Ictère chez le nouveau-né

Un dosage de bilirubine totale seul ne répond à aucune question. Sans sa fraction conjuguée et sans l'âge en heures de vie, il ne permet aucune décision. Ces 2 informations se cherchent avant de commenter la valeur.

Une seule question ouvre la démarche : la bilirubine est-elle libre ou conjuguée. Tout le reste en découle, et la poser tard fait perdre ce qui compte. La fraction conjuguée se lit donc à chaque fois, et avant la bilirubine totale : « Avant de chercher une cause, je veux savoir si cette bilirubine est libre ou conjuguée. »

La fraction conjuguée a son propre seuil. Au-dessus, elle n'est pas physiologique, quelle que soit l'explication qu'on lui trouve, et elle impose une démarche distincte de celle de la bilirubine libre.

La mesure transcutanée dépiste, elle ne décide pas. Elle sous-estime les valeurs élevées et n'est plus interprétable après une photothérapie : au-delà d'un certain niveau, ou dès qu'une décision se prend, le dosage se fait au sang. Une valeur élevée au transcutané se contrôle donc au sang, et ce contrôle s'annonce.

La bilirubine totale se lit sur une courbe, pas sur un nombre isolé. La lecture se fait en 3 temps : l'âge en heures de vie, puis la colonne, qui dépend du terme et des facteurs de risque, puis seulement la valeur.

La courbe a plusieurs colonnes parce que le risque n'est pas le même à bilirubine égale. La prématurité même modérée, l'hémolyse, l'infection, l'acidose, l'hypoalbuminémie et la déshydratation l'aggravent. C'est pourquoi la colonne se choisit avant la valeur.

Le risque est neurologique, et il est définitif. La bilirubine libre franchit la barrière hémato-encéphalique et se fixe sur les noyaux gris centraux, et les lésions constituées ne régressent pas. L'urgence de cette situation n'est donc pas vitale au sens habituel : elle est neurologique.

Choisir la mauvaise colonne produit une lecture cohérente et fausse, et c'est l'erreur la plus fréquente de cette lecture. L'âge en heures s'énonce donc avant la lecture de la courbe, et la colonne retenue se nomme avec le facteur de risque qui la justifie.

La branche de la bilirubine libre se subdivise en 3 questions, chacune avec sa borne. Est-ce précoce : un ictère apparu dans les premières 24 heures de vie n'est pas physiologique et fait chercher une hémolyse ou une infection. Est-ce intense : au-delà du seuil lu sur la bonne colonne, on traite. Est-ce prolongé : au-delà de 2 semaines, on redose la fraction conjuguée et la thyréostimuline.

Les causes de cette branche sont connues. Elles vont de l'ictère physiologique, de l'ictère lié à une alimentation insuffisante et de l'ictère au lait de mère aux hémolyses par incompatibilité entre les groupes ou par anomalie du globule rouge, à la résorption d'un hématome, à l'hypothyroïdie et aux anomalies constitutionnelles de la conjugaison.

Le reste du bilan dépend du tableau. Devant un ictère précoce ou intense, il comporte les groupes sanguins de la mère et de l'enfant, le test direct à l'antiglobuline, l'hémogramme, les réticulocytes et, selon le contexte, le dosage d'une enzyme érythrocytaire. Devant un ictère prolongé, il porte sur la fraction conjuguée, la thyréostimuline et l'examen des urines.

Après une hémolyse immunologique, l'anémie se poursuit après la sortie, et l'hémogramme se contrôle à distance. Ce contrôle se prescrit dès que l'hémolyse est reconnue.

2 gestes valent pour les 2 branches. Chercher une infection néonatale devant tout ictère mal expliqué, dont il peut être le seul signe visible, et vérifier que l'enfant boit. Un ictère qui progresse malgré un traitement bien conduit, ou un enfant dont le comportement change, font reconsidérer le diagnostic.

La branche de la bilirubine conjuguée n'est pas une variante de la première. Devant une cholestase du nouveau-né, l'atrésie des voies biliaires commande la démarche, parce que le résultat de son traitement dépend du délai auquel il est réalisé. Les autres causes sont un kyste du cholédoque, une infection, une maladie métabolique, une nutrition parentérale et une bile épaissie après hémolyse.

L'imagerie n'a pas de place dans un ictère à bilirubine libre, quelle que soit son intensité : elle n'apporte rien et fait perdre du temps. Elle devient indispensable dès que la fraction conjuguée est élevée.

L'échographie abdominale se fait après un jeûne adapté à l'âge. Elle cherche la vésicule biliaire, sa taille et sa variation, les voies biliaires, un kyste du cholédoque et une anomalie du foie et de la rate.

Une échographie normale n'écarte pas une atrésie des voies biliaires, et sa normalité ne fait pas renoncer à la suite : « Cette échographie est normale, et elle n'écarte pas ce que je cherche. » La démarche se poursuit en milieu spécialisé, avec d'autres explorations, qui relèvent du centre spécialisé et ne se prescrivent pas en première ligne.

Le délai et la question font partie de la prescription. Une cholestase du nouveau-né s'explore sans attendre, et une demande qui ne dit que le mot « ictère » ne répond pas à sa question. La demande porte l'âge, la valeur de la fraction conjuguée, la couleur des selles, et le fait que la question posée est celle d'une cholestase.

La première question n'est pas depuis quand, mais à quelle heure de vie. Un ictère du nouveau-né se date en heures, parce que les seuils de décision sont construits sur cette échelle, et le dater en jours est l'erreur qui fausse la suite. Apparu dans les premières 24 heures, il n'est pas physiologique ; au deuxième ou au troisième jour chez un enfant qui va bien, il est le plus souvent banal ; au-delà de 2 semaines, il change encore de sens.

La naissance se reprend avant les groupes. Le terme exact, le poids de naissance, le déroulement, des ecchymoses ou une bosse, la fièvre maternelle et la rupture des membranes se demandent d'abord. Vient ensuite le groupe de la mère et celui de l'enfant : une mère de groupe O ou de rhésus négatif est l'information qui fait changer la colonne des seuils, et le groupe de l'enfant se demande avec le sien.

L'alimentation réelle fait partie de l'interrogatoire, parce qu'un enfant qui ne boit pas assez élimine moins bien sa bilirubine. Le mode d'alimentation, le nombre et la durée des tétées, le nombre de couches mouillées et le poids du jour, comparé au poids de naissance, se demandent un par un.

La couleur des selles et des urines se demande en clair, avec des mots concrets. Des selles décolorées et des urines foncées orientent vers une cholestase, et les parents ne les signalent pas sans qu'on le demande : « De quelle couleur sont ses selles : jaunes, vertes, ou plutôt claires comme du mastic ? »

La famille se demande aussi. L'origine géographique, une anémie ou un ictère chez un aîné, une splénectomie, des calculs biliaires chez un jeune adulte complètent l'interrogatoire.

L'intensité s'apprécie à la lumière du jour, sur un enfant déshabillé, par la progression de la coloration, qui descend du visage vers les pieds. Cette appréciation est grossière et sous-estime la coloration sur les peaux pigmentées : elle sert à déclencher une mesure, non à décider.

L'examen neurologique est celui qui compte : tonus axial, cri, succion, éveil et posture s'apprécient et se disent. Une somnolence anormale, un enfant difficile à réveiller pour téter, une succion faible, un cri aigu ou une nuque en extension sont des signes d'atteinte neurologique par la bilirubine.

La phase aiguë se reconnaît sur des signes peu spécifiques et qui inquiètent peu : somnolence, difficulté à réveiller l'enfant pour téter, succion faible, hypotonie. L'hypertonie, la nuque en extension et le cri aigu viennent après, et ils sont déjà tardifs.

L'hydratation se juge d'abord sur le poids, qui en est la meilleure mesure, comparé au poids de naissance, puis sur la fontanelle, les muqueuses, le pli cutané et le temps de recoloration. Les constantes complètent l'examen, température comprise, dans les 2 sens.

L'abdomen et la peau se regardent pour ce qu'ils ajoutent. Une hépatomégalie ou une splénomégalie n'appartient pas à l'ictère banal et fait chercher une hémolyse ou une hépatopathie ; une bosse ou un céphalhématome apportent une charge supplémentaire de bilirubine en se résorbant, et majorent l'ictère. L'aspect du cordon se note, et une couche se demande et se regarde pendant l'examen, au besoin avec une échelle colorimétrique : les selles ne se racontent pas.

Au-dessus du seuil lu sur la bonne colonne, la photothérapie intensive débute immédiatement, avec une hydratation et une alimentation soutenues et un contrôle rapproché du dosage. Aucun résultat en cours ne justifie d'attendre, et attendre un examen en cours pour commencer est l'erreur à ne pas commettre.

L'exsanguino-transfusion se discute au-dessus de seuils plus élevés, et elle se prépare immédiatement devant des signes neurologiques, quel que soit le chiffre. Elle relève d'un service spécialisé et se prépare pendant que la photothérapie tourne, tandis que la cause se traite en parallèle : infection, hypothyroïdie, déficit d'apport. L'infection néonatale partage ce champ, et un nouveau-né qui va mal se traite sur la clinique.

L'efficacité d'une photothérapie dépend de 3 paramètres : la surface de peau exposée, la distance de la source et la durée réelle d'exposition. Un enfant sorti de l'appareil pour chaque soin reçoit moins que ce qui a été prescrit, si bien que la durée réelle se compte et que les sorties se limitent : « Elle reste sous la lampe : chaque sortie pour un soin diminue la dose reçue. » Les yeux sont protégés, la température et l'hydratation surveillées.

La bilirubine s'élimine par les selles, et un enfant qui tète plus élimine plus : augmenter le nombre de tétées fait partie du traitement. « Vous la mettez au sein plus souvent : c'est par les selles que la bilirubine s'en va. » Les compléments d'eau ou d'eau sucrée ne font pas baisser la bilirubine et peuvent aggraver la situation en remplaçant des tétées.

L'allaitement ne s'interrompt pas pour un ictère, sauf indication spécialisée. Il se soutient : le nombre de tétées augmente, la prise du sein se vérifie, et un complément au lait se donne si le poids l'impose. Une exposition au soleil n'est pas un traitement de l'ictère et expose à la brûlure et à l'hypothermie.

Ce qui se prescrit à la sortie tient en 3 contrôles, chacun daté : la bilirubine, l'hémoglobine à distance en cas d'hémolyse, et la fraction conjuguée si elle était élevée. Cette dernière ligne est celle qui se perd le plus souvent.

Un ictère se surveille surtout après la sortie, et ce sont les parents qui surveillent. Ce qu'on leur dit vaut donc autant que ce qu'on prescrit : l'ictère est fréquent, il augmente les premiers jours puis diminue, et il n'est pas dangereux tant qu'il reste sous des seuils qu'on contrôle. Cette nuance est nécessaire, faute de quoi les parents entendent soit que ce n'est rien, soit que c'est grave.

Les signes qui font reconsulter sans attendre se donnent par écrit, parce qu'un parent fatigué ne retient pas une liste orale, et les parents les redisent. La couleur des selles se montre avec une échelle colorimétrique, qui vaut mieux qu'une description, parce que les parents reconnaissent une couleur et ne jugent pas une nuance : « Regardez cette échelle : si ses selles ressemblent à celles-ci, vous appelez le jour même. »

Ce qui se corrige se dit explicitement : l'idée que l'exposition au soleil soigne l'ictère, et celle qu'il faut donner de l'eau, qui fait manquer des tétées. L'allaitement se soutient avec des repères objectifs, les couches et le poids, et la pesée et le contrôle se programment avec une date, avant la sortie.

L'information se perd au moment où elle compte : à la sortie de maternité. Le courrier au médecin qui suivra l'enfant porte l'heure de vie d'apparition, les valeurs et leur date, la colonne de seuils retenue et pourquoi, les traitements reçus, et surtout les contrôles à faire avec leur échéance, la fraction conjuguée en premier. Un contrôle de fraction conjuguée qui n'est pas écrit dans le courrier ne sera pas fait, alors que c'est celui dont dépend le pronostic à long terme.

La sage-femme ou la puéricultrice qui verra l'enfant à domicile reçoit le poids de référence, l'objectif de prise, la conduite à tenir en cas d'aggravation et le seuil qui doit faire rappeler. Une surveillance transmise sans seuil de rappel n'est pas une surveillance, parce que l'intervenant ne sait pas à partir de quand alerter. Le laboratoire reçoit l'âge exact de l'enfant, dont dépendent les valeurs de référence, et la demande explicite de la fraction conjuguée.

Devant une cholestase, le centre spécialisé reçoit la valeur, la couleur des selles et l'échographie, et le degré d'urgence se dit au téléphone. Aux parents revient un message unique : s'ils entendent que c'est physiologique d'un côté et qu'il faut surveiller de près de l'autre, ils retiendront le premier.