Obésité et surpoids

L'entretien ne commence pas par le poids, il commence par la raison de la venue. Une douleur de genou, une fatigue, un certificat, une inquiétude sur le diabète de sa mère : la demande formulée oriente tout le reste, et elle est rarement « maigrir ».

Supposer la demande conduit à répondre à côté pendant toute la consultation. La personne, elle, a compris dès la première minute que son poids était le sujet, et elle attend soit un reproche, soit un plan qu'elle a déjà suivi 4 fois.

L'histoire pondérale se reconstitue dans le temps : l'âge de début, les paliers, les événements qui les ont accompagnés, une grossesse, un arrêt du tabac, un deuil, un changement de travail, un traitement introduit. Cette histoire explique souvent davantage qu'un bilan biologique.

Les traitements se reprennent un par un, et pas en bloc. Psychotropes, corticoïdes, antiépileptiques, insuline et sulfamides hypoglycémiants sont les plus fréquents à favoriser la prise de poids, et la personne ne fait pas le lien d'elle-même.

La demande recueillie au début se reprend à la fin. Le certificat, la douleur de genou ou l'inquiétude qui a fait prendre le rendez-vous reçoivent une réponse avant que la consultation ne se termine, sans quoi rien de ce qui a été dit ne sera appliqué.

Les régimes se comptent, et ce qui a suivi chacun se demande. Beaucoup de personnes en ont entrepris plusieurs dizaines ; la reprise de poids qui suit les régimes restrictifs répétés est ce qui décourage, et proposer un plan de plus sans avoir entendu cela revient à répéter ce qui a échoué.

Le comportement alimentaire se demande explicitement, et sans détour. L'hyperphagie boulimique ne se déclare pas : elle se reconnaît à des épisodes de prise alimentaire rapide et importante, avec un sentiment de perte de contrôle et de la honte, et elle change entièrement la prise en charge.

Le déroulé d'une journée ordinaire vaut mieux qu'un interrogatoire alimentaire. Les repas, les prises hors repas, les horaires, ce qui se mange debout et ce qui se mange le soir apparaissent dans un récit, et disparaissent dans un questionnaire.

Le sommeil est un levier oublié. Un sommeil court s'accompagne d'une augmentation de l'appétit et favorise la prise de poids : la question se pose au même titre que celle de l'alimentation, et elle ouvre parfois le seul changement réellement tenable.

Le temps passé assis et l'activité réellement possible complètent le tableau. Ils se demandent en termes de journée, pas en termes d'intention, parce qu'un escalier gravi tous les jours pèse plus qu'une salle de sport où l'on ne va pas.

Les mesures se font, elles ne s'estiment pas : poids sur une balance adaptée, taille debout, indice de masse corporelle calculé. Cet indice définit le surpoids de 25 à 29,9 kg/m2 et l'obésité à partir de 30, répartie en 3 grades dont le dernier commence à 40.

Le tour de taille ajoute ce que l'indice ne dit pas. Il se mesure à mi-distance entre la dernière côte et la crête iliaque, sur une expiration normale ; au-delà de 94 cm chez l'homme et de 80 cm chez la femme, il signale un excès de graisse abdominale et un risque métabolique accru, à indice égal.

La pression artérielle se prend avec un brassard adapté à la circonférence du bras, sans quoi la mesure est ininterprétable. Choisir le brassard et le dire fait partie du geste, au même titre que la mesure elle-même.

Les complications se cherchent à l'examen, et la liste se suit dans le même ordre : essoufflement au déshabillage, ronflement et somnolence, auscultation, œdèmes, insuffisance veineuse. Viennent ensuite les mycoses des plis, le retentissement des genoux, des hanches et du rachis, et l'état des pieds.

Les signes d'une cause secondaire sont rares et se cherchent ensemble : amyotrophie des cuisses, vergetures pourpres et larges, ecchymoses spontanées, visage arrondi, hirsutisme, goitre, troubles du cycle. Des vergetures blanches et fines n'orientent vers rien, et un acanthosis nigricans du cou et des aisselles signale une résistance à l'insuline.

Le bilan ne cherche pas la cause de l'obésité, il cherche ses conséquences. C'est l'inversion la plus utile de cette situation : dans la grande majorité des cas il n'y a pas de maladie à trouver, et il y a des complications à dépister.

Le bilan de première intention est court et fixé : glycémie à jeun, hémoglobine glyquée, bilan lipidique complet, transaminases et gamma-glutamyl transférase, créatinine avec débit de filtration estimé, uricémie. Rien ne s'y ajoute sans une hypothèse nommée.

Un diagnostic se pose sur un seuil et sur un nombre de mesures. Dire « la glycémie est élevée » ne suffit pas : ce qui compte est de constater que le seuil est dépassé, et de dire combien de fois il doit l'être pour que le diagnostic tienne.

La thyroïde et le cortisol ne se dosent pas pour expliquer un poids. Une hypothyroïdie fruste, thyréostimuline modérément élevée et thyroxine libre normale, ne rend pas compte d'une prise de poids importante ; la thyréostimuline se demande devant des signes cliniques, et non devant une balance.

Des résultats normaux ne referment pas le dossier : ils datent un point de départ. C'est la comparaison avec le bilan suivant qui renseignera, ce qui suppose d'écrire la date et de prévoir la répétition.

Une élévation des transaminases à prédominance ALAT chez une personne en obésité fait évoquer une stéatopathie métabolique. C'est l'anomalie la plus fréquente de ce bilan, et celle dont la conduite est la plus souvent improvisée.

L'évaluation de la fibrose se fait en 2 temps : un score sanguin d'abord, une élastographie ensuite si le score ne tranche pas. Cet ordre est celui des recommandations, et il évite d'adresser tout le monde à un examen spécialisé.

Le FIB-4 oriente ce premier temps. Une valeur inférieure à 1,3 rend une fibrose avancée peu probable ; une valeur supérieure à 2,67 la rend probable ; l'intervalle entre les 2 est précisément celui qui appelle une élastographie.

Ce qui se joue ici est le pronostic hépatique, et il se rattache à un objectif chiffré. Une perte d'au moins 10 % du poids est nécessaire pour agir sur la fibrose, ce qui n'est pas le même objectif que celui des complications métaboliques.

La démarche ne demande pas « pourquoi ce poids » mais « qu'est-ce qu'il a déjà provoqué ». Une cause secondaire d'obésité est rare, et sa recherche se déclenche sur une association de signes cliniques, et non sur le chiffre du poids.

Explorer sans orientation coûte plus que cela ne rapporte. Un cortisol demandé devant un poids produit surtout des résultats faussement positifs chez des personnes qui n'ont rien, et des explorations inutiles qui suivent. Une thyréostimuline demandée pour expliquer une prise de poids revient le plus souvent normale, après avoir fait espérer une cause simple.

L'abstention s'énonce et se justifie, faute de quoi elle passe pour une négligence. Dire que rien dans l'examen n'oriente vers une cause hormonale, et dire pourquoi cela dispense d'explorer, est un geste de raisonnement que la station évalue.

Le dépistage du syndrome d'apnées obstructives du sommeil commence par 3 questions : le ronflement, les pauses respiratoires rapportées par l'entourage, la somnolence diurne. Un enregistrement ne se demande qu'après elles, et quand elles orientent.

La trajectoire compte plus que le cliché. Un bilan normal date un point de départ, et présenter un résultat normal comme un point de départ plutôt que comme une conclusion est ce qui rend le suivi possible.

Annoncer une complication à quelqu'un qui consulte pour son poids demande une précaution particulière : la personne entend souvent une confirmation de ce qu'on lui reproche depuis des années. Partir de ce qu'elle sait évite d'expliquer ce qu'elle connaît déjà et fait apparaître ce qu'elle croit à tort.

Dissocier explicitement le diagnostic de la volonté fait partie de l'annonce. Beaucoup associent le diabète à l'insuline, l'insuline à la gravité, et la gravité à une faute ; dire qu'une complication métabolique n'est pas la sanction d'un manque d'effort ouvre la suite de la consultation.

L'objectif de perte de poids se donne chiffré et modeste, et se rattache à ce qu'il améliore. Une perte d'au moins 5 % améliore déjà les complications métaboliques : viser un poids « normal » prépare un échec, et l'échec fait perdre la personne de vue.

L'activité physique est un objectif en soi. Elle améliore la santé cardiovasculaire et métabolique indépendamment de la perte de poids, et le dire libère d'un échec annoncé à la balance.

Un objectif se choisit, il ne se prescrit pas. Un seul changement à la fois, choisi par la personne, mesurable et daté, vaut mieux qu'un programme complet qu'elle n'appliquera pas ; c'est la définition même de l'éducation thérapeutique.

Vérifier ce qui a été retenu se fait en demandant de reformuler, et non en demandant si c'est compris. La question fermée obtient un oui de politesse, la reformulation montre ce qui manque.

Les complications se traitent pour elles-mêmes. Un diabète, une hypertension, une stéatopathie ou une apnée du sommeil ne se soignent pas en attendant une perte de poids qui n'est ni immédiate ni certaine, et les subordonner à elle fait perdre des années.

La prise en charge repose sur une équipe, et non sur une prescription : diététicienne, enseignant en activité physique adaptée, psychologue, médecin traitant. Chacun est sollicité avec une question précise, parce qu'une orientation sans question n'obtient pas de réponse.

La chirurgie bariatrique a des conditions et des conséquences. Elle s'envisage chez l'adulte à partir d'un indice de masse corporelle de 40 kg/m2, ou de 35 kg/m2 en présence d'une comorbidité, après échec d'une prise en charge bien conduite et au terme d'une évaluation pluridisciplinaire.

Ce qui suit l'intervention pèse autant que l'indication : un suivi prolongé, une supplémentation vitaminique prolongée et un dépistage des carences. Cela se dit au moment où la chirurgie est évoquée, et non lorsqu'elle est décidée.

Le médecin traitant reçoit les complications dépistées, l'objectif convenu et l'échéance de réévaluation, faute de quoi la consultation spécialisée reste sans suite. L'équipe a une composition variable et un point commun : chacun connaît l'objectif que la personne a choisi.

Le rythme du suivi décide plus que l'intensité du plan. Un rendez-vous rapproché, daté à la fin de la consultation, fait davantage qu'un programme ambitieux sans échéance.