Malaise / perte de connaissance

Devant une personne au sol, la question qui prime est simple : respire-t-elle normalement. Tout le reste vient après, et la réponse la plus dangereuse est « un peu ». Des mouvements respiratoires lents, bruyants et espacés, qui ressemblent à des soupirs, sont une respiration agonique.

Une respiration agonique n'est pas une respiration, c'est un signe d'arrêt cardiaque, et elle est une cause fréquente de retard aux compressions. Conclure que la victime respire parce qu'elle a des mouvements respiratoires est la faute qui coûte les premières minutes, celles qui décident du reste.

L'alerte se donne en nommant quelqu'un. Une demande adressée à la cantonade ne fait appeler personne : on désigne une personne, on lui dit quoi faire, et on lui fait répéter la consigne. Une seconde personne part chercher le défibrillateur et revient avec.

Puis les compressions, immédiatement, sans chercher un pouls. Le temps passé sans compression est ce qui décide du pronostic, et la recherche d'un pouls ne doit pas le retarder. Après la reprise d'une circulation spontanée, la prise en charge se poursuit et le transport est médicalisé.

La valeur de ce geste tient entièrement à sa qualité d'exécution. Installez la victime sur le dos, sur un plan dur, le thorax dégagé, et placez-vous à genoux à côté d'elle, les épaules à l'aplomb de vos mains et les bras tendus. Posez le talon d'une main au centre du thorax, sur la moitié inférieure du sternum, la seconde main par-dessus, les doigts relevés.

L'efficacité tient à 3 paramètres, et le troisième est celui qu'on oublie. Comprimez de 5 à 6 cm de profondeur, à un rythme de 100 à 120 par minute, et laissez le thorax remonter complètement entre 2 compressions. S'appuyer sur le thorax entre 2 compressions empêche le cœur de se remplir, et le massage devient inefficace sans que rien ne le signale.

Les insufflations demandent d'être formé et protégé : 30 compressions pour 2 insufflations, chacune soulevant visiblement le thorax. Une réanimation par compressions seules vaut mieux qu'une réanimation retardée, et c'est ce qu'il faut retenir devant un doute.

Le défibrillateur se met en marche avant la pose des électrodes. Elles se placent sur une peau sèche, selon les schémas de l'appareil, sans interrompre les compressions. Personne ne touche la victime pendant l'analyse et pendant le choc, ce qui s'annonce à voix haute et se vérifie du regard ; après le choc, les compressions reprennent sans vérification intermédiaire.

Le relais s'organise avant l'épuisement, parce que la qualité chute vite et que celui qui masse le sent en dernier. Une fracture de côte ou une régurgitation ne font pas interrompre les compressions.

L'entretien se conduit en 3 temps, et le premier est celui qu'on bâcle. Demandez d'abord ce que la personne faisait exactement au moment de l'épisode, puis détaillez les prodromes un par un, chaleur, sueurs, nausée, vue qui se voile, bourdonnement. Demandez explicitement des palpitations juste avant la perte de connaissance.

Le temps de l'inconscience ne lui appartient pas. La durée, les mouvements, une morsure de la langue, une perte d'urines et la couleur sont des réponses que seul le témoin peut donner, et la personne n'a aucun souvenir de ce temps. Un témoin qui repart sans laisser son numéro emporte la seule source de cette information.

Le récit du témoin se note au dossier, en ses termes. Une description de seconde main perd exactement ce qui compte : la durée, l'ordre des événements et l'existence d'un prodrome. Demandez son numéro avant qu'il ne parte, et dites-lui pourquoi vous le demandez.

Le troisième temps est celui d'après : reprise immédiate ou confusion prolongée, courbatures, déficit. C'est lui qui servira au chapitre du raisonnement, où la qualité de la récupération sépare une syncope d'une crise.

Une perte de connaissance survenue à l'effort est d'origine cardiaque tant que rien ne l'explique autrement, et une survenue en position couchée l'est aussi. Après un lever, après un repas, après une station debout prolongée ou à la vue du sang, l'orientation est différente, et c'est la circonstance qui la donne.

L'absence totale de prodrome est un argument, et non une absence d'information. Une chaleur, des sueurs et une vue qui se voile orientent vers une syncope réflexe ; ne rien avoir senti du tout, ou avoir senti son cœur s'emballer, sont des critères de gravité. Cette question se pose donc dans les 2 sens, et la réponse « rien » se note.

Ce qui change le degré d'urgence ne vient pas de soi-même : les épisodes antérieurs, les antécédents cardiaques, les traitements en cours, et une mort subite inexpliquée chez un apparenté jeune. Cette dernière se demande à chaque épisode de perte de connaissance, sans qu'on la suggère, et elle se cherche sans borne d'âge posée d'avance.

Le contexte se demande aussi, parce qu'il explique une part de ce que vous verrez : alcool, produits, jeûne, chaleur, effort inhabituel. L'entretien se termine sur 2 questions : ce que la personne craint, et si elle conduit, pour son travail ou non.

L'examen après une perte de connaissance est souvent normal, et il se conduit en entier quand même. Prenez les constantes complètes, avec la régularité du pouls, et mesurez la glycémie capillaire. La pression artérielle se prend aux 2 bras au moindre doute.

La mesure de la pression couchée puis debout est le seul examen qui fasse un diagnostic au lit de la personne. Elle se prend après un repos en position couchée, puis à 1 et 3 minutes de station debout. Elle se note avec les symptômes ressentis au lever, et non avec les seuls chiffres, qui ne disent pas si la personne a failli retomber.

L'examen cardiaque cherche un souffle, en particulier un souffle qui augmente à l'effort, et des signes d'insuffisance cardiaque ; palpez les pouls. L'examen neurologique est complet : un déficit persistant n'appartient pas à une syncope et fait changer de démarche.

Le traumatisme se cherche partout, et une localisation vaut un argument. Crâne, face, rachis, membres : une plaie du visage signe une chute sans réflexe de parade, donc une perte de connaissance brutale et complète. Chez une femme en âge de procréer, examinez l'abdomen et demandez la date des dernières règles.

L'électrocardiogramme est le seul examen que toute perte de connaissance appelle. Il coûte quelques minutes, et il est le seul à pouvoir désigner une cause qui tue. Annoncez-le comme tel à la personne, plutôt que comme une formalité d'accueil.

Un tracé normal ne clôt pas un dossier aux circonstances inquiétantes : un trouble du rythme intermittent ne s'inscrit pas forcément sur un tracé de repos. Le dire à voix haute fait partie de l'examen, parce que c'est cette phrase qui justifie la suite auprès de la personne comme auprès de l'équipe.

Le reste de la biologie a peu de rendement. Une glycémie et un hémogramme se justifient ; un bilan large prescrit sans hypothèse ne trouve rien et retarde la sortie. Un dosage de la troponine, des marqueurs de l'embolie ou un test de grossesse se prescrivent sur une hypothèse, et se disent avec elle.

Le monitorage prolongé du rythme se discute devant des épisodes récidivants et inexpliqués, sous des formes de durée croissante selon leur fréquence. Le massage du sinus carotidien relève d'un cadre précis, devant une syncope inexpliquée, et il est contre-indiqué en cas de souffle carotidien.

La première question est de savoir s'il s'agissait d'une perte de connaissance. Une chute sans perte de connaissance, un vertige, une crise d'angoisse ou une chute mécanique n'entrent pas dans cette démarche, et les y faire entrer fait chercher une cause à ce qui n'en a pas ici.

La deuxième tranche entre une syncope et une crise convulsive, et elle se joue sur la récupération. Une syncope est brève et sa récupération est immédiate ; une crise laisse une confusion prolongée. La morsure latérale de la langue est l'argument le plus spécifique d'une crise, alors qu'une perte d'urines ne discrimine rien.

Des myoclonies brèves qui commencent après la chute sont fréquentes dans une syncope et ne suffisent pas à retenir une crise. C'est l'ordre des événements qui les sépare, et c'est le témoin qui le donne.

La troisième question est celle des critères de gravité, et c'est elle qui décide de la nuit de la personne. Ils se passent en revue un par un, à voix haute, avant d'annoncer une orientation.

Ce qui se présente comme une syncope et n'en est pas se cherche chez quelqu'un qui ne va pas bien après l'épisode : embolie pulmonaire, dissection aortique, hémorragie digestive, grossesse extra-utérine, hémorragie méningée. Une personne qui reste pâle, douloureuse ou essoufflée après avoir repris connaissance n'a pas fait une syncope réflexe.

La décision qui compte n'est pas le diagnostic, c'est l'orientation : cette personne rentre-t-elle chez elle ce soir. Un seul critère de gravité suffit à la garder sous surveillance du rythme et à poursuivre le bilan. Une syncope réflexe typique, avec un examen et un électrocardiogramme normaux, autorise le retour avec des consignes écrites et un rendez-vous.

Le traitement d'une syncope réflexe commence sans médicament : reconnaître ses prodromes, s'allonger sur place jambes surélevées, l'hydratation et un apport de sel adaptés, et la révision des traitements qui abaissent la pression. Devant une hypotension à la station debout, cette révision de l'ordonnance est le geste le plus rentable, avant toute mesure médicamenteuse.

Les manœuvres de contre-pression s'enseignent en les faisant répéter : croiser les jambes en contractant les cuisses, serrer les poings, tirer sur ses mains croisées. Elles interrompent une partie des épisodes si elles sont faites tôt, et montrées plutôt que décrites, elles restent. Le traitement d'une syncope cardiaque appartient au cardiologue et peut comporter un dispositif implanté.

La conduite automobile se pose à chaque épisode, et ne pas l'aborder n'est pas neutre. L'aptitude relève d'un arrêté qui liste les affections incompatibles ou compatibles avec restrictions, les règles sont plus strictes pour les conducteurs professionnels, et la déclaration appartient à la personne : le médecin informe, explique pourquoi, et le note au dossier.

Ce qui se transmet ensuite évite au message de varier. Le tracé voyage avec la personne, parce qu'un tracé décrit ne vaut pas un tracé transmis ; au médecin traitant vont la décision d'orientation, ce qui reste en attente et ce qui a été dit sur la conduite. Après une mort subite chez un apparenté jeune, proposez un dépistage des apparentés au premier degré, même si cela dépasse le motif du jour.