Ivresse aiguë

L'entretien a 2 temps qui ne se mélangent pas : ce qui s'est passé ce soir, et ce qui se passe d'habitude. Le premier est factuel et se mène tout de suite ; le second demande l'accord de la personne, et il se referme si on le force.

Ce qui a été bu se demande en nature, en quantité et en horaire, avant toute interprétation du tableau. La prise éventuelle d'autres produits, de médicaments ou de substances se recherche dans le même temps : la lecture du tableau en dépend, et une association change le pronostic.

Une chute ou un choc se recherchent même sans plainte. La douleur est atténuée et le récit incomplet pendant une ivresse, et un traumatisme crânien passé inaperçu explique des heures plus tard ce que l'alcool expliquait au début.

La consommation habituelle s'aborde après avoir demandé l'accord de la personne. L'aborder sans le demander obtient une fermeture au lieu d'un récit, et l'accord se demande donc avant que le sujet ne soit ouvert.

Elle se quantifie par le récit d'une journée ordinaire, pas par « combien buvez-vous ? », qui obtient une réponse socialement acceptable. Une question fermée sous-estime la consommation rapportée ; la journée décrite donne une quantité que l'on peut rapporter aux repères.

L'heure du premier verre et ce qui se passe le matin disent la dépendance physique sans avoir à la nommer. Des tremblements et des sueurs matinaux qui cèdent à la prise d'alcool la traduisent, et ils se demandent en mots concrets : « Le matin, avant de boire, avez-vous les mains qui tremblent ou des sueurs ? » Ce qui s'est passé lors du dernier arrêt se demande aussi, et les signes du matin se rattachent à la dépendance physique.

Le retentissement se demande sur le travail, la maison, et ce qui rend le sujet difficile à aborder. C'est souvent là que la personne dit ce qu'elle redoute, y compris la perte de son emploi.

L'examen commence par la conscience, cotée et datée, avant la lecture de toute valeur de laboratoire. C'est cette cotation qui permettra de juger une discordance avec l'alcoolémie, et de dire si l'évolution suit ce qu'on attendait.

La température se mesure, et elle se mesure bas. Une hypothermie s'installe au cours d'une ivresse par vasodilatation, immobilité et exposition, et une hypothermie modérée suffit à altérer la conscience. Elle l'aggrave à elle seule, et elle se commente.

Le crâne s'examine à la main, sur toute sa surface et derrière les oreilles. Une plaie du cuir chevelu, un hématome ou une ecchymose rétro-auriculaire se voient mal et se palpent bien. L'odeur d'alcool ne dispense d'aucune partie de l'examen : elle est précisément ce qui fait sauter cette étape.

L'examen général cherche ce qui explique une agitation autrement, avant tout traitement sédatif : globe vésical, douleur, foyer infectieux, hypoxie, signes de sevrage. La cause organique d'une agitation se cherche et se nomme : « Je cherche un globe avant de parler d'agitation. »

Il cherche aussi ce qui accompagne une consommation ancienne : hépatomégalie, ascite, angiomes stellaires, neuropathie. Chez quelqu'un resté longtemps au sol, il cherche des points d'appui, une rhabdomyolyse et une compression nerveuse.

La glycémie capillaire passe avant tout le reste, et elle se fait dès l'arrivée, sans attendre le laboratoire. L'alcool inhibe la production hépatique de glucose : chez quelqu'un qui n'a pas mangé, une hypoglycémie reproduit le tableau d'une ivresse et se corrige en quelques minutes. Lue en premier, elle se rattache au trouble de conscience.

L'hypoglycémie se corrige dans un ordre. Chez une personne dénutrie ou dont la consommation est ancienne, la vitamine B1 se donne avant toute charge glucosée, une charge glucosée première pouvant précipiter une encéphalopathie carentielle dont les séquelles sont définitives. Cet ordre s'énonce, et il se justifie.

L'alcoolémie ne sert pas à faire le diagnostic, elle sert à juger d'une discordance. Une valeur modérée chez une personne dont la conscience est très altérée oriente ailleurs ; une valeur élevée chez une personne qui parle normalement signale une tolérance, donc une consommation chronique. Le chiffre ne se lit qu'avec l'état de la personne à côté, ce qui suppose d'avoir coté la conscience avant, et la discordance se nomme : « L'alcoolémie ne rend pas compte de son niveau de conscience : je cherche autre chose. »

Le bilan usuel est large, et il se lit dans un ordre : la glycémie, le potassium et le magnésium avant le reste. Il comporte l'ionogramme avec natrémie et kaliémie, le magnésium et le phosphore, la calcémie, l'urée et la créatinine, les transaminases, la gamma-glutamyl transférase, le volume globulaire moyen, la numération et les plaquettes, le taux de prothrombine, la protéine C réactive, et la créatine kinase après un séjour au sol.

La correction d'une hypokaliémie suppose celle d'une hypomagnésémie associée, faute de quoi elle échoue, et l'ordre de correction s'énonce : « Le potassium ne se corrigera pas tant que le magnésium reste bas. » Une créatine kinase élevée se rapporte à un séjour prolongé au sol.

Les marqueurs chroniques disent la consommation, pas l'ivresse. Une macrocytose, une élévation de la gamma-glutamyl transférase et des transaminases prédominant sur les ASAT orientent vers une consommation ancienne. Ils servent à ouvrir une conversation, non à poser un diagnostic à la place de la personne, et se présentent comme une orientation.

Le gaz du sang, avec les lactates et le trou anionique, cherche ce qui sort du cadre de l'éthanol. Une acidose métabolique inexpliquée avec un trou anionique élevé, chez quelqu'un qui a bu, fait chercher un autre alcool, méthanol ou éthylène glycol, dont le pronostic dépend de la précocité du traitement.

L'odeur d'alcool est l'explication la plus disponible, et c'est ce qui la rend dangereuse. Elle ferme le dossier avant qu'il soit ouvert, et elle explique a priori tout ce qu'on observe.

L'hypothèse se teste sur l'évolution, et se présente comme révisable. Une ivresse s'améliore d'heure en heure ; un trouble de conscience qui stagne ou qui s'aggrave n'est plus une ivresse, quelle que soit l'alcoolémie de départ. Une absence d'amélioration attendue fait reprendre le raisonnement et demander une imagerie cérébrale, et cette condition s'énonce.

La liste à écarter est courte, et ses éléments se nomment un par un : hypoglycémie, traumatisme crânien avec hématome, autre intoxication, infection du système nerveux central, hyponatrémie, encéphalopathie carentielle. Chacune a un traitement, et chacune est irréversible si elle est reconnue tard.

Une ivresse pathologique n'est pas une ivresse simple. Une agitation ou une violence disproportionnées à la quantité ingérée font d'abord écarter une cause organique, et non conclure à un trouble du comportement : « Cette agitation est disproportionnée à ce qu'il a bu : je cherche autre chose. »

Chez une personne dont la consommation est ancienne, la carence en vitamine B1 est une hypothèse permanente. L'encéphalopathie de Gayet-Wernicke associe des troubles de conscience, une ataxie et des anomalies oculomotrices, et elle se traite sur la suspicion plutôt que sur la confirmation, parce que l'attente d'une confirmation laisse des séquelles.

Le risque immédiat d'une ivresse profonde est respiratoire, et il tient à 2 choses : la dépression de la commande respiratoire, et l'inhalation du contenu gastrique chez une personne qui ne protège plus ses voies aériennes. La conduite immédiate libère les voies aériennes, installe en position latérale de sécurité une personne qui vomit ou dont la conscience est altérée, donne de l'oxygène si la saturation baisse et garde l'aspiration à portée.

Un score de Glasgow abaissé fait envisager une protection des voies aériennes et un avis de réanimation. Le réchauffement s'engage dès que la température est prise, parce que l'hypothermie aggrave à elle seule la conscience et qu'elle se mesure rarement quand l'explication paraît évidente.

Devant une agitation, une cause organique s'écarte d'abord. La réponse est relationnelle et environnementale avant d'être médicamenteuse, et la contention est un dernier recours, motivée, tracée, limitée dans le temps et surveillée de près : « Avant tout calmant, je vérifie la glycémie, la saturation, la vessie et la température. »

La prise en charge d'une ivresse est une surveillance, et la question qui compte n'est pas comment traiter mais quand laisser partir. Constantes, conscience et glycémie se répètent à intervalles fixes, s'annoncent et se consignent, et valent mieux que n'importe quelle molécule : « Je reprends ses constantes, sa conscience et sa glycémie toutes les heures. » Une amélioration attendue qui ne vient pas est l'information la plus utile de la nuit, et elle ne s'observe que si les mesures sont datées.

La sortie a des conditions, et elles se disent avant qu'elle ne soit décidée : un réveil complet, l'absence de complication, une personne en sécurité pour rentrer, et une suite proposée, faute de quoi elle se diffère. La suite se prépare avant la sortie, pas après : une consultation dédiée, un nom, une date, parce qu'une proposition qui reste ouverte ne se réalise pas.

Chez une personne dépendante, l'arrêt brutal est un risque en soi, qui expose au delirium tremens et aux crises convulsives. Le syndrome de sevrage se prévient par l'hydratation, la vitamine B1 et un traitement adapté, et il se dit à la personne plutôt que de lui être imposé : « Arrêter d'un coup peut être dangereux pour vous : on prépare cela ensemble. »

Le secret médical se dit autant qu'il se respecte. Il s'impose à tout professionnel de santé, couvre l'ensemble des informations venues à sa connaissance, et interdit d'informer un employeur de l'état de santé d'une personne. Une personne qui craint de perdre son emploi ne parlera pas tant qu'elle ne sait pas ce qui sortira de la pièce : le lui dire explicitement change ce qui peut être recueilli ensuite.

Le médecin du travail n'est pas l'employeur. Il est tenu au même secret, il ne communique pas de diagnostic à l'employeur, et il peut aménager un poste ou accompagner une reprise. L'orientation vers lui se propose avec l'accord de la personne, et l'expliquer transforme une orientation redoutée en proposition acceptable : « Le médecin du travail est tenu au même secret, et il ne transmet aucun diagnostic. »

La question de la conduite se pose sans menace. Les affections liées à une consommation d'alcool figurent dans la liste réglementaire des affections incompatibles avec le permis de conduire ou compatibles avec restrictions, et informer la personne fait partie du rôle du médecin. La décision administrative appartient à d'autres.

Ce qui est transmis au médecin traitant l'est avec l'accord de la personne : ce qui a été fait, ce qui a été trouvé, et ce qui reste à faire. « Avec votre accord, j'écris à votre médecin traitant ce que nous avons fait ici. »

Les repères chiffrés valent mieux qu'un jugement, et ils se donnent tels quels : « Le repère est d'au plus 10 verres standard par semaine, avec des jours sans. » S'y ajoute la limite d'au plus 2 verres par jour, un verre standard contenant 10 grammes d'alcool pur. Rapportés à ce que la personne décrit, ils donnent une référence commune, lui permettent de se situer elle-même et évitent le débat sur ce qui serait « trop ».

L'information est reçue à certains moments et pas à d'autres. Le décours d'un épisode aigu, quand la personne est réveillée et que l'urgence est passée, en est un, et une intervention brève proposée à ce moment ne suppose pas qu'elle demande à arrêter. Le risque d'un arrêt brutal s'explique avant toute injonction, parce qu'une personne dépendante à qui l'on dit « il faut arrêter » sans rien d'autre peut s'arrêter seule et convulser ; l'accompagnement se propose avec un interlocuteur et une date. Ce qui se prévient va au-delà de la consommation : les chutes, la conduite, les interactions médicamenteuses, et la carence en vitamine B1, qui se corrige facilement et se dépiste rarement.