Obésité et surpoids

La première question n'est pas le poids, c'est le motif. Beaucoup de gens consultent pour une douleur de genou, une fatigue ou un renouvellement, et repartent avec un discours sur leur poids qu'ils n'avaient pas demandé. Aborder le sujet suppose de demander l'accord, et cet accord se demande en une phrase.

Reconstituer l'histoire du poids plutôt que son chiffre : poids le plus élevé, poids le plus bas à l'âge adulte, et surtout les moments de bascule, qui sont presque toujours identifiables. Une grossesse, un arrêt du tabac, un deuil, une perte d'emploi, un travail de nuit, une immobilisation, un traitement nouveau.

Reprendre les traitements, parce que plusieurs font prendre du poids et que personne ne fait le lien : corticoïdes, certains antipsychotiques, certains antidépresseurs, insuline et sulfamides, valproate, bêtabloquants.

Explorer le comportement alimentaire sans le juger : rythme des repas, sauts de repas, grignotage, compulsions, sensation de perte de contrôle, alimentation nocturne, restriction suivie de reprise. Compter le nombre de régimes déjà entrepris dit à lui seul l'histoire de la relation entre cette personne et son poids.

Chercher le sommeil, ronflement, pauses rapportées par l'entourage, somnolence de la journée, et l'activité réelle, en heures assises plutôt qu'en bonnes intentions.

Chercher le retentissement, essoufflement, douleurs, gêne dans les gestes quotidiens, et ce qui se vit socialement, y compris les remarques reçues dans des cabinets médicaux.

Retenir que ce que la personne vient chercher détermine tout le reste : un conseil non demandé n'est pas suivi, et il ferme la porte pour la fois d'après.

Les mesures se font, elles ne s'estiment pas : poids sur une balance adaptée, taille debout, indice de masse corporelle calculé, et tour de taille, mesuré à mi-distance entre la dernière côte et la crête iliaque, sur une expiration normale.

Le tour de taille ajoute ce que l'indice ne dit pas. Il mesure la graisse abdominale, qui porte le risque métabolique : au-delà de quatre-vingt-quatorze centimètres chez l'homme et de quatre-vingts chez la femme, ce risque augmente, à indice égal.

La pression artérielle se prend avec un brassard adapté au bras. Un brassard trop petit surestime la valeur de plus de dix millimètres de mercure, et fabrique des hypertensions qui n'existent pas.

Chercher les complications : essoufflement au déshabillage, ronflement et score de somnolence, auscultation, œdèmes, insuffisance veineuse, mycoses des plis, retentissement articulaire des genoux, des hanches et du rachis, état des pieds.

Chercher les signes des causes secondaires, qui sont rares : amyotrophie des cuisses, vergetures pourpres larges, ecchymoses spontanées, visage arrondi et rouge, hirsutisme, goitre, troubles du cycle, acanthosis nigricans du cou et des aisselles, qui signale une résistance à l'insuline.

La manière compte autant que le contenu : matériel adapté disponible sans avoir à le demander, table à hauteur réglable, blouse à la bonne taille, aucun commentaire sur le corps, et un examen conduit exactement comme pour n'importe qui.

Retenir que le tour de taille est la mesure la plus rentable de la consultation, et la plus souvent omise.

Le bilan ne cherche pas la cause de l'obésité, il cherche ses conséquences. C'est l'inversion la plus utile de cette situation : dans l'immense majorité des cas il n'y a pas de maladie à trouver, et il y a des complications à dépister.

Le bilan de première intention : glycémie à jeun, hémoglobine glyquée, bilan lipidique complet avec triglycérides et cholestérol de haute et de basse densité, transaminases et gamma-glutamyl-transférase, créatinine avec débit de filtration estimé, uricémie. Une échographie hépatique se discute devant des transaminases élevées, à la recherche d'une stéatose.

La thyroïde ne fait pas les obésités massives. Une hypothyroïdie fait prendre quelques kilogrammes, pas trente, et le dosage de la thyréostimuline ne se demande pas pour expliquer un poids : il se demande devant des signes cliniques.

Le cortisol ne se dose pas systématiquement, et ce point se retient : la plupart des personnes en obésité ont un cortisol légèrement modifié sans avoir de maladie, si bien qu'un dépistage large produit surtout des faux positifs et des explorations inutiles. Il se demande devant une association de signes, pas devant un chiffre de balance.

Le dépistage des apnées du sommeil passe d'abord par des questions, puis par un enregistrement quand elles orientent.

Retenir que des résultats normaux ne referment pas le dossier : ils datent le point de départ, et le bilan se répète, parce que ce qui compte est la trajectoire et non le cliché.

Il n'y a presque jamais de diagnostic à faire, il y a une situation à caractériser, et la caractérisation tient en quatre questions.

Quel est le degré ? L'indice de masse corporelle situe le surpoids entre vingt-cinq et trente, et l'obésité au-delà, avec trois grades séparés par trente-cinq et quarante. Ce classement sert à orienter la prise en charge, pas à qualifier la personne.

Où est la graisse ? Le tour de taille distingue deux situations de risque très différentes à indice identique, et c'est lui qui décide de l'intensité du dépistage métabolique.

Quelles complications sont déjà là ? Diabète et prédiabète, hypertension, anomalies lipidiques, stéatose hépatique, apnées du sommeil, arthrose, insuffisance veineuse, retentissement respiratoire, syndrome des ovaires polykystiques, et le retentissement psychique, qui se demande explicitement.

Y a-t-il un élément qui sort du cadre ? Trois situations font sortir de la prise en charge habituelle : une prise de poids rapide et récente sans explication ; une obésité apparue dans l'enfance avec un retard de développement ou une anomalie associée ; et un ensemble de signes cliniques évoquant une maladie endocrinienne. Un médicament nouveau doit être cherché avant tout cela, parce que c'est la cause secondaire de loin la plus fréquente.

Retenir que l'obésité est une maladie chronique et non un état passager : elle se suit, elle rechute, et la formuler ainsi change ce que la personne attend d'elle-même.

L'objectif n'est pas le poids idéal, il est la perte de cinq à quinze pour cent du poids, et son maintien. C'est à ce niveau que la tension, la glycémie, les lipides et les apnées s'améliorent, et il est atteignable, ce que le poids idéal n'est pas.

L'objectif se fixe avec la personne, en termes qu'elle a choisis. Beaucoup préfèrent un objectif de fonction plutôt que de kilogrammes : remonter un escalier, refaire ses lacets, jouer avec un enfant. Ces objectifs se mesurent aussi, et ils tiennent mieux.

L'alimentation se corrige par petites modifications tenables plutôt que par un régime. Les régimes restrictifs échouent à long terme dans la grande majorité des cas et laissent souvent un poids supérieur au poids de départ, ce qui se dit clairement et évite le dixième échec.

L'activité physique compte même sans perte de poids : elle améliore la tension, la glycémie, le sommeil et l'humeur. La cible usuelle est d'environ cent cinquante minutes hebdomadaires d'activité modérée, à atteindre progressivement, et réduire le temps assis compte autant qu'ajouter du sport.

Traiter ce qui est associé : sommeil, douleurs articulaires, troubles du comportement alimentaire, dépression, et revoir les traitements qui font prendre du poids.

La chirurgie se discute à partir d'un indice de quarante, ou de trente-cinq avec une complication, après plusieurs mois de prise en charge médicale, en réunion pluridisciplinaire, et elle engage un suivi et une supplémentation à vie.

Retenir que le suivi est le traitement : sans rendez-vous programmés, aucune de ces mesures ne tient six mois.

Nommer l'obésité comme une maladie chronique est un acte, et il se prépare. Le mot est chargé : beaucoup de gens l'ont entendu comme une insulte avant de l'entendre comme un diagnostic, et la façon dont il est posé décide de la suite du suivi.

Demander l'accord d'abord, en une phrase simple, du type « est-ce que vous accepteriez qu'on parle de votre poids aujourd'hui ». Un refus se respecte et se note, et la question se repose plus tard.

Nommer ce qui est mesuré, pas la personne : un indice, un tour de taille, une glycémie. « Vous avez une obésité » se dit comme « vous avez de l'hypertension », sans adjectif, sans soupir, et sans le regard qui accompagne d'ordinaire cette phrase.

Dire trois choses qui ne vont pas de soi. Que ce n'est pas une question de volonté, le corps défendant activement son poids le plus élevé par des mécanismes hormonaux ; que la reprise après une perte est la règle biologique et non un échec personnel ; et que le suivi ne s'arrête pas si le poids ne baisse pas.

Vérifier ce qui a été compris en demandant une reformulation, et non « c'est clair ? ».

Laisser la personne fixer la suite : ce qu'elle veut travailler en premier, à quel rythme elle veut revenir, ce dont elle ne veut pas entendre parler pour l'instant.

Retenir qu'une information mal donnée coûte des années de soins évités : les personnes en obésité repoussent des consultations sans rapport avec leur poids par crainte de ce qui leur sera dit.

Ce qui marche est modeste, progressif et choisi par la personne. Ce qui ne marche pas est connu depuis longtemps : les objectifs élevés, les interdictions, les régimes nommés, et les conseils donnés à quelqu'un qui n'a rien demandé.

Partir de ce qui existe déjà. Faire décrire une journée ordinaire, repérer avec la personne un ou deux points modifiables qu'elle désigne elle-même, et s'y tenir jusqu'à la consultation suivante. Un changement tenu vaut mieux que six abandonnés.

Quelques leviers ont fait la preuve de leur utilité : ralentir le repas et le prendre assis sans écran, ne pas sauter de repas, boire de l'eau plutôt que des boissons sucrées, cuisiner en quantité pour plusieurs repas, et surtout dormir suffisamment, un sommeil court augmentant l'appétit par un mécanisme hormonal.

Bouger là où c'est possible : descendre un arrêt plus tôt, marcher pendant les appels, interrompre le temps assis toutes les heures. La marche compte, et elle compte davantage si elle est quotidienne que si elle est intense.

Prévenir chez l'enfant sans jamais peser un enfant devant sa classe ni commenter son corps : la trajectoire se lit sur la courbe du carnet, et le rebond d'adiposité précoce est le signal le plus utile.

Nommer la stigmatisation pour ce qu'elle est : elle ne fait pas maigrir, elle aggrave la santé et fait renoncer aux soins. Elle existe aussi dans les cabinets, et le reconnaître ouvre une conversation.

Retenir que l'éducation vise ce que la personne fera seule, et qu'elle se vérifie en lui demandant ce qu'elle compte tenter d'ici la prochaine fois.

Cette prise en charge n'est jamais celle d'une seule personne, et elle se coordonne autour du médecin traitant, qui est le seul à voir la trajectoire sur plusieurs années.

Le diététicien travaille sur ce que la personne mange réellement plutôt que sur un modèle, et l'adresser suppose de dire ce qui a déjà été essayé, sans quoi il recommencera ce qui a échoué.

L'enseignant en activité physique adaptée intervient quand les douleurs, l'essoufflement ou la peur du regard empêchent de commencer seul.

Le psychologue ou le psychiatre quand il existe un trouble du comportement alimentaire, une dépression, ou un antécédent qu'il faut du temps pour aborder.

Le centre spécialisé pour les situations complexes et pour tout parcours chirurgical, qui suppose une réunion pluridisciplinaire.

Ce qui se transmet dans un courrier : le poids et sa trajectoire plutôt qu'un chiffre isolé, les complications dépistées avec leurs dates, les traitements en cours dont ceux qui font prendre du poids, ce qui a déjà été tenté et comment cela s'est terminé, et l'objectif que la personne a formulé elle-même.

Ce qui ne se transmet pas : un jugement sur la motivation. « Peu motivé » suit la personne de courrier en courrier, décide de l'attention que chacun lui accordera, et ne repose sur rien de mesurable.

Retenir qu'un courrier qui dit ce qui a échoué évite au suivant de le reproduire, et que c'est l'information la plus utile qu'on puisse transmettre ici.