Ivresse aiguë

L'entretien se mène en deux temps, et confondre les deux fait rater les deux.

Le premier temps est celui de la sécurité, et il se mène même sur quelqu'un qui répond mal : ce qui a été bu, en quelle quantité, à quelle heure a eu lieu le dernier verre ; ce qui a été pris d'autre, médicaments, produits, et la question se pose sans jugement parce que la réponse change la surveillance ; une chute, un choc à la tête, même sans perte de connaissance ; les traitements en cours ; le diabète ; l'épilepsie. Ce que la personne ne peut pas dire se demande à ceux qui l'accompagnent, aux pompiers, à qui a appelé.

Le second temps a lieu quand la personne a dégrisé, et il porte sur la consommation habituelle. Il ne commence pas par une question : il commence par une demande d'autorisation, « est-ce que je peux vous poser quelques questions sur votre consommation ». Un entretien qui commence sans elle se termine par des chiffres faux.

Quantifier en verres standard, en faisant décrire une journée ordinaire plutôt qu'en demandant un total. Puis chercher la dépendance physique, qui ne se déduit pas de la quantité : l'heure du premier verre, les tremblements du matin, les sueurs nocturnes, le besoin de boire pour les faire cesser, ce qui s'est passé lors des arrêts précédents.

Retenir que la question la plus rentable n'est pas « combien » mais « à quelle heure » : quelqu'un qui boit dès le matin pour tenir décrit une dépendance, quelle que soit la quantité annoncée.

L'examen d'une personne qui sent l'alcool est un examen complet, et il l'est parce qu'elle sent l'alcool, non malgré cela.

L'état de conscience se cote, avec le score de Glasgow plutôt qu'avec un adjectif : « somnolent » ne se compare pas d'une heure à l'autre, un chiffre si. Réactivité, orientation, cohérence du discours.

Le neurologique cherche ce qui n'est pas de l'alcool : asymétrie pupillaire, déficit moteur ou sensitif d'un côté, asymétrie des réflexes, raideur de nuque, ophtalmoplégie et ataxie, qui avec la confusion composent la triade à ne pas manquer.

Le traumatique se cherche sur une personne déshabillée : cuir chevelu palpé sur toute sa surface, ecchymoses rétro-auriculaires et périorbitaires, écoulement par le nez ou l'oreille, rachis, thorax, abdomen, membres. Une personne ivre ne protège pas ses fractures et ne se plaint pas de sa rate.

Les constantes complètes, avec la température, souvent basse, et la glycémie capillaire, qui n'est pas un examen mais une constante.

Le reste du corps : haleine, hydratation, foie, circulation collatérale, angiomes stellaires, tremblement, sueurs, état bucco-dentaire, pieds.

Retenir que l'ivresse est un diagnostic d'élimination clinique : elle explique une désinhibition, une ataxie et une somnolence, elle n'explique jamais un déficit focal, une raideur de nuque ni un coma profond.

La glycémie capillaire passe avant tout le reste, et elle se fait à l'arrivée, sans attendre le laboratoire. L'alcool bloque la fabrication de sucre par le foie : chez quelqu'un qui n'a pas mangé, l'hypoglycémie est fréquente, elle mime parfaitement l'ivresse, et elle se corrige en quelques minutes.

L'alcoolémie ne sert pas à faire le diagnostic, elle sert à juger d'une discordance. Une valeur modérée chez quelqu'un dont la conscience est très altérée oriente ailleurs ; une valeur élevée chez quelqu'un qui parle normalement signale une tolérance, donc une consommation chronique. Un chiffre ne se lit qu'avec l'état de la personne à côté.

Le bilan usuel : ionogramme avec natrémie et kaliémie, magnésium et phosphore, calcémie, urée et créatinine, transaminases, gamma-glutamyl-transférase, volume globulaire moyen, numération et plaquettes, taux de prothrombine, protéine C réactive, créatine kinase si la personne est restée au sol.

Le gaz du sang avec les lactates, et le calcul du trou anionique : une acidose métabolique inexpliquée chez quelqu'un qui a bu fait chercher un autre alcool que l'éthanol, méthanol ou éthylène glycol, dont le pronostic dépend de la précocité du traitement.

Selon le contexte : recherche de toxiques, électrocardiogramme, hémocultures, ponction lombaire, imagerie cérébrale.

Retenir que les marqueurs chroniques disent la consommation, pas l'ivresse : ils servent à ouvrir une conversation, jamais à faire un diagnostic à la place de la personne.

La règle tient en une phrase : l'alcool n'explique jamais tout. L'odeur est l'explication la plus disponible, elle arrive avant l'examen, et elle referme le dossier de quelqu'un qui a autre chose.

Ce qui se cherche systématiquement, parce que chacun est fréquent et traitable : hypoglycémie ; traumatisme crânien, en particulier l'hématome sous-dural, qui se constitue lentement et frappe les buveurs chroniques ; autres toxiques, médicaments et produits ; hyponatrémie ; encéphalopathie carentielle ; infection du système nerveux central ; crise convulsive et sa phase post-critique ; accident vasculaire cérébral ; hypothermie ; intoxication par un autre alcool.

Trois discordances font sortir du diagnostic d'ivresse, et se cherchent activement : une conscience plus altérée que l'alcoolémie ne l'explique, un signe neurologique focal, une évolution qui ne va pas dans le bon sens. Une personne ivre s'améliore avec le temps ; celle qui s'aggrave n'était pas seulement ivre.

La réévaluation programmée est un outil diagnostique, pas une précaution : coter la conscience à intervalles fixes transforme une impression en courbe, et une courbe qui descend déclenche l'imagerie sans qu'on ait à en discuter.

Retenir que le diagnostic d'ivresse ne se pose qu'après, une fois les alternatives écartées, et qu'il se remet en question à chaque aggravation.

Le risque immédiat d'une ivresse profonde est respiratoire, et il tient à deux choses : la dépression de la commande respiratoire, et l'inhalation du contenu gastrique chez quelqu'un qui a perdu ses réflexes de protection.

La conduite immédiate : liberté des voies aériennes, position latérale de sécurité chez une personne qui vomit ou dont la conscience est altérée, oxygène si la saturation baisse, aspiration disponible. Un score de Glasgow inférieur à 9 fait envisager une protection des voies aériennes et un avis de réanimation.

Réchauffer, l'hypothermie étant fréquente et sous-estimée : la vasodilatation, l'immobilité et l'exposition se combinent, et l'hypothermie aggrave à elle seule la conscience.

Corriger l'hypoglycémie, et le faire dans le bon ordre : chez une personne dénutrie ou buvant depuis longtemps, la vitamine B1 se donne avant le sucre, une charge glucosée pouvant précipiter une encéphalopathie carentielle.

Devant une agitation, écarter d'abord une cause organique, hypoglycémie, hypoxie, douleur, globe, traumatisme. La réponse est d'abord relationnelle et environnementale ; la contention est un dernier recours, encadrée, motivée, tracée, limitée dans le temps, avec une surveillance rapprochée.

Retenir que la surveillance est le traitement : constantes, conscience et glycémie répétées à intervalles fixes valent mieux que n'importe quelle molécule.

La prise en charge d'une ivresse est une surveillance, et la question qui compte n'est pas comment traiter mais quand laisser partir.

Surveiller jusqu'au dégrisement, avec des constantes, un score de conscience et une glycémie à intervalles fixes, dans un endroit où quelqu'un passe. Hydrater par voie orale dès que c'est possible.

Anticiper le sevrage, qui est le vrai danger des jours suivants. Chez une personne dépendante, l'hospitalisation impose un arrêt brutal : les signes commencent dans les heures qui suivent le dernier verre, et la crise convulsive comme le délire surviennent plus tard, quand tout le monde a cessé de surveiller. Hydratation, vitamine B1 systématique, évaluation répétée par un score, et traitement par benzodiazépines guidé par ce score plutôt que donné à heure fixe.

La sortie se décide sur des critères, pas sur une heure : conscience normale, marche stable, constantes normales, absence de complication, capacité à comprendre les consignes, et quelqu'un pour raccompagner. Une personne ne repart pas au volant, et le lui dire fait partie de la sortie.

Le moment du réveil est le seul moment utile de tout le séjour pour parler de la consommation. Il ne se rattrape pas : une personne qui repart sans qu'on lui en ait parlé revient dans le même état.

Retenir que l'ivresse se soigne en quelques heures et que le problème dure des années : ce qui se joue à la sortie pèse plus que tout ce qui a été fait avant.

Le repérage systématique est efficace, et il est simple. Quelques questions posées à tout le monde, sans cibler, valent mieux qu'un interrogatoire poussé chez les seuls patients dont l'aspect inspire le soupçon.

Les repères actuels se disent en chiffres : pas plus de dix verres par semaine, pas plus de deux par jour, et des jours sans alcool dans la semaine. Ils ne sont pas un seuil de sécurité mais un niveau au-delà duquel le risque augmente nettement, et le dire ainsi évite de transformer un repère en autorisation.

L'intervention brève tient en quelques minutes et sa méthode est établie : restituer ce que la personne a dit, la comparer aux repères sans la comparer aux autres, demander ce qu'elle en pense, lui demander ce qu'elle voudrait changer plutôt que lui dire quoi changer, proposer un objectif qu'elle formule elle-même, et fixer un rendez-vous.

Ce qui ne marche pas est connu : moraliser, dramatiser, exiger l'abstinence d'emblée, ou faire comme si le sujet n'existait pas.

Informer sur des situations précises : la conduite, avec ses seuils légaux et l'effet du lendemain ; la grossesse, où aucune quantité n'est sans risque ; les associations avec les médicaments sédatifs ; le risque de l'arrêt brutal sans accompagnement, qui peut être dangereux.

Retenir que le but n'est pas d'obtenir un engagement mais de laisser une porte ouverte : la plupart des gens changent après plusieurs conversations, et chacune compte.

La transmission d'une ivresse se heurte à un préjugé partagé, et une transmission neutre est déjà un acte de soin : « homme de 46 ans, Glasgow à 13, glycémie normale, plaie du cuir chevelu, réévaluation à trente minutes » informe, « encore un ivrogne » ferme le dossier pour toute l'équipe.

Ce qui se transmet : l'heure du dernier verre, l'état de conscience coté et son évolution, la glycémie, ce qui a été cherché et non trouvé, la vitamine B1 donnée et son heure, et le score de sevrage s'il a été calculé.

L'équipe de liaison en addictologie se sollicite pendant le séjour, pas à la sortie : elle intervient auprès d'une personne encore présente, et elle fait le lien avec les structures de suivi.

Le médecin traitant reçoit un courrier qui dit ce qui a été observé et ce qui a été proposé, avec l'accord de la personne, et c'est souvent lui qui verra la suite.

Le secret médical s'applique intégralement. Ni l'employeur, ni les forces de l'ordre en dehors d'une réquisition régulière, ni la famille sans l'accord de la personne, ne reçoivent d'information. Une prise de sang à des fins judiciaires relève d'une réquisition, se distingue du soin, et la personne est informée de ce qui est fait et de ce qui est transmis.

Retenir que le ton d'une transmission décide de la qualité des soins suivants, et qu'il se surveille au même titre que son contenu.