Malaise / perte de connaissance

⚠️ L'interrogatoire se conduit en trois temps, et le premier est celui qu'on bâcle : avant, pendant, après.

Avant : que faisait le patient exactement ? ⚠️ Une perte de connaissance survenue à l'effort est cardiaque jusqu'à preuve du contraire. Une survenue en position couchée l'est aussi. Après un lever, après un repas, après une station debout prolongée, à la vue du sang, oriente autrement. Les prodromes se détaillent : chaleur, sueurs, nausée, vue qui se voile, bourdonnement, ou rien du tout, ce qui est un argument et non une absence d'information. Des palpitations juste avant se demandent explicitement.

Pendant : la durée, les mouvements, une morsure de la langue, une perte d'urines, la couleur. Le patient ne sait rien de ce temps : ces réponses appartiennent au témoin.

Après : reprise immédiate ou confusion prolongée, courbatures, déficit.

⚠️ Puis ce qui change le degré d'urgence, et qui ne vient jamais seul : les épisodes antérieurs, les antécédents cardiaques, les traitements, et une mort subite avant 50 ans dans la famille.

Le contexte : alcool, produits, jeûne, chaleur, effort inhabituel.

⚠️ Deux questions terminent l'entretien : ce que le patient craint, et s'il conduit.

L'examen après une perte de connaissance est souvent normal, et il se fait quand même en entier.

Les constantes, aux deux bras au moindre doute, avec la fréquence cardiaque et sa régularité, la fréquence respiratoire, la saturation, la température et la glycémie capillaire.

⚠️ La mesure de la pression artérielle couché puis debout est le seul examen qui fasse un diagnostic au lit du patient. Elle se prend après quelques minutes de décubitus, puis à une, trois et cinq minutes de station debout, et elle se note avec les symptômes ressentis, pas seulement avec les chiffres.

L'examen cardiaque : auscultation à la recherche d'un souffle, en particulier d'un souffle qui augmente à l'effort, palpation des pouls, recherche de signes d'insuffisance cardiaque.

L'examen neurologique complet, à la recherche d'un déficit qui n'appartient pas à une syncope.

La recherche d'un traumatisme : crâne, face, rachis, membres. ⚠️ Une plaie du visage signe une chute sans réflexe de parade, donc une perte de connaissance brutale et complète, et c'est un argument de gravité en lui-même.

Chez la femme en âge de procréer, l'examen de l'abdomen et la question des dernières règles.

Le toucher rectal se discute devant une pâleur ou une anémie.

⚠️ Un électrocardiogramme se fait après toute perte de connaissance, sans exception. C'est le seul examen systématique de cette situation, il coûte trois minutes, et il est le seul à pouvoir désigner une cause qui tue.

Ce qui s'y cherche, dans l'ordre : une bradycardie ou un bloc de conduction, un bloc de branche ou un bloc bifasciculaire, une pré-excitation avec un espace court et une onde initiale empâtée, un intervalle de repolarisation allongé ou raccourci, un aspect évocateur d'une anomalie des canaux ioniques dans les dérivations droites, des signes d'hypertrophie, des ondes de nécrose.

⚠️ Un électrocardiogramme normal ne clôt pas le dossier quand les circonstances sont inquiétantes : un trouble du rythme intermittent ne se voit pas sur douze secondes d'enregistrement.

Le reste de la biologie a peu de rendement. Une glycémie et un hémogramme se justifient ; un bilan large prescrit sans hypothèse ne trouve rien et retarde la sortie. Un dosage de la troponine, des marqueurs de l'embolie ou un test de grossesse se prescrivent sur une hypothèse, pas par habitude.

Le monitorage prolongé du rythme se discute quand les épisodes sont récidivants et inexpliqués, sous des formes de durée croissante selon leur fréquence.

Le massage du sinus carotidien relève d'un cadre précis, chez un patient de plus de 40 ans avec une syncope inexpliquée, et il est contre-indiqué en cas de souffle carotidien.

Trois questions se posent dans cet ordre, et la troisième est celle qui décide de la nuit du patient.

Première question : était-ce une perte de connaissance ? Une chute sans perte de connaissance, un vertige, une crise d'angoisse, une chute mécanique n'entrent pas ici.

Deuxième question : syncope ou crise convulsive ? ⚠️ Une syncope est brève et sa récupération est immédiate ; une crise laisse une confusion prolongée. La morsure latérale de la langue est l'argument le plus spécifique d'une crise. Des secousses brèves qui commencent après la chute sont banales dans une syncope et n'en font pas une crise. Une perte d'urines n'a aucune valeur discriminante.

Trois mécanismes de syncope : réflexe, la plus fréquente et la plus bénigne ; par hypotension en position debout ; cardiaque, la seule qui tue.

⚠️ Troisième question : y a-t-il un critère de gravité ? Une survenue à l'effort ou en position couchée, l'absence de prodrome, des palpitations préalables, une cardiopathie connue, un électrocardiogramme anormal, une mort subite familiale avant 50 ans, un traumatisme grave, une douleur thoracique ou un essoufflement associés.

Ce qui se présente comme une syncope et n'en est pas : embolie pulmonaire, dissection, hémorragie digestive, grossesse extra-utérine, hémorragie méningée. Elles se cherchent devant un patient qui ne va pas bien après.

⚠️ La question qui prime devant une personne au sol est simple : respire-t-elle normalement. Tout le reste vient après.

⚠️ La réponse la plus dangereuse est « un peu ». Des mouvements respiratoires lents, bruyants, espacés, qui ressemblent à des soupirs, sont une respiration agonique. Ce n'est pas une respiration, c'est un signe d'arrêt cardiaque, présente chez une part importante des victimes dans les premières minutes, et c'est la première cause de retard aux compressions.

La séquence : sécurité des lieux, conscience vérifiée en parlant et en stimulant, libération des voies aériennes, appréciation de la respiration en dix secondes au plus. La recherche d'un pouls ne doit pas retarder les compressions.

⚠️ L'alerte se donne en nommant quelqu'un. « Que quelqu'un appelle » ne fait appeler personne : on désigne, on ordonne, on fait répéter. Une seconde personne va chercher le défibrillateur.

Puis les compressions, immédiatement, et le temps sans compression est ce qui tue. Les électrodes se posent sans les interrompre, l'analyse impose que personne ne touche la victime, et après le choc les compressions reprennent sans rien vérifier.

Le relais se prévoit avant l'épuisement, la qualité chutant vite.

Après la reprise d'une circulation, la prise en charge continue et le transport est médicalisé.

⚠️ La décision qui compte n'est pas le diagnostic, c'est l'orientation : ce patient rentre-t-il chez lui ce soir.

Il ne rentre pas devant un critère de gravité : survenue à l'effort ou couché, absence de prodrome, palpitations préalables, cardiopathie connue, électrocardiogramme anormal, mort subite familiale, traumatisme sérieux, ou tout signe associé. Il est surveillé sous scope, et le bilan se poursuit.

Il rentre devant une syncope réflexe typique, avec un électrocardiogramme normal, un examen normal et aucun critère de gravité, avec une explication et une consigne écrite.

Le traitement d'une syncope réflexe est d'abord non médicamenteux : reconnaissance des prodromes, manœuvres de contre-pression, position allongée immédiate, hydratation et apport de sel adaptés, révision des traitements qui abaissent la pression.

Le traitement d'une hypotension à la station debout commence par la révision de l'ordonnance, qui est le geste le plus rentable.

Le traitement d'une syncope cardiaque appartient au cardiologue et peut comporter un dispositif implanté.

⚠️ La conduite automobile se pose systématiquement, elle relève d'une réglementation, elle est plus stricte pour les conducteurs professionnels, et le médecin informe pendant que le patient déclare. Ne pas aborder le sujet n'est pas neutre.

Le suivi se programme, avec le témoignage recueilli au dossier.

Le geste de cette situation est la réanimation cardio-pulmonaire de base, et sa valeur tient entièrement à sa qualité d'exécution.

La position : victime sur le dos, sur un plan dur, thorax dégagé. Le sauveteur est à genoux à côté d'elle, les épaules à l'aplomb de ses mains, les bras tendus.

Les mains : le talon d'une main au centre du thorax, sur la moitié inférieure du sternum, la seconde main par-dessus, les doigts relevés pour n'appuyer que sur le talon.

⚠️ Trois paramètres font l'efficacité : une profondeur de 5 à 6 cm chez l'adulte, un rythme de 100 à 120 compressions par minute, et une remontée complète du thorax entre deux compressions. La remontée incomplète est l'erreur la plus fréquente et elle annule le remplissage.

Les insufflations : 30 compressions pour 2 insufflations pour un sauveteur formé disposant d'un moyen de protection, chaque insufflation durant environ une seconde et soulevant visiblement le thorax. Une réanimation par compressions seules vaut mieux qu'une réanimation retardée.

Le défibrillateur : mis en marche d'abord, électrodes posées sur une peau sèche selon les schémas, sans interrompre les compressions pendant la pose. Personne ne touche la victime pendant l'analyse et le choc, ce qui s'annonce et se vérifie du regard.

Les complications attendues, fractures de côtes et régurgitation, ne font pas interrompre les compressions.

Un patient qui a perdu connaissance repart avec deux besoins : savoir quoi faire la prochaine fois, et savoir quand s'inquiéter.

⚠️ Ce qui s'enseigne à un patient qui fait des syncopes réflexes : reconnaître ses prodromes, chaleur, sueurs, nausée, vue qui se voile, et s'allonger immédiatement, jambes surélevées, sans chercher à sortir de la pièce. Les manœuvres de contre-pression, croiser les jambes en contractant les cuisses, serrer les poings, tirer sur ses mains croisées, interrompent une bonne partie des épisodes si elles sont faites tôt.

Ce qui se corrige : la station debout prolongée, la chaleur, le jeûne, l'insuffisance d'apports en eau.

⚠️ Ce qui se dit sur la conduite : les règles existent, elles s'appliquent, elles sont plus strictes pour les conducteurs professionnels, et la déclaration appartient au patient. Le médecin informe, explique pourquoi, et le note.

Ce qui doit faire consulter sans attendre : une récidive, un épisode à l'effort, des palpitations, une douleur thoracique, un essoufflement.

⚠️ Ce qui se propose à la famille après une mort subite avant 50 ans : un dépistage des apparentés au premier degré. C'est une information qui se donne, même si elle dépasse le motif du jour.

Ce qui s'apprend à tout le monde : les gestes de premiers secours, qui triplent les chances de survie quand ils sont commencés par un témoin.

⚠️ Dans cette situation, l'information la plus précieuse appartient à quelqu'un qui n'est pas le patient, et elle se perd si personne ne la recueille.

Le témoin se joint et son récit se note au dossier, en ses termes. Le patient ne sait rien de ce qui s'est passé pendant qu'il était inconscient, et une description de seconde main perd exactement ce qui compte : la durée, l'ordre des événements, l'existence d'un prodrome.

À l'équipe mobile ou au service d'accueil se transmettent les circonstances exactes, les prodromes, la durée, la récupération, les constantes, et le tracé électrocardiographique lui-même, qui voyage avec le patient. Un tracé décrit ne vaut pas un tracé transmis.

Au cardiologue se transmettent les critères de gravité retenus et pourquoi, ce qui a déjà été fait, et les épisodes antérieurs avec leurs circonstances.

Au médecin traitant se transmettent la décision d'orientation, ce qui reste en attente, et ce qui a été dit au patient sur la conduite, pour que le message ne varie pas.

Au médecin du travail, avec l'accord du patient, se transmettent les capacités et les limites, jamais un diagnostic.

⚠️ Devant un arrêt cardiaque, ce qui se transmet à l'arrivée de l'équipe tient en quatre points : l'heure de l'effondrement, l'heure du début des compressions, le nombre de chocs délivrés, et ce qui est connu du patient.