, gênée par les gaz digestifs et par l'obésité, et elle voit mal le bas cholédoque, précisément là où siègent beaucoup d'obstacles. Une échographie sans dilatation chez un patient dont la biologie affirme une cholestase n'écarte pas l'obstacle : elle appelle un second examen, échoendoscopie ou cholangiographie par résonance magnétique, selon ce que l'on cherche.

La démarche tient en un arbre à deux embranchements, et cet arbre suffit à classer la quasi-totalité des ictères.

Premier embranchement, sur la biologie : bilirubine libre ou conjuguée. Libre et isolée, on cherche une hémolyse par l'hémogramme, les réticulocytes, les lactates déshydrogénases et l'haptoglobine ; si tout est normal, le syndrome de Gilbert explique le tableau et l'exploration s'arrête là.

Second embranchement, sur l'échographie : voies biliaires dilatées ou non. Dilatées, l'obstacle est extrahépatique, et les causes se hiérarchisent par le contexte : lithiase du cholédoque quand la douleur a précédé la fièvre puis l'ictère, tumeur du pancréas ou des voies biliaires quand l'ictère est indolore et progressif chez un sujet qui maigrit. Non dilatées, la cause est intrahépatique : hépatite virale ou toxique, hépatite alcoolique aiguë, cirrhose décompensée, cholestase médicamenteuse, cause auto-immune.

Ce que l'arbre ne dit pas, il faut le retenir à part. Un même patient peut cumuler deux causes, et l'ictère d'un cirrhotique peut être dû à sa cirrhose, à une hépatite alcoolique surajoutée, à une infection, ou à un médicament. Chercher un facteur déclenchant est aussi important que nommer la maladie chronique.

Enfin, énoncer l'hypothèse la plus probable et celle qu'on ne peut pas manquer, qui ne sont pas toujours la même.

Trois situations font de l'ictère une urgence, et elles se reconnaissent au lit du malade avant tout résultat.

L'angiocholite d'abord. La triade associe douleur de l'hypochondre droit, fièvre avec frissons, puis ictère, et elle apparaît classiquement dans cet ordre en quelques heures. La triade est souvent incomplète, en particulier chez le sujet âgé et chez l'immunodéprimé, où une fièvre isolée avec une confusion peut être la seule expression. Le risque est le choc septique et l'insuffisance rénale. La conduite associe hémocultures, antibiothérapie sans attendre, et surtout drainage biliaire en urgence : l'antibiotique seul ne traite pas un obstacle.

L'insuffisance hépatique aiguë grave ensuite. Elle se définit par un facteur V abaissé associé à une encéphalopathie, chez un patient sans maladie hépatique chronique connue. C'est une urgence de transfert vers un centre disposant d'une greffe, et le pronostic se joue en heures.

La décompensation d'une cirrhose enfin. Un ictère qui apparaît chez un cirrhotique connu signale une décompensation, et il faut en chercher la cause déclenchante : infection du liquide d'ascite, hémorragie digestive, prise d'un médicament, hépatite alcoolique aiguë. Chacune a un traitement propre et aucune ne se traite en observant.

Dans les trois cas, la conduite commence par les constantes, deux voies veineuses, et l'appel du spécialiste.

La prise en charge se décide sur deux axes : traiter la cause, et traiter ce que l'ictère provoque.

Traiter la cause suppose de l'avoir classée. Devant un obstacle lithiasique, le geste de désobstruction est endoscopique et se programme selon l'urgence. Devant un obstacle tumoral, le dossier passe en réunion de concertation pluridisciplinaire, et un drainage peut précéder tout traitement spécifique, l'ictère altérant la fonction hépatique et empêchant certains traitements. Devant une hépatite médicamenteuse, le premier geste est l'arrêt du médicament suspect, et il ne se différe pas.

Traiter ce que l'ictère provoque est souvent oublié. Le prurit cholestatique est invalidant et se traite. La dénutrition s'installe vite, se dépiste par le poids et l'albumine, et se prend en charge sans attendre. Le déficit en vitamines liposolubles accompagne une cholestase prolongée et se corrige. Chez le cirrhotique, il faut prévenir l'infection du liquide d'ascite, l'hémorragie digestive et l'encéphalopathie plutôt que les traiter.

Hiérarchiser enfin. Devant un patient qui cumule un ictère, une ascite, une dénutrition et une consommation d'alcool active, tout ne se traite pas le même jour, et l'ordre se discute avec lui. Ce qui menace la vie passe d'abord, ce qui menace l'autonomie ensuite, ce qui gêne le confort n'est pas pour autant renvoyé aux calendes.

L'éducation porte ici sur trois leviers, et le premier pèse plus que les deux autres réunis.

L'alcool. Chez un patient dont l'atteinte hépatique est liée à l'alcool, l'arrêt change le pronostic à tous les stades, y compris au stade de cirrhose constituée. Le dire ainsi, avec ce que cela a de concret, vaut mieux qu'un conseil de modération que personne ne sait traduire. Proposer un accompagnement plutôt qu'une injonction : consultation d'addictologie, traitement du syndrome de sevrage, entourage. Fixer un objectif avec le patient et non pour lui, puis le revoir.

Les médicaments et le foie. Beaucoup de patients ignorent que le paracétamol a une dose maximale, qu'elle s'abaisse en cas d'atteinte hépatique et de dénutrition, et que les compléments alimentaires ne sont pas neutres. Donner une consigne écrite chiffrée, pas un principe.

La prévention des causes évitables. Vérifier la vaccination contre l'hépatite B et la proposer si elle manque. Rappeler les modes de transmission des hépatites virales sans jugement. Chez un patient porteur d'une hépatite chronique, expliquer le suivi et son rythme, parce qu'un suivi dont on ne comprend pas l'utilité ne se poursuit pas.

Vérifier enfin ce qui a été compris, en demandant au patient de redire ce qu'il retient. C'est le seul moyen de savoir.